Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

Рис. 14.22. Рак на фоне эрозивной формы лейкоплакии

Лечение — иссечение образования в пределах здоровых тканей.

Следует заметить, что около 2/3 онкологических больных к моменту начала лечения имеют генерализованную опухоль, несмотря на то что полость рта хорошо визуализируется. Анализ причин запущенности свидетельствует о том, что в 30–50% наблюдений имеют место врачебные ошибки и длительное обследование. Большое значение (для своевременного диагноза) у больных с клиническими симптомами приобретают знание врачами общей лечебной сети симптомов заболеваний и онкологическая настороженность, поскольку онкологический больной впервые обращается к врачам амбулаторно-поли- клинической сети и именно они осуществляют первичную диагностику заболевания. Скрининговые программы по выявлению рака наиболее эффективны для рака полости рта, шейки матки, молочной железы, толстой кишки.

Опухоли и опухолеподобные поражения оболочки слизистой рта и челюстей, исходящие из многослойного плоского эпителия

Среди новообразований органов полости рта, исходящих из многослойного плоского эпителия, различают доброкачественную и злокачественную опухоли, а также опухолеподобное поражение. Доброкачественное течение имеют плоскоклеточная папиллома и сосочковая гиперплазия, которые наблюдаются сравнительно редко. Наиболее распространенная злокачественная опухоль — плоскоклеточный рак.

Плоскоклеточная папиллома

Плоскоклеточная папиллома — доброкачественная эпителиальная опухоль. Образуется в результате доброкачественной гиперплазии покровного эпителия. Наиболее часто встречается опухоль слизистой оболочки полости рта. Бывают единичные и множественные папилломы. Последние называются

папилломатозом. Чаще папилломы наблюдаются у женщин в зрелом возрасте, однако бывают в молодом и даже юном возрасте. Размеры от 1 до 2,5 мм, редко больше. Форма — округлая или полигональная, похожая на цветную капусту или ягоду малины. В зависимости от выраженности строма бывает мягкой или плотной. Поверхность ворсинчатая или покрыта легко отделяющимися роговыми массами. При травме легко разрушаются и воспаляются. При хронической травме возможно перерождение в злокачественную опухоль — плоскоклеточный рак.

Клиническая картина: наиболее часто встречаются в виде округлого образования, расположенного на узком основании, в виде грибовидного узелка или на широком основании в виде полусферы. Поверхность образования из-за ороговения эпителия бородавчатая, складчатая или мелкозернистая. Это заметно при близком рассмотрении. Впечатление, что поверхность шероховатая, в некоторых случаях слизистая оболочка над образованием не отличается от интактной. Цвет папилломы зависит от многих факторов, и в первую очередь от выраженности процессов ороговения, длительности существования образования, степени развития кровеносных сосудов.

Папилломы, в которых достаточно сильно выражено ороговение, первично или в результате хронической травмы, имеют белесоватый или серо-белый вид. При пальпации безболезненны (если нет воспаления или травмы), легко смещаемы, по консистенции незначительно плотнее, чем окружающая слизистая оболочка. В полости рта локализуются чаще всего на языке, твердом нёбе, слизистой оболочке щек и альвеолярных отростков нижней и верхней челюстей, по переходной складке. На языке в редких случаях может встречаться так называемая погружная папиллома (инвертированная папиллома), характерная черта которой — врастание эпителиальных сосочков вглубь подлежащих тканей

Сосочковая гиперплазия

Сосочковая гиперплазия (папилломатозы) — опухолеподобное поражение, возможно, вирусной или грибковой (Candida) природы; локализуется преимущественно на твердом нёбе, состоит из нескольких небольших (диаметром до 2–4 мм) безболезненных, мягких сосочковых выростов ярко-красного цвета на широком основании. Часто наблюдается у лиц, пользующихся съемным зубным пластинчатым протезом из пластмассы на верхней челюсти.

При микроскопическом исследовании определяется утолщение эпителиальных складок, обычно без ороговения, с хроническим воспалением.

Множественные папилломатозные разрастания — папилломатозы — не такое уж редкое явление в полости рта. Выделяют несколько видов папилломатозов.

Реактивные папилломатозы различной природы:

••воспалительная гиперплазия слизистой оболочки твердого нёба и альвео­ лярных отростков;

••травматический папилломатоз — обусловлен длительным действием травмирующего агента, например неправильно изготовленным протезом,

К папилломатозам неопластической природы также относятся папилломатозы, вызываемые вирусами папилломы человека. Возникают путем ауто­ инокуляции или контактно. Вирусная этиология подтверждается сочетанием папилломатоза слизистой оболочки полости рта с вульгарными бородавками на поверхности кожи. В полости рта встречаются в виде плоских или обыкновенных бородавок. Вследствие выработки антител возможна спонтанная регрессия. При осмотре выявляются плотные безболезненные плоские папулы с гладкой, но не глянцевой поверхностью, с четкими границами. Либо полушаровидные образования, также с четкими границами. И те и другие формы серовато-розового цвета и имеют размеры до 0,5 см. В отличие от реактивных папилломатозов, возникают спонтанно на любом месте, а не в местах травм.

Гистологическаякартина:отмечаютразрастанияпролиферирующегоороговевающего или неороговевающего эпителия, расположенного на соединительнотканном основании. Соединительнотканные сосочки стромы часто древовидно разветвляются. Соединительная ткань может быть рыхлой или плотной.

Дифференциальная диагностика с:

••ретенционной кистой, которая располагается в местах скопления малых слюнных желез, имеет полушаровидную форму, слизистая оболочка часто бледного оттенка и выражен пузырек с жидкостью. Ретенционная киста более мягкая, часто опорожняется. На поверхности кисты не бывает гиперкератоза и бугристой шероховатости;

••бородавчатым предраком, для которого характерны уплотнение в основании, довольно короткий анамнез. Поверхность бородавчатого предрака покрыта плотно сидящими чешуйками. Папиллома более мягкая и имеет ножку;

••папулезными высыпаниями при вторичном сифилисе, обычно они более крупные, покрыты серовато-белым налетом, который легко снимается, чего не бывает при папилломах. В соскобе с сифилитических папул обнаруживают бледные спирохеты, у больных положительная реакция Вассермана;

••болезнью Дарье, которая в подавляющем большинстве случаев отличается типичным поражением кожи. В полости рта болезнь Дарье проявляется в виде множественных серовато-белых папул, плотных, размером до 0,5 см, с кратерообразным вдавлением в центре.

Лечение. У некоторых пациентов прекращение ношения протеза приводит к снятию воспаления и уменьшению разрастаний, иногда к ликвидации патологического процесса на нёбе. Рекомендуют изготовление протеза из другого материала или другой конструкции с освобождением нёба. Показано наблюдение за больным, при отсутствии положительного результата образование следует иссечь и провести гистологическое исследование полученного материала.

Папиллома кожи

Папиллома кожи, как и слизистой оболочки, — доброкачественная опухоль, происходящая из плоского эпителия покровных тканей. Чаще возникает у лиц пожилого возраста. Растет медленно. У лиц молодого возраста возникает в местах, подверженных постоянной травме.

Клиническая картина: папилломы проявляются в виде единичных бородавчатых образований, хотя существуют и множественные папилломы, локализованные на одном месте — папилломатоз. Папиллома возвышается над уровнем кожи, располагается на тонкой ножке или широком основании. Чаще подвижная, за исключением длительно существующих папиллом. Цвет папиллом различный: от цвета нормальной кожи или белесоватого до серого или темнокоричневого, диаметр 0,3–1,5 см и более.

Гистологическая картина: папиллома построена из клеток разрастающегося эпителия, ороговение выражено неравномерно. Отмечается выраженная собственная мембрана. Тканевой атипизм представлен неравномерным развитием эпителия и стромы, а также избыточным образованием мелких кровеносных сосудов.

Дифференциальную диагностику проводят при локализации на коже с:

••фибропапилломой, которая в отличие от папилломы располагается на тонком основании, а поверхность представлена морщинистой, слегка пигментированной, лишенной волос кожей;

••вульгарной бородавкой — папиллома отличается локализацией чаще на лице и туловище и у пациентов среднего и пожилого возраста. Также различны у этих заболеваний число элементов и длительность их существования. Папилломы единичные и существуют десятилетиями, тогда как бородавки множественные, способны к саморазрешению. Различна и гистологическая структура;

••себорейным кератозом, который отличается темной окраской, значительной величиной элементов и тем, что локализуется преимущественно на закрытых участках тела. Довольно часто при себорейном кератозе развиваются мощные гиперкератические разрастания. На поверхности отмечается восковой блеск, чего не бывает при папилломе;

••старческой кератомой, при которой очаги поражения локализуются на открытых участках тела и покрыты плотными корками, после их удаления обнажается уплотненное кровоточащее основание;

••кожным рогом, который отличается массивным гиперкератозом, плотно спаенными чешуйками, тогда как при папилломе они легко отторгаются. При пальпации кожный рог плотный, неподвижный.

Злокачественные опухоли оболочки слизистой полости рта

В полости рта представлены все типы тканей, поэтому встречаются разные типы злокачественных новообразований — железистые раки (аденокарциномы), различные саркомы (костные, мышечные, сосудистые и нервные), меланомы. Однако в 95% случаев злокачественные опухоли слизистой оболочки полости рта представлены плоскоклеточным раком.

Плоскоклеточный рак, как правило, развивается на основе предракового поражения, но возможно возникновение рака на видимо не измененной слизистой оболочке.

Для плоскоклеточного рака характерны следующие особенности:

••основная группа больных — лица старше 45 лет, чем меньше возраст, тем хуже прогноз. В последние 5–10 лет отмечается тенденция возникновения рака у молодых;

••редко отмечается отдаленное метастазирование, но часто регионарное, даже при опухолях Т1. Наличие регионарного метастаза значительно ухудшает прогноз. При отдаленном метастазировании (легкие, печень, редко кости) прогноз пессимистичный. Также в последние 5–10 лет увеличилось число пациентов с отдаленным метастазированием рака полости рта;

••плоскоклеточный рак относится к опухолям с умеренной чувствительностью к лучевой и химиотерапии.

Встречается преимущественно у лиц пожилого возраста, чаще у мужчин, соотношение 3:1, но рак полости рта у женщин протекает хуже, чем у мужчин. Поражает органы полости рта и челюстные кости. По локализации на первом месте язык, затем дно полости рта, нижняя губа, слизистая оболочка щек, нёба, челюстей и др.

Гистологически различают следующие формы рака полости рта: интраэпителиальную карциному (carcinoma in situ), плоскоклеточный рак и его разновидности — веррукозную, веретеноклеточную карциномы и лимфоэпителиому.

Классификация

Злокачественные опухоли классифицируют по системе TNM. Злокачественные опухоли в силу своих клинико-морфологических особен-

ностей и разнообразия проявлений, повсеместного распространения, сложности диагностики и оценки распространенности локальной, региональной, рецидивной и резидуальной опухоли и ввиду важности этих критериев в прогнозе и выборе метода лечения нуждаются в единой классификации. Классификация не менее важна для статистических данных и для международных программ лечения и исследования рака. Впервые система была разработана и предложена французским ученым P. Denoix в 1943–1952 гг. На VI Международном онкологическом конгрессе, который проходил в 1954 г. в Бразилии, было принято решение о создании при Международном союзе борьбы против рака (UICC) специального Комитета по клинической классификации и прикладной статистике опухолей. Основная цель международного соглашения по систематизации злокачественных новообразований — возможность обмена информацией между разными исследователями без ее искажения.

Существует несколько изданий классификаций, которые периодически меняются. Изменения связаны с появлением новых данных об опухолях.

Международный противораковый союз считает необходимым достичь полного согласия в вопросах учета данных о распространенности опухоли той или иной локализации, так как точные клинические и гистологические данные о злокачественных новообразованиях служат таким целям, как:

••планирование лечения;

••учет прогностических факторов;

••оценка результатов лечения;

••обмен информацией между разными медицинскими центрами;

••непрерывный процесс изучения злокачественных новообразований;

••контроль злокачественных новообразований.

Опухоли можно классифицировать по множеству принципов: локализации, течению, распространенности, длительности тех или иных симптомов, полу и возрасту пациентов, гистологическому типу и стадии. Все эти принципы — своеобразные переменные, влияющие на исход заболевания. Таким образом, классификация должна быть такой, чтобы:

••основополагающие принципы были применимы к новообразованиям любой локализации вне зависимости от применяемого лечения;

••их можно было бы дополнять результатами хирургического вмешательства и гистологического исследования.

Система TNM отвечает этим требованиям. Она принята для описания анатомического распространения поражения и основана на трех компонентах, к которым добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса:

Т — распространение первичной опухоли — Т0, Т1, Т2, Т3, Т4;

N — отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их поражения — N0, Nl, N2, N3;

М — отсутствие или наличие отдаленных метастазов — М0, Ml. Общие правила, применимые для всех локализаций опухолей.

••Необходимо патоморфологическое подтверждение диагноза; если его нет, то такие случаи описывают отдельно.

••При каждой локализации описывают две классификации.

‒‒ Клиническая классификация (TNM или cTNM) применяется до начала лечения и основана на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического исследования, биопсии, хирургических методов исследования и ряда дополнительных методов.

‒‒ Патологическая классификация (постхирургическая, патогистологическая классификация), обозначаемая pTNM, основана на данных, полученных до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при хирургическом вмешательстве или исследовании операционного материала. Патологическая оценка первичной опухоли (рТ) делает необходимым выполнение биопсии (или) резекции первичной опухоли для возможной оценки высшей градации рТ. Для патологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) необходимо их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие (pN0) или оценить высшую границу категории pN. Для патологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование.

••После определения Т, N, М и (или) рТ, pN и рМ категорий может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений. Клиническая классификация особенно важна для выбора и оценки методов лечения,

тогда как патологическая позволяет получать наиболее точные данные для прогноза и оценки отдаленных результатов лечения.

••Если имеется сомнение в правильности определения категорий Т, N или М, то надо выбирать низшую (т.е. менее распространенную) категорию. Это также распространяется и на группировку по стадиям.

••В случае множественных синхронных злокачественных опухолей в одном органе классификация строится на оценке опухоли с наивысшей Т категорией, а множественность и число опухолей указывается дополнительно T2(m) или Т2(5). При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждая опухоль классифицируется отдельно. При опухолях щитовидной железы, печени и яичника множественность — критерий категории Т.

••Определение TNM категорий или группировка по стадиям могут использоваться для клинических или исследовательских целей, пока не изменятся критерии классификации.

Каждую область и часть описывают по следующему оглавлению.

••Анатомическая область с ее частями (если имеются).

••Определение регионарных лимфатических узлов.

••Клиническая классификация TNM.

••Патологическая классификация pTNM.

••Гистопатологическая дифференцировка G.

••Группировка по стадиям.

••Резюме по данной области или части.

Клиническая классификация TNM плоскоклеточного рака полости рта

По символу Т — распространенность первичной опухоли. ТX — первичная опухоль не может быть оценена.

Т0 — отсутствуют данные о первичной опухоли. Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

Tl — опухоль не более 2 см в наибольшем измерении.

T2 — опухоль более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении. ТЗ — опухоль более 4 см в наибольшем измерении.

Т4 — распространение опухоли на окружающие ткани.

Та — опухоль прорастает в кортикальный слой кости, глубокие мышцы языка, верхнечелюстной синус, кожу лица.

Тb — опухоль прорастает в жевательное пространство, крыловидную пластину основной кости, основание черепа, внутреннюю сонную артерию.

При локализации на слизистой оболочке альвеолярного отростка первичная поверхностная эрозия кости в области лунки десны не является основанием для классификации опухоли как T4.

По символу N — степень поражения метастазами регионарных лимфатических

узлов.

NX — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. N0 — нет метастазов в регионарные лимфатические узлы.

ском узле на стороне поражения.

N2a — метастаз более 3 см, но менее 6 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле на стороне поражения.

N2b — метастазы не более 6 см в наибольшем измерении в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения.

N2c — метастазы не более 6 см в наибольшем измерении в лимфатических узлах с двух сторон или с противоположной стороны.

N3 — метастаз более 6 см в наибольшем измерении.

Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы классифицируется как метастатическое поражение, срединные узлы рассматриваются как узлы на стороне поражения. Опухолевые узлы размером более 3 мм, располагающиеся в соединительной ткани в области лимфодренажа, без гистологического подтверждения резидуального лимфатического узла классифицируются при pN — как регионарный лимфатический узел, пораженный метастазом. Когда размер является критерием для определения pN, как при раке молочной железы, измеряют только метастазы, а не все лимфатические узлы.

Символ М — метастазы в любых нерегионарных лимфатических узлах классифицируются как отдаленные метастазы.

М — отдаленные метастазы.

MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. М0 — нет признаков отдаленных метастазов.

Ml — имеются отдаленные метастазы.

Классификация по системе TNM дает достаточно точное описание анатомического распространения болезни. Четыре степени для Т, три степени для N и две степени для М составляют 24 категории TNM. Для составления таблиц и анализа (за исключением очень больших массивов) следует свести эти категории в соответствующее число групп по стадиям.

Для полости рта применяют следующую группировку по стадиям. Стадия 0 — Tis N0M0.

Стадия I — T1N0M0.

Стадия II — T2N0M0.

Cтадия III — T3N0M0, или T1, T2, T3N1M0.

Стадия IVa — T4aN0, N1M0, или T1, T2, T3, T4aN2M0. Стадия IVb — любая ТN3M0, или T4b любая NM0.

Стадия IVc — любая Т, любая N, М1 (за исключением папиллярной и фолликулярной карциномы щитовидной железы).

Для патологической группировки по стадиям в случае получения достаточного материала для патоморфологического исследования и возможности оценки по высшей категории Т, N показателей, Ml может быть клинической (cM1) или патологической (рМ1). Однако, если метастазы подтверждены патоморфологически, используют патологическую (рМ) классификацию и патологическое стадирование.

Рак губы

В большинстве случаев отмечают поражение нижней губы, и только в 5% случаев поражена верхняя губа, в редких случаях процесс распространяется на верхнюю и нижнюю губу. Развиваясь на красной кайме губы, рак распространяется на слизистую оболочку, кожу, прорастает мышцы и кость. Опухоль располагается, как правило, в стороне от средней линии, иногда в углу рта (рис. 14.24).

Рис. 14.24. Распространенный рак верхней и нижней губы

В основном заболевают курящие мужчины. До изобретения сигарет с фильтром рак губы был самой частой опухолью полости рта у курящих папиросы. Рак губы часто развивается на фоне предраковых заболеваний — хейлита Манганотти, гиперкератоза, хронической трещины. Рак губы имеет относительно благоприятный прогноз ввиду его ранней диагностики (область доступна постоянному визуальному контролю) и потому, что гистогенез опухоли связывают не со слизистой оболочкой, а с кожей, злокачественный процесс в которой имеет лучший прогноз. Помимо этого, рак губы редко метастазирует, в основном на поздних стадиях заболевания, лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы подподбородочной и поднижнечелюстной областей (1-я и 2-я группы лимфатических узлов шеи), иногда появляются перекрестные метастазы, лишь в запущенных случаях отмечается поражение других шейных узлов. Рак губы отличается медленным ростом. Клинически наблюдают язвен- но-инфильтративную, язвенную и экзофитную формы рака.

Клиническая картина

Начало заболевания характеризуется изменениями ранее существующего поражения: основание уплотняется, появляются трудно снимаемые корки, затем наступает некроз в центре образования и образуется язва. Часто присоединяются воспаление, боль. Язва, увеличиваясь в размере, переходит за среднюю линию и может захватить всю губу (рис. 14.25).