Добавил:
Pokusaki
Здесь собраны файлы для СФ и общие дисциплины других факультетов.
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебник (Дробышев) - ЧЛХ
.pdf
360 Глава 10
Сиалометрия с использованием капсулы Лешли–Ющенко–Красногорского.
Капсула состоит из двух камер. Внешняя камера служит для присасывания к
слизистой оболочке. Во внутреннюю камеру собирается секрет околоушной
слюнной железы и по трубке стекает в градуированную пробирку. В качестве
стимулятора слюноотделения применяют 3% раствор аскорбиновой кислоты,
который периодически (каждые 30 с) наносят на дорсальную поверхность языка. Протоковый секрет собирают в течение 5 мин с момента появления первой
капли в пробирке (рис. 10.11). Оценивают количество полученного секрета и
наличие в нем воспалительного осадка в виде тяжей и комочков слизи. Снижение секреции 1-й степени определяется, если количество выделившейся слюны составляет 2,4–2,0 мл, 2-й степени — 1,9–0,9 мл, 3-й степени — 0,8–0 мл.
Недостаток этого метода — невозможность сиалометрии из поднижнечелюстных слюнных желез, а преимущество — более широкий просвет трубки, который позволяет провести сиалометрию даже при повышенной вязкости секрета
и наличии в нем слизистых включений.
Для цитологического исследования секрета его забор производят при помощи ложки Фолькмана или специальной канюли (средняя порция). Каплю
секрета помещают на предметное стекло, делают мазок и окрашивают по Романовскому–Гимзе. Препарат изучают под микроскопом.
В норме в секрете больших слюнных желез обнаруживают единичные клетки плоского и цилиндрического эпителия, выстилающие выводные протоки
желез, иногда нейтрофильные лейкоциты и лимфоциты. С возрастом отмечают увеличение количества эпителиальных клеток в секрете.
Данный метод играет важную роль в диагностике острых и хронических сиаладенитов, реактивно-дистрофических заболеваний слюнных желез, слюннокаменной болезни.
Сиалография — рентгенологическое исследование больших слюнных желез
с предварительным контрастированием. В качестве контраста применяют водорастворимые [натрия амидотризоат (Урографин♠), йогексол (Омнипак♠)] и
жирорастворимые (Липиодол Ультра-флюид♠) вещества. До недавнего времени с этой целью применяли преимущественно йодолипол℘. В настоящее время
чаще используют йогексол (Омнипак♠, содержание йода 35%) или йопромид
(Ультравист♠). Препарат вводят в рентгенологическом кабинете. Перед процедурой проток слюнной железы бужируют. В проток вводят 0,5–2,0 мл раствора, до субъективного ощущения легкого распирания и болезненности в
исследуемой железе.
Рентгенологическое исследование околоушной слюнной железы проводят
в прямой и боковой проекциях, поднижнечелюстной — только в боковой. Сиалографию не проводят в остром периоде заболевания.
На сиалограмме (рис. 10.12) определяется состояние протоков и паренхимы. В норме железа имеет «древовидное» строение (по аналогии с бронхиальным деревом). Контуры главного и мелких протоков ровные, четкие;
паренхима равномерно заполнена, без дефектов наполнения.
Заболевания и повреждения слюнных желез 361
Рис. 10.11. Сиалометрия с помощью капсулы Лешле–Ющенко–Красногорского
Этот метод наиболее доступен и информативен для диагностики различных форм хронического сиаладенита, в основном — протоковой, паренхиматозной. В первом случае внежелезистая и внутрижелезистая части главного
выводного протока могут быть равномерно расширены (более 2,5 мм), иметь
участки сужения и расширения, а при паренхиматозной форме в паренхиме
определяются полости различного диаметра, заполненные контрастным веществом. При слюннокаменной болезни и опухоли возможно выявление дефекта
наполнения протока или паренхимы железы.
362 Глава 10
а
б
Рис. 10.12. Сиалограммы нормальных поднижнечелюстной (а) и околоушной слюнной
железы (б)
Заболевания и повреждения слюнных желез 363
Качественный анализ секрета. При заборе слюны необходимо обратить внимание на ее цвет, прозрачность, видимые включения.
Слюна на 99% состоит из воды, 1% представлен белками, электролитами и
низкомолекулярными веществами. Существует множество методик, позволяющих определять все известные ингредиенты слюны. В последнее время все
чаще используют анализ слюны как неинвазивный метод контроля уровня
гормонов, медикаментозных препаратов и веществ, запрещенных к употреблению. Отмечена четкая корреляция между содержанием ряда гормонов и
лекарств в плазме крови и в слюне. К транспортируемым через гематосаливарный барьер веществам относят большинство электролитов, альбумин, иммуноглобулины G, A и М, витамины, лекарственные препараты, гормоны и воду.
В настоящее время слюну испытывают как метод скрининга на присутствие
антител к ВИЧ.
Качественный анализ отдельных компонентов слюны имеет преимущество
перед исследованием крови. Забор слюны можно проводить многократно, так
как это неинвазивный метод, при котором у пациента отсутствует реакция
стресса. Расширяются возможности обследования детей.
Диагностическую пункцию проводят шприцем объемом 10 мл. После обработки операционного поля выполняют пункцию новообразования в паренхиме железы. Для создания отрицательного давления оттягивают поршень, в
результате материал затягивается в иглу. Затем, зафиксировав поршень, который в результате отрицательного давления в шприце стремится занять исходное положение, извлекают шприц с иглой из тканей. Материал из иглы
и шприца переносят на предметное стекло и окрашивают. Диагностическую
пункцию применяют для дифференциальной диагностики опухолей, воспалительных заболеваний слюнных желез, специфических процессов, лимфаденитов и т.д.
Биопсию малых слюнных желез (рис. 10.13) чаще проводят из подслизистого
слоя нижней губы. Через продольный разрез слизистой оболочки нижней губы
(вертикально к переходной складке), далее тупым путем выделяют и удаляют
4–5 малых слюнных желез. Морфологическое исследование биоптатов малых
слюнных желез — один из основных методов в диагностике болезни Шегрена.
Выявление лимфогистиоцитарного инфильтрата в количестве более 50 клеток
в 4 мм2 определяется как фокус воспаления. Наличие одного и более фокусов
воспаления в нескольких дольках характерно для болезни Шегрена. Однако
эти изменения должны дополняться данными других методов исследования,
необходимых для подтверждения диагноза болезни Шегрена. Обычно используют две окраски: гематоксилин-эозин и по ван Гизону, а также гистохимическую PAS-реакцию для определения нейтральных мукополисахаридов.
Биопсию больших слюнных желез проводят в сложных диагностических случаях. Отмечено, что морфологические изменения в малых слюнных железах
идентичны изменениям в больших слюнных железах. Однако при болезни
Шегрена и саркоидозе отмечается некоторое отставание изменений в малых
слюнных железах по сравнению с большими (околоушной и поднижнечелюстной слюнными железами), что может затруднить своевременную диагностику
364 Глава 10
а
б
в
Рис. 10.13. Биопсия малых слюнных желез из подслизистого слоя нижней губы: намечена линия разреза, инфильтрационная анестезия (а), разрез слизистой оболочки, выделены малые слюнные железы из подслизистого слоя (б), произведен забор не менее
пяти малых слюнных желез (в)
Заболевания и повреждения слюнных желез 365
г
Рис. 10.13. Окончание. Биопсия малых слюнных желез из подслизистого слоя нижней
губы. гистологическая картина (г) (гематоксилин-эозин, ×200)
этих заболеваний. Биопсию околоушной слюнной железы применяют для
диагностики саркоидоза и лимфом, в том числе при болезни Шегрена. Забор
небольшого фрагмента ткани околоушной слюнной железы (менее 1 см) проводят через предушный или окаймляющий мочку уха разрез на коже. Проводят
морфологическое, иммуноморфологическое и при необходимости молекулярное исследование биоптата. Данный метод позволяет получить достаточное
количество материала для верификации диагноза.
Специальные методы
К специальным методам обследования слюнных желез относят сиалосонографию; КТ слюнных желез; функциональную дигитальную субтракционную
сиалографию; МРТ слюнных желез; радиосиалографию (динамическую и статическую сцинтиграфию).
Выбор дополнительных методов исследования определяется клиническими данными. Следует начинать от простых к сложным, но в некоторых случаях
раннее назначение специальных методов исследования, таких как УЗИ или
МРТ, значительно ускоряет диагностику, в частности, объемных образований.
Сиаладенозы (реактивно-дистрофические заболевания слюнных желез)
Сиаладенозы — дистрофические заболевания слюнных желез, вызванные
метаболическими (секреторными) нарушениями в паренхиме, вследствие
нейрогуморальной дисрегуляции на фоне общих заболеваний организма (преимущественно симпатической части вегетативной нервной системы).
Этиология и патогенез
Одинаково часто встречаются у мужчин и женщин и обычно развиваются в
возрасте старше 30 лет. Механизм развития этой патологии до конца неясен,
366 Глава 10
известны лишь некоторые звенья патогенеза, основное из них — дисрегуляция
вегетативной иннервации слюнных желез, особенно симпатической части, что
приводит к избыточному образованию ацинарных протеинов или/и ингибированию их выделения и увеличению размеров ацинусов от нормальных 40 до
100 μм и более. Гипертрофия ацинусов клинически проявляется увеличением
слюнных желез при сиаладенозе; помимо гипертрофии могут быть выявлены
дистрофические изменения в паренхиме и склеротические процессы в строме.
Сиаладеноз может быть связан с физиологическими (например, беременность, кормление ребенка) и патологическими (алкоголизм, эндокринные
нарушения, особенно сахарный диабет, гипоменструальный синдром, простатит, хронический панкреатит, пониженное питание вследствие нервной
анорексии) состояниями. Частой причиной сиаладеноза бывает алкоголизм,
у 30–80% пациентов с циррозом печени наблюдается увеличение околоушных
слюнных желез. В диагностике сиаладеноза важно присутствие системного
заболевания. Однако есть пациенты, у которых при обследовании не выявляются системные заболевания, что позволяет считать данное заболевание самостоятельным, а не только симптомом общих заболеваний.
Клиническая картина
Клинически сиаладеноз проявляется двусторонним безболезненным увеличением обеих околоушных (иногда поднижнечелюстных) слюнных желез
(рис. 10.14). Железы мягкоэластической консистенции, безболезненны (10%
от всей патологии слюнных желез). Двустороннее безболезненное увеличение
слюнных желез наблюдается длительное время, их размеры не изменяются при
приеме пищи. Из протоков слюнных желез свободно выделяется прозрачная
слюна. При биохимическом исследовании крови важным подтверждением диагноза служат признаки дисфункции печени, диабета и нарушений, связанных
со сниженным питанием.
Рис. 10.14. Сиаладеноз околоушных слюнных желез
Заболевания и повреждения слюнных желез 367
Общих рентгенологических признаков сиаладеноза нет. При сиаладенозах на фоне аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит, системная
красная волчанка) и врожденной этиологии на сиалограмме выявляются неравномерное расширение главного протока и протоков малого калибра и замедленное выведение рентгеноконтрастного вещества из железы. На фоне
сахарного диабета и простатита гландулярная гипертрофия может приводить к
равномерному сужению протоков. Иногда сиалография показывает нормальные размеры и форму протоков.
Для доказательства диагноза сиаладеноза проводят аспирационную или
инцизионную биопсию, с помощью которой можно определить увеличение
ацинусов, а также дистрофические изменения в них при отсутствии воспалительных инфильтратов.
Дифференциальная диагностика
Безболезненное увеличение околоушных слюнных желез делает необходимым проводить дифференциальную диагностику с болезнью Шегрена, саркоидозом, болезнью Микулича. При проведении дополнительных методов
исследования нужно сконцентрировать усилия на подтверждении неопухолевого и невоспалительного характера изменений в слюнных железах.
Лечение
Так как слюнные железы иннервируются постганглеонарными нервными
волокнами, идущими из симпатического сплетения сонной артерии от верхнего и нижнего шейных (звездчатых) ганглиев, применяют иглоукалывание и
блокаду вегетативных ганглиев для торможения повышенного тонуса симпатической нервной системы.
Менее выражен терапевтический эффект гальванизации и электрофореза
прокаина (Новокаина♠) на область слюнных желез и шейных симпатических
ганглиев, гальванический воротник по Щербаку, инфильтрация подкожной
основы области околоушных желез слабыми растворами прокаина. Внутрь
и парентерально назначают витамин Е. Применяют инфузии растворов
Гемодеза-Н♠ и Реополиглюкина♠.
Среди физиотерапевтических методов рекомендуют импульсное магнитное
поле, низкоинтенсивное лазерное облучение. Эффективна ГБО, которую проводят в специализированном отделении после консультации специалиста. Тем
не менее разнообразные лечебные мероприятия, направленные на уменьшение размеров желез, не всегда успешны.
Болезнь и синдром Шегрена, болезнь Микулича, саркоидоз (синдром Хеерфордта) длительное время относили к сиаладенозам, однако в настоящий
момент выяснено, что в основе патогенеза этих заболеваний лежит аутоиммунное воспаление (болезнь Шегрена, болезнь Микулича) и гранулематозные
поражения (саркоидоз).
Болезнь и синдром Шегрена
Этиология
Наибольшее признание получила гипотеза аутоиммунного генеза болезни
Шегрена, в пользу которой свидетельствует частое обнаружение у больных
368 Глава 10
органоспецифических аутоантител (к эпителию протоков слюнных желез,
поджелудочной железы, париетальным клеткам желудка, тиреоглобулину) и
органонеспецифических (ревматоидные и антинуклеарные факторы) антител
к рибонуклеопротеидам (SS-A/Ro и SS-B/La). Описанные семейные случаи
болезни Шегрена у однояйцевых близнецов, значительное распространение в
семьях больных болезнью Шегрена других аутоиммунных нарушений, а также
частое обнаружение HLA DR3 и HLA B8 указывают на генетическую детерминированность заболевания.
Считается, что в развитии патологического процесса играют роль вирусная
инфекция и нарушение механизмов апоптоза. Косвенно вирусную этиологию
болезни Шегрена доказывает сходство иммунологических нарушений при болезни Шегрена и при СПИДе (поликлональная В-клеточная активация, большое количество иммунных комплексов, сниженное содержание сывороточного
β2-микроглобулина, наличие кислотно-неустойчивого интерферона, снижение
количества интерлейкина-2 и естественных киллерных клеток в крови), однако
прямых доказательств вирусной этиологии заболевания пока не получено.
Патологическая анатомия
Морфологический субстрат болезни Шегрена — лимфогистиоплазмоцитарная инфильтрация, расположенная перидуктально, с тенденцией проникновения в ацинусы (рис. 10.15). Заболевание носит агрессивный характер,
клетки инфильтрата обнаруживаются интраэпителиально внутри протоков и
ацинусов, они разрушают их и замещают паренхиму секретирующих желез.
Используется полуколичественная оценка фокусов инфильтрации в биоптатах
малых слюнных желез. Диагностически значимым считают выявление фокуса
воспаления (50 лимфоретикулярных клеток в 4 мм²) в количестве ≥1 в 4 мм².
Рис. 10.15. Биоптат малой слюнной железы. Болезнь Шегрена. Фокус лимфогистиоплазмацитарной инфильтрации (гематоксилин-эозин, ×200)
Заболевания и повреждения слюнных желез 369
У трети больных лимфо-гистио-плазмоклеточная инфильтрация не ограничивается тканью секретирующих эпителиальных желез и принимает генерализованный характер с вовлечением в процесс мышц (миозит), легких
(лимфоцитарные инфильтраты с развитием интерстициальной пневмонии),
почек (интерстициальный нефрит), сосудов (продуктивный, продуктивно-деструктивный васкулит).
Диагностика
Для постановки диагноза болезни Шегрена необходимо выявление нескольких диагностических симптомов. В диагностике данного заболевания
обязательно принимают участие три специалиста: окулист, стоматолог и ревматолог.
Диагностические критерии болезни Шегрена:
выявление патологии слезных желез (ксерофтальмия, сухой кератоконъ-
•
юнктивит):
‒ снижение слезовыделения, стимулированный тест Ширмера —
<10 мм/5 мин;
‒ окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розо-
вым и флюоресцеином;
выявление патологии слюнных желез:
•
‒ паренхиматозный паротит с обнаружением полостей >1 мм на сиало-
грамме и/или повышенная проницаемость протоков и полостей;
‒ очагово-диффузная или диффузная лимфоидная инфильтрация (не
менее 50 клеток в фокусе) в биоптатах малых слюнных желез;
‒ снижение секреции околоушных слюнных желез после стимуляции
аскорбиновой кислотой (<2,5 мл/5 мин) с использованием капсулы
Лешли–Ющенко–Красногорского;
‒ изменения слизистой оболочки полости рта и зубов при недостаточ-
ности слюны;
лабораторные признаки системного аутоиммунного заболевания:
•
‒ ревматоидный фактор (латекс-тест; титр >1:80);
‒ антинуклеарный фактор (титр >1:160);
‒ SS-A/Ro и SS-B/La антиядерные антитела.
Клиническая картина
Клинические проявления болезни Шегрена делятся на две группы:
симптомы, связанные с поражением секретирующих эпителиальных желез:
•
сухость и жжение в глазах вследствие отсутствия слезы, увеличение слюнных желез, ксеростомия, рецидивирующие паротиты, сухость слизистых
оболочек носа, гортани, трахеи, бронхов, влагалища, сухость кожи, хронический артрофический гастрит с секреторной недостаточностью, хронический панкреатит;
внежелезистые системные проявления: артралгии, рецидивирующие не-
•
эрозивные артриты, миозит, генерализованная лимфаденопатия, псевдолимфома, интерстициальная пневмония, альвеолярный легочный
фиброз, канальцевый ацидоз, гломерулонефрит, синдром Рейно (изменение цвета рук при охлаждении), рецидивирующие гипергаммаглобули-
Соседние файлы в предмете Местное обезболивание