78. Клиническая фармакология средств инфузионной терапии

Инфузионная терапия - это метод лечения, заключающийся в введении различных медицинских растворов, с целью коррекции нарушений гомеостаза. Основным методом проведения инфузионной терапии, в настоящее время, является внутривенное введение препарата. Это объясняется хорошей анатомической доступностью вен и меньшим числом осложнений, возникающих при их пункции или катетеризации, а также возможностью наблюдения за инфузией и ее контроля. Сама инфузионная терапия делится на базисную и корригирующую.

Основные принципы инфузионной терапии:

• Обеспечение ФП организма в воде и ионах

• Устранение дефицита воды и ионов в организме (например, при дегидратации)

• Восполнение текущих патологических потерь

•Дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез)

•Изменение некоторых свойств крови (реологических, коагуляционных, проведение гемодилюции)

•Обеспечение организма пластическими и энергетическими субстратами (парентеральное питание: в\в введение аминокислот, глюкозы, жиров.

Базисная терапия обеспечивает физиологические потребности организма в воде и электролитах. Корригирующая терапия обеспечивает коррекцию имеющихся нарушений баланса воды и электролитов, дефицита плазменных белков и гемоглобина крови.

Целью инфузионной терапии является:

восполнение объема циркулирующей крови и предотвращение его уменьшения;

восстановление водно-электролитного и кислотно-щелочного балансов;

улучшение микроциркуляции крови; ликвидация нарушений вязкости и свертываемости крови;

устранение расстройств обмена веществ;

обеспечение эффективного транспорта кислорода;

ликвидация дезинтоксикации.

Действие инфузионной терапии на организм человека многогранно и зависит от вводимого препарата и его объема, от скорости и путей введения, а также от функционального состояния основных систем жизнеобеспечения.

Успешное решение задач инфузионной терапии достигается при соблюдении следующих условий:

рациональный доступ к сосудистой системе с помощью катетеризации сосудов, или, в целом, к внутренней среде организма пациента;

адекватное техническое обеспечение;

выгодные медицинские и коммерческие возможности выбора инфузионной среды, соответствующей конкретной клинической задаче;

контроль достигнутого эффекта с помощью клинико-лабораторных критериев, а в трудных случаях - с помощью мониторного наблюдения.

Противопоказания к инфузионной терапии.

Как таковых противопоказаний к инфузионной терапии нет, но надо понимать, что не имеет смысла производить ее при отсутствии признаков недостаточности кровообращения, дегидратации, гипергидратации, а также при полной компенсации жизненно важных функций организма.

79. Классификация метилксантинов. Особенности фармакокинетики препаратов. Показания к назначению. Побочные и токсические эффекты. Основные нежелательные лекарственные взаимодействия.

Являются нейростимулирующими средствами. Ингибиторы фосфодиэстеразы. Конкурентные антагонисты аденозина.  Спазмолитики. Тормозят агрегацию тромбоцитов, увеличивают деформируемость эритроцитов, снижают вязкость крови, увеличивают фибринолитическую активность плазмы. Применяются при нарушениях периферического и мозгового кровообращения. Доказано их противоопухолевое действие.

Фармакокинетика (Теофиллин)

После приема внутрь натощак полностью абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2 часа. Связь с белками плазмы составляет 40-60 %.

Проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьер, обнаруживается в грудном молоке. Метаболизм в печени до неактивных метаболитов.

Период полувыведения составляет 6-12 часов. Элиминация почками.

Фармакокинетика (Рофлумиласт) 

Рофлумиласт метаболизируется с образованием основного фармакологически активного метаболита - TV-оксида рофлумиласта. Связывание с белками плазмы крови составляет 99%. Рофлумиласт активно метаболизируется в два этапа: этап I осуществляется цитохромом Р450 (изоферменты 1A2 и 3A4), этап II заключается в конъюгации.

Рофлумиласт и его метаболит не ингибируют цитохром Р450, поэтому вероятность значимого взаимодействия крайне мала.

Показания

Применяется для лечения хронических обструктивных заболеваний легких, бронхиальной астмы, легочной гипертензии, эмфиземы легких. Используется в составе комбинированной терапии при отечном синдроме, легочной гипертензии, ночном апноэ.

Противопоказания

возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены) беременность

период лактации (грудного вскармливания)

повышенная чувствительность к компонентам препарата

выраженная артериальная гипотензия

пароксизмальная тахикардия

частая желудочковая экстрасистолия

ОИМ

распространенный атеросклероз

судорожные припадки в анамнезе

среднетяжелая или тяжелая форма печеночной недостаточности (класс В и С по классификации Чайлд-Пью)

Побочные

Побочные и токсические эффекты теофиллина зависят от его концентрации в плазме крови.

15-20 мг/мл: анорексия, тошнота, рвота

20-30 мг/мл: тахикардия, нарушение ритма

25-30 мг/мл: бессонница, тремор рук, двигательное и психическое возбуждение, судороги

30-50 мг/мл: возможен летальный исход

Взаимодействия Теофиллина с другими ЛС

Усиливает эффекты тиазидных диуретиков и сердечных гликозидов.

Снижает урикозурическое действие пиразолоновых производных и пробенецида.

Эритромицин повышает концентрацию теофиллина до токсической.

Повышает клиренс теофиллина курение.

β2-адреномиметики, кофеин и фуросемид усиливают действие теофиллина.

Аминоглутетимид усиливает выведение теофиллина.

Взаимодействия Рофлумиласта с другими ЛС

Прием индуктора изоферментов системы цитохрома Р450 рифампицина привел к снижению общей ингибирующей активности фосфодиэстеразы-4 примерно на 60 %. Поэтому применение мощных индукторов этой ферментной системы (например, фенобарбитала, карбамазепина, фенитоина) может привести к снижению терапевтического эффекта рофлумиласта.

Одновременный прием с теофиллином привел к повышению на 8 % общей ингибирующей активности фосфодиэстеразы-4. При исследовании взаимодействия с пероральными контрацептивами, содержащими гестоден и этинилэстрадиол, общая ингибирующая активность фосфодиэстеразы-4 увеличилась на 17 %.

80) Основные принципы рациональной антибиотикотерапии. Цели, выбор препарата, оценка эффективности, длительность антибиотикотерапии. Понятие о «ступенчатой» АБ терапии. Подходы к лечению внебольничной пневмонии.

Основные принципы рациональной антибактериальной терапии: • Показанием для назначения антибактериального средства может быть только бактериальное воспаление • При наличии показаний антибиотик (и) должны быть назначен (ы) немедленно • До начала антибактериальной терапии обязателен забор биологического материала на бактериологическое исследования для идентификации возбудителя и определения его качественных свойств • До получения результатов бактериологического исследования противомикробное средство назначается эмпирически

Критерии и сроки оценки эффективности АМТ 1. Первоначальную оценку эффективности лечения следует проводить в сроки от 48 до 72 ч после начала антибактериальной терапии, ориентируясь на динамику проявлений синдрома системной воспалительной реакции и симптомов интоксикации. 2. До этого времени стартовую эмпирическую терапию менять не следует. 3. Исключение составляют случаи быстропрогрессирующего ухудшения состояния пациента или получение результатов микробиологического исследования, требующих коррекции антибактериальной терапии. 4. Коррекцию эмпирического режима антибактериальной терапии следует проводить через 48–72 ч после начала лечения при отсутствии клинического улучшения

Продолжительность АМТ, критерии отмены 1. Нормализация температуры (максимальная температура менее 37,5°С); 2. Регресс основных симптомов инфекции; 3. Положительная динамика основных лабораторных показателей 4. Эрадикация возбудителя. 5. Оценка в динамике концентраций прокальцитонина и С-реактивного белка (с учетом его неспецифичности). Нормализация уровня этих показателей (СРБ < 24 мг/л, прокальцитонин < 0,5 нг/мл) или снижение более 90% от исходной величины являются веским аргументом в пользу прекращения антибактериальной терапии.

Ступенчатая антибактериальная терапия двухэтапное применение АМП: переход с парентерального на непарентеральный (как правило, пероральный) путь введения В зависимости от орального антибиотика выделяют 4 варианта ступенчатой терапии: • (I) парентерально и внутрь назначают один и тот же антибиотик; оральный антибиотик обладает хорошей биодоступностью; • (II) парентерально и внутрь назначают один и тот же антибиотик; оральный препарат имеет низкую биодоступность; • (III) парентерально и внутрь назначают разные антибиотики; оральный антибиотик обладает хорошей биодоступностью; • (IV) парентерально и внутрь назначают разные антибиотики; оральный препарат имеет низкую биодоступность. С теоретической точки зрения идеальным является первый вариант. Второй вариант ступенчатой терапии приемлем при инфекциях легкой или средней тяжести, когда возбудитель высоко чувствителен к применяемому оральному антибиотику, а у пациента нет иммунодефицита.