7. Палатинальная (небная) анестезия

Топографо-анатомическое обоснование: большой небный нерв выходит через большое небное отверстие, располагающееся на уровне второго/третьего моляра на расстоянии 5 мм спереди от заднего края твердого неба. Для проведения палатинальной анестезии используется игла длиной 16-25 мм, диаметром 0.3 мм.

Показания: лечения воспалительных процессов в области жевательных зубов в.ч.; вживление имплантата; лоскутные операции в ПР; хирургическое вмешательство в костную ткань; удаление кисты из области корневой верхушки и других новообразований.

Техника: вкол иглы производят при широко открытом рте больного на 1 см кпереди и кнутри от проекции большого небного отверстия для создания депо анестетика перед входом в небный канал. Иглу продвигают вверх, несколько кзади и кнаружи до кости. Вводят анестетик – 0.5 мл, анестезия наступает через 3-5 мин.

Осложнения: выключение нервных стволов, которые иннервируют мягкое небо, из-за несоблюдения техники обезболивания/введения больших доз препарата; кровоизлияние при повреждении сосудов; некроз тканей

8. Резцовая анестезия (анестезия носонебного нерва)

Топографо-анатомическое обоснование: носонебный нерв выходит из резцового отверстия, которое располагается на средней линии неба на расстоянии 10 мм от центральных резцов в проекции резцового сосочка. Для проведения резцовой анестезии нужна игла длиной 12-16 мм и диаметром 0.3 мм.

Техника:

● внутриротовой метод: голова пациента максимально запрокинута, рот широко открыт. Шприц с иглой располагают вертикально по отношению к альвеолярному отростку в.ч. Вкол производят в СЛО резцового сосочка, несколько кпереди от устья резцового отверстия. Продвинув иглу до кости, вводят 0.3-0.5 мл анестетика.

● внеротовой (внутриносовой) метод: вкол иглы делают у основания носовой перегородки, с обеих сторон от нее, с последующим введением анестетика.

Зона обезболивания: десна в области резцов и СЛО с надкостницей переднего отдела твердого неба.

Осложнения: кровотечение из носа из-за травмы СЛО ПР; иногда появляются зоны ишемии на коже переднебоковой поверхности лица; некроз СЛО твердого нёба в зоне введения анестетика.

4. Особенности проведения местной анестезии больным с сопутствующей патологией Премедикация.

Премедикацией называют использование одного или нескольких медикаментов в предоперационном периоде с целью облегчения анестезии и уменьшения риска возможных осложнений. Наиболее широко распространена седативная премедикация.

Показания:

1. Выраженный (непреодолимый) страх перед лечением

2. ИБС

3. Гипертоническая болезнь

4. Бронхиальная астма

5. Сахарный диабет

6. Тиреотоксикоз

7. Паркинсонизм, эпилепсия

8. Беременность

Среди массы средств, обладающих успокаивающим действием, можно выделить три группы:

1. бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, феназепам);

2. седативные препараты растительного происхождения ( настойка валерианы, пустырника, корвалол);

3. антигистаминные препараты

1. Бензодиазипиновые транквилизаторы Диазепам (седуксен, реланиум) – является препаратом выбора при проведении седативной премедикации. Оказывает успокаивающее, противотревожное действие, снижает мышечный тонус. Разовая доза для взрослых при приеме внутрь составляет 5-15 мг, для детей от 3 до 7 лет – 2 мг, от 7 лет и старше – 3-5 мг. При в/в введении средняя доза составляет 2 мл 0,5% раствора. Феназепам – аналогичен диазепаму, более сильный препарат, используется в дозировке 0,5-1 мг за 30-45 минут до вмешательства. Для детей дозировка – 0,25 мг.

2. Седативные препараты растительного происхождения принимаются перорально за 15-20 мин до лечения:

• Настойка валерианы – 60 капель

• Настойка пустырника – 30 капель

• Корвалол, валокардин – 30 капель

СОСТОЯНИЯ:

*Пациенты с гипертонической болезнью

• Седуксен 0,3 мг/кг внутрь или в/в_ с 5 мл баралгина в/м

• При экстренном вмешательстве – в/в 0,5-1% р-р дибазола с 2,45% р-ром эуфиллина, или 25% р-ра сернокислой магнезии

*Пациенты с хронической коронарной недостаточностью и ИБС

• седативные и антигистаминные препараты (супрастин, димедрол)

• перед вмешательством – профилактический прием коранолитиков (валидол, нитроглицерин под язык или 2% но-шпы)

• можно в/в 5 мл баралгина

*Пациенты с эмфиземой легких и пневмосклерозом

• Настойка термопсиса, теофедрин, эуфиллин, препараты йода (для улучшения бронхиальной проводимости)

• седативные и антигистаминные препараты

• перед вмешательством в/в 5-10 мл 2,4% р-р эуфиллина

*Пациенты с СД

• седуксен и антигистаминные препараты – супрастин, диазолин

*Пациенты с заболеваниями печени

• седуксен

5.Характеристика местных анестетиков. Механизм действия. Классификация. Новокаин, анестезин. Лидокаин,мепивакаин, ультракаин.

Анестетики – это вещества, подавляющие возбудимость рецепторов и блокирующие проведение импульса по нервным волокнам.

Для инфильтрационной и проводниковой анестезии используются разные виды анестетиков; Местные анестетики делятся по химической структуре на две группы – сложные эфиры и амиды.

Сложные эфиры: новокаин, анестезин, дикаин.

Амиды: лидокаин (ксикаин); тримекаин (мезокаин); мепивакаин (карбокаин); прилокаин (цитонест); бупивакаин маркаин); этидокаин; артикаин (ультракаин, септонест, альфакаин).

Требования предъявляемые к анестетикам:

Не раздражать ткани, не расширять сосуды, медленно всасываться, е иметь стойкость к стерилизации, облалать достаточной силой, длительностью воздействия обладать малой токсичность.

Резорбтивные эффекты местных анестетиков: способны блокировать рецепторы вегетативных ганглиях, что приводит снижению артериального давления; аллергические реакции (часто на новокаин): воздействие на проводящую систему миокарда ведет за собой нарушении возбудимости, проводимости и снижение силы сокращений сердца; центральные эффекты на новокаин: психомоторная заторможенность, сонливость, внезапно-судорожные реакции, токсическая остановка дыхания.

Механизм действия местных анестетиков примерно одинаков они действуют на мембраны нейронов и уменьшают их проницаемость для ионов натрия. Происходит это следующим образом. Молекулы анестетика в неактивной форме преодолевая мембраны нервных клеток попадают вовнутрь нейрона. Там они присоединив ионы водорода переходят в активную форму и откладываются на натриевых каналах. Поэтому быстрый ввод ионов натрия прекрашается и передача импульса блокируется, наступает анестезия.

ПРЕПАРАТЫ:

• Новокаин (прокаин):

Эфирный анестетик, синтезирован в 1905 г. Растворы стерилизуют при 100°C 30 мин, pH свежего раствора ≈6,0, при хранении становится кислее. В тканях гидролизуется за 20–30 мин, в крови – за 2–3 мин (ферменты новокаинэстераза, холангистераза).

• Новокаин оказывает антисульфаниламидное действие (конкурирует с сульфаниламидами).

• Токсичность при введении в вену в 10 раз выше.

• Плохо проникает через кожу и слизистые.

• Длительность анестезии – 15–20 минут. Для продления добавляют вазоконстрикторы (адреналин 0,1 мл 0,1% на 5–10 мл анестетика).

• Тормозит заживление ран (эффект усиливается с дозой и добавлением адреналина).

• Снижает артериальное давление.

Дозы (высшие): внутрь 0,75 г/сут; в/м 0,4 г; в/в 0,1 г; при инфильтрационной анестезии первая доза 1,25 г, затем ≤2,5 г/час (0,25%) или 2,0 г (0,5%).

Аллергия и токсичность:

• Проявления: слабость, головокружение, снижение АД, коллапс, анафилактический шок, судороги.

• Гиповитаминоз C усиливает отравление. Барбитураты ослабляют интоксикацию.

• При судорогах – в/в барбитураты (гексенал 5–10% 2–10 мл). При коллапсе – в/в жидкости, реанимация.

• Тяжёлые аллергии на эфиры связаны с ПАБК. У амидов аллергеном может быть метилпарабен (консервант).

• Рекомендуется внутрикожная проба перед применением.

Взаимодействия: Атропина сульфат усиливает анестезирующее действие новокаина; Новокаин ослабляет диуретический эффект мочегонных.

Пробы на идентификацию новокаина:

• Проба Лукомского – с KMnO₄ 1/10000: розовый раствор через 1–2 мин становится оранжевым или соломенно-жёлтым.

• Хлораминовая проба – с 1–2% хлорамином: мгновенное светло-оранжевое (абрикосовое) окрашивание.

• Анестезин (бензокаин)

Анестезин – это этиловый эфир парааминобензойной кислоты.

Белый кристаллический порошок без запаха, горького вкуса. Мало растворим в воде, легко в спирте. Синтезирован он в 1890 г., быстро получил широкое использование. Является активным поверхностным местноанестезирующим средством. Широко используется в виде мазей, присыпок и других лекарственных форм.

Применяется для местного обезболивания, как противовоспалительное средство при термических ожогах I и II степени. Препарат противопоказан при ожогах III степени и отсутствии поверхностных слоев эпидермиса. Высшие дозы для взрослых: 0,5 г – разовая, 1,5 г - суточная.

Синонимы: Бензокаин, Анесталгин, Топаналгин и др.

• Лидокаин

-анестетик. Белый кристаллический порошок, легко растворим в воде.

Особенности: действует быстрее (в 2 раза), сильнее (в 2–3 раза) и дольше новокаина (до 1 часа, т.е. в 3 раза). Легко проникает через кожу и слизистые. Расширяет сосуды, снижает давление. Тормозит заживление ран.

Фармакокинетика: биодоступность 15–35% (70% метаболизируется в печени), период полувыведения около 20 минут.

Токсичность: в концентрациях до 0,5% — как у новокаина, выше — токсичнее на 40–50%.

Применение:

· инфильтрационная анестезия — 0,125%, 0,25%, 0,5%

· проводниковая — 1% и 2%

· поверхностная (аэрозоль 10%) — эффект через 30–60 секунд, длится ~15 минут (1 доза = 4,8 мг)

Максимальные дозы:

· 0,125% и 0,25% растворы — до 2 г

· 0,5% раствор — до 400 мг

· 1% и 2% растворы — до 200 мг

Совместимость: с адреналином (1 капля на 10 мл). Не сочетать с β-адреноблокаторами (брадикардия, гипотензия, бронхоспазм), барбитуратами, миорелаксантами.

Синонимы: Xylocain, Lignocain, Lidocard, Xylocard и др.

• Мепивакаин:

Мепивакаин – амидный препарат (A.F. Ekenstam, 1957). Сходен с лидокаином, но менее

Токсичен. Анестезирующий эффект и его длительность несколько меньше, чем у лидокаина.

Применяется для проводниковой анестезии в виде 3% раствора, для инфильтрационной – в

Виде 1% раствора. Общая доза – 300 мг. Длительность эффективного обезболивания состав¬

Ляет 20-40 минут (для кости) или 40-90 минут (для мягких тканей).

Синонимы: Карбокаин, Мепивастезин, Скандикаин, Меаверин, Полокаин, Скандонест

• Ультракаин:

-амидный анестетик из ряда тиофена. Действующее вещество — артикаина гидрохлорид. В 2 раза токсичнее новокаина. Длительность анестезии: 1–2 часа. Эффект наступает через 1–3 минуты (значительно быстрее новокаина, тримекаина, лидокаина). Применение: · инфильтрационная анестезия — 1–2% раствор · проводниковая — 4% раствор Дозировка: 7 мг/кг, максимальная доза — до 500 мг (12,5 мл).

Формы выпуска (все с адреналином и дисульфитом натрия): · Ультракаин Д-С (1,7 мл, 40 мг артикаина + 0,006 мг адреналина) — удаление зубов, кариес · Ультракаин Д-С форте (адреналина в 2 раза больше) — операции на костях, мягких тканях, удаление пульпы · Ультракаин 1–2% супраренин (10 или 20 мг артикаина + 0,006 мг адреналина) Преимущества: · обезболивающий эффект в 5–6 раз сильнее тримекаина, в 2–3 раза сильнее лидокаина · очень плохо проникает через плаценту — самый безопасный для беременных и сердечников · не тормозит заживление ран · противопоказаний не выявлено (ниже указаны исключения) Побочные действия: нарушение сознания, дыхания, тошнота, судороги, тахи-/брадикардия, аллергия. Противопоказания: аллергия, сердечная недостаточность, пароксизмальная тахикардия, болезни печени и почек. Важно: нельзя вводить внутривенно! При передозировке/побочных эффектах — прекратить введение, горизонтальное положение, контроль дыхания и пульса, кислород, при судорогах — барбитураты (медленно). Центральные аналептики противопоказаны. Синонимы: Septonest, Ubistesin, Primacaine, Supracain и др.

6. Вазоконстрикторы. Механизм действия Адреналин. Норадреналин. Вазопрессин.

Из сосудосуживающих препаратов в местно анестезирующих растворах используются:

• адреналин-гормон мозгового слоя надпочечииков;

• норадреналин- меднатор симпатического отдела вегетативной нервной систсмы;

• левонордефрин— синтегический адреномиметический препарат, влияющий на альфа-адренорецепторы;

• вазопрессин— гормон задней доли гипофиза;

• фелипрессин— синтетический аналог вазопрессина.

Адреналии (синонимы: Эпинефрин, супранефрин, супраренин, супрареналин). При введении в организм возбуждает альфа- и бета- адренорецепторы, при этом повышается кровяное давление и учащается сердечная деятельность. Однако за счет повышения кровяного давления происходит возбуждение центра n. vagus, оказывающего на сердце тормозящее влияние. В связи с тем что адреналин может оказывать на сердце двоякое действие, возможно возникновение сердечных аритмий. Адреналин расслабляет мускулатуру бронхов и кишечника, расширяет зрачки, повышает содержание сахара в крови, усиливает тканевый обмен. Он не проходит гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), поэтому добавление его к местным анестетикам не влияет на состояние ЦНС.

Норадреналии (синонимы: левартеринола битартрат, норэпинефрин). Его действие связано с преимущественным влиянием на альфа- адренорецепторы. Норадреналин отличается от адреналина более сильным сосудосуживающим действием, меньшим стимулирующим влиянием на сокращения сердца, слабым бронхолитическими эффектом, слабым влиянием на обмен веществ, отсутствием выраженного гипергликемического эффекта.

Вазопрессин — гормон нейрогипофиза, по аксонам супрагликогипофизарного нервного пути поступает в заднюю долю гипофиза, где депонируется. Освобождение вазопрессина на нейрогипофиза наблюдается при повышении осмотического давления крови. Вазопрессин обладает антидиуретическим действием (ускоряет реабсорбцию хлоридов в дистальных сегментах почечных канальцев). Обладает также прямым миотропным действием, повышает тонус гладкой мускулатуры, вызывая сужение сосудов, усиление перистальтики кишечника, сокращение мочевого и желчного пузыря.

Комбинирование МА и ВК имеет следующие преимущества:

• Увеличивается длительность местной анестезии;

• повышается эффективность анестезии;

• уменьшается токсичность.

В стоматологии используются следующие концентрации ВК:

• адреналин — 1:50000-1:250000;

• норадреналин — 1:50000—1:100000;

• комбинация адреналин 1:100000 + норадреналин 1:50000;

• мезатон — 1:2500;

• левонорлефрин — 1:20000

Для здорового человека максимальная доза адреналина – 0,2 мг, поралреналина -0,4 мг.

Для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями —0,04 и 0,14 мг соответственно. Тем не менее, адреналин более опасен для пациентов с заболеваниями сердца, а норадреналин — при гипертсизивных состояниях.

Противопоказания к применению вазоконстрикторов:

а) Декомпенсированные формы сердечно-сосудистой патологии, гипертоническая болезнь І-й степени, пароксизмальная тахикардия, тахиаритмия.

б) Патология эндокринной системы (выраженный тиреотоксикоз, тяжелая форма сахарного диабета).

в) Узкоугольная форма глаукомы:

г) Для пациентов, принимающих г ингибиторы моноамниноксидазы, трициклические антидепрессанты, гормоны щитовидной железы, средства блокирующие оета-адренорецепторы-

При выборе местно ансстсзирующего препарата для использования при лечении пациентов детского возраста необходимо учитывать:

Применение вазоконстрикторов противопоказано у детей до 5 лет. Детям старше 5 лет желательно использовать вазоконстриктор адреналин) в низкой концентрации (1:100000; 1:200000). Местный анестетик артикаин противопоказан у детей до 4 лет.

7.Проведение инфильтрационной анестезии в области верхней и нижней челюсти. Интралигаментарная анестезия, внутрипульпарная анестезия

Инфильтрационная анестезия:

• Прямая – анестезия наступает непосредственно в тканях, куда введён анестетик.

• Непрямая – за счёт диффузии препарата в окружающие ткани вокруг операционного поля.

Способы проведения: внутриротовой и внеротовой. Врач справа от пациента, отводит губу/щёку, обнажает переходную складку. Иглу вводят под углом 45° к переходной складке (срезом к кости) до надкостницы или под неё. Слизистая переходной складки имеет подслизистый слой – введение менее болезненно, чем в слизистую альвеолярного отростка (где подслизистого слоя нет).

Эффективность на разных челюстях:

· Верхняя челюсть – компактная пластинка тонкая, много отверстий → хорошая диффузия анестетика в кость → инфильтрационная анестезия высокоэффективна.

· Нижняя челюсть – пластинка плотнее и толще, отверстий мало (только в области резцов, клыков, реже премоляров) → анестезия менее эффективна, используется реже.

Поднадкостничная анестезия – введение анестетика под надкостницу короткой тонкой иглой.

Внутрикостная(интрасептальная) анестезия – введение анестетика непосредственно в губчатую кость между корнями зубов (через прокол мягких тканей и компактной пластинки). Объём до 1,5 мл 2% раствора. Не получила широкого распространения из-за трудоёмкости.

Инфильтрационная анестезия мягких тканей лица/шеи – послойное введение, начиная с кожи (создание «лимонной корочки»), далее через уже обезболенные участки по межфасциальным пространствам.

Достоинства:

1. Быстрое наступление эффекта (быстрее, чем при проводниковой анестезии).

2. Можно использовать низкие концентрации анестетиков → безопаснее, допустим больший объём препарата.

3. Возможность длительной операции (до нескольких часов) при повторных введениях.

Интралигаментарная анестезия:

После удаления налёта и антисептической обработки (например, 0,06% раствором хлоргексидина биглюконата) всей поверхности зуба и десневой бороздки вокруг него раствор анестетика специальным шприцом с тонкой и короткой иглой вводится в зубодесневой желобок на глубину І—3 мм до появления у врача ощущения сопротивления тканей. Обезболивание наступает через 30 с и продолжается 30—60 мин. Специальный шприц позволяет ввести одномомментно 0,2 мл раствора

Для проведения внутрипульпарной анестезии используется очень гонкая (0,3-0,6 мм) инъекционная игла с укороченным скосом. Пульпарная камера вскрывается в одной точке. Успех внутрипульпарной анестезин обусловлен отсутствием утечки анестетика вокруг иглы. В связи с этим желательно, чтобы отверстие в полости зуба соответствовало диаметру иглы, а скос иглы был погружен в зубную мякоть. Недостатками внутрипульпарной инъекционной анестезии являются невозможность проведения при невскрытой пульпарной камере, трудность проведения в плохо проходимых каналах и болезненность инъекции.

12. Местные осложнения местной анестезии.