Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

Параличи лицевого нерва

Параличи лицевого нерва могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные параличи возникают в результате нарушений внутриутробного развития или как следствие наследственной предрасположенности. Они чаще сочетаются с другими пороками развития тела, в том числе головы. Приобретенные параличи лицевого нерва могут быть обусловлены поражением центральных или периферических отделов. Из периферических параличей наиболее часто встречаются травматические как следствие размозжения, ушиба, растяжения, сдавления лицевого нерва.

Согласно Классификации ВОЗ (1982), морфологически различают аксонопатию (нарушение выработки энергии окисления в аксональных митохондриях, приводящее к угнетению их функции) и миелинопатию (утрата миелина с явлениями миелинофагии вследствие действия макрофагов) (рис. 12.6).

По клинико-морфологическим признакам выделяют пять степеней повреждения лицевого нерва:

••I степень — компрессия нерва гематомой или анестезирующим раствором. Нерв сохранен, без лечения его восстановление начинается на 13-й неделе и завершается через 2 мес;

••II степень — компрессия не ликвидируется, отмечается нарушение трофики нерва на разных уровнях. Восстановление происходит медленно под влиянием лечения, реже спонтанно;

••III степень — интраневральная компрессия захватывает глубокие отделы нерва с потерей миелиновых трубок. Для восстановления нерва требуется эндоневральное соединение трубок с чужими аксонами;

••IV степень — развивается при разрыве нерва с сохранением эпиневральной оболочки. Для устранения повреждения требуется сложная восстановительная операция;

••V степень — полное повреждение нервного ствола, восстановление которого возможно только хирургическим путем.

Степень повреждения лицевого нерва определяет тактику лечения — консервативное или хирургическое.

Хирургическое лечение параличей лицевого нерва. В случаях стойкого необратимого паралича мимической мускулатуры показано хирургическое лечение, которое заключается в статическом или кинетическом подвешивании опущенных тканей и восстановлении функции мышц. Для создания коллатеральной иннервации пораженных мышц концы лицевого нерва сшивают с другим нервом, например с добавочным, диафрагмальным или подъязычным. Производят также нервно-мышечную пластику (т.е. вшивание какого-либо нерва в парализованную мышцу) и мышечную пластику — сшивание парализованной мышцы с непораженной, взятой по соседству (миопластика по методам Мухина и Наумова). Применяют миопластику и блефаропластику по методам Мухина и Булатовской; миоэксаплантодермопластику по Мухину– Вернадскому; миодермопластику по Аржанцеву.

Сторона повреждения

проксимальная дистальная

Эпиневрий

Периневрий

Эндоневрий

Миелин Аксон

1

2

3

4

5

Рис. 12.6. Клинико-патологическая классификация степени повреждения и видов регенерации лицевого нерва: I — степени поражения; II — виды регенарации нерва; 1 — компрессия нерва с сохранением анатомических структур (спонтанное восстановление); 2 — ишемия нерва (сейт-фактор) с потерей периферических аксонов — восстановление на фоне консервативного лечения; 3 — потеря всех аксонов и миелиновых трубок — частичное восстановление; 4 — разрыв нерва с сохранением эпиневральной оболочки — перекрестное восстановление; 5 — полное пересечение нервного ствола — восстановление хирургическим путем

Выполняют также кинетическое подвешивание опушенных мягких тканей к венечному отростку ветви челюсти по Ягизарову. Для статического подвешивания парализованных частей лица используют фасциальные или сухожильные пластины, полоски и нити хлорвинила, лавсана, протезы кровеносных сосудов и т.д., перемещая пораженный участок мягких тканей и фиксируя к неподвижным участкам (скуловая кость, скуловая дуга, лобная кость).

Статические методы применяют в тех случаях, когда мимические мышцы не полностью парализованы, и при неблагоприятных исходах других операций.

Эффективна также мышечная пластика путем расщепления жевательной мышцы в месте ее прикрепления к нижней челюсти и фиксации в виде ножки в углу рта или путем отсечения всей жевательной мышцы от места прикрепления в области угла нижней челюсти и пересаживания ее в область угла рта. При миопластике угла рта используют грудино-ключично-сосцевидную и височную мышцы. Для уменьшения глазничной щели (лагофтальм) выполняют кантерорафию, при которой сшивают латеральные отделы верхнего и нижнего век, а также склероблефарорафию. Пластика лоскутом из височной мышцы показана для «оживления» брови, при лагофтальме, опущении угла рта. При миопластике жевательной мышцы используют всю мышцу или ее переднюю часть. Для «оживления» брови и подъема верхнего века осуществляют транспозицию лобной мышцы путем перемещения ее части со здоровой стороны на парализованную.

Выбор метода оперативного вмешательства зависит от характера и уровня повреждения нерва, а также от длительности заболевания. В сроки до 1 года, когда мимические мышцы сохранены, применяют хирургические методы, направленные на реиннервацию пораженных тканей для восстановления целостности лицевого нерва. В более поздние сроки мимические мышцы атрофируются, замещаются фиброзной и жировой тканью, при этом реиннервационные методы лечения неэффективны.

Для выполнения реиннервационных операций от хирурга требуется владение техникой микрохирургических вмешательств, знание целого комплекса методик (сшивание нерва — нейрорафия, замещение дефектов «нервными вставками», транспозиция и трансплантация нервов), нужно также специальное оборудование и инструменты.

В случае отсутствия эффекта нейропластики применяют паллиативные методы — корригирующие операции, миопластику.

Резекцию мимических мышц на здоровой стороне производят со стороны преддверия рта, резецируя фрагменты большой и малой скуловых мышц, мышцы смеха и мышцы, опускающей угол рта. Некоторые авторы рекомендуют иссечения мягких тканей в области носогубной складки в виде лимонной дольки.

При выполнении операций на лице, костях лицевого черепа, в полости рта могут возникать параличи как периферических ветвей, так и основного ствола лицевого нерва, в том числе по вине врача. В одних случаях функции нерва могут восстанавливаться, в других требуется хирургическое лечение.

В случае повреждения экстракраниального отрезка ствола лицевого нерва применяют доступ по Мак-Индоу и после послойного прохода через ткани выделяют поврежденный участок нерва. Проводят ревизию этой зоны с использованием микрососудистой техники и сшивают нерв с восстановлением всех его слоев (рис. 12.7).

Рис. 12.7. Виды швов, используемых в хирургии лицевого нерва: а — эпиневральные; б — периневральные; в — комбинированные; г — полярные; д, е — фасцикулярные

Применяют следующие основные методы восстановления целостности нерва: невролиз — освобождение нерва от пери- и эндоневральных рубцов; прямую нейрорафию — сшивание концов нерва; замещение дефекта нерва аутовставками других нервов; транспозицию периферических ветвей нерва на место пораженных. Операции выполняют с использованием микрососудистой техники с соблюдением правил сшивания нерва и каждого его тканевого слоя (рис. 12.8; 12.9). Оперативные вмешательства осуществляют в центрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИС и ЧЛХ РФ), на одноименных кафедрах стоматологических факультетов медицинских вузов. Наиболее полно вопросы хирургического лечения разработаны А.И. Неробеевым и Ц.М. Шургая (2000, 2009).

Для оценки параличей предложен хирургический алгоритм по Неробееву, позволяющий систематизировать поражения и выполнять оригинальные операции свежих и стойких параличей лицевого нерва.

Невралгия коленчатого узла лицевого нерва

Синонимы: синдром поражения коленчатого узла, синдром Ханта, ганглио­ лит узла коленца. Заболевание характеризуется болями в слуховом проходе. Часто возникает после вирусных инфекций и сочетается с герпетическими высыпаниями на лице, парезом мимических мышц на стороне поражения.

Рис. 12.8. Варианты дефектов лицевого нерва и форм нервных аутовставок

Рис. 12.9. Транспозиция веточек лицевого нерва (перекрещивание интактных ветвей с поврежденными ветвями): 1 — участок дефектов нерва; 2 — участок транспозиции интактных ветвей нерва; 3—лобные ветви; 4 — скуловые ветви; 5 — щечные ветви; 6 — краевые ветви; 7 — шейные ветви

Невралгия нерва крыловидного канала (видиева нерва) (синдром Файля)

Заболевание возникает после воспалительных процессов в околоносовых пазухах и характеризуется интенсивными болями в области глазницы и носа, часто иррадирующими в зубы.

Невралгия барабанного нерва (синдром Рейхерта)

Заболевание характеризуется приступообразными болями в области наружного слухового прохода и по клиническим проявлениям сходно с поражением языкоглоточного нерва.

Невралгия верхнего гортанного нерва

Верхний гортанный нерв — ветвь блуждающего нерва. Он участвует в иннервации мышц и слизистой оболочки гортани. Невралгия проявляется болями при глотании, покашливании, усилением и извращением местных рефлексов.

Дифференциальная диагностика. Невралгию верхнего гортанного нерва дифференцируют от тех же заболеваний, что и поражения тройничного нерва.

Лечение. Рекомендуется патогенетический подход к лечению, как при невропатии тройничного нерва. При поражении и повреждении нервов, вызывающих лицевые боли, прогноз в основном благоприятный. В случае упорного течения заболевания при неэффективности консервативной терапии и невозможности хирургического лечения в связи с возрастом пациента или наличием у него сопутствующих заболеваний прогноз может ухудшаться.

Профилактика. С целью предотвращения возникновения лицевых болей проводят общие оздоровительные мероприятия, функциональную поддержку ЦНС и непосредственно ее кровоснабжения. Профилактика воспалительных, травматических, иммунологических и других заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области способствует уменьшению выраженности поражений тройничного и других нервов, осуществляющих двигательную и чувствительную иннервацию тканей.

Прогрессирующая атрофия лица

Прогрессирующая атрофия лица — заболевание, характеризующееся дистрофическими изменениями кожи, подкожной основы, соединительной ткани и мышц лицевого скелета.

Этиология и патогенез. Точного обоснования этиологии и патогенеза нет, но предполагается влияние генетического фактора. В развитии болезни большое значение придают травме. Чаще болеют женщины. Болезнь начинается в детском или юношеском возрасте.

Клиническая картина. Вследствие атрофии мягких тканей появляется асимметрия лица. Атрофические изменения тканей на одной половине лица ведут к деформации носа, глазной и ротовой щелей.

Диагностика, дифференциальная диагностика. Клинический диагноз подтверждают результатами неврологического, энцефалографического, элек- тронно-графического и других исследований. Прогрессирующую атрофию дифференцируют от врожденного недоразвития лица, очаговой склеродермии, гемигипертрофии лица.

Лечение. Хирургическое лечение осуществляют после терапии, проведенной невропатологом, и остановки атрофического процесса. Применяемые методы (подсадка под кожу пластмассовых эксплантатов, подкожной жировой клетчатки, соединительнотканной основы филатовского стебля с измель-

ченным хрящом) не дают выраженного эстетического эффекта. Наиболее перспективна свободная пересадка блока тканей: кожи, подкожной жировой клетчатки, мышцы — с помощью микрохирургической техники, а также эндопротезирование силиконовыми трансплантатами.

АУРИКУЛОТЕМПОРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Аурикулотемпоральный синдром (синонимы: околоушно-височный гипергидроз, синдром Фрея) относится к невропатиям ушно-височного нерва. Заболевание проявляется в виде вегетативных пароксизмов, гиперемии кожи, болевого тика и гипергидроза в околоушно-височной области во время приема кислой, острой, твердой пищи.

Этиология и патогенез

Развитие заболевания, как правило, связано с болезнями и травмой (в том числе хирургической) слюнных желез. Полагают, что воспаление и травма околоушной железы ведут к деструкции ушно-височного нерва. Нарушение гуморальной саливации и срастание нервных веточек с потоотделительными волокнами влияют на слюно- и потоотделение.

Клиническая картина

Заболевание характеризуется болями, гиперемией кожи и выделением капелек пота в околоушно-жевательной области. Нередко появление этих симптомов связано с приемом пищи, физическим и эмоциональным напряжением.

Диагностика, дифференциальная диагностика

Характерные симптомы (покраснение кожи, появление капелек пота), данные анамнеза и выявление связи синдрома с заболеванием или травмой слюнной железы дают основания для постановки диагноза. При выраженных болевых ощущениях гемигидролиз следует дифференцировать от тригеминальной невралгии, синдрома болевой дисфункции ВНЧС и некоторых вегетативных ганглиопатий и невралгий.

Лечение

Необходимо устранить основную причину — заболевание слюнной железы. Назначают холинолитики, физиотерапию (электрофорез растворов калия йодида, гиалуронидазы (Лидазы♠), димексида, грязелечение). Хорошие результаты дают тримекаиновые и лидокаиновые блокады ушно-височного нерва и ушного узла. С целью радикального лечения нейрохирурги рекомендуют производить резекцию тимпанического сплетения.

Вопросы

1.Дайте классификацию заболеваний нервов челюстно-лицевой области.

2.Опишите этиопатогенез заболеваний нервов лица и укажите роль одонтогенных причин в развитии болевого синдрома.

3.Дифференциальная диагностика неврита и невралгии ветвей тройничного нерва.

4.Перечислите факторы, сопутствующие патологии в развитии болевого синдрома в области лица и челюстей.

Тесты

1. Боли при невралгии первой ветви тройничного нерва распространяются в:

1)нижней тpети лица;

2)сpедней тpети лица;

3)по всему лицу;

4)веpхней тpети лица, затылочной области.

2. Клиническая картина неврита тройничного нерва характеризуется:

1)пpиступообpазными ночными болями длительностью 15–30 мин, иppадииpующими в ухо, висок;

2)пpодолжительной, ваpииpующей по интенсивности болью, усиливающейся пpи давлении по ходу неpва;

3)тупыми длительными болями с чувством давления и напpяжения в веpхней челюсти, выделениями их носа;

4)пpодолжительными пpиступообpазными болями с иppадиацией в ухо, хpустом в ВНЧС;

5)кpатковpеменными интенсивными болями, возникающими от случайных pаздpажений, без наpушений чувствительности.

3. Из полости черепа вторая ветвь тройничного нерва выходит из отверстия:

1)кpуглого;

2)овального;

3)затылочного;

4)подбоpодочного;

5)веpхней глазничной щели.

4. Характерный симптом при невралгии тройничного нерва:

1)тахикаpдия;

2)слезотечение;

3)иppадиация болей;

4)болезненность точек Валле;

5)болезненность паpавеpтебpальных точек.

Ответы

1 — 4; 2 — 2; 3 — 1; 4 — 4.

Задачи

Задача 1

Больной 55 лет обратился в клинику с жалобами на приступообразные боли в левой половине лица, возникающие при прикосновении к левой щеке рукой, полотенцем, одеждой и т.п. и продолжающиеся в течение 3–4 с, боли

жгучего хаpактеpа, pаспpостpаняются в висок, затылок. Из анамнеза выяснено, что 2 мес назад пеpенес острое респираторное вирусное заболевание (ОРВИ) с высокой темпеpатуpой тела, чеpез 2 нед после начала ОРВИ возник пеpвый пpиступ боли в левой половине лица пpодолжительностью 1–2 с, затем пpиступы стали длиться до 1 мин. К вpачу обpатился впеpвые. Из пеpенесенных заболеваний указывает на детские инфекции, пpостудные заболевания. Общее состояние удовлетворительное. Пpи осмотpе лицо несколько асимметрично за счет отечности левой половины. Пальпация точек выхода первой (инфраорбитальное отверстие) и третьей (ментальное отверстие) ветвей тройничного нерва на лицо более болезненна слева. При пальпации щечной области слева начинался приступ боли длительностью 3 с. Полость рта санирована, патологических изменений не выявлено.

1.На чем строится обоснование диагноза?

2.Поставьте диагноз.

3.Наметьте план лечения.

4.Имела ли значение перенесенная ОРВИ для возникновения данного заболевания?

5.Патогномоничен ли признак отечности половины лица для невралгии второй–третьей ветви тройничного нерва?

Задача 2

Больная 35 лет обратилась в клинику с жалобами на сильные, приступообразные, самопроизвольные боли в области 1.4 зуба, иррадиирующие в верхнюю челюсть справа. Из анамнеза выяснено, что в течение года больной удалили 1.7, 1.5, 1.3, 1.2 зубы по поводу периодонтита, возникшего сразу же после лечения пульпита. Но интенсивные болевые приступы начинались то в одном, то в другом зубе, и в настоящий момент больная связывает их с 1.4 зубом. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, ОРВИ, сердечнососудистую дистонию. Общее состояние удовлетворительное. Конфигурация лица не изменена, пальпация в области инфраорбитального отверстия справа слабо болезненна. В полости рта патологических изменений не определяется. Зуб 1.4 интактный, перкуссия безболезненна, при рентгенологическом обследовании в периапикальной области 1.4 зуба патологии не обнаружено.

1.На чем строится обоснование диагноза?

2.Поставьте диагноз.

3.Наметьте план лечения.

4.Достаточно ли сведений для постановки диагноза?

5.Между какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

Глава 13

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

А.Ю. Дробышев

Наиболее часто наблюдаемая патология ВНЧС — функциональные заболевания: бруксизм, гипертонус жевательных мышц и болевой синдром дисфункции ВНЧС.

Анатомия височно-нижнечелюстного сустава

ВНЧС — комбинированный: в нем сочетаются два сустава (справа и слева), симметричных по отношению друг к другу, тесно взаимосвязанных и представляющих собой единую кинематическую систему: костно-хрящевые структуры, мышцы и связки, движения в которых совершаются одновременно.

В строении ВНЧС много общего со строением других суставов человека, однако он имеет некоторые анатомические и функциональные особенности. ВНЧС состоит из головки нижней челюсти, нижнечелюстной ямки, суставного бугорка височной кости и суставного диска. Все эти элементы находятся в суставной капсуле (рис. 13.1).

Мыщелковый отросток нижней челюсти заканчивается суставной головкой эллипсовидной формы, состоящей из тонкого слоя компактной кости, определяющегося при рентгенографическом исследовании в виде узкой полоски, под которым находится губчатое вещество. Поверхность суставной головки, так же как и суставного бугорка, покрыта волокнистым хрящом. Форма и размеры суставной головки имеют возрастные и индивидуальные особенности.

Нижнечелюстная ямка представляет собой эллипсовидную вогнутую поверхность на височной кости, покрытую коллагеновыми волокнами. Размеры нижнечелюстной ямки и суставной головки мыщелкового отростка неодинаковы. Их конгруэнтность и положение суставной головки в нижнечелюстной ямке зависят от состояния мышечного и связочного аппаратов.

Суставный бугорок — выпуклость, расположенная в нижнем отделе скулового отростка височной кости, высота которого может колебаться от 0,5 до 2 см, а угол наклона составляет в среднем 40–45°.