Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

Подострый одонтогенный синусит

По мере стихания острого воспалительного процесса клинические проявления острого ОВЧС через 5–6 дней становятся менее выраженными. При наличии ороантрального сообщения и на фоне проведения противовоспалительной терапии острые воспалительные явления проходят быстрее. Без должного лечения процесс переходит в подострую стадию.

В подострой стадии ОВЧС общее состояние и самочувствие пациента улучшаются, боль уменьшается или полностью прекращается, температура тела нормализуется.

Экссудативные выделения из носа уменьшаются, изменяется их характер: чаще гнойный экссудат сменяется серозным. Реже характер выделений остается прежним. Отек мягких тканей в этот период либо значительно уменьшается, либо не определяется. При пальпации передненаружной стенки верхнечелюстной пазухи может сохраняться некоторая болезненность, однако она менее выражена, чем в остром периоде. При передней риноскопии выявляется картина катарального ринита. Отделяемого из полости носа мало, оно серозное или слизистое. Многие симптомы подострой стадии зависят от времени начала лечения, его характеристики и иммунитета пациента. Если лечение было проведено в полном объеме, то подострая стадия может протекать без клинически выраженных симптомов.

Рентгенологическая картина при подостром процессе не отличается от таковой при остром синусите. У отдельных больных бывает более выражено утолщение слизистой оболочки пазухи.

Хронический одонтогенный синусит

Процесс развивается как без клинически выраженной острой фазы, так и в результате предшествующего острого процесса в верхнечелюстной пазухе. В большинстве случаев хроническое воспаление протекает бессимптомно и жалобы на болевые ощущения отсутствуют. Некоторые больные отмечают головную боль, выделения из соответствующей половины носа, иногда жалуются на боль и чувство тяжести в затылочной области.

Вследствие накопления в пазухе воспалительного экссудата появляются боль, чувство распирания, выделения с гнилостным запахом из одной половины носа. Общее состояние удовлетворительное, но отмечаются тяжесть в области верхней челюсти и затылке, общая слабость. Повышения температуры тела не наблюдается, но оно возможно при обострении процесса. У отдельных больных хроническое воспаление иногда сопровождается вечерним подъемом температуры тела до 37,2–37,5 °С. Пациенты отмечают снижение трудоспособности, быструю утомляемость, вялость.

Конфигурация лица не изменена. Пальпация передненаружной стенки тела верхней челюсти слабо болезненна. Слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта чаще в цвете не изменена, но в ряде случаев может быть незначительно отечна, цианотична. При риноскопии выявляют, что цвет слизистой оболочки полости носа не изменен, но она гипертрофирована в пределах нижней и средней носовых раковин (гипертрофический ринит). У некоторых боль-

ных в среднем носовом ходу видно густое слизисто-гнойное отделяемое или гнойные корки, иногда определяются выбухающие полипозные разрастания.

При диагностической пункции верхнечелюстной пазухи экссудат скудный — густой гной, часто с резким запахом. При осмотре в полости рта устанавливают источник инфекции — зуб, который реагирует на перкуссию. Однако в условиях отсутствия острой фазы воспалительной реакции перкуссия «причинного» зуба (зубов) может быть отрицательной. Особенно часто это бывает, если верхушки корней этих зубов обращены в верхнечелюстную пазуху и костная ткань в этой области отсутствует. В этих случаях клинически для определения причины заболевания следует ориентироваться на наличие обширных пломб, кариозных полостей (безболезненных при зондировании), зубов с разрушенными коронками.

Для диагностики используют рентгенограмму придаточных пазух носа в прямой проекции, при необходимости делают другие панорамные снимки, контрастную рентгенографию — введение контрастного вещества, а также исследование рентгенограмм с разными укладками. На рентгенограмме — пристеночное затемнение пазухи соответственно пораженному зубочелюстному сегменту. Утолщение слизистой оболочки соответствует ограниченному хроническому синуситу. Заболевание, распространяющееся на соседние участки пазухи, а иногда гомогенное затемнение пазухи свидетельствуют о диффузном хроническом процессе. В особо сложных для диагностики случаях проводят КТ-исследование (рис. 8.10, а, б).

а

Рис. 8.10. Варианты рентгенологических проявлений хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита. Обзорная рентгенограмма придаточных пазух носа. Хронический тотальный одонтогенный правосторонний верхнечелюстной синусит (а)

б

Рис. 8.10. Окончание. МСКТ-изображение костей черепа, MPR в коронарнои плоскости. Хронический одонтогенный двусторонний верхнечелюстной синусит (б) (тотальный справа, ограниченный слева)

Обострение одонтогенного синусита

Обострение хронической воспалительной реакции при ОВЧС чаще всего связано с обострениями хронического периодонтита «причинного» зуба либо с удалением зуба. Обострение заболевания может развиться как в случаях образования ороантрального сообщения, так и при отсутствии такового. К обострению предрасполагает травматичное удаление зуба, а также прободение корней зубов, костных или зубных фрагментов (рис. 8.11, а–г), пломбировочного материала в полость верхнечелюстной пазухи. Удаление зуба нарушает демаркационную зону (биологический барьер) между одонтогенным очагом инфекции и пазухой. Это может способствовать обострению. К обострению воспаления также может предрасполагать развитие альвеолита (остеомиелита)

вобласти лунки удаленного зуба; нагноение одонтогенной кисты. Обострение хронического ОВЧС отмечают и при общих острых инфекционных заболеваниях (грипп, ОРВИ), возможных обострениях общесоматических заболеваний, при переохлаждении. Иногда типичная клиническая картина ОВЧС

встадии обострения, развивающегося на фоне инфекционного заболевания, маскирует одонтогенное происхождение синусита.

Клинические симптомы аналогичны жалобам и объективным изменениям при остром синусите: боль и тяжесть в области верхней челюсти с пораженной стороны, общая слабость, недомогание. Температура тела повышается до 37,3–38 °С. Носовое дыхание с пораженной стороны затруднено, выделения из носа скудные.

Отмечают отечность прилежащих к верхней челюсти мягких тканей, болезненность передненаружной стенки верхнечелюстной пазухи. В полости носа слизистая оболочка отечна и гиперемирована, скудное отделяемое из среднего носового хода.

в

г

Рис. 8.11. Варианты расположения инородных тел (корней зубов) в области верхнечелюстной пазухи: а — схема проталкивания корня зуба в полость верхнечелюстной пазухи при его удалении; б — МСКТ-изображение, MPR в кососагиттальной плоскости, корень зуба и фрагмент межкорневой перегородки; в — МСКТ-изображение, MPR в кососагиттальной плоскости, корень зуба; г — прицельная рентгенограмма, корень зуба

Рис. 8.11. Окончание: д — при возникновении перфорации инструмент проникает в верхнечелюстную пазуху

Перфоративный верхнечелюстной синусит

Перфорация верхнечелюстной пазухи при удалении зуба не всегда ведет к ее воспалению. При интактной пазухе, правильном закрытии перфорации и адекватной послеоперационной терапии сообщение может закрыться. Неправильная тактика врача при обнаружении перфорации после удаления зуба или невыявление перфорации может привести к формированию ороантрального свища или к развитию хронического перфоративного верхнечелюстного синусита. Нередко спустя несколько дней после удаления зуба пациенты обращаются с жалобами на кровянистые выделения из альвеолы, попадание жидкости из полости рта в полость носа и воздуха из полости носа в рот. Иногда больные жалуются на изменение тембра голоса.

Перфорация всегда имеет вид открытой альвеолы, зонд входит в нее свободно, и можно клинически определить, что инструмент проникает в просвет верхнечелюстной пазухи (рис. 8.11, д). Из дефекта альвеолярного отростка, особенно при зондировании, выделяется кровянисто-серозное отделяемое. Больной отмечает прохождение воздуха из пазухи в рот и принимаемой жидкости из полости рта в нос. Часто врач замечает перфорацию, если после удаления зуба кюретажная ложка проваливается внутрь. Для диагностики следует провести носоротовую пробу: зажать носовые ходы, после чего из альвеолы будет выходить экссудат с воздухом, появится гнойное отделяемое (рис. 8.12). Свежие перфорации в 10–20% случаев могут самостоятельно закрыться, и свищ не образуется, особенно если перфорационное отверстие малого диаметра. Принято считать, что перфорация — это сообщение с пазухой, которое после прободения пазухи существует 2–3 нед. Далее происходит эпителизация стенок перфоративного отверстия и образуется свищ. Это имеет принципиальное значение для диагностики и последующего лечения, поэтому при формулировании диагноза перфоративного синусита необходимо указать вид сообщения — «с перфорацией» или «со свищом».

У многих больных с перфорацией верхнечелюстной пазухи в анамнезе на рентгенограмме выявляют хронический деструктивный процесс у корней удаленного зуба, разрушение его коронки или корней.

Острый одонтогенный перфоративный верхнечелюстной синусит характеризуется своеобразным спокойным клиническим течением вследствие наличия оттока экссудата из пазухи. Клинически невыраженный острый период без лечения может перейти в хроническую стадию. Ухудшение оттока экссудата из пазухи может привести к обострению хронического перфоративного синусита.

Для рентгенологической картины перфоративного синусита характерны изменения дна пазухи вокруг перфорации (рис. 8.13). Более выраженные изменения верхнечелюстной пазухи отмечают, если перфорация возникла уже на фоне хронического синусита или при длительном течении без должного лечения. Клинические проявления перфоративного синусита зависят от времени, прошедшего с момента образования сообщения полости рта с верхнечелюстной пазухой.

При развитии синусита за счет нагноения радикулярной кисты после удаления зуба через альвеолу выделяется содержимое кисты, но сообщения с пазухой не будет. Это подтверждается отрицательной носоротовой пробой и при зондировании (при небольших размерах кисты). В таких случаях картина острого ОВЧС или обострения хронического бывает достаточно яркой, как по болевой симптоматике, так и по клиническим признакам.

В клинической практике преобладают первично-хронические синуситы, протекающие латентно. В одних случаях отмечают ощущение тяжести в области верхней челюсти, прохождение воздуха через альвеолу зуба и выделения из нее, в других одонтогенный перфоративный синусит развивается бессимптомно. После перфоративного синусита, связанного с удалением зуба, нередко травматичного, остается дефект альвеолярного отростка.

Диагностика

Диагностика ОВЧС основана на анализе результатов клинического, рентгенологического, функциональных, а при наличии показаний — эндоскопического методов исследований. Результатами окончательной диагностики должны стать сведения, отражающие:

••локализацию воспаления и его объем (ограниченный, субтотальный или тотальный процесс);

••фазуческой);воспалительной реакции (острая, хроническая, обострение хрони-

••наличие и локализацию первичного одонтогенного очага воспаления;

••состояние сохранившихся зубов на стороне поражения (жизнеспособность пульпы, наличие кариозных полостей, карманов и др.);

••наличиесвищ); ороантрального сообщения и его характеристики (перфорация,

••степень проходимости естественного антрохоанального отверстия (это важно при планировании лечения у пациентов с ограниченными формами ОВЧС);

••состояние полости носа (степень проходимости общих носовых ходов, выявление патологических изменений, обусловливающих обструктивные явления в полости носа, а также оценка степени обструкции);

••общее состояние больного и наличие сопутствующих заболеваний. Клинический метод обследования, включающий выявление жалоб, анам-

нестический сведений и данных объективного обследования, позволяет определить давность заболевания, выявить причинно-следственные связи с первичным одонтогенным процессом. Кроме того, по результатам клинического обследования важно диагностировать фазу воспалительной реакции (острая, подострая, хроническая), общие тенденции развития и течения воспалительного процесса.

При клиническом объективном обследовании обращают внимание на возможную асимметрию лица, наличие отека или инфильтрации. Пальпаторно определяют состояние мягких тканей и кости соответственно переднебоковой и нижней стенок верхнечелюстной пазухи: болезненность, наличие инфильтрации, флюктуации, симптома проламывания. Определяют чувствительность областей, иннервируемых инфраорбитальным нервом.

Клиническое обследование включает переднюю и заднюю риноскопию, ориентировочную оценку основных функций носа, а также осмотр глотки, гортани и уха для исключения заболеваний ЛОР-органов.

Результаты внутриротового обследования (состояние слизистой оболочки и зубов) следует дополнить данными ЭОД премоляров и моляров на стороне поражения. Это помогает установить одонтогенную причину заболевания. Кроме того, при ОВЧС значения ЭОД интактных зубов могут быть повышены, особенно в острой фазе воспалительной реакции. Целесообразны динамическое наблюдение и оценка изменений данного показателя в процессе лечения больного.

Проведение пункции с диагностической и лечебной целью для определения характера содержимого верхнечелюстной пазухи целесообразно только при отсутствии ороантрального сообщения, так как при наличии такового экссудат выделяется в полость рта, а ротовая жидкость, наоборот, проникает в пазуху, обеспечивая дренирование и делая бессмысленной процедуру пункции. В тех случаях, когда пункция показана, ее обычно выполняют через нижний носовой ход (рис. 8.14).

Рис. 8.14. Схема пункции верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход

Рентгенологическое исследование имеет наибольшее диагностическое значение. Для оценки состояния верхнечелюстной пазухи и других околоносовых пазух носа, а также альвеолярных отростков верхнее челюсти и зубов показано выполнение рентгенограммы придаточных пазух носа (обзорной рентгенограммы костей лицевого черепа в носоподбородочной проекции), а также ортопантомограммы. Для выявления и уточнения характеристик первичного одонтогенного очага производят прицельные (дентальные) рентгенограммы.

Традиционные методики рентгенографии придаточных пазух носа позволяют определить их размеры, степень нарушения пневматизации, наличие грубых деструктивных изменений в стенках синуса, а также наличие инородных тел в пазухе. Однако из-за визуальной суперпозиции сложных костных контуров вследствие плоскостного восприятия изображения при рентгенографии сложно оценить объем и точную локализацию патологических изменений.

Более информативным и точным методом обследования является компьютерная томография (КТ), позволяющая выявить патологические изменения, как слизистой оболочки, так и костных структур верхнечелюстной пазухи, и оценить их выраженность. Кроме того, КТ позволяет выявить и охарактеризовать патологические изменения в полости носа и других его придаточных пазухах, что очень важно для планирования лечения.

МРТ по разрешающей способности превосходит КТ. Преимущество данного метода — отсутствие лучевой нагрузки. МРТ позволяет визуализировать мягкотканные патологические изменения, пристеночные утолщения слизистой оболочки, уровень жидкости. МРТ в основном показана при подозрении на онкологическое заболевание.

Эндоскопический метод обследования структур полости носа и околоносовых пазух обладает высокой информативностью и достоверностью. С помощью этого метода возможно визуализировать состояние слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, оценить ее цилиарную функцию, выявить наличие полипов (разрастаний грануляционной ткани, кист и иных новообразований) в просвете пазухи, а также в полости носа. При перфоративных формах верхнечелюстного синусита эндоскопическое исследование удобно выполнять через перфорационное отверстие. Однако при этом не удается оценить состояние слизистой оболочки дна пазухи, т.е. в наиболее диагностически значимой зоне. Именно поэтому в ряде случаев сочетают эндоскопию, осуществляемую из различных эндоскопических доступов (эндоназального, через передненаружную стенку пазухи, реже — туберального).

Гайморография (контрастное исследование верхнечелюстной пазухи) позволяет уточнить состояние слизистой оболочки вдоль всех стенок верхнечелюстного синуса, что дает возможность в сомнительных случаях решать вопрос об ограниченном или диффузном изменении слизистой оболочки. Гайморографию целесообразно сочетать с другими методами рентгенологического исследования (например, с ортопантомографией), что позволяет получить более достоверные результаты. Посколку развитие КТ и эндоскопической техники позволяет получать более информативные данные о состоянии придаточных пазух носа, значение гайморографии на современном этапе значительно снизилось.

Морфологические методы исследования (цитологический, гистологический) применяют при подозрении на наличие онкологического заболевания либо для выявления специфических видов инфекционных возбудителей.

Консультации смежных специалистов, прежде всего отоларингологов, необходимы в случаях выявления патологических изменений в полости носа, приводящих к обструкции верхних дыхательных путей. Подобные патологические изменения нарушают дренажную функцию верхнечелюстной пазухи, тем самым способствуя дальнейшему развитию воспаления. Именно поэтому при наличии выраженных патологических изменений, приводящих к значительной обструкции, возникает необходимость в участии отоларинголога на различных этапах диагностики и лечения.

Дифференциальная диагностика

Острый синусит следует дифференцировать от воспаления верхнечелюстной пазухи другого генеза, чаще риногенного, острого пульпита, периодонтита, невралгии тройничного нерва, кист пазухи: ретенционной, одонтогенной, лимфоэктатической, а также от опухолеподобных поражений верхней челюсти и опухолей, в том числе злокачественных. Наиболее трудна дифференциальная диагностика с опухолеподобными новообразованиями, исходящими непосредственно из слизистой оболочки, выстилающей пазуху. В отдельных случаях диагностика возможна только совместно с оториноларингологами и неврологами на основании результатов комплексных исследований.

Общие симптомы имеют одонтогенный и риногенный синусит. Разные по источникам воспаления заболевания протекают в острой, хронической и хронической с обострениями формах. Одонтогенный синусит чаще односторонний, достаточно четко выявляется связь с одонтогенным очагом. При риногенном синусите никогда не бывает отечно-инфильтративных изменений мягких тканей лица, перфораций и свищей в полости рта; в большей степени выражены нарушения носового дыхания и обоняния. Отличают риногенный и одонтогенный синусит по характеру отделяемого, при риногенном экссудат слизистый, при одонтогенном — гнойный с гнилостным запахом из-за этиологических особенностей микрофлоры — анаэробной инфекции одонтогенного очага.

Наиболее сложна дифференциальная диагностика с невралгией. При невралгии ветвей тройничного нерва боль приступообразная, ограничена зоной иннервации одной из ветвей; отмечаются точки или участки болезненности, нарушение чувствительности кожи лица или слизистой оболочки рта соответственно «курковым зонам».

Хронический синусит верхнечелюстной пазухи следует дифференцировать также от кисты слизистой оболочки пазухи, радикулярной кисты, злокачественной опухоли верхней челюсти.

При кисте, исходящей из слизистой оболочки, выстилающей пазуху, как и при одонтогенном синусите, возможны чувство тяжести, нарушение носового дыхания. Такая киста может локализоваться в области дна синуса. При слизистой кисте отсутствует связь с зубом, не образуется свищ в полости рта. Наиболее достоверно диагностировать риногенную кисту позволяют эндоскопия через средний носовой ход и МСКТ.

Наличие радикулярной кисты верхней челюсти сопровождается деформацией стенок пазухи, их истончением и нередко резорбцией. При пальпации определяют пергаментный хруст или дефект кости и флюктуацию. В зависимости от размеров кисты и ее взаимоотношения с дном верхнечелюстной пазухи выделяют кисты:

••прилегающие к синусу;

••оттесняющие дно синуса;

••проникающие в синус.