Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

под каждый фрагмент, концы нитей завязывают над пластинкой. Каждый из фрагментов сломанной скуловой дуги оказывается фиксированным к накожной пластинке. Между кожей и пластинкой подкладывают йодоформный тампон для профилактики пролежней. На 8–10-й день пластинку можно удалить.

При переломах скуловой кости и дуги со значительным смещением фрагментов, сопровождающихся переломами стенок глазницы, необходимо проводить оперативное лечение в объеме репозиции, фиксации костных фрагментов с помощью титановых или биорезорбируемых пластин, установку которых можно выполнить из транспальпебрального, трансконъюнктивального, субцилиарного, субтарзального или внутриротового доступов.

Переломы скуловой кости, сопровождающиеся переломом нижней стенки глазницы, требуют проведения ее репозиции и фиксации с помощью наливного баллона, который устанавливается в верхнечелюстную пазуху.

При невозможности репозиции фрагментов нижней стенки глазницы необходимо выполнять пластику с использованием различных видов аутотрансплантатов (аутокость, аутохрящ) или имплантатов (титановая сетка, резорбируемые орбитальные пластины) (рис. 11.51).

Рис. 11.51. Мультипланарная реконструкция во фронтальном отделе. Пластика дефекта нижней стенки левой глазницы титановой сеткой

В случае отсутствия функциональных нарушений и давности перелома скуловой кости свыше 1 года для устранения эстетического дефекта целесообразно проведение контурной пластики лица.

При нарушении функции нижней челюсти и давности травмы свыше 1 года показана резекция венечного отростка или остеотомия скуловой дуги.

Своевременно оказанная помощь не приводит к развитию осложнений. В случае позднего обращения больного к врачу могут возникнуть такие осложнения, как:

••стойкая деформация лица;

••контрактура нижней челюсти;

••хронический верхнечелюстной синусит;

••остеомиелит верхней челюсти, скуловой кости.

Непрямые переломы носовых костей — непосредственное продолжение перелома верхней челюсти по Ле Фор I и Ле Фор II, когда щель перелома проходит через лобные отростки, слезные кости, через носовые кости ближе к их основанию и сзади отвесно через вертикальную часть решетчатой кости, через сошник и концы крыловидных отростков, вследствие чего вся челюсть отделяется от основания черепа. Здесь возможны переломы основания черепа через решетчатую пластинку с проникновением инфекции к основанию черепа через поврежденную слизистую оболочку носа и носоглотки.

Наглядную классификацию переломов спинки носа, боковых стенок и перегородки (если рассматривать переломы носа в поперечном сечении) дал Дюшанж:

••разъединение носовых пластинок;

••боковые переломы;

••переломы со сплющиванием костей (в виде раскрытой книги);

••переломы с разъединением костной и хрящевой перегородок;

••искривление;

••угловые переломы перегородки.

В клинической практике используют классификацию переломов костей носа, предложенную Ю.Н. Волковым (1958).

••Переломы костей носа без смещения костных отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые).

••Переломы костей носа со смещением костных отломков и деформацией наружного носа (открытые и закрытые).

••Повреждения носовой перегородки.

Переломы костей носа сопровождаются нарушением носового дыхания (на одной или обеих сторонах), обильным кровотечением, деформацией наружного носа. При пальцевом исследовании определяют костно-хрящевую крепитацию отломков. Кроме того, если повреждена решетчатая пластинка, отмечается риноликворея. Для уточнения характера и локализации перелома проводят рентгенографию костей носа в боковой проекции или мультиспиральную КТ (рис. 11.53).

Оптимальный срок репозиции костей носа составляет первые 5 ч после травмы или 5 сут спустя после нее — когда исчезнет отек мягких тканей, затрудняющий определение правильности стояния костей после репозиции.

Залог успешного вправления отломков костей носа — эффективное обезболивание, которое достигается инфильтрацией мягких тканей в зоне перелома 2% раствором лидокаина.

Вправление отломков следует проводить в лежачем положении больного. Репозицию отломков проводят с помощью давления большого пальца на

выступающий участок кости в направлении, противоположном смещению отломка.

При западении спинки носа или смещении его боковых отделов внутрь репозицию проводят с помощью специального металлического элеватора или зажима Кохера с надетой на его бранши резиновой трубкой. Инструмент вводят в общий носовой ход и его концом приподнимают сместившиеся внутрь фрагменты, при этом контролируют пальцами правильность их сопоставления.

Рис. 11.53. Рентгенография в боковой проекции перелома костей носа

Если имеются боковое смещение и западение, то необходимо сначала эндоназальным доступом приподнять сместившиеся внутрь отломки, а затем переместить спинку носа к средней линии.

После репозиции отломков в нижний носовой ход вводят хлорвиниловую трубку, обернутую слоем йодоформной марли, для обеспечения вентиляции носоглотки. Общий носовой ход тампонируют на 7–8 сут турундами, пропитанными йодоформной смесью. Снаружи, в области боковых скатов носа укладывают тугие марлевые валики и фиксируют их полосками липкого пластыря.

Кровотечение — наиболее частое осложнение при переломе носовых костей. Нередко его удается остановить передней тампонадой носа. Ее проводят в положении больного сидя. Тампон длиной 40–50 см врач удерживает пинцетом, отступя на 4–5 см от его края. В последующем этот участок будет выходить из ноздри больного. Тампон укладывают петлями, прижимая одну к другой, от дна носа. Его удаляют через 48 ч.

Если передняя тампонада окажется неэффективной, следует выполнить заднюю тампонаду. Сначала изготавливают тампон в виде подушечки размером, равным двум ногтевым фалангам больших пальцев кисти больного. Прочными нитями перетягивают его. Две нити должны быть фиксированы с одной стороны, а одна — с другой стороны тампона. Длина каждой нити составляет не менее 20 см. По нижнему носовому ходу половины носа проводят тонкий резиновый катетер до тех пор, пока он не покажется за мягким нёбом. Пинцетом катетер через рот выводят наружу и к его концу привязывают две нити от тампона. Затем через нос вытягивают катетер вместе с нитями наружу. Потягивая за эти нити, тампон правой рукой заводят в носовую часть глотки,

указательным пальцем прижимают его к хоанам. Две нити, выступающие из носа, завязывают на марлевом валике. Перед этим можно дополнительно выполнить переднюю тампонаду. Третью нить выводят изо рта и фиксируют полоской липкого пластыря к щеке.

Удерживать тампон в носовой части глотки можно не более 48 ч во избежание развития среднего отита. Для удаления тампона срезают нити перед входом в нос и вытягивают его из носовой части глотки с помощью третьей нити, которая была выведена изо рта наружу.

Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области

К сочетанным повреждениям, в соответствии с принятой в общей травматологии терминологией, относят одновременное повреждение тканей и органов нескольких анатомических областей тела человека.

Сочетанное повреждение может быть одиночным, если оно нанесено одним ранящим агентом; множественным, если ранящих агентов было два и больше. В свою очередь, множественные повреждения могут быть изолированными, когда в одной анатомической области наблюдаются повреждения, нанесенные несколькими ранящими агентами, или сочетанными, когда две анатомические области или более поражены одновременно несколькими ранящими агентами.

Наиболее часто переломы костей лицевого скелета сочетаются с повреждениями головного мозга, переломами костей свода черепа, конечностей, таза, позвоночника, повреждениями внутренних органов. Травматический шок отмечен почти у половины пострадавших. В этой группе больных возрастает удельный вес переломов костей средней зоны лица, причем они, как правило, многооскольчатые.

Повреждения челюстно-лицевой локализации при сочетанной травме у большинства пострадавших не доминируют, но играют значительную роль в течении и исходах травмы. Именно при ранах мягких тканей и переломах костей лицевого скелета чаще, чем при повреждениях других локализаций, возникают условия для нарушения внешнего дыхания и последующего развития легочных осложнений вследствие аспирации крови, слюны, отломков костей, зубов и других инородных тел. Опасность развития осложнений такого рода увеличивается при сочетании повреждений лица с травмами грудной клетки и головного мозга, сопровождающимися нарушением сознания, снижением рефлексов.

Сочетанные повреждения относятся к наиболее тяжелому виду травм, они отличаются большим многообразием, обусловленным как анатомо-физиоло- гическими особенностями поврежденных органов и тканей, так и тяжестью нанесенной травмы.

Тяжесть клинических проявлений подобных повреждений обусловлена возникновением и развитием «синдрома взаимного отягощения», что приводит к усугублению течения травмы. Большинство больных с подобной травмой находятся в бессознательном состоянии, или же у них резко нарушено сознание. У пострадавших подчас невозможно выяснить жалобы и тем более собрать анамнез жизни и заболевания. Рентгенологическое обследование за-

труднено из-за двигательного возбуждения или бессознательного состояния больных, поэтому ведущую роль придают методам объективного обследования таких пострадавших.

Несомненно, что в обследовании больных с сочетанной травмой, а в последующем и их лечении, кроме хирурга-стоматолога (челюстно-лицевого хирурга), должны принимать участие общий хирург (травматолог), невролог (нейрохирург), оториноларинголог и офтальмолог.

Клиническое течение сочетанных переломов челюстей характеризуется значительным ростом числа осложнений, таких как травматические остеомиелиты, неправильно сросшиеся переломы, ложные суставы, что в дальнейшем приводит к развитию деформаций лицевого скелета, которые встречаются несравненно чаще, чем при изолированных переломах.

Во многих случаях у пострадавших с сочетанными повреждениями челюст- но-лицевой области развиваются бронхопульмональные осложнения, что позволяет говорить о своеобразном оропульмональном синдроме. Способствуют развитию этого синдрома аспирация ротового содержимого и ограниченные возможности естественной легочной вентиляции.

Часто у больных с сочетанной травмой возникают септические осложнения, что обусловлено особенностями челюстно-лицевой области, так как все переломы в пределах зубного ряда открытые, имеются хронические одонтогенные очаги, также важную роль играют несвоевременная диагностика и запоздалая специализированная стоматологическая помощь.

Лечение

Лечение больных с сочетанными переломами челюстей — задача более сложная, чем лечение изолированных переломов костей лицевого скелета.

На догоспитальном этапе врачебная медицинская помощь в основном заключается в проведении противошоковых мероприятий, иммобилизации переломов костей опорно-двигательного аппарата, наложении асептических повязок на раны.

У каждого пострадавшего с повреждениями лица при сочетанной травме существует опасность развития острых расстройств внешнего дыхания, а в последующем — аспирационной пневмонии, мероприятия по профилактике которых необходимо проводить на всех этапах лечения. Во время транспортировки пострадавших необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и отток отделяемого изо рта и носа (слизь, кровь, рвотные массы). Пострадавших по возможности укладывают на живот или на бок, поворачивают голову в сторону повреждений лица. Для профилактики асфиксии следует использовать S-образные воздуховоды, которые предупреждают обтурацию дыхательных путей и западение корня языка.

Пострадавших с сочетанной травмой следует госпитализировать в многопрофильный хирургический стационар, осуществляющий дежурства по скорой помощи. Сразу после поступления в приемное отделение начинают обследование пострадавшего, при необходимости одновременно проводят реанимационные мероприятия или интенсивную терапию.

Основные методы обследования — клинические, так как рентгенологическое обследование пострадавших с сочетанными повреждениями, как правило, возможно лишь при нестандартных укладках и его результаты недостаточно информативны. Необходимо шире использовать возможности КТ.

Специализированное лечение повреждений лица при сочетанной травме может быть экстренным, срочным и отсроченным. Экстренное специализированное лечение включает мероприятия, направленные на остановку кровотечения и улучшение условий внешнего дыхания; их выполняют немедленно после определения соответствующих показаний. Срочное специализированное лечение, осуществляемое в течение первых 2 сут, заключается в ПХО ран, вправлении, временном или окончательном закреплении отломков костей лицевого скелета. Отсроченным считают специализированное лечение, проведенное более чем через 48 ч от момента поступления пострадавшего.

Раннее специализированное лечение переломов костей лица при тяжелой сочетанной травме допустимо и целесообразно, оно не ухудшает течения шока, не повышает летальность, улучшает исходы лечения и может рассматриваться как одно из мероприятий противошоковой терапии.

При травматическом шоке II и III степени, ушибах мозга средней и тяжелой степени для вправления и иммобилизации отломков костей лицевого скелета следует применять атравматичные, простые и надежные ортопедические и хирургические методы, не препятствующие проведению реанимационных мероприятий, санации трахеобронхиального дерева, облегчающие уход за пострадавшими и не требующие частного контроля со стороны челюстно-лице- вого хирурга.

При многооскольчатых переломах верхних челюстей и скуловых дуг со значительным смещением, подвижностью отломков для удержания достигнутого при вправлении положения применяют подвешивание костей лицевого черепа к костям мозгового черепа. После улучшения общего состояния пострадавшего используют межчелюстное вытяжение, ортопедические или хирургические приемы для окончательного устранения смещения костных отломков и восстановления прикуса.

При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда необходимо репонировать отломки и фиксировать их гладкой шиной-скобой. После улучшения общего состояния пострадавшего в случае необходимости может быть наложена двухчелюстная шина с зацепными петлями и осуществлено межчелюстное вытяжение. Для закрепления отломков можно применить межзубное лигатурное связывание в виде одной или нескольких одиночных петель, в зависимости от количества переломов нижней челюсти.

Говоря о методах лечебной иммобилизации отломков костей при сочетанных травмах, учитывая частые бронхопульмональные осложнения, следует стремиться избегать межчелюстной фиксации.

Отсроченное специализированное лечение проводят пострадавшим, у которых из-за тяжести состояния и неблагоприятного прогноза не было проведено раннее специализированное лечение, а также при позднем выявлении повреждений челюстно-лицевой локализации. В задачи отсроченного специализи-

рованного лечения входит лечение возникших осложнений воспалительного характера и их профилактика, а также окончательная репозиция и иммобилизация отломков при переломах костей лицевого черепа. Лечение местных и общих воспалительных осложнений следует проводить по общепринятым методикам.

В остром периоде травматической болезни грозным осложнением может стать аспирационная пневмония. На госпитальном этапе, не дожидаясь ее клинических проявлений, необходимо проводить лечебные мероприятия, направленные на санацию трахеобронхиального дерева (систематическое отсасывание отделяемого из полости рта, верхних дыхательных путей, промывание бронхов антисептическими растворами, ингаляции фитонцидов), антибактериальную терапию, при отсутствии противопоказаний — физиотерапевтическое лечение.

Несмотря на правильное и проведенное в полном объеме специализированное лечение повреждений лица, у пострадавших могут остаться нарушения его формы и функций, обусловленные характером и тяжестью повреждения. Эти пострадавшие нуждаются в проведении восстановительных операций на мягких тканях и лицевом скелете. Такое лечение осуществляют в специализированных челюстно-лицевых стационарах.

Первичная хирургическая обработка ран челюстно-лицевой области

Сформулированы следующие принципы специализированной хирургической помощи раненным в челюстно-лицевую область.

••Первый принцип — одномоментная исчерпывающая ПХО раны с фиксацией отломков костей, восстановлением дефектов мягких тканей, приточно-отливным дренированием раны и смежных клетчаточных пространств.

••Второй принцип — интенсивная терапия раненых в послеоперационном периоде, включающая не только восполнение кровопотери, но и коррекцию водно-электролитных нарушений, симпатическую блокаду, управляемую гемодилюцию и адекватную анальгезию.

••Третий принцип — интенсивная терапия послеоперационной раны, направленная на создание благоприятных условий для ее заживления и включающая целенаправленное селективное воздействие на микроциркуляцию в ране и на местные протеолитические процессы.

Порядок ПХО: антисептическая обработка кожи, анестезия, гемостаз, ревизия раны для определения дефекта подлежащих тканей, экономное иссечение нежизнеспособных, размозженных тканей, послойное ушивание раны с элементами первичной пластики.

ПХО должна быть не только ранней, но и по возможности окончательной. Необходимо соблюдать принципы максимального щажения тканей. В отличие от других отделов края раны на лице в ходе хирургической обработки, как правило, не иссекают, а отсекают лишь явно нежизнеспособные участки, очищают рану от загрязнения, свободнолежащих костных отломков и промывают

растворами антисептиков. Нужно удалять инородные тела из раны, но не следует предпринимать поиск при их расположении в труднодоступных местах, если это связано с дополнительной травмой или если они расположены вблизи жизненно важных органов.

Имеет определенное значение и порядок ушивания раны. При проникающих в полость рта ранах сначала отделяют раневой канал от ротовой жидкости слизистой оболочкой путем наложения на нее глухих швов и, по возможности, еще одного ряда погружных, затем ушивают мышцы и кожу. При ранениях губ в первую очередь сопоставляют мышечные пучки круговой мышцы рта, затем накладывают швы на границе кожи и красной каймы, восстанавливают линию Купидона, после чего ушивают кожу и слизистую оболочку. Первичный глухой шов всегда накладывают на веки, губы, крылья носа, надбровную область, ушные раковины и слизистую оболочку полости рта. Это возможно потому, что в этих областях очень мало клетчатки, которая после ранения и загрязнения в первую очередь вовлекается в процесс нагноения. Остальные области ушивают с оставлением дренажа на 24–48 ч. Также для профилактики гематом применяют давящую повязку на 1-е сутки. По показаниям назначают антибактериальные препараты.

При проникающих в верхнечелюстную пазуху ранениях проводят ее ревизию с наложением соустья с нижним носовым ходом, затем ушивают послойно рану мягких тканей.

При ранениях слюнной железы рекомендованы сначала швы на паренхиму, затем на капсулу, фасцию и кожу, дренаж оставляют на 48 ч. В случаях ранений выводного протока создают условия для оттока слюны в полость рта. К центральному концу протока подводят резиновый дренаж, который выводят в полость рта. По ходу дренажа формируется слюнной свищ. Дренаж удаляют на 15-й день.

Если при ранении повреждаются ветви лицевого нерва, то необходимо попытаться сшить их концы. Если при повреждении мягких тканей не удается без натяжения и возникшей при этом деформации сблизить края раны, то проводится первичная пластика лоскутом на ножке или перемещением встречных треугольных лоскутов. Такую же тактику применяют при скальпированных ранах лба, носа.

Если выражены отек и широкое расхождение раны, то для предупреждения прорезывания швов применяют дополнительно П-образные швы, которые фиксируют на марлевых валиках, отступя на 1–1,5 см от краев раны, или пластиночные швы. В случаях обширного дефекта лица при ПХО сшивают кожу и слизистую оболочку. Данная хирургическая процедура — профилактика выворота нижнего века. В последующем показана пластика дефекта с помощью филатовского стебля или сложными лоскутами с осевым сосудистым рисунком.

Наложение первичного шва возможно только при соблюдении следующих условий:

••ПХО проводят рано (для ранений в челюстно-лицевую область — в первые 48 ч);

••уже в первые часы после ранения начато введение антибиотиков;

••раненого после ПХО будут лечить в данном лечебном учреждении до снятия швов.

Если наложить первичный шов не представляется возможным, то следует помнить, что рану все равно придется закрывать, но для этого необходимо создать соответствующие условия. Проводят противовоспалительную и противоотечную терапию. Когда воспаление в ране стихает, а на ее поверхности нет некротизированных тканей, гнойного отделяемого, то после этого может быть наложен первичный отсроченный шов, еще до появления грануляций, т.е. на 4–5-й день.

Иногда самоочищение раны происходит медленно. В этом случае швы не накладывают. Только когда появятся сочные грануляции, а некротизированные ткани отторгнутся, можно наложить ранний вторичный шов или закрыть гранулирующую поверхность свободным кожным трансплантатом. Если процесс отторжения некрозов происходит длительно и в ране наряду с грануляционной тканью начинает формироваться рубец, то в поздние сроки может быть наложен поздний вторичный шов. Иногда в этих случаях производят вторичную хирургическую обработку мягких тканей и кости.

Если в результате ранения утрачивается значительная часть мягких тканей лица, следует стремиться уже в ходе ПХО принять меры по устранению дефекта. Простейшие приемы восстановительной хирургии в этих случаях — мобилизация краев раны и перемещение неповрежденных тканей. Если хирургическая обработка производилась в поздние сроки, то рану оставляют открытой. Ее ведение осуществляют под асептической сухой или пропитанной лекарственными веществами повязкой. Выбор этих веществ соотносят с периодами раневого процесса. В последующем рану закрывают пластическими методами.

Радикальной хирургической обработкой считают оперативные вмешательства, которые заключаются не только в рассечении раны, но и в иссечении, удалении нежизнеспособных мягких и костных тканей, свободных костных отломков и инородных тел, загрязняющих рану, т.е. в удалении всего патологического субстрата, создающего условия для развития инфекционных осложнений в ране.

Методика одномоментной исчерпывающей ПХО раны челюстно-лицевой области включает последовательно выполняемые этапы.

I этап — хирургическая обработка раны мягких тканей лица и полости рта. Она заключается в рассечении раны, ревизии, остановке наружного кровотечения, послойном экономном иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, кровяных сгустков. Рассечение раны, особенно при небольших размерах входного или выходного отверстия раневого канала, — важный элемент операции. Оно должно быть достаточным для тщательного осмотра всей раны, обеспечивать хороший доступ ко всем поврежденным тканям и кровоточащим сосудам. Рассечение осуществляют через рану в направлении, соответствующем проекционным линиям стандартных доступов для предупреждения возможного повреждения крупных сосудов и нервов челюст- но-лицевой области во время операции.