1 СЕМЕСТР:

1. Анатомия верхней челюсти. Особенности верхней челюсти, имеющие значения для местной анестезии. Топографическая анатомия верхнечелюстного нерва.

Анатомия: Верхняя челюсть Верхняя челюсть, maxilla, парная кость со сложным строением, обусловленным ее многообразными функциями: участием в образовании полостей для органов чувств — глазницы и носа, в образовании перегородки между полостями носа и рта, а также участием в работе жевательного аппарата. Перенесение у человека в связи с его трудовой деятельностью хватательной функции с челюстей (как у животных) на руки привело к уменьшению размеров верхней челюсти; вместе с тем появление у человека речи сделало строение челюсти более тонким. Все это и определяет строение верхней челюсти, развивающейся на почве соединительной ткани. Верхняя челюсть состоит из тела и четырех отростков. А. Тело, corpus maxillae, содержит большую воздухоносную пазуху, sinus maxillaris (верхнечелюстную или гайморову, отсюда название воспаления пазухи — гайморит), которая широким отверстием, hiatus maxillaris, открывается в носовую полость. На теле различают четыре поверхности.

Передняя поверхность, facies anterior, у современного человека в связи с ослаблением функции жевания, обусловленной искусственным приготовлением пищи, вогнута, а у неандертальцев она была плоска. Внизу она переходит в альвеолярный отросток, где заметен ряд возвышений, juga alveolaria, которые соответствуют положению зубных корней. Возвышение, соответствующее клыку, выражено значительнее других. Выше его и латерально находится клыковая ямка, fossa canina. Вверху передняя поверхность верхней челюсти отграничивается от глазничной подглазничным краем, margo infraorbitalis. Тотчас ниже его заметно подглазничное отверстие, foramen infraorbital, через которое из глазницы выходят одноименные нерв и артерия. Медиальной границей передней поверхности служит носовая вырезка, incisura nasalis. Подвисочная поверхность, facies infratempordlis, отделена от передней поверхности посредством скулового отростка и несет на себе бугор верхней челюсти, tuber maxillae, и sulcus palatinus major.

Носовая поверхность, facies nasalis, внизу переходит в верхнюю поверхность небного отростка. На ней заметен гребень для нижней носовой раковины (crista conchalis). Позади лобного отростка заметна слезная борозда, sulcus lacrimalis, которая со слезной косточкой и нижней раковиной превращается в носослезный канал — canalis nasolacrimalis, сообщающий глазницу с нижним носовым ходом. Еще более кзади — большое отверстие, ведущее в sinus maxillaris. Гладкая, плоская глазничная поверхность, facies orbitalis, имеет треугольную форму. На медиальном крае ее, позади лобного отростка, находится слезная вырезка, incisura lacrimalis, куда входит слезная косточка. Вблизи заднего края глазничной поверхности начинается подглазничная борозда, sulcus infraorbitalis, которая кпереди превращается в canalis infraorbitalis, открывающийся упомянутым выше foramen infraorbitale на передней поверхности верхней челюсти. От подглазничного канала отходят альвеолярные каналы, canales alveoldres, для нервов и сосудов, идущие к передним зубам.

Б.Отростки.

1. Лобный отросток, processus frontalis, поднимается кверху и соединяется с pars nasalis лобной кости. На медиальной поверхности имеется гребень, crista ethmoidalis — след прикрепления средней носовой раковины.

2. Альвеолярный отросток, processus alveolaris, на своем нижнем крае, arcus alveolaris, имеет зубные ячейки, alveoli dentales, восьми верхних зубов; ячейки разделяются перегородками, septa interalveolaria.

3. Небный отросток, processus palatinus образует большую часть твердого неба, palatum osseum, соединяясь с парным отростком противоположной стороны срединным швом. Вдоль срединного шва на верхней, обращенной в полость носа стороне отростка идет носовой гребень, crista nasalis, соединяющийся с нижним краем сошника. Близ переднего конца crista nasalis на верхней поверхности заметно отверстие, ведущее в резцовый канал, canalis incisivus. Верхняя поверхность гладкая, нижняя же, обращенная в полость рта, шероховатая (оттиски желез слизистой оболочки) и несет продольные борозды, sulci palatini, для нервов и сосудов. В переднем отделе часто заметен резцовый шов, sutura incisiva. Он отделяет слившуюся с верхней челюстью резцовую кость, os incisivum, которая у многих животных бывает в виде отдельной кости (os intermaxillare), а у человека лишь как редкий вариант.

4. Скуловой отросток, processus zygomaticus, соединяется со скуловой костью и образует толстую подпору, через которую передается на скуловую кость давление при жевании.

Особенности строения, значимые для анестезии

· Пористое строение и тонкая кортикальная пластина: Кость губчатая, особенно в области бугра и альвеолярного отростка. Анестетик проникает легко и быстро, но может уходить в костные трабекулы. Вывод: Действие наступает быстрее, чем на нижней челюсти.

· Отсутствие толстого кортикального канала: В отличие от нижнечелюстного канала, верхнечелюстной нерв и его ветви не заключены в плотную костную трубку, а лежат либо в костных канальцах, либо на поверхности.

· Близость к гайморовой пазухе (верхнечелюстной синус): Корни премоляров и моляров часто разделены с пазухой только тонкой костной пластиной. Ошибки при анестезии (прокол, инфицирование) могут привести к одонтогенному гаймориту.

· Высокая васкуляризация: Обильное кровоснабжение (через верхнечелюстную артерию) ускоряет всасывание анестетика. Это требует добавления вазоконстриктора (адреналина) для удлинения действия и снижения риска токсичности.

Топографическая анатомия верхнечелюстного нерва.

Верхнечелюстной нерв:

Место выхода из полости черепа: круглое отверстие (из средней черепной ямы проходит в крыловидно-небную ямку;

Ветви. В крыловидно-небной ямке верхнечелюстной нерв делится на 1) подглазничный нерв; 2) скуловой нерв; 3) ветви к крыловидно-небному узлу. Все ветви образованы дендритами псевдоуниполярных нейронов тройничного узла (чувствительными волокнами).

1. Подглазничный нерв

Ход нерва: через нижнюю глазничную щель в глазницу, далее в подглазничной борозде и через подглазничный канал – на переднюю поверхность верхней челюсти.

Место выхода нерва на лицо: подглазничное отверстие в области клыковой ямки (к этому отверстию может быть инъецирован анестетик для проводниковой блокады ветвей, иннервирующих верхнюю губу, резцы и клыки, а также стенку верхнечелюстной пазухи при необходимости ее трепанации);

Ветви:

1. нижние ветви век;

2. наружные носовые ветви;

3. верхние губные ветви

(Область иннервации: нижнее веко, наружный нос, кожа передней области щеки и верхняя губа.)

4. верхние альвеолярные нервы;

5. передние, средние и задние альвеолярные ветви.

(В толще верхней челюсти образуют верхнее зубное сплетение. Передние альвеолярные ветви иннервируют преимущественно резцы и клыки, средняя альвеолярная ветвь – премоляры, а задние и верхние альвеолярные ветви иннервируют моляры; Вследствие малой толщины кортикальной пластинки верхней челюсти и частичного поднадкостничного расположения верхнее зубное сплетение сравнительно легко доступно воздействию анестезирующих препаратов при инъекции последних в слизистую оболочку десны.)

2. Скуловой нерв

Ход нерва: отходит от верхнечелюстного нерва в крыловидно-небной ямке возле крыловидно-небного узла, где принимает в себя аксоны его эффекторных нейронов (постганглионарные парасимпатические волокна),

Проходит в глазницу через нижнюю глазничную щель (в глазнице постганглионарные парасимпатические волокна отходят от скулового нерва по соединительной ветви и присоединяются к слезному нерву для секреторной иннервации слезной железы);

Входит в скулоглазничное отверстие и в нем делится на:

• Скуловисочную ветвь (иннервирует кожу височной области и латерального угла глаза);

• Скулолицевую ветвь (иннервирует кожу скуловой и щечной областей).

3. Ветви к крылонебному узлу

Ход ветвей: идут от верхнечелюстного нерва к крыловидно-небному узлу и проходят узел транзитом. В этом месте к чувствительным волокнам тройничного нерва присоединяются:

• аксоны эффекторных нейронов крыловидно-небного узла (постганглионарные парасимпатические волокна);

• постганглионарные симпатические волокна, приходящие из внутреннего сонного сплетения по глубокому каменистому нерву.

В результате формируются три группы смешанных ветвей крыловидно-небного узла:

1. Медиальные и латеральные верхние задние носовые ветви. Ход: через клиновидно-небное отверстие в полость носа; Область иннервации: железы слизистой оболочки полости носа;

2. Носонебный нерв. Ход: по перегородке носа к резцовому каналу и через него – к слизистой оболочке твердого неба. Область иннервации: твердое небо и десны резцов верхней челюсти;

3. Большой и малые небные нервы Ход: через одноименные каналы к слизистой оболочке твердого и мягкого неба. Область иннервации: слизистая оболочка неба и десен, прилежащих к большим коренным зубам верхней челюсти;

2. Анатомия нижней челюсти. Особенности нижней челюсти, имеющие значения для местной анестезии. Топографическая анатомия нижнечелюстного нерва.

Анатомия:

Нижняя челюсть, mandibula, является подвижной костью черепа. Она имеет подковообразную форму, обусловленную как ее функцией (важнейшая часть жевательного аппарата), так и развитием из первой жаберной (манди-булярной) дуги, форму которой она до известной степени сохраняет. У человека она закладывается из двух зачатков, которые, постепенно разрастаясь, сливаются на 2-м году после рождения в непарную кость, сохраняя, однако, по средней линии след сращения обеих половин (symphysis mentalis).

Соответственно строению жевательного аппарата из пассивного отдела, т. Е. зубов, осуществляющих функцию жевания, и активного, т. Е. мышц, нижняя челюсть делится на горизонтальную часть, или тело, corpus mandibulae, несущее на себе зубы, и вертикальную в виде двух ветвей, rami mandibulae, служащих для образования височно-нижнечелюстного сустава и прикрепления жевательной мускулатуры.

Обе эти части — горизонтальная и вертикальная — сходятся под углом, angulus mandibulae, к которому на наружной поверхности прикрепляется жевательная мышца, вызывающая появление соименной бугристости, tuberositas masseterica. На внутренней поверхности угла находится крыловидная бугристость, tuberositas pterygoidea, место прикрепления другой жевательной мышцы, m. Pterygoideus medialis.

Так, верхняя часть тела, pars alveolaris, несет на себе зубы, вследствие чего на ее крае, arcus alveolaris, находятся зубные альвеолы, alveoli dentales, с перегородками, septa interalveolaria, соответствующими наружным альвеолярным возвышениям, juga alveolaria. Закругленный нижний край тела массивный, образует основание тела нижней челюсти, basis mandibulae.

По сторонам подбородка заметны подбородочные бугорки, tubercula mentalia, по одному с каждой стороны. На латеральной поверхности тела, на уровне промежутка между 1 и 2-м малыми коренными зубами находится подбородочное отверстие, foramen mentale, представляющее выход канала нижней челюсти, canalis mandibulae, служащего для прохождения нерва и сосудов.

Назад и кверху от области tuberculum mentale тянется косая линия, linea obliqua. На внутренней поверхности в области симфиза выступают две подбородочные ости, spinae mentales, — места сухожильного прикрепления mm. genioglossi.

Ветвь челюсти, ramus mandibulae, отходит с каждой стороны от задней части тела нижней челюсти кверху. На внутренней поверхности ее заметно отверстие нижней челюсти, foramen mandibulae, ведущее в упомянутый выше canalis mandibulae. Внутренний край отверстия выступает в виде язычка нижней челюсти, lingula mandibulae, где прикрепляется lig. Sphenomandibulare.

Мыщелковый отросток имеет головку, caput mandibulae, и шейку, collum mandibulae; спереди на шейке находится ямка, fovea pterygoidea (место прикрепления m. pterygoideus lateralis).

Особенности нижней челюсти, имеющие значения для местной анестезии:

· Высокая плотность и толщина кортикальной пластины: Кость очень плотная, особенно в области тела и угла. Инфильтрационная анестезия эффективна только в переднем отделе (от клыка до клыка), где кость тоньше. В области моляров и премоляров требуется проводниковая анестезия.

· Нижнечелюстной канал (canalis mandibulae): Проходит в толще кости, содержит нижний альвеолярный нерв (n. Alveolaris inferior), артерию и вену. Канал имеет плотные костные стенки — анестетик не диффундирует в окружающие ткани, его нужно ввести точно рядом с нервом.

· Нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulae) и язычок (lingula): Расположены на внутренней поверхности ветви челюсти, на 1–1.5 см выше жевательной плоскости нижних моляров. Язычок — важный ориентир для мандибулярной анестезии: иглу направляют позади и чуть выше язычка.

· Челюстно-подъязычная линия (linea mylohyoidea): Костный гребень, разделяющий поднижнечелюстную ямку. Ниже линии возможна инфильтрация со стороны дна полости рта.

· Подбородочное отверстие (foramen mentale): Расположено между корнями премоляров (чаще между 1-м и 2-м). Отверстие обращено назад, вверх и латерально. Здесь выходит подбородочный нерв (конечная ветвь нижнего альвеолярного).

· Высокий риск внутрисосудистой инъекции: В нижнечелюстном канале проходит артерия. При мандибулярной анестезии аспирационная проба обязательна (риск попадания в сосуд — до 10–15%).

· Небольшой объём рыхлой клетчатки: В крыловидно-нижнечелюстном пространстве — тонкий слой. Введение большого объёма анестетика может вызвать ишемию или повреждение нерва (парестезия).

Топографическая анатомия нижнечелюстного нерва:

Нижнечелюстной нерв:

Место выхода из черепа – овальное отверстие

Двигательные ветви нижнечелюстного нерва:

1. Группа ветвей, иннервирующих жевательные мышцы: а) жевательный нерв; б) глубокие височные нервы; в) латеральный и медиальный крыловидные нервы.

2. Ветвь к мышцам мягкого неба: нерв мышцы, напрягающей небную занавеску;

3. Ветви к мышцам дна полости рта: иннервируют челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы;

4. Ветви к мышцам среднего уха: нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку.

Чувствительные ветви нижнечелюстного нерва: