24)Особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств у беременных и лактирующих. Принципы фармакотерапии беременных и лактирующих.

1. Особенности лекарственной терапии беременных.

Особенности фармакокинетики лекарств у беременных, связанные с их фармакологическими особенностями.

1. Замедление опорожнения желудка и снижение моторики кишечника. Это приводит к увеличению всасывания лекарств в ЖКТ (т. е. к усилению их действия);

2. кровоток в бедре снижен, по сравнению с небеременной женщиной, поэтому при внутримышечном введении лекарства хуже всасываются в системный кровоток;

3. увеличение всасывания лекарств из легких (из-за повышения минутного объема дыхания);

4. увеличение объема распределения лекарств из-за накопления внеклеточной жидкости и прироста массы жировой ткани (максимальные изменения наблюдаются между 10-й и 30-й неделями беременности). В целом, это ослабляет действие лекарств;

5. увеличение элиминации лекарств через почки (из-за увеличения скорости гломерулярной фильтрации);

6. снижение метаболизма лекарств в печени (из-за торможения активности микросомальных ферментов).

Большинство ЛС, которые женщина принимает во время лактации, выделяются с молоком. Во многих случаях, особенно при длительном приеме ЛС кормящей матерью, у детей возможны различные НЛР (см. на компакт-диске в табл. 8-4). В то же время некоторые ЛС могут уменьшать или даже прекратить лактацию.

Большинство лекарств проникают через плаценту и оказывают на эмбрион и плод фармакологическое и тератогенное действие.

А. Жирорастворимость. Жирорастворимые лекарства быстро проходят через плаценту в кровь плода. Например, широко применяемый при кесаревом сечении тиопентал очень быстро проходит через плаценту и может вызвать угнетение ЦНС и остановку дыхания у плода.

Размер молекул. Лекарства с молекулярной массой 250 – 500 легко проходят через плаценту; 500 – 1000 – с большим трудом; > 1000 – очень плохо. Например: антикоагулянт гепарин. Очень большая водорастворимая молекула. Он не опасен при беременности (не проникает через плаценту). Другой антикоагулянт варфарин – тератоген. Противопоказан в первом триместре беременности.

Действие лекарств на организм беременной.

Действие лекарств на репродуктивные органы (молочная железа, матка) варьируют в зависимости от стадии беременности и изменившегося гормонального баланса организма.

Действие лекарств на другие органы при беременности значительно не изменяется. Однако иногда при беременности возникает потребность в лекарствах, которые женщина не принимала до беременности. Например, при застойной сердечной недостаточности, обострившейся при беременности в связи с увеличением нагрузки на сердце, могут понадобиться сердечные гликозиды и мочегонные. При диабете беременных может понадобиться инсулин, без которого женщина обходилась до беременности.

Тератогенное и токсическое действие химических соединений. Это нарушение развития плода.

Тератогенное вещество не вредит матери. Оно вызывает уродства у плода. Некоторые вещества задерживают развитие плода. Другие вызывают его смерть (эмбриотоксичность). 

1. Очень опасные (категория X) – риск применения лекарств при беременности всегда больше, чем их польза. После применения этих лекарств прерывание беременности обязательно:

 непрямые антикоагулянты (риск кровоизлияний и кровотечений у плода, отменить за месяц до родов, тератогенное и эмбриотоксичное действие) – хондродисплазии, гипоплазия седла носа;

2. 2. Опасные (категория D) – тератогенное или токсическое действие на плод в определенных дозах или определенные периоды беременности. Эти вещества применяются беременным женщинам только в некоторых клинических обстоятельствах, когда риск их использования может быть оправдан лечебным эффектом: пеницилламин (тератогенность); аминогликозиды (ототоксичность). Особенно опасен стрептомицин. По жизненным показаниям у беременных допустимо применение гентамицина и канамицина;