Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

а

б

Рис. 14.47. Корневая (радикулярная) киста верхней челюсти: а — прилегающая к верхнечелюстной пазухе (ортопантомограмма); б — оттесняющая верхнечелюстную пазуху (ортопантомограмма)

в

Рис. 14.47. Окончание: в — проникающая в верхнечелюстную пазуху (компьютерная томограмма)

Диагностика корневой кисты на основании клинико-рентгенологической картины обычно не вызывает затруднений. В сомнительном случае проводят пункцию кисты и цитологическое исследование содержимого. Однако пункция кистовидного новообразования возможна лишь в тех случаях, когда костная стенка значительно истончена или разрушена.

Микроскопически оболочка корневой кисты состоит из фиброзной ткани, нередко с воспалительной круглоклеточной инфильтрацией, и выстлана неороговевающим многослойным эпителием.

Лечение оперативное. Проводят цистэктомию, цистотомию, двухэтапную операцию и пластическую цистэктомию.

Кератокиста (первичная одонтогенная киста) развивается в основном в нижней челюсти, наблюдается сравнительно редко, начинается незаметно и длительное время не проявляется.

Клиническая картина. При осмотре обнаруживается незначительное безболезненное выбухание участка челюсти в области локализации кератокисты (как правило, в области дистальных отделов тела нижней челюсти). В ряде случаев деформации может вовсе не определяться. У части больных кисту выявляют вследствие присоединения воспалительного процесса, иногда находят случайно при рентгенологическом исследовании по поводу других заболеваний.

Кератокиста распространяется по длиннику челюсти и не приводит к выраженной деформации кости, поэтому определяют ее при достижении больших размеров. Киста распространяется на тело, угол и ветвь челюсти.

Рентгенологическая картина характеризуется наличием обширного разрежения костной ткани с четкими полициклическими контурами, при этом неравномерное рассасывание кости создает впечатление многокамерности.

Костных перегородок при этом не выявляется. Нередко в процесс вовлекаются венечный и мыщелковый отростки. Кортикальная пластинка истончается и иногда на некоторых участках отсутствует. На рентгенограмме обычно определяется периодонтальная щель корней зубов, проецирующихся на область кисты (рис. 14.48).

а

б

Рис. 14.48. Первичная кератокиста (одонтогенная киста): а — ортопантомограмма пациента; б — компьютерная томограмма

Первичную одонтогенную кисту диагностируют на основании характерных клинико-рентгенологических проявлений. Ее следует дифференцировать от амелобластомы. При последней наблюдается выраженное вздутие челюсти. Кроме того, при поликистозной форме амелобластомы рентгенологически четко определяются костные перегородки между отдельными кистозными полостями, чего нет при кератокистах. Однако дифференцировать кистозную форму амелобластомы от кератокисты по клинико-рентгенологическим данным значительно сложнее. Окончательный диагноз устанавливают после морфологического исследования биопсийного материала. Производят откры-

тую биопсию с обязательным иссечением костной ткани и оболочки кисты по типу цистотомии. Биопсия одновременно становится первым этапом хирургического лечения кисты.

Макроскопически кератокиста образует единую полость с бухтообразными вдавлениями в окружающую кость, покрытую оболочкой и выполненную аморфной массой грязно-белого цвета. Микроскопически она характеризуется тонкой фиброзной капсулой, выстланной ороговевающим многослойным плоским эпителием.

Лечение хирургическое. Поскольку киста способна к рецидивированию и озлокачествлению, при сохранении костных стенок показано полное удаление ее оболочки. В других случаях применяют двухэтапный метод операции.

Зубосодержащая (фолликулярная) киста развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба, преимущественно третьего большого коренного на нижней челюсти, клыка и третьего большого коренного зуба на верхней челюсти.

Клинические симптомы зубосодержащей кисты сходны с проявлениями других кист челюстей, однако при осмотре зубов характерно отсутствие одного из них в области локализации кисты, за исключением случая образования ее от сверхкомплектного зуба. Отмечена возможность развития амелобластомы из зубосодержащей кисты.

Рентгенологически определяют разрежение костной ткани с четкими ровными границами по типу монокистозного очага и наличие ретенированного сформированного зуба, коронка которого либо проецируется на полость кисты, либо прилегает к ее стенке (рис. 14.49).

Зубосодержащую кисту необходимо отличать от амелобластомы и кератокисты. Основной дифференциально-диагностический критерий — наличие причинного ретенированного либо сверкомплектного зуба.

Макроскопически определяется однокамерная полость, выстланная оболочкой и содержащая желтоватую прозрачную жидкость с кристаллами холестерина. Микроскопически оболочка кисты представлена тонким слоем соединительной ткани, покрытым многослойным плоским эпителием толщиной 2–3 клетки.

Лечение заключается в цистэктомии с удалением ретенированного зуба или в двухэтапной операции.

Киста прорезывания и десневая киста. Обе кисты встречаются редко. Киста прорезывания проявляется в виде ограниченной небольшой голубоватой припухлости в области, где должен прорезаться зуб, и располагается над его коронкой. Микроскопически оболочка кисты выстлана неороговевающим многослойным плоским эпителием. Хирургическое лечение требуется только при задержке прорезывания зуба.

Десневая киста развивается из остатков эпителиальных клеток десны и имеет вид небольшого узелка, расположенного в мягких тканях, покрывающих зубосодержащие зоны челюсти.

Лечения обычно не требуется.

а

б

Рис. 14.49. Зубосодержащая (фолликулярная) киста верхней (а) и нижней (б) челюстей

Лечение одонтогенных эпителиальных кист челюстей

Существуют три основных оперативных метода — цистэктомия, цистотомия и двухэтапная операция. При кисте, имеющей связь с верхнечелюстной пазухой, применяют ороназальные цистэктомию или цистотомию одномоментно с верхнечелюстной синусотомией. Кроме того, имеются разновидности — пластическая цистэктомия и цистотомия. Показания к их проведению зависят от этиопатогенеза кисты, ее размера, взаимоотношений с близлежащими анатомическими образованиями (полости носа, верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным каналом и т.д.) и числа интактных зубов, расположенных в зоне кисты.

Цистэктомия

Цистэктомия — радикальная операция, при которой проводят полное удаление оболочки кисты с ушиванием раны. Дефект костной ткани при этом должен быть заполнен кровяным сгустком. В дальнейшем кость восстанавливается путем организации кровяного сгустка, аналогично тому, как это происходит после операции удаления зуба. В настоящее время широко применяют способы с заполнением дефекта кости различными костнозамещающими материалами. Их использование способствует более эффективному, быстрому и полноценному восстановлению костной ткани, а также сокращает вероятность возможных осложнений, связанных как с восстановлением, так и с неполноценной остеорегенерацией.

Показаниями к цистэктомии служат небольших размеров киста, расположенная в пределах «причинного» и 1–2 интактных зубов; обширная киста нижней челюсти, при которой отсутствуют зубы в ее зоне и сохранено достаточной толщины (до 0,5–1 см) основание челюсти, что снижает вероятность патологического перелома; киста больших размеров на верхней челюсти, не имеющая зубов в этом участке, с сохраненной костной стенкой дна полости носа, а также прилегающая к верхнечелюстной пазухе или оттесняющая ее без явлений воспаления пазухи (см. рис. 14.49). Иными словами, цистэктомия показана в тех случаях, когда полное удаление оболочки кисты не связано с риском возникновения каких-либо местных или общих осложнений.

Следует подчеркнуть, что в задачу операции входит сохранение зубов, ставших причиной развития кисты и прилегающих к ней, если нет обоснованных показаний для удаления этих зубов. Однокорневые зубы, вызвавшие развитие радикулярной кисты, пломбируют твердеющим нерассасывающимся материалом в тех случаях, когда показано их сохранение. После эндодонтической подготовки планируют резекцию верхушки корня этого зуба. При этом если киста располагается близко к шейке зуба, то сохранение зуба нецелесообразно, так как после резекции верхушки и части корня культя не выдерживает нагрузки и быстро расшатывается. Многокорневой зуб, как правило, сохранять нецелесообразно (вследствии особенности строения каналов), его удаляют. Ретенированные зубы, ставшие причиной развития зубосодержащей кисты, удаляют во время операции во всех случаях.

Интактные зубы, проецирующиеся в зоне кисты и имеющие на рентгенограмме периодонтальную щель, обязательно должны подвергаться ЭОД. При отсутствии реакции на электроток проводят соответствующее лечение. Пониженная реакция зуба на электроток после операции может нормализоваться. Если на рентгенограмме периодонтальная щель не видна и отсутствует реакция зубов на ток, то перед цистэктомией зубы следует депульпировать и их корневые каналы запломбировать.

Операцию проводят под проводниковым и инфильтрационным обезболиванием. На вестибулярной поверхности альвеолярного отростка челюсти разрезом слизистой оболочки до кости полуовальной или трапециевидной формы выкраивают слизисто-надкостничный лоскут с основанием, обращенным в сторону переходной складки (рис. 14.50, а, б). Конец лоскута при наличии

зубов не должен доходить до десневого края на 0,5–0,7 см, при одновременном удалении зуба разрез проходит через его лунку. Если киста расположена близко к шейке зуба, то в лоскут включают десневой край с зубодесневыми сосочками. По величине лоскут должен быть больше кисты: выкраивают его с таким расчетом, чтобы он свободно перекрывал будущий костный дефект и линия швов не совпадала с ним. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости распатором. При отсутствии кости требуется осторожность при отслаивании надкостницы от оболочки кисты. Отделенный лоскут удерживают крючками или на лигатурах. Над кистой в проекции верхушки «причинного» зуба с помощью бормашины высверливают отверстия по периметру будущего дефекта и соединяют их между собой фиссурным бором. Полученную костную пластинку округлой формы удаляют, обнажают переднюю стенку кисты (рис. 14.50, б).

д

Рис. 14.50. Цистэктомия на верхней челюсти: а — полуовальный разрез тканей до кости; б — отслаивание слизисто-надкостничного лоскута; в — резекция верхушки корня зуба; г — удаление оболочки кисты; д — оперативный доступ со стороны твердого нёба

При наличии костной узуры последнюю расширяют фрезой. Размеры костного дефекта должны сделать возможным обзор кисты и резекцию верхушки корня. С помощью распаторов отслаивают оболочку кисты, которая легко отходит от подлежащей кости, но сохраняет связь с корнем «причинного» зуба. Для выделения оболочки резицируют верхушку корня до уровня окружающей кости и кисту вместе с корнем извлекают (рис. 14.50, в, г).

После резекции верхушечного отдела корня на уровне кости удается выскоблить остатки оболочки в этом участке, что предупреждает рецидив кисты.

При осмотре культи корня необходимо определить наличие цемента в корневом канале, при отсутствии его требуется ретроградное пломбирование стеклоиономерным цементом. Такое действие предупреждает проникновение инфекции из корневого канала и развитие воспалительных осложнений.

После удаления оболочки кисты обнажаются корни ранее подготовленных соседних зубов, верхушки которых также резецируют. Затем проводят ревизию костной полости, удаляют оставшиеся кусочки пломбировочного материала. Полость заполняется кровяным сгустком, надежным биологическим фактором заживления. Для активизации остеогенеза костной полости целесообразно во время операции заполнить ее остеозамещающим материалом.

Перед фиксацией лоскута требуется его мобилизация путем линейного рассечения надкостницы у основания. Лоскут укладывают на место, края раны ушивают узловыми швами из полиамидной нити или кетгутом. Наружно накладывают давящую повязку для ограничения движения щеки и губы и создания покоя послеоперационной области не менее чем на 2–3 дня. Назначают обезболивающие, антигистаминные средства. Показано назначение антибиотиков широкого спектра действия, эффективных в отношении одонтогенной инфекции. Это обусловлено тем, что раны после цистэктомии условно инфицированные. Больной нетрудоспособен в течение 6–7 дней.

При наличии большой полости рентгенографическое исследование в течение длительного времени (до 1–2 лет) выявляет участок просветления, имеющий тенденцию к уменьшению и затем к полному восстановлению кости. В случае инфицирования кровяного сгустка развивается воспалительный процесс, тогда необходимо создать отток экссудата между швами или пунктировать полость вне линии швов и промывать ее растворами антисептиков. Ежедневные промывания в течение 3–4 дней нередко купируют воспаление. При продолжающемся гнойном процессе разводят края раны, промывают ее, в полость вводят рыхлойодоформный тампон, вворачивая лоскут внутрь. По мере гранулирования раны (2–3 нед) тампон вытесняется, его постепенно подрезают и удаляют. Часто киста, развивающаяся от верхнего второго резца, распространяется на нёбо, что приводит к рассасыванию нёбной пластинки. Выделение кистозной оболочки на нёбе при больших его дефектах (более 2 см) затруднено, так как стенка кисты спаивается непосредственно с надкостницей нёба. При отслаивании кистозной оболочки распатором часто возникают ее разрывы, поэтому удаление производят отдельными частями. Инструментальное исследование полости рта не позволяет отличить оболочку кисты от тканей слизисто-надкостничного лоскута. Оставление участков стенки кисты

всегда ведет к рецидиву, в связи с этим в случае дефекта нёбной пластинки на протяжении более 2 см рекомендуют проводить цистотомию со стороны нёба.

Цистотомия

Цистотомия — метод, при котором производят вскрытие полости кисты одним из показанных в каждом конкретном случае способов.

••Удаление фрагмента костной ткани и части оболочки кисты, как правило, соответственно наружной стенке кисты. При этом полость кисты широко сообщается с полостью рта.

••Вскрытие полости кисты путем линейного разреза. Такой разрез показан при нагноении содержимого кисты, он проводится с целью опорожнения гнойника и последующего дренирования.

••Вскрытие кисты путем удаления причинного зуба. Это показано также при нагноении содержимого кисты с целью ее опорожнения и дренирования. Но удаление зуба показано только тогда, когда нет возможности для его сохранения. Такая операция позволяет избежать дополнительных разрезов с целью создания оттока экссудата.

Операция приводит к устранению внутрикистозного давления и, как следствие, к оппозиционному росту кости, в результате чего происходит постепенное уменьшение объема полости кисты вплоть до полного восстановления костной ткани.

Операция менее сложна, нетравматична, легче переносится больными, однако длительно сохраняется послеоперационный дефект, за которым необходим гигиенический уход.

При рассмотрении показаний к данному методу лечения важно отметить, что операция цистотомии рассматривается в двух вариантах.

••Цистотомия как первый этап двухэтапной операции. При этом показания для цистотомии по сути — показания к двухэтапной операции и рассматриваются ниже, в соответствующем разделе.

••Цистотомия как единственный этап лечения, после которого иных хирургических вмешательств не планируется. В этих случаях цистотомия показана как наименее травматичное вмешательство (относительно более травматичной цистэктомии). Именно поэтому выполняют ее, когда пациент нуждается в более щадящем лечении вследствии декомпенсированных форм общесоматической патологии или преклонного возраста.

Далее рассмотрим методики проведения операции цистотомии путем удаления части наружной стенки кисты. Предоперационная подготовка к цистотомии в отличие от цистэктомии касается только «причинного» зуба, остальные, хотя и вовлечены в зону кисты, после операции остаются прикрытыми ее оболочкой.

Операцию осуществляют под местной анестезией. Как при цистэктомии, выкраивают полуовальной формы слизисто-надкостничный лоскут, но величиной не более диаметра будущего костного дефекта.

После обнажения костной стенки над кистой создают трепанационное отверстие размером не менее наибольшего диаметра кисты, так как в процессе заживления происходит сужение костного дефекта (рис. 14.51, а, б).

Рис. 14.51. Цистотомия на верхней челюсти (схема): а — выбухание кисты в вестибулярную сторону; б — откинут слизисто-надкостничный лоскут; в — снята костная стенка над кистой; г — иссечена передняя стенка кисты; д — резецирована верхушка корня причинного зуба; е — в полость кисты ввернут слизисто-надкостничный лоскут

При обширных кистах, особенно занимающих ветвь челюсти, размеры костного дефекта должны быть достаточными для поддержания сообщения с полостью рта.

Кистозную полость промывают, слизисто-надкостничный лоскут ввертывают внутрь и непосредственно у входа в полость удерживают йодоформной марлей (рис. 14.51, в–е). Некоторые авторы фиксируют ввернутый лоскут к оболочке кисты швами, применяют и подшивание кистозной стенки к краю раны слизистой оболочки преддверия рта.

Через 6–8 дней после операции сменяют йодоформный тампон, к этому времени он ослизняется, инфицируется и поддерживает воспаление. Затем йодоформный тампон меняют раз в 3–4 дня до момента полной эпителизации раневой поверхности. К концу 3-й недели обычно края раны эпителизируются, образуется добавочная полость, сообщающаяся с преддверием или полостью