Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

Сиалометрия с использованием капсулы Лешли–Ющенко–Красногорского. Капсула состоит из двух камер. Внешняя камера служит для присасывания к слизистой оболочке. Во внутреннюю камеру собирается секрет околоушной слюнной железы и по трубке стекает в градуированную пробирку. В качестве стимулятора слюноотделения применяют 3% раствор аскорбиновой кислоты, который периодически (каждые 30 с) наносят на дорсальную поверхность языка. Протоковый секрет собирают в течение 5 мин с момента появления первой капли в пробирке (рис. 10.11). Оценивают количество полученного секрета и наличие в нем воспалительного осадка в виде тяжей и комочков слизи. Снижение секреции 1-й степени определяется, если количество выделившейся слюны составляет 2,4–2,0 мл, 2-й степени — 1,9–0,9 мл, 3-й степени — 0,8–0 мл. Недостаток этого метода — невозможность сиалометрии из поднижнечелюстных слюнных желез, а преимущество — более широкий просвет трубки, который позволяет провести сиалометрию даже при повышенной вязкости секрета и наличии в нем слизистых включений.

Для цитологического исследования секрета его забор производят при помощи ложки Фолькмана или специальной канюли (средняя порция). Каплю секрета помещают на предметное стекло, делают мазок и окрашивают по Ро- мановскому–Гимзе. Препарат изучают под микроскопом.

В норме в секрете больших слюнных желез обнаруживают единичные клетки плоского и цилиндрического эпителия, выстилающие выводные протоки желез, иногда нейтрофильные лейкоциты и лимфоциты. С возрастом отмечают увеличение количества эпителиальных клеток в секрете.

Данный метод играет важную роль в диагностике острых и хронических сиаладенитов, реактивно-дистрофических заболеваний слюнных желез, слюннокаменной болезни.

Сиалография — рентгенологическое исследование больших слюнных желез с предварительным контрастированием. В качестве контраста применяют водорастворимые [натрия амидотризоат (Урографин♠), йогексол (Омнипак♠)] и жирорастворимые (Липиодол Ультра-флюид♠) вещества. До недавнего времени с этой целью применяли преимущественно йодолипол . В настоящее время чаще используют йогексол (Омнипак♠, содержание йода 35%) или йопромид (Ультравист♠). Препарат вводят в рентгенологическом кабинете. Перед процедурой проток слюнной железы бужируют. В проток вводят 0,5–2,0 мл раствора, до субъективного ощущения легкого распирания и болезненности в исследуемой железе.

Рентгенологическое исследование околоушной слюнной железы проводят в прямой и боковой проекциях, поднижнечелюстной — только в боковой. Сиалографию не проводят в остром периоде заболевания.

На сиалограмме (рис. 10.12) определяется состояние протоков и паренхимы. В норме железа имеет «древовидное» строение (по аналогии с бронхиальным деревом). Контуры главного и мелких протоков ровные, четкие; паренхима равномерно заполнена, без дефектов наполнения.

Рис. 10.11. Сиалометрия с помощью капсулы Лешле–Ющенко–Красногорского

Этот метод наиболее доступен и информативен для диагностики различных форм хронического сиаладенита, в основном — протоковой, паренхиматозной. В первом случае внежелезистая и внутрижелезистая части главного выводного протока могут быть равномерно расширены (более 2,5 мм), иметь участки сужения и расширения, а при паренхиматозной форме в паренхиме определяются полости различного диаметра, заполненные контрастным веществом. При слюннокаменной болезни и опухоли возможно выявление дефекта наполнения протока или паренхимы железы.

а

б

Рис. 10.12. Сиалограммы нормальных поднижнечелюстной (а) и околоушной слюнной железы (б)

Качественный анализ секрета. При заборе слюны необходимо обратить внимание на ее цвет, прозрачность, видимые включения.

Слюна на 99% состоит из воды, 1% представлен белками, электролитами и низкомолекулярными веществами. Существует множество методик, позволяющих определять все известные ингредиенты слюны. В последнее время все чаще используют анализ слюны как неинвазивный метод контроля уровня гормонов, медикаментозных препаратов и веществ, запрещенных к употреблению. Отмечена четкая корреляция между содержанием ряда гормонов и лекарств в плазме крови и в слюне. К транспортируемым через гематосаливарный барьер веществам относят большинство электролитов, альбумин, иммуноглобулины G, A и М, витамины, лекарственные препараты, гормоны и воду. В настоящее время слюну испытывают как метод скрининга на присутствие антител к ВИЧ.

Качественный анализ отдельных компонентов слюны имеет преимущество перед исследованием крови. Забор слюны можно проводить многократно, так как это неинвазивный метод, при котором у пациента отсутствует реакция стресса. Расширяются возможности обследования детей.

Диагностическую пункцию проводят шприцем объемом 10 мл. После обработки операционного поля выполняют пункцию новообразования в паренхиме железы. Для создания отрицательного давления оттягивают поршень, в результате материал затягивается в иглу. Затем, зафиксировав поршень, который в результате отрицательного давления в шприце стремится занять исходное положение, извлекают шприц с иглой из тканей. Материал из иглы и шприца переносят на предметное стекло и окрашивают. Диагностическую пункцию применяют для дифференциальной диагностики опухолей, воспалительных заболеваний слюнных желез, специфических процессов, лимфаденитов и т.д.

Биопсию малых слюнных желез (рис. 10.13) чаще проводят из подслизистого слоя нижней губы. Через продольный разрез слизистой оболочки нижней губы (вертикально к переходной складке), далее тупым путем выделяют и удаляют 4–5 малых слюнных желез. Морфологическое исследование биоптатов малых слюнных желез — один из основных методов в диагностике болезни Шегрена. Выявление лимфогистиоцитарного инфильтрата в количестве более 50 клеток в 4 мм2 определяется как фокус воспаления. Наличие одного и более фокусов воспаления в нескольких дольках характерно для болезни Шегрена. Однако эти изменения должны дополняться данными других методов исследования, необходимых для подтверждения диагноза болезни Шегрена. Обычно используют две окраски: гематоксилин-эозин и по ван Гизону, а также гистохимическую PAS-реакцию для определения нейтральных мукополисахаридов.

Биопсию больших слюнных желез проводят в сложных диагностических случаях. Отмечено, что морфологические изменения в малых слюнных железах идентичны изменениям в больших слюнных железах. Однако при болезни Шегрена и саркоидозе отмечается некоторое отставание изменений в малых слюнных железах по сравнению с большими (околоушной и поднижнечелюстной слюнными железами), что может затруднить своевременную диагностику

а

б

в

Рис. 10.13. Биопсия малых слюнных желез из подслизистого слоя нижней губы: намечена линия разреза, инфильтрационная анестезия (а), разрез слизистой оболочки, выделены малые слюнные железы из подслизистого слоя (б), произведен забор не менее пяти малых слюнных желез (в)

г

Рис. 10.13. Окончание. Биопсия малых слюнных желез из подслизистого слоя нижней губы. гистологическая картина (г) (гематоксилин-эозин, ×200)

этих заболеваний. Биопсию околоушной слюнной железы применяют для диагностики саркоидоза и лимфом, в том числе при болезни Шегрена. Забор небольшого фрагмента ткани околоушной слюнной железы (менее 1 см) проводят через предушный или окаймляющий мочку уха разрез на коже. Проводят морфологическое, иммуноморфологическое и при необходимости молекулярное исследование биоптата. Данный метод позволяет получить достаточное количество материала для верификации диагноза.

Специальные методы

К специальным методам обследования слюнных желез относят сиалосонографию; КТ слюнных желез; функциональную дигитальную субтракционную сиалографию; МРТ слюнных желез; радиосиалографию (динамическую и статическую сцинтиграфию).

Выбор дополнительных методов исследования определяется клиническими данными. Следует начинать от простых к сложным, но в некоторых случаях раннее назначение специальных методов исследования, таких как УЗИ или МРТ, значительно ускоряет диагностику, в частности, объемных образований.

Сиаладенозы (реактивно-дистрофические заболевания слюнных желез)

Сиаладенозы — дистрофические заболевания слюнных желез, вызванные метаболическими (секреторными) нарушениями в паренхиме, вследствие нейрогуморальной дисрегуляции на фоне общих заболеваний организма (преимущественно симпатической части вегетативной нервной системы).

Этиология и патогенез

Одинаково часто встречаются у мужчин и женщин и обычно развиваются в возрасте старше 30 лет. Механизм развития этой патологии до конца неясен,

Общих рентгенологических признаков сиаладеноза нет. При сиаладенозах на фоне аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит, системная красная волчанка) и врожденной этиологии на сиалограмме выявляются неравномерное расширение главного протока и протоков малого калибра и замедленное выведение рентгеноконтрастного вещества из железы. На фоне сахарного диабета и простатита гландулярная гипертрофия может приводить к равномерному сужению протоков. Иногда сиалография показывает нормальные размеры и форму протоков.

Для доказательства диагноза сиаладеноза проводят аспирационную или инцизионную биопсию, с помощью которой можно определить увеличение ацинусов, а также дистрофические изменения в них при отсутствии воспалительных инфильтратов.

Дифференциальная диагностика

Безболезненное увеличение околоушных слюнных желез делает необходимым проводить дифференциальную диагностику с болезнью Шегрена, саркоидозом, болезнью Микулича. При проведении дополнительных методов исследования нужно сконцентрировать усилия на подтверждении неопухолевого и невоспалительного характера изменений в слюнных железах.

Лечение

Так как слюнные железы иннервируются постганглеонарными нервными волокнами, идущими из симпатического сплетения сонной артерии от верхнего и нижнего шейных (звездчатых) ганглиев, применяют иглоукалывание и блокаду вегетативных ганглиев для торможения повышенного тонуса симпатической нервной системы.

Менее выражен терапевтический эффект гальванизации и электрофореза прокаина (Новокаина♠) на область слюнных желез и шейных симпатических ганглиев, гальванический воротник по Щербаку, инфильтрация подкожной основы области околоушных желез слабыми растворами прокаина. Внутрь и парентерально назначают витамин Е. Применяют инфузии растворов Гемодеза-Н♠ и Реополиглюкина♠.

Среди физиотерапевтических методов рекомендуют импульсное магнитное поле, низкоинтенсивное лазерное облучение. Эффективна ГБО, которую проводят в специализированном отделении после консультации специалиста. Тем не менее разнообразные лечебные мероприятия, направленные на уменьшение размеров желез, не всегда успешны.

Болезнь и синдром Шегрена, болезнь Микулича, саркоидоз (синдром Хеерфордта) длительное время относили к сиаладенозам, однако в настоящий момент выяснено, что в основе патогенеза этих заболеваний лежит аутоиммунное воспаление (болезнь Шегрена, болезнь Микулича) и гранулематозные поражения (саркоидоз).

Болезнь и синдром Шегрена

Этиология

Наибольшее признание получила гипотеза аутоиммунного генеза болезни Шегрена, в пользу которой свидетельствует частое обнаружение у больных

У трети больных лимфо-гистио-плазмоклеточная инфильтрация не ограничивается тканью секретирующих эпителиальных желез и принимает генерализованный характер с вовлечением в процесс мышц (миозит), легких (лимфоцитарные инфильтраты с развитием интерстициальной пневмонии), почек (интерстициальный нефрит), сосудов (продуктивный, продуктивно-де- структивный васкулит).

Диагностика

Для постановки диагноза болезни Шегрена необходимо выявление нескольких диагностических симптомов. В диагностике данного заболевания обязательно принимают участие три специалиста: окулист, стоматолог и ревматолог.

Диагностические критерии болезни Шегрена:

••выявление патологии слезных желез (ксерофтальмия, сухой кератоконъюнктивит):

‒‒ снижение слезовыделения, стимулированный тест Ширмера — <10 мм/5 мин;

‒‒ окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым и флюоресцеином;

••выявление патологии слюнных желез:

‒‒ паренхиматозный паротит с обнаружением полостей >1 мм на сиалограмме и/или повышенная проницаемость протоков и полостей;

‒‒ очагово-диффузная или диффузная лимфоидная инфильтрация (не менее 50 клеток в фокусе) в биоптатах малых слюнных желез;

‒‒ снижение секреции околоушных слюнных желез после стимуляции аскорбиновой кислотой (<2,5 мл/5 мин) с использованием капсулы Лешли–Ющенко–Красногорского;

‒‒ изменения слизистой оболочки полости рта и зубов при недостаточности слюны;

••лабораторные признаки системного аутоиммунного заболевания: ‒‒ ревматоидный фактор (латекс-тест; титр >1:80); ‒‒ антинуклеарный фактор (титр >1:160);

‒‒ SS-A/Ro и SS-B/La антиядерные антитела.

Клиническая картина

Клинические проявления болезни Шегрена делятся на две группы:

••симптомы, связанные с поражением секретирующих эпителиальных желез: сухость и жжение в глазах вследствие отсутствия слезы, увеличение слюнных желез, ксеростомия, рецидивирующие паротиты, сухость слизистых оболочек носа, гортани, трахеи, бронхов, влагалища, сухость кожи, хронический артрофический гастрит с секреторной недостаточностью, хронический панкреатит;

••внежелезистые системные проявления: артралгии, рецидивирующие неэрозивные артриты, миозит, генерализованная лимфаденопатия, псевдолимфома, интерстициальная пневмония, альвеолярный легочный фиброз, канальцевый ацидоз, гломерулонефрит, синдром Рейно (изменение цвета рук при охлаждении), рецидивирующие гипергаммаглобули-