Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

Необходимо дифференцировать слизистую ретенционную кисту от опухолей малых слюнных желез, которые встречаются реже, имеют эластическую консистенцию, иногда бугристую поверхность, без флюктуации. В некоторых случаях приходится отличать ее от кавернозной гемангиомы, для которой характерны багрово-синюшная окраска, симптом наполнения.

Лечение заключается в удалении кисты. Проводят два сходящихся полу­ овальных разреза слизистой оболочки над кистой с целью удаления участка слизистой оболочки с устьем выводного протока железы (ретенционный пункт). Полутупым путем с помощью кровоостанавливающего зажима «москит» отделяют оболочку от окружающих тканей, соединительнотканные перемычки рассекают ножницами и кисту выделяют. Травмированные, выступающие из-под краев раны, мешающие ушиванию ее малые железы, удаляют пинцетом или «москитом», причем каждую в отдельности и целиком. Использование для этих целей скальпеля может привести к их рассечению, неполному удалению и повторному возникновению кисты. Заканчивают операцию наложением кетгутовых швов на слизистую оболочку.

Киста подъязычной слюнной железы (ранула)

Такая киста располагается, как правило, в переднебоковом отделе дна полости рта вблизи уздечки языка. Клинически определяется в виде овальной формы выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой либо просвечивающего голубоватым оттенком (рис. 14.58).

Рис. 14.58. Киста подъязычной слюнной железы (ранула)

Киста всегда связана интимно с одним из участков или всей подъязычной слюнной железой. Прежнее ее название «ранула» («лягушачья опухоль») определяется видом кисты, ее сходством с горловым мешком (резонатором) лягушки. Растет медленно, месяцами, не причиняет боли.

Клинически при достижении значительного размера кисты отмечаются нарушения речи, затруднение приема пищи. Иногда киста может распространяться за среднюю линию дна полости рта, смещая язык кзади или в поднижнечелюстную область. В последнем случае ее трудно отличить от кисты поднижнечелюстной слюнной железы. Пальпаторно киста часто представляет собой образование с флюктуацией, иногда бывает более эластична. При прорыве оболочки из кисты обильно выделяется тягучая прозрачная жидкость, и она не контурируется. Через некоторое время киста снова наполняется жидкостью и становится видимой.

Микроскопически кистозная жидкость содержит белковые субстанции (свертки) и иногда так называемые кистозные клетки, по-видимому, эпителиального происхождения.

Макроскопически оболочка кисты тонкая, голубовато-белого цвета. По своей микроструктуре она представляет собой фиброзную и грануляционную ткань, связанную с междолевыми соединительнотканными прослойками железы. Внутренняя выстилка оболочки редко имеет кубический или цилиндрический эпителий.

Диагностика кисты подъязычной слюнной железы обычно сложностей не представляет. Ее следует дифференцировать от кисты поднижнечелюстной слюнной железы, дермоидной кисты и сосудистых опухолей (лимфангиомы и гемангиомы), локализующихся на дне полости рта.

Лечение. Учитывая тесную связь кисты с паренхимой железы, проводят ее полное удаление. Рекомендованная ранее цистотомия имеет ограниченное применение вследствие частого развития рецидивов. Кисту подъязычной слюнной железы, распространяющуюся в нижний отдел дна полости рта в виде песочных часов, оперируют двумя подходами: через разрез в поднижнечелюстном треугольнике перевязывают и удаляют нижний ее отдел; со стороны полости рта иссекают подъязычную железу с оставшейся частью кисты.

Киста поднижнечелюстной слюнной железы

Эта киста встречается значительно реже, чем ранула. Располагается она в поднижнечелюстном треугольнике и представляет собой безболезненное образование мягкой консистенции. Растет медленно, выявляется случайно при обнаружении припухлости в поднижнечелюстной области. Большая киста прободает челюстно-подъязычную мышцу (m. mylohyoideus) или огибает ее сзади и распространяется в верхний отдел дна полости рта. В этих случаях определяется также выбухание ее в подъязычную область. Слюноотделительная функция железы не изменяется.

Диагностика кисты поднижнечелюстной слюнной железы иногда затруднительна. Для уточнения диагноза используют пункцию: получение слизистой жидкости желтоватого цвета позволяет предположить наличие кисты. Следует дифференцировать кисту поднижнечелюстной слюнной железы от лимфангиомы, липомы, боковой кисты шеи, дермоидной кисты.

Для определения топографии кисты применяют метод двойного контрастирования: цистографию и ксилографию. Различные проекции рентгенограммы позволяют определить соотношение кисты с железой.

Лечение. Кисту поднижнечелюстной слюнной железы удаляют вместе с железой.

Киста околоушной слюнной железы

Встречается редко, локализуется в поверхностном и глубоком слоях железы, преимущественно в нижнем полюсе; увеличивается медленно. Обнаруживают ее часто случайно.

Клинически киста представляет собой ограниченную безболезненную припухлость в околоушной области мягкоэластической консистенции. Кожа над кистой обычного цвета, собирается свободно в складку. Из протока железы выделяется неизмененная слюна. Содержимое кисты — жидкость желтоватого цвета, иногда мутная, с примесью слизи. Гистологически стенка кисты околоушной слюнной железы не отличается от стенки кист других слюнных желез.

Кисту околоушной слюнной железы дифференцируют от органоспецифических опухолей, липомы; сосудистых опухолей железы, а также от бранхиогенной кисты, обусловленной патологией первой жаберной щели.

Лечение: удаление кисты. Вследствие тесной связи оболочки кисты с паренхимой околоушной железы иссекают прилегающий отдел последней. Сложность операции обусловлена расположением ветвей лицевого нерва. Оперативный доступ к железе такой же, как при удалении доброкачественных опухолей околоушной слюнной железы.

Опухоли, опухолеподобные поражения кожи и кисты лица

Кожа — самый большой орган человека, и в первую очередь благодаря ей возможно поддержание гомеостаза и существования организма. Патологией кожи, весьма многообразной, занимается врач-дерматолог, но в случаях локализации образований на лице нужно совместное лечение двумя специалистами.

Новообразования кожи весьма разнообразны и многочисленны, что обусловлено ее строением. Кроме эпидермиса и дермы, в состав кожи входят дериваты в виде волосяных фолликулов, потовых и сальных желез. В основу систематизации новообразований положены все ее структурные элементы; из них могут развиваться истинные новообразования, а также опухолеподобные поражения и кисты. Наиболее часто встречается поражение кожи лица, что, возможно, связано с воздействием на нее метеорологических факторов (инсоляция, ветер, холод и др.).

Новообразования кожи могут происходить из эпидермиса и эпителия дериватов (потовой, сальной желез и волосяного фолликула). Их относят к эпителиальным новообразованиям. Кроме того, они образуются из мягких тканей (фиброма, липома, ангиома и др.) и возникают из меланогенной системы (невус, меланома). Среди кист различают врожденные, относящиеся к порокам развития кожи, и приобретенные — кератиновые кисты. К врожденным относят дермоидную кисту, а также прочие — бранхиальные и тиреоглоссальные кисты и свищи.

Базальноклеточный рак

Базальноклеточный рак (базалиома) — злокачественная опухоль, возникающая из эпителия или придатков кожи. Обладает местным инвазивным и деструирующим ростом. Располагается чаще на коже боковой поверхности и спинки носа, внутреннего и наружного краев глазницы, носогубной складки, ушной раковине, височной области и шеи, кожи черепа, но может возникнуть на любом участке тела. Встречается у лиц обоего пола, в любом возрасте, исключая детский. Однако основная группа больных — пациенты после 40 лет, мужчины болеют чаще. Возникает как на видимо неизмененной коже, так и на фоне радиационного дерматита, рубцовой атрофии и др. Клинически различают поверхностную, узелковую, язвенную, пигментную и склеродремоподобную формы.

Клиническая картина. При поверхностной форме сначала появляется пятно розоватой окраски с выраженным шелушением, со временем окраска усиливается до стойкой красной, опухоль обретает четкие контуры. При снятии корок образуется кровоточащая эрозия, переходящая в язву (рис. 14.59).

Рис. 14.59. Поверхностный тип базалиомы

По периферии опухоли образуются узелки, которые, сливаясь между собой, образуют приподнятый венчик. Этот венчик при боковом освещении обладает перламутровым блеском — характерный признак базалиомы. При пигментной базалиоме окраска становится синеватой, темно-коричневой. Для узелковой формы характерно появление узелка, который постепенно увеличивается, окраска застойно-розовая. Язвенная форма возникает первично, или в эту форму трансформируются вышеперечисленные формы. Для опухоли этого типа характерны воронкообразная язва небольших размеров и массивный спаянный с подлежащими тканями инфильтрат (рис. 14.60, 14.61).

Рис. 14.60. Базальноклеточный рак спинки носа, язвенная форма

Рис. 14.61. Язвенная форма базальноклеточного рака (вид сбоку)

Склеродермоподобный тип базалиомы встречается редко и представляет собой белесоватую бляшку с приподнятыми краями. В центре — телеангиэктазия (рис. 14.62).

Заболевание развивается медленно, иногда годами, и процесс распространяется преимущественно по периферии. Подлежащие ткани не инфильтрируются, лишь в запущенных случаях возможно прорастание опухоли вглубь с разрушением хряща, кости. Общее состояние больного, даже при распространенной опухоли, бывает, как правило, без перемен.

Диагностировать базальноклеточный рак обычно несложно. Диагноз уточняют морфологическими данными. Проводят цитологическое исследование соскоба с язвенной поверхности опухоли. Патоморфологическая картина при

базалиоме разнообразна. Различают поверхностный мультицентрический, морфеа- и фиброэпителиальный рак. Характерны для опухоли гнезда или тяжи опухолевых клеток типа эпидермиса, разделенные островками стромы.

Рис. 14.62. Базальноклеточный рак, склеродермоподобный тип

Базальноклеточный рак дифференцируют от плоскоклеточного рака экзофитной формы, в отличие от которого при базалиоме в центре сохраняется гладкая периферическая зона.

Лечение. Могут быть использованы хирургический, лучевой, комбинированный методы, криодеструкция, лазерная резекция и фотодинамическая терапия. Метод лечения зависит от распространенности и локализации опухоли. При рецидиве опухоли применяют оперативное иссечение или криовоздействие. Прогноз для жизни благоприятный, но возможно образование обширных дефектов лица после лечения запущенных стадий заболевания.

Плоскоклеточный рак кожи лица

Встречается реже, чем базальноклеточный. Может возникать на измененном участке кожи в виде различных форм кератоза, иногда на рубце после ожога, травмы, туберкулезной волчанки, редко на интактной поверхности.

Заболевание агрессивное, вначале развивается сравнительно медленно, затем рост опухоли ускоряется, инфильтрируются и разрушаются подлежащие ткани, в 1–2% случаев наблюдаются метастазы в регионарные лимфатические узлы (рис. 14.63). Возможны гематогенные метастазы в отдаленные органы, которые приводят к кахексии и смерти больного. Стадию поражения определяют по системе TNM.

Рис. 14.63. Плоскоклеточный рак

Клинически характеризуется экзофитным или эндофитным ростом. Экзофитные опухоли могут расти над поверхностью кожи в виде узла, но чаще представляют собой плоскую, слегка возвышающуюся бляшку с валикообразными краями и вдавлением в центре. При эндофитном росте опухоль распространяется по поверхности и вглубь, проникая в подлежащие ткани и, как правило, изъязвляясь. Язва при плоскоклеточном раке кожи имеет плотные валикообразные, приподнятые края, основание и дно ее инфильтрированы, на дне имеется кровоточащая ткань с некротическими массами. При папиллярной форме рака определяются разрастания в виде цветной капусты. Плоскоклеточный рак часто локализуется на коже щеки, ушной раковины. Для уточнения клинического диагноза проводят цитологическое исследование соскоба с опухоли.

Гистологически опухоль характеризуется значительным разнообразием. Опухолевые клетки различны по величине, окраске. При исследовании определяются дискератоз и паракератоз. Наблюдается инфильтрация дермы и подкожного слоя в виде эпителиальных выростов.

Плоскоклеточный рак, особенно в ранних стадиях, дифференцируют от базальноклеточного (как описано выше), кератоакантомы, для которой характерны наличие роговых масс в центре, быстрый рост, самопроизвольное разрешение, стадийность. От старческого кератоза, при котором отмечается множественность поражения, особенно на конечностях, нет изъязвления и инфильтрации.

Лечение. Наиболее распространенный хирургический метод — иссечение опухоли на 2 см от края с пластикой местными тканями. Могут быть использованы лучевой, комбинированный методы, криодеструкция, лазерная резекция

и фотодинамическая терапия. При рецидиве опухоли применяют оперативное иссечение или криовоздействие. При метастазах показана операция на лимфатическом аппарате шеи. Прогноз для жизни благоприятный, но возможно образование обширных дефектов лица после лечения заболевания в запущенных стадиях.

К доброкачественным опухолям относят кератоакантому, фиброму, липому, невусы.

Кератоакантома

Опухоль относится к доброкачественным опухолям из эпителия. Возникает, как правило, на открытых участках кожи, у лиц пожилого возраста. Характерный признак — самопроизвольное разрешение. Различают множественную и солитарную формы.

Клинически определяется округлой или овальной формы опухолевое чашеобразное образование кожи размером 2 см и более, серовато-розового цвета. При пальпации плотное, безболезненное, не спаянное с подлежащими тканями. В центре образования — роговые массы темно-серого цвета, окруженные валикообразным утолщением кожи. В развитии кератоакантомы различают следующие стадии: роста (3–4 нед), стабилизации (2–3 нед), регресса. При регрессе роговые массы отторгаются и формируется дефект ткани. Диагноз ставят на основании клинических данных, цикличности процесса, цитологического исследования. Обычно затруднений не вызывает. Дифференцируют от плоскоклеточного рака (описано выше); вульгарной бородавки, при которой отсутствует центральный роговой слой и которая локализуется на кистях; от контагиозного моллюска, при котором при надавливании на кратерообразное вдавление выделяется творожистая масса, нет чаши с роговыми массами.

Лечение: хирургическое — иссечение.

Сенильная (старческая) кератома

Опухолевое образование кожи доброкачественного характера. При длительной травме и нерациональном лечении способна озлокачествляться. Возникает у лиц пожилого и старческого возраста на открытых участках кожи, в том числе и на лице. Очаги поражения множественные.

Клиническая картина. В самом начале появляются участки ограниченного гиперкератоза — чешуйки. После снятия они появляются вновь, становятся плотными. Образования представляют собой плотные бляшки размером до 2,5 см, округлой формы, покрытые плотно сидящими серыми корками. Самопроизвольного регресса не наблюдается.

Гистологическая картина. Обнаруживаются выраженный акантоз, гиперкератоз, иногда участки папилломатоза. Пролиферирующие тяжи состоят из клеток шиповатого слоя, отмечается ядерный полиморфизм.

Дифференциальную диагностику проводят с вульгарной бородавкой, которая имеет непродолжительный период существования и более мелкие очаги. На поверхности вульгарных бородавок отмечаются сосочковые разрастания

с гиперкератозом. Очаги при вульгарной бородавке способны к самопроизвольному регрессу. В основном страдают лица молодого возраста.

Лечение: хирургическое. Иссечение на всю толщу кожи, отступя на 0,5 см от границы новообразования.

Себорейный кератоз

Доброкачественное опухолевое образование. Одинаково часто возникает и у мужчин, и у женщин. Чаще отмечается у лиц пожилого или старческого возраста, однако может наблюдаться и у молодых людей. Растет очень медленно, иногда десятилетиями.

Клиническая картина. Заболевание проявляется сначала ограниченным пятном желтоватой или коричневой окраски. Рост постепенный и равномерный. Размеры достигают 4–6 см и более. Поверхность пятна покрывается жирными корками, легко снимающимися, корки уплотняются, покрываются трещинами и становятся более сухими, но сальный блеск сохраняется, хоть и в меньшей степени. Толщина этих корок может достигать иногда значительных размеров — до 1–2 см. Образование при этом изменяет цвет от желто-ко- ричневого до черного. Опухоль возникает обычно в волосистой части головы. Элементы чаще множественные, но бывают и одиночные поражения. Способна к озлокачествлению.

Гистологическая картина. Особенность этого новообразования — разрастание акантолитических тяжей эпидермиса, среди которых находятся роговые кисты. Пролиферирующие клетки в большинстве случаев мелкие, компактные, напоминают базальные клетки эпидермиса, в связи с чем их называют базалиоидными.

Дифференциальную диагностику проводят с:

••старческой кератомой, которая, в отличие от себорейной кератомы, располагается на открытых участках тела в виде бляшек, покрытых корками грязно-серого цвета, плотно фиксированных. При себорейном кератозе корки грязно-черного цвета. Старческая кератома чаще озлокачествляется;

••вульгарной бородавкой — отличается тем, что ее поверхность покрыта сосочковыми гиперкератическими разрастаниями и не имеет жировых клеток;

••базалиомой — в отличие от себорейного кератоза, чаще имеет гладкую поверхность, валикообразный край, состоящий из узелков. Иногда отмечается характерный перламутровый блеск;

••меланомой, которая отличается тем, что развивается чаще на предшествующем пигментном образовании, существующем с детства. При меланоме отмечаются быстрый рост, кровоточивость, чего не бывает при себорейной кератоме. Также при меланоме иногда встречается появление по периферии сателлитов, а также метастазирование.

Лечение: иссечение новообразования хирургическим путем по показаниям, к которым относятся жалобы косметического характера, хроническая травма, подозрение на озлокачествление.