Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

‒‒К11.82. Стеноз (сужение) слюнного протока.

‒‒К11.83. Сиалэктазия.

‒‒К11.84. Сиалоз.

‒‒К11.85. Некротизирующая сиалометаплазия.

‒‒К11.88. Другие уточненные болезни слюнных желез.

‒‒К11.9. Болезнь слюнной железы неуточненная.

Сиаладенопатия.

Болезнь Шегрена и саркоидоз исключены из раздела болезней слюнных желез и отнесены к другим разделам.

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

••М35. Другие системные поражения соединительной ткани. ‒‒ M35.0. Сухой синдром [Шегрена].

‒‒ М35.0Х. Проявления в полости рта.

Отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма

••D86. Саркоидоз.

‒‒ D86.8. Саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций.

Включена: увеопаротидная лихорадка (болезнь Хеерфордта).

‒‒D86.8Х. Проявления в полости рта.

ВРоссии и странах СНГ используется классификация, предложенная И.Ф. Ромачевой (1987) и дополненная В.В. Афанасьевым (2010).

I. Пороки развития слюнных желез:

‒‒пороки развития протоков (эктазия, сужение или стеноз);

‒‒дистопия (гетеротопия) слюнных желез;

‒‒аплазия слюнных желез.

II. Повреждения слюнных желез:

‒‒слюнной свищ;

‒‒сужение (стриктура) протока;

‒‒заращение слюнного протока;

‒‒травматическая киста слюнной железы.

III. Сиаладенозы (реактивно-дистрофические заболевания слюнных желез):

‒‒на фоне эндокринных заболеваний (сахарный диабет, нарушения функции щитовидной железы);

‒‒на фоне заболеваний ЖКТ (алкогольный гепатит, цирроз);

‒‒на фоне психических заболеваний (анорексия, булемия);

‒‒на фоне заболеваний мочеполовой системы (нарушение менструального цикла, аменорея, хронический простатит, поликистоз яичников, хроническая почечная недостаточность);

‒‒синдромы:

аутоиммунные (болезнь и синдром Шегрена, болезнь Микулича, синдром Кюттнера, IgG4-связанные заболевания);

гранулематозные (саркоидоз — синдром Хеерфорда, гранулематоз Вегенера);

метаболические (АОР-синдром, пониженное питание, терезинский синдром).

IV. Сиаладенит.

••Острый:‒‒ вирусный (эпидемический паротит, гриппозный, цитомегаловирусный сиаладенит, сиаладенит, вызванный вирусом Коксаки, Эпстай- на–Барр, ВИЧ-ассоциированные и др.);

‒‒ бактериальный (постинфекционный и послеоперационный сиаладениты), контактный сиаладенит, вызванный внедрением инородного тела в проток слюнной железы.

••Лимфогенный:‒‒ лимфаденит околоушной слюнной железы (ложный паротит Герценберга);

‒‒лимфогенный паротит.

••Хронический:‒‒ интерстициальный;

‒‒паренхиматозный;

‒‒протоковый (сиалодохит).

••Специфический:‒‒ актиномикоз;

‒‒туберкулез;

‒‒сифилис.

V. Слюннокаменная болезнь:

‒‒поднижнечелюстной слюнной железы;

‒‒околоушной слюнной железы;

‒‒малой слюнной железы.

VI. Кисты слюнных желез:

‒‒поднижнечелюстной слюнной железы;

‒‒околоушной слюнной железы;

‒‒малой слюнной железы (ретенционная);

‒‒подъязычной (ранула).

VII. Опухоли слюнных желез:

‒‒доброкачественные;

‒‒злокачественные.

Методы обследования слюнных желез

Методы обследования пациентов с заболеваниями слюнных желез требуют специальных навыков, относящихся к компетенции врача-стоматолога. Врач должен уметь исследовать полость рта, знать топографию слюнных желез, найти устья их протоков.

Для диагностики заболеваний слюнных желез используют общие, частные и специальные методы.

Общие методы

При опросе выясняют, имеются ли боль и припухание в области слюнных желез, связаны ли эти симптомы с приемом пищи, присутствие сухости в полости рта изолированное или в сочетании с сухостью глаз, наличие солоноватого привкуса во рту. Важно проследить хронологию заболевания: впервые появились симптомы или беспокоят периодически, как часто возникают и как протекают обострения, когда было последнее обострение, какое лечение проводилось. Сложность дифференциальной диагностики заключается в том, что один и тот же симптом может присутствовать при разных заболеваниях. Например, симптом безболезненного симметричного увеличения околоушных слюнных желез присутствует при сиаладенозах, в поздней стадии хронического сиаладенита в стадии ремиссии, аутоиммунных заболеваниях (болезни и синдроме Шегрена), гранулематозных заболеваниях (саркоидозе), после внутривенного введения радиоактивного йода 131I, MALT-лимфоме и т.д. (рис. 10.1). Оценивают цвет кожных покровов, красной каймы губ, наличие ангулярного хейлита (рис. 10.2).

При пальпации слюнных желез (рис. 10.3) оценивают размеры, консистенцию, поверхность (гладкая, бугристая), подвижность, болезненность, цвет кожных покровов над ними. При внутриротовом осмотре оценивают цвет и влажность слизистой оболочки полости рта, состояние подъязычных валиков (гипертрофия подъязычных слюнных желез) (рис. 10.4), устья выводных протоков, количество, цвет, консистенцию выделяемого секрета, наличие свободной слюны, поверхность языка (рис. 10.5), проводят бимануальную пальпацию слюнных желез и протоков (рис. 10.6).

а

Рис. 10.1. Внешний осмотр. Увеличены околоушные слюнные железы (а)

Частные методы

Используются при обследовании больших слюнных желез.

Включают зондирование выводных протоков слюнных желез; обзорную рентгенографию слюнных желез; сиалометрию; сиалографию; пантомосиалографию; цитологическое исследование секрета; качественный анализ слюны; морфологические методы исследования: диагностическую тонкоигольную пункцию, биопсию малых слюнных желез, биопсию больших слюнных желез.

Зондирование проводят специальными слюнными зондами, иногда глазными. Наиболее часто используют зонды 6 номеров: № 1 — 0,8 мм; № 2 — 1 мм; № 3 — 1,1 мм; № 4 — 1,3 мм; № 5 — 1,5 мм; № 6 — 1,7 мм. Этот метод позволяет определить направление протока, наличие сужения, конкремента в слюнном протоке, используется для бужирования устья протока (рис. 10.7). Зондами необходимо работать аккуратно, не прикладывая больших усилий, так как можно перфорировать стенку протока.

Рис. 10.7. Зондирование (бужирование) устья выводного протока околоушной слюнной железы слева

Обзорную рентгенографию слюнных желез используют для определения рентгеноконтрастных конкрементов в поднижнечелюстной и околоушной слюнных железах. На рентгенограмме в проекции слюнного камня определяется тень, как правило, с округлыми контурами.

Для выявления конкремента в поднижнечелюстной слюнной железе необходимо провести рентгенологическое исследование в двух проекциях:

••боковой — для определения камня во внутрижелезистых протоках, в области верхнего полюса и паренхиме железы;

••дна полости рта в области Вартонова протока при подозрении на наличие камня в выводном протоке и вблизи устья.

Можно использовать укладку по В.С. Коваленко.

При обследовании околоушной слюнной железы обычно проводят рентгенологическое исследование в прямой проекции и иногда мягких тканей щечной области — при расположении конкремента в области устья Стенонова протока (рис. 10.8).

а

б

Рис. 10.8. Обзорная рентгенография: боковая проекция поднижнечелюстной слюнной железы (а), дно полости рта, аксиальная проекция (б), околоушной слюнной железы в прямой проекции (в)

в

Рис. 10.8. Окончание

На ортопантомограмме под углами нижней челюсти можно иногда выявить тени конкрементов, особенно при наличии их в нескольких слюнных железах.

Сиалометрия — количественный метод, позволяющий оценить секреторную функцию слюнных желез за единицу времени. Существует множество методик для определения количества как смешанной слюны, так и протокового секрета из отдельных больших слюнных желез. Возможен забор нестимулированной и стимулированной слюны. Слюноотделение стимулируют с помощью жевания парафина, нанесения на язык 2% раствора лимонной кислоты или 5% раствора аскорбиновой кислоты, а также приема внутрь 8 капель 1% раствора пилокарпина за 20 мин до исследования.

Комиссия по стоматологическому здоровью, исследованиям и эпидемиологии (CORE) Международной федерации стоматологов (FDI, 1991) рекомендует проводить сбор смешанной слюны при самоистечении из полости рта или при сплевывании в мерную емкость в течение 6 мин. Скорость слюноотделения, выраженная в мл/мин, вычисляют путем деления общего объема собранной слюны на шесть. Скорость выделения смешанной слюны без стимуляции в среднем составляет от 0,3 до 0,4 мл/мин, стимуляция увеличивает данный показатель до 1–2 мл/мин. Однако необходимо помнить, что эти показатели очень вариабельны и индивидуальны. Симптом сухости в полости рта появляется при снижении скорости слюноотделения до 50% от исходного индивидуального уровня.

Сбор слюны из отдельных слюнных желез проводят с помощью специальных канюль по методу Т.Б. Андреевой (рис. 10.9) или капсулы Лешли–Ющен- ко–Красногорского (рис. 10.10).

Рис. 10.9. Сиалометрия по Андреевой с помощью металлической канюли. Стимулированная сиалометрия околоушной слюнной железы. 20 капель 1% раствора пилокарпина внутрь за 20 мин до исследования

Рис. 10.10. Капсула Лешле–Ющенко–Красногорского (а). Методика использования капсулы (б)

Сиалометрия по методу Т.Б. Андреевой. После приема внутрь 8 капель 1% раствора пилокарпина через 20 мин после предварительного бужирования, в проток (протоки) околоушных или поднижнечелюстных слюнных желез вводят специальные канюли. Время сбора слюны составляет 20 мин после появления первой капли секрета. Для околоушной слюнной железы определены нормальные значения в пределах 1–3 мл, для поднижнечелюстной — 1–4 мл.