Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

Лечение: удаляют остеому в пределах здоровых тканей. Операцию применяют по косметическим и функциональным показаниям, а также в случае затруднений при зубном протезировании. При невозможности провести оперативное лечение (нарушение общего состояния больного, труднодоступная локализация остеомы и др.) устанавливают динамическое наблюдение. Прогноз для жизни благоприятный.

Остеоид-остеома и остеобластома

Эти опухоли доброкачественные остеобластические, тесно связаны между собой, хотя имеют некоторые различия в клинических проявлениях. Они встречаются редко, в основном у лиц среднего возраста.

Остеоид-остеома развивается из костеобразующей соединительной ткани. Располагается в кортикальном слое (чаще) или губчатом слое, иногда поднадкостнично. Размеры варьируют от 5 до 20 мм. Располагаясь поверхностно, она вызывает вначале чувство неловкости, затем зуд, потом боли, больше по ночам и во время приема пищи. Слизистая оболочка над ней становится гиперемированной, при пальпации определяется болезненное выбухание кости небольших размеров. Наличие болевого симптома некоторые авторы связывают со склерозированием окружающей кости. На рентгенограмме определяется нечеткий округлый очаг деструкции, по периферии которого видна склерозированная кость, на поздних стадиях в очаге деструкции — новообразованная кость.

Остеобластома располагается в губчатом веществе, характеризуется большим размером (диаметром более 1–1,5 см). Болезненные ощущения и гиперемия слизистой оболочки, как правило, отсутствуют.

При остеобластоме зона реактивного костеобразования в окружающей ткани отсутствует, очаг разрежения большего размера, чем при остеоид-остеоме (рис. 14.81).

Рис. 14.81. Остеоид-остеома. Ортопантомограмма

Опухоли дифференцируют от невропатии и невралгии тройничного нерва, хронического остеомиелита, кист челюстей. Хроническому остеомиелиту, как правило, предшествует острый этап воспаления, на коже и слизистой оболочке свищи, на рентгенограмме секвестры. При невралгии боли более интенсивные,

есть триггерные зоны, нет изменения на рентгенограммах. Макроскопически обе опухоли представляют мягкотканное образование красного цвета, нередко с участком окостенения в центре, при остеоид-остеоме окружающая костная ткань беловатого цвета за счет склероза.

При гистологическом исследовании обнаруживают клеточную высоковаскуляризированную ткань, состоящую из незрелой кости и остеоида. В некоторых случаях остеобластому трудно отличить от остеосаркомы.

Лечение: удаление опухоли вместе со склерозированными участками окружающей кости. При неполном удалении возможен рецидив. Прогноз благоприятный.

Оссифицирующаяся фиброма (фиброостеома)

Доброкачественная опухоль, которая встречается только в челюстных костях. Клинически и рентгенологически она протекает идентично с фиброзной дисплазией, отличаясь от последней четкими границами и наличием капсулы (рис. 14.82). Ранее рассматривалась как очаговая форма фиброзной дисплазии. Оссифицирующуюся фиброму дифференцируют от десмопластической фи-

бромы, амелобластической фибромы, доброкачественной цементобластомы.

а

б

Рис. 14.82. Оссифицирующаяся фиброма (фиброостеома): а — вид полости рта больного; б — фиброостеома в области угла нижней челюсти слева. Рентгенологическая картина

Лечение: удаление опухоли с капсулой. Прогноз благоприятный, после операции наступает излечение.

Остеогенная саркома

Высокозлокачественная опухоль, характеризующаяся непосредственным образованием кости или остеоида опухолевыми клетками. Встречается наиболее часто (до 50%) среди других первичных костных злокачественных новообразований челюстей. Обладает быстрым ростом, особенно продуктивная и смешанная ее формы. При этом периферическая форма изначально, а центральная — быстро, разрушая костную ткань, распространяются на окружающие мягкие ткани, поражают крупные слюнные железы и располагаются непосредственно под кожей, сначала растягивая ее, а затем спаиваясь и разрушая кожу. В этих случаях в зону удаляемых тканей обязательно должна включаться кожа в проекции опухоли.

Остеосаркома дает ранние гематогенные метастазы в легкие, что иногда обнаруживают раньше, чем первичную опухоль. В большинстве случаев поражает мужчин молодого и среднего возраста. Отмечают более частую локализацию в нижней челюсти.

Клиническая картина. Нередко проявлению опухоли предшествует травма. Возникает болезненная ограниченная опухоль на наружной поверхности тела челюсти или альвеолярного отростка. Отмечается выраженная асимметрия лица за счет опухолевой деформации. Зубы в пределах опухоли выдвигаются, становятся подвижными. Новообразование увеличивается быстро, в течение 1–2 мес, появляется выбухание и со стороны полости рта. Пальпаторно опухоль неподвижна, плотной консистенции, болезненна. Слизистая оболочка над ней растягивается, становится бледной, видна расширенная сосудистая сеть. Интенсивные боли беспокоят по ночам, возникает парестезия соответствующих областей. В поздней стадии заболевания опухоль достигает большого размера (рис. 14.83, а).

Возможен патологический перелом челюсти. Регионарные лимфатические узлы обычно не поражаются, метастазирование в лимфатические узлы значительно ухудшает прогноз. Отмечаются слабость, потеря аппетита. Часто первым проявлением бывает симптом Венсана.

Рентгенологическая картина остеосаркомы представляет два основных варианта изменений: остеопластический (склеротический) и остеолитический (остеокластический). При остеопластическом варианте отмечается резко выраженный остеосклероз без видимого разрушения костного вещества. Опухоль выявляют в виде уплотнения кости с нечеткими границами и наличием расходящихся спикул — костных игл, расположенных перпендикулярно к поверхности челюсти («игольчатый периостит») (рис. 14.83, б).

Остеолитический вариант характеризуется дефектом костной ткани неправильной формы со смазанными неровными контурами. Наружная граница дефекта, а также граница между мягкими тканями и опухолью не определяется. Корковый слой на границе дефекта расщепляется и приподнимается под острым углом в виде шпоры или козырька. Наличие последнего позволяет дорисовать наружные контуры опухоли. Иногда встречается смешанный вариант (рис. 14.84).

а

б

Рис. 14.83. Остеогенная саркома нижней челюсти: а — внешний вид больной; б — рентгенограмма: видны костные спикулы

Диагностика остеосаркомы, особенно в начальной стадии и при остеолитическом варианте опухоли, вызывает затруднения. Дифференцируют от рака челюсти при литической форме, саркомы возникают в молодом возрасте. При саркомах раннее гематогенное метастазирование, растет быстрее рака, и при остеосаркоме изъязвления слизистой оболочки проявляются на поздних стадиях. От остеомиелита отличается тем, что при саркомах боли в зубах, деформация челюсти проявляются раньше, чем признаки воспаления, гиперемия, лейкоцитоз, гипертермия. Обязательно морфологическое исследование. При невозможности получить пунктат для цитологического исследования проводят открытую биопсию.

а

б

Рис. 14.84. Остеосаркома, литический вариант нижней челюсти: а — продольный срез, б — панорамный снимок

Лечение — комбинированное. На основании результатов трепанбиопсии устанавливают степень дифференцировки опухоли, назначают неоадъювантную химиотерапию, после 4–6 курсов которой выполняют резекцию челюсти с окружающими мягкими тканями. При отсутствии отдаленных метастазов целесообразно выполнять одномоментную реконструкцию путем микрохирургической пересадки фрагмента аутокости — ребра или малоберцовой кости. После операции оценивают степень лекарственного патоморфоза клеток опухоли. С учетом этого назначают послеоперационную химиотерапию. ЛТ используют только с паллиативной целью. Прогноз зависит от стадии заболевания: при начале лечения на ранней стадии заболевания выздоровление в 40–50% случаев.

Клиническая картина хондромы характеризуется медленным ростом. Периферическая форма проявляется в виде бугристого, плотного на ощупь, безболезненного образования, связанного с подлежащей костью. Границы обычно четкие. Постепенно увеличиваясь, опухоль не только деформирует челюсть, нёбо, но и лицо: верхняя губа с перегородкой и основанием крыльев носа приподнимается. Энхондрома развивается незаметно в глубине кости, приводит к подвижности и смещению зубов в стороны. В зубах, находящихся в опухоли, возникают боли. Диагностируют ее значительно позже, когда опухоль, разрушив кость, распространяется кнаружи. Слизистая оболочка обычно не изменяется. При длительном существовании или нерадикальном удалении есть возможность злокачественного превращения хондромы в хондросаркому. Рентгенологически хондрома не всегда имеет четкую характерную картину, что связано с ее неоднородной структурой и наложением на другие костные образования в проекции верхней челюсти. Она определяется в виде очага деструкции со сравнительно четкими границами, в котором сочетаются плотные очаги обызвествления и разрежения, при проецировании корней зубов отмечается рассасывание их корней. При экхондроме границы деструкции распространяются за пределы челюсти, что видно лишь на боковой рентгено­ грамме.

Диагностика не всегда бывает легкой. Локализация хондромы в переднем отделе верхней челюсти типична для данного поражения.

Дифференцируют хондрому от остеофибромы, при росте которой деформируется передний отдел верхней челюсти в виде бухтообразного вздутия, боли ноющего характера, тогда как хондрома чаще растет снаружи в виде солитарного узла; от остебластомы — при остеобластомы зубы в опухоли неподвижны, при хондроме расшатаны; от амелобластической фибромы.

Макроскопически хондрома имеет вид дольчатого хрящевого образования плотной консистенции, серо-белого цвета, иногда с участками миксоматоза, некроза и обызвествления. Микроскопически она состоит из гиалинового хряща, в котором неравномерно располагаются хрящевые клетки. Сравнительная бедность клеточными элементами, однородность строения, отсутствие полиморфизма и митозов отличают ее от хондросаркомы.

Лечение. Ввиду частых рецидивов необходимо проводить более радикальную операцию — резекцию челюсти в пределах здоровых тканей. Прогноз благоприятный. Своевременное удаление опухоли ведет к выздоровлению, но возможно возникновение функциональных или косметических нарушений.

Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз)

Доброкачественное образование, покрытое хрящом, локализуется на суставной головке нижней челюсти. Описывают его под различными названиями: гипертрофия, гиперплазия, остеома суставной головки. Встречается редко, по нашим данным, в 3,4% случаев костных новообразований.

Клиническая картина. В начальном периоде заболевания возникают хруст или неприятные ощущения в области одного ВНЧС. Постепенно (в течение 1–2 лет) развивается и нарастает деформация лица за счет смещения нижней

Макроскопически остеохондрома представляет собой костное разрастание с хрящевым покрытием, интимно спаянное с одной из поверхностей суставной головки нижней челюсти. На распиле имеет губчатое строение.

Микроскопически определяются перестройка незрелой костной ткани, широкий слой гиалинового хряща, покрывающего новообразование, активно погружается в кость с формированием костно-хрящевых структур. В глубине поражения удельный вес хряща уменьшается, а кость приобретает упорядоченный зрелый характер. Созревание костной ткани свидетельствует о кост- но-хрящевом экзостозе, а не об опухоли.

Лечение: резекция головки нижней челюсти вместе с новообразованием. Предпочтительно проведение одномоментной артропластики. Прогноз хороший. Однако при операции без артропластики смещается нижняя челюсть и нарушается прикус.

Хондросаркома

Злокачественная опухоль, развивающаяся в глубине кости. Некоторые опухоли возникают первично, другие (большинство), называемые вторичными хондросаркомами, развиваются в результате малигнизации хондром, множественного костно-хрящевого экзостоза, поэтому для них характерна локализация в местах скопления хрящевой и хрящеобразующей ткани. Необходимо при сборе анамнеза учитывать наличие доброкачественных поражений хрящевой природы. Встречается реже, чем остеосаркома, составляет 7% от первичных злокачественных костных новообразований. Особенность ходросарком — способность к росту и распространению по ходу венозных сосудов (внутри сосуда), поэтому определить границы опухоли затруднительно. Кроме того, опухоль обладает способностью к интраоперационной имплантации, что обусловливает высокий процент рецидивирования. Все это диктует необходимость соблюдения особой осторожности при удалении опухоли, исключения травматизации и, по возможности, более радикального удаления, отступя от видимых границ новообразования до 5 см. Опухоль обычно обнаруживают у лиц в возрасте 30–60 лет, она поражает передний отдел верхней челюсти. На верхней челюсти хондросаркома локализуется в области синостозов и в области хрящей носа, т.е. наиболее частая локализация — в центральных отделах, поэтому зачастую при удалении необходимо производить не половинную резекцию, а резекцию верхней челюсти с двух сторон с ревизией клеток пещеристого синуса и удалением решетчатого лабиринта. Редко локализуется в нижней челюсти, чаще в центральном отделе и в области ВНЧС. При локализации в области сустава необходимо резецировать не только фрагмент нижней челюсти, но и частично тело височной кости.

Клиническая картина. Первым проявлением опухоли бывает боль в зубах, а затем их подвижность и смещение. При обследовании в этот период можно выявить сглаженность или выбухание переходной складки за счет бугристости кости, плотной консистенции, нередко болезненное. В течение 2–4 мес опу-

холь увеличивается, при прорыве надкостницы рост хондросаркомы ускоряется, вовлекаются другие зубы, становясь подвижными. Усиливается боль в челюсти. При распространенной опухоли выбухает передний отдел твердого нёба, возникает деформация лица. Слизистая оболочка и кожа над опухолью растягиваются, при большом размере опухоли происходит изъязвление. Гематогенное метастазирование в легкие наблюдается реже, чем при остеосаркоме, и в более поздних стадиях. При вторичной хондросаркоме на фоне предшествующей хондромы возникают боли и отмечается быстрое увеличение опухоли.

Рентгенологически определяют деструкцию костной ткани в виде очага разрежения с нечеткими границами, на фоне которого обнаруживаются мелкие плотные вкрапления (рис. 14.87).

Рис. 14.87. Рентгенограмма хондросаркомы верхней челюсти

Хондросаркому дифференцируют от остеосаркомы (описано выше), гигантоклеточной опухоли (литической формы), оссифицирующейся фибромы, фиброзной дисплазии.

Диагноз подтверждают биопсией опухоли. Макроскопически на разрезе опухолевая ткань хрящеподобной консистенции бело-голубого цвета с петрификатами и участками ослизнения.

Гистологическая картина хондросаркомы отличается от таковой хондромы более выраженной клеточной и полиморфной структурой и значительным количеством пухлых клеток с крупными или двойными ядрами. Митотические клетки встречаются редко. Наличие недифференцированной веретеноклеточной ткани свидетельствует о трансформации хондросаркомы в фибросаркому.

Лечение: резекция челюсти. Опухоль радиорезистентна. Прогноз более благоприятный, чем при остеосаркоме.

Гигантоклеточная опухоль (остеокластома)

Остеокластома — доброкачественная опухоль, поражающая различные кости скелета. Опухолевый характер подтверждается клиническими и пато-