Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

этом плотная, бугристая, из протока выделяется секрет с примесью слизистых и гнойных включений.

Диагностика

На сиалограмме в паренхиме (вместо паренхимы) обнаруживаются округлые полости диаметром от 1 до 5 мм (рис. 10.19). Главный выводной проток в большинстве случаев не изменен. Мелкие внутрижелезистые протоки могут не выявляться, быть прерывистыми или неизмененными.

Рис. 10.19. Сиалограмма правой околоушной слюнной железы, боковая проекция. Тень паренхимы не определяется. В паренхиме — множество полостей с четкими контурами, размерами 1–2 мм

Дифференциальную диагностику проводят с болезнью Шегрена в связи с однотипностью сиалографической картины.

Прогноз благоприятный. Врожденные изменения в железе делают необходимым диспансерное наблюдение. При длительном наблюдении за пациентами в течение от 5 до 15 лет иногда выявляется уменьшение размеров и количества полостей до полного их исчезновения.

Хронический протоковый сиаладенит (сиалодохит)

Этиология

Причина расширения протоков — эмбрионально обусловленная аномалия. В пользу врожденного генеза свидетельствуют гистотопографические исследования и двустороннее поражение. В связи с тем что клиническая манифистация заболевания возникает в 40–60 лет, не исключается возможность приобретенного характера, в частности вследствие профессиональной вредности у трубачей и стеклодувов, в результате снижения мышечного тонуса щечных мышц, ослабления защитных сил организма, снижения уровня саливации в пожилом возрасте, влияния восходящей микрофлоры.

Клиническая картина

Заболевание проявляется периодическими болезненными припуханиями слюнной железы, обычно во время еды, и выделением в рот большого количества слюны солоноватого привкуса и периодическими обострениями, частота и выраженность которых зависит от стадии и активности процесса.

Слюнные железы обычно не увеличены. По ходу околоушного протока иногда определяется безболезненное, мягкое припухание в виде валика. При массировании железы в полость рта выделяется большое количество секрета, который имеет солоноватый вкус, вероятно, за счет нарушения трансмембранного обмена и повышенной концентрации ионов натрия и хлора в слюне. Слизистая оболочка рта увлажнена хорошо, устья протоков часто расширены, из них струйно или умеренно выделяется секрет с примесью слизистых и фибринозных включений.

Обострение протекает бурно, сопровождается нарушением общего самочувствия, сильными болями, припуханием слюнной железы, подъемом температуры тела до 39–40°С. Из протока выделяется гной (рис. 10.20).

а

б

Рис. 10.20. Обострение хронического протокового сиаладенита. Внешний вид больного (а). Выделение гноя из протока правой околоушной слюнной железы (б)

Диагностика

Диагноз основан на характерной клинической картине. На сиалограмме обнаруживаются различные варианты расширенных протоков железы (рис. 10.21, 10.22); иногда расширенные участки чередуются с нормальными или суженными. Указанные изменения встречаются в области главного и малых выводных протоков I–V порядков.

а

б

Рис. 10.21. Сиалограммы правой околоушной слюнной железы: а — боковая; б — прямая проекция. Хронический протоковый сиаладенит. Значительное расширение главного выводного протока и протоков I–II порядков. Участки расширения чередуются с участками сужения

Рис. 10.22. Сиалограмма левой околоушной слюнной железы в боковой проекции. Хронический протоковый сиаладенит. Расширение внутрижелезистой части выводного протока

Дифференциальная диагностика с другими формами хронического сиаладенита, опухолями, слюннокаменной болезнью, кистой слюнной железы, сиаладенитом, вызванным внедрением инородных тел в выводные протоки желез.

Хронический интерстициальный сиаладенит

Этиология

Развивается из сиаладенозов на фоне сопутствующей патологии: сахарного диабета, патологии половых желез, щитовидной железы, печени.

Клиническая картина

Заболевание характеризуется безболезненным припуханием околоушных слюнных желез (рис. 10.23). Иногда железы увеличены значительно. Они имеют гладкую поверхность, мягкоэластической консистенции, безболезненны. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, при массировании из протоков выделяется прозрачный секрет. В отличие от сиаладеноза периодически возникают обострения. При этом железа увеличивается в размерах, уплотняется, возникают неинтенсивные болевые ощущениями тянущего, распирающего характера. Характерно также усиление болевых ощущений на холоде — «железа боится холода». При подъеме уровня глюкозы в крови или обострении простатита может происходить активация воспалительного процесса в слюнных железах. Из протока слюнной железы, как правило, продолжает выделяться прозрачный секрет в сниженном количестве.

Функция слюнных желез обычно не нарушена. При цитологическом исследовании секрета обнаруживаются единичные нейтрофилы, клетки цилиндрического эпителия, иногда встречаются «голые» ядра и бокаловидные клетки.

Диагностика

Диагноз основан на характерной клинической картине. На сиалограмме размеры железы увеличены, плотность паренхимы уменьшена (рис. 10.24). Резко сужены протоки малого калибра, контуры их остаются ровными и четкими.

Рис. 10.24. Сиалограмма правой околоушной слюнной железы, боковая проекция. Интерстициальный сиаладенит. Сужение протоковой системы

Дифференциальная диагностика с сиаладенозом, другими формами хронического сиаладенита, эпидемическим паротитом, болезнью Шегрена, саркоидозом, MALT-лимфомой, болезнью Микулича, двусторонним увеличением околоушных желез на фоне ВИЧ-инфекции.

Лечение

Рекомендовано диспансерное наблюдение для проведения профилактических мероприятий, направленных на снижение активности и предотвращение обострений. Независимо от формы в период ремиссии лечение должно включать:

••повышение неспецифической и иммунной резистентности с использованием иммуномодуляторов, под контролем иммунограммы:

‒‒меглюмина акридонацетат (Циклоферон♠), натрия нуклеинат;

‒‒азоксимера бромид (Полиоксидоний♠) (6 мг внутримышечно через день — 10 инъекций, повышает эффективность кооперативного взаимодействия Т- и В-лимфоцитов);

‒‒Имудон♠ по 1 таблетке рассасывать 6 раз в сутки;

‒‒Мексидол♠ (этилметилгидроксипиридина сукцинат). Препарат можно вводить различными способами: внутривенно капельно — со скоростью 80 капель в минуту, суточная доза 200 мг (4 мл) (курс лечения —

7 дней) или внутримышечно 200 мг в сутки за 2 раза по 100 мг (2 мл) (курс лечения 10 дней); в виде наружных блокад (4 мл 5% раствора Мексидола♠ разводят до 20 мл 0,5% раствором прокаина (Новокаина♠) через сутки в течение 10 дней); или внутрь в таблетках по 0,125 г 3 раза в сутки (курс лечения — 10 дней). Наиболее эффективны эндолимфатический и лимфотропный пути введения, возможные в условиях стационара;

‒‒ мельдоний (Милдронат♠) — препарат с мембраностабилизирующим и иммунотропным действием, помимо основного кардиопротективного;

••лечение сопутствующей патологии, которая может оказывать влияние на течение хронических сиаладенитов;

••воздействие на патологический процесс в железе:

‒‒ инфильтрация подкожной клетчатки в области слюнных желез слабыми растворами прокаина (Новокаина♠) или лидокаина (0,5% раствор 20 мл над пораженной железой);

‒‒ стимуляция слюноотделения — недельные курсы 1% раствора пилокарпина: 3 раза в сутки за 30 мин до еды по 8 капель;

‒‒ внутрипротоковое введение протеолитических ферментов (только в стадии ремиссии!) химотрипсина и трипсина: 5–7 инстилляций 1–2 мл раствора фермента (для растворения и облегчения выведения слизи);

‒‒компрессы с диметилсульфоксидом (Димексид♠) (30% раствор на 30– 40 мин ежедневно в течение 10 дней);

‒‒витаминотерапия (витамины группы В, поливитамины);

‒‒бужирование и введение в протоки 0,2–0,3 мл различных масляных веществ: ретинола (Ретинола ацетата раствор в масле♠), шиповника семян масло;

‒‒физиотерапевтическое лечение: гальванизация, флюктуоризация, ионофорез с диметилсульфоксидом или калия йодидом.

Систематическая консервативная терапия приводит к улучшению клинического течения хронического сиаладенита: удлиняются периоды ремиссии.

Показания к хирургическому лечению — частые рецидивы паротита, безуспешность консервативного лечения. Из оперативных методов чаще используется паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва.

Слюннокаменная болезнь (сиалолитиаз)

Слюннокаменная болезнь составляет от 20,5 до 78% среди заболеваний слюнных желез. Наиболее часто конкременты локализуются в поднижнечелюстных слюнных железах — 89,5–95,0%, реже в околоушных железах — 3–8%. В небольшой доле случаев слюнные камни встречаются в подъязычных и малых слюнных железах.

Этиология

Выделяют общие и местные факторы, способствующие камнеобразованию. К общим относятся:

••нарушение минерального обмена, преимущественно кальциевого;

••гиповитаминоз А;

••возможность развития слюннокаменной болезни в детском возрасте. Сходство химического состава слюнных и фосфатных мочевых камней

позволяет рассматривать сиало- и нефролитиаз как единый процесс патогенного минералообразования в организме человека. Частота встречаемости мочекаменной болезни у больных сиалолитиазом составляет 43%. Концентрация кальция в крови в большинстве случаев нормальная. Повышение содержания кальция отмечается при гиперпаратиреозе; продукции опухолью ПТГ-подобной молекулы; интоксикации витамином D при метастатическом поражении костей. На фоне гиперкальциемии происходит формирование камней в экскреторных органах, но это состояние относится к угрожающим жизни и требует немедленного лечения.

К местным факторам относятся:

••наличие врожденных эктазированных участков протоков железы, создающих условия для камнеобразования: замедленный ток секрета, повышенная десквамация эпителия и т.д. Таким образом, первично расширение протока, а камнеобразование вторично. Эту теорию подтверждает практически 100% выявление эктазии протока при слюннокаменной болезни, даже у пациентов с конкрементом незначительного размера;

••перенасыщенная минеральными веществами слюна;

••изменение рН слюны, нарушение мицелярного строения слюны и т.д. Состав камня зависит от географических условий проживания пациен-

та. Слюнные камни в своем составе содержат органический и минеральный компоненты. Основной минерал — апатит. Различные нерастворимые фосфаты кальция: гидроксиапатит (Ca5(PO4)3OH), брушит (CaHPO4 × 2H2О), октакальций фосфат (Ca8H2(PO4)6 × 5H2O), витлокит (Ca3(PO4)2). Основные примеси апатитов (мас.%): Na (0,4–1,0), Mg (0,5–3,7), K (0,02–0,3), S (0,4– 1,0), Cl (0,02–0,2). Органические вещества представлены аминокислотами, остатками клеток выстилки протоков, органическими компонентами слюны.

Размеры и форма камней вариабельны: от нескольких миллиметров до 3 см, округлой или продолговатой формы.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от длительности заболевания, наличия или отсутствия обострения, стадии заболевания, места расположения камня (внутрижелезистые протоки или основной выводной проток).

Возможно бессимптомное течение, конкремент обнаруживается случайно при рентгенологическом обследовании. Часто определяется «слюнная колика» или симптом ретенции слюны: во время приема пищи возникает болезненное припухание в области железы, которое проходит самопроизвольно, но может повториться. При бимануальной пальпации протока железы в месте расположения камня определяется более плотный и болезненный участок.

При обострении возникают боль в области железы, припухлость, повышение температуры тела до 37,2–37,8 °С. При расположении камня в поднижне-

челюстной слюнной железе появляется боль при глотании, иррадиирующая в корень языка и ухо. При внешнем осмотре соответствующая железа увеличена, при пальпации уплотнена, болезненна (рис. 10.25, а). Слизистая оболочка щечной или подъязычной области отечна, гиперемирована. Из протока выделяется слизисто-гнойный секрет или густой гной, иногда отделяемое получить не удается.

а

б

Рис. 10.25. Внеший вид пациента (а). Слюннокаменная болезнь поднижнечелюстной слюнной железы слева, клинически выраженная стадия. Рентгенограмма поднижнечелюстной слюнной железы, боковая проекция (б). Конкремент во внутрижелезистых протоках железы, верхнем полюсе

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинических данных и рентгенологического исследования, УЗИ.

Большинство камней рентгеноконтрастны. Рентгенологическое исследование поднижнечелюстной слюнной железы проводят в двух проекциях: в боковой (рис. 10.25, б; 10.28, б), что позволяет визуализировать конкремент, расположенный во внутрижелезистых протоках и в верхнем полюсе железы, и в аксиальной (дна полости рта), что позволяет обнаружить камень в протоке (рис. 10.26; 10.27; 10.28, в).