Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

Рис. 13.1. Строение височно-нижнечелюстного сустава в норме (по данным магнитнорезонансной томографии): а — вид сбоку; б — вид спереди: 1 — головка нижней челюсти, 2 — суставной диск, 3 — суставной бугорок, 4 — нижнечелюстная ямка

Суставный диск расположен между головкой мыщелкового отростка и нижнечелюстной ямкой, состоит из грубоволокнистой соединительной ткани; в норме при центральной окклюзии диск в виде «шапочки» располагается на суставной головке. Суставной диск не содержит кровеносных сосудов и нервов. Он имеет двояковогнутую форму и обусловливает конгруэнтность сочленяющихся поверхностей. Диск на всем протяжении изолирует суставную головку от ямки. Нижняя поверхность его как бы создает иную подвижную ямку, более соответствующую суставной головке. К передней поверхности диска прикрепляется верхняя часть наружной крыловидной мышцы. Толщина диска в центре около 1 мм, в переднем отделе — около 2 мм, в заднем — около 3 мм, при этом наиболее толстый задний отдел размещается между самой глубокой частью ямки и головкой отростка, а тонкий передний — между головкой и бугорком. При движении нижней челюсти диск и головка ВНЧС слева и справа движутся синхронно, а при открывании рта одновременно перемещаются кпереди и вниз по скату суставного бугорка, доходя до его вершины. Дальнейшему их передвижению кпереди препятствуют связки и жевательные мышцы. При боковых движениях челюсти на стороне смешения движение происходит в нижнем отделе, и оно, как правило, вращательное, а на противоположной стороне — в верхнем отделе — поступательное (вниз, кпереди и внутрь). Суставной диск делит полость сустава на два отдела, изолированных друг от друга. У взрослых объем верхнего отдела 1–1,5 см3, нижнего — 0,5–0,8 см3.

Суставная капсула состоит из плотной фиброзной соединительной ткани

иколлагеновых волокон. Вверху капсула прикрепляется к височной кости, а внизу — к шейке мыщелкового отростка. Суставная капсула имеет два слоя: наружный — фиброзный и внутренний — синовиальный. Последний продуцирует синовиальную жидкость, которая обусловливает уменьшение трения при скольжении суставных поверхностей. На височной кости капсула прикрепляется к переднему краю суставного бугорка спереди и к переднему краю каменисто-барабанной щели сзади, следуя на всем протяжении за суставными поверхностями. На нижней челюсти капсула прикрепляется к шейке мыщелкового отростка. Элементы сустава соединены между собой внутрикапсулярными и внекапсулярными связками.

Существуют три варианта сочленения, соответствующие различным видам окклюзии. Так, по мнению З.П. Липсман (1955), при ортогнатической окклюзии сустав умеренно выпукло-вогнутый. Для него характерны средняя выпуклость суставной поверхности головки и суставного бугорка, средняя ширина

иглубина ямки, небольшой наклон шейки мыщелкового отростка вперед по отношению к горизонтальной плоскости. Среднесуставная щель несколько уже верхнего и заднего отделов, суставная головка в суставной ямке имеет переднее положение. Прямой окклюзии соответствует «плоский» сустав, имеющий уплощенную головку, невысокий суставной бугорок, мелкую и широкую суставную ямку. Суставная головка занимает центральное положение. Все отделы суставной щели равны. При глубоком прикусе сустав подчеркнуто выпукло-вогнутый, имеет глубокую и узкую суставную впадину. Суставной бугорок высокий и выпуклый. Суставная головка под большим углом наклонена к шейке, суставная поверхность ее сильно выпуклая, занимает заднее положение в суставной ямке.

Кровоснабжение ВНЧС осуществляется ветвями наружной сонной артерии: поверхностной височной, глубокой ушной, задней переднебарабанной, крыловидной. Отток венозной крови происходит в бассейн лицевой вены.

Иннервируется ВНЧС в основном ветвями ушно-височного, большого ушного, малого затылочного, блуждающего нервов и др.

Движения нижней челюсти осуществляются путем сокращения прикрепляющихся к ней мышц, которые условно подразделяют на две группы. Передняя группа — подподбородочно-подъязычная, челюстно-подъязычная, двубрюшная мышцы, функции которых — опускание нижней челюсти и поднимание подъязычной кости. Задняя группа (жевательная группа мышц) — собственно жевательная, височная, медиальная и латеральная крыловидные мышцы. Подобное разделение весьма условно, так как функции каждой из

них усиливаются другими мышцами. Следует учитывать функцию мышц языка и мимической мускулатуры, а также регуляторную функцию ЦНС. В физиологически нормальном суставе возможна комбинация двух видов движения — шарнирных (в нижнем отделе) и возвратно-поступательных (в верхнем отделе).

Комбинация видов движения позволяет при относительно небольших смещениях внутри сустава достигать значительной амплитуды смещения нижней челюсти между режущими краями центральных резцов верхней и нижней челюстей.

Индивидуальные различия в функциональных возможностях ВНЧС обусловлены не только анатомическим строением его отдельных элементов, но и состоянием зубочелюстного аппарата, тонуса жевательной мускулатуры, высотой режущего края зубов. Положение нижней челюсти зависит от координированной функции жевательных мышц. Корреляция деятельности большого числа мышц осуществляется благодаря сложной рефлекторной деятельности. Источник рефлекторных импульсов — сенсорные нервные окончания, расположенные в периодонте, мышцах, сухожилиях, капсуле и связках сустава. Эта информация от зубных рядов, периодонта, слизистой оболочки рта поступает

вкорковые центры, а также через чувствительное ядро тройничного нерва —

вмоторное ядро, регулируя тонус и степень сокращения жевательных мышц. Все это обусловливает сложность патогенеза разнообразных по происхождению и характеру поражений ВНЧС.

Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

Существует множество классификаций заболеваний и повреждений ВНЧС. Наиболее удачна отечественная классификация, предложенная П.Г. Сысолятиным, В.М. Безруковым и А.А. Ильиным (1997), подразделяющая поражения ВНЧС на артикулярные (суставные) и неартикулярные заболевания.

По Международной классификации болезней ВОЗ (Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology. JCD-DA, I Ed. WHO, Geneva, 1978), заболевания суставов относят к группе болезней ске- летно-мышечной системы и соединительной ткани, в которую включают артропатии и другие нарушения суставов.

••711. Артропатии, связанные с инфекцией.

‒‒ 711.8. Гнойный артрит височно-нижнечелюстного сустава.

‒‒ 711.48. Артропатия, связанная с другими бактериальными болезнями (специфические).

••714.рактера.Ревматоидный артрит и другие полиартропатии воспалительного ха- ‒‒ 714.8. Ревматоидный артрит височно-нижнечелюстного сустава.

‒‒ 714.18. Синдром Фелти.

‒‒ 714.38. Юношеский хронический полиартрит.

••715. Остеоартроз и другие нарушения, включая остеоартрит височнонижнечелюстного сустава.

••716. Другие и неуточненные артропатии.

‒‒ 716.18. Травматическая артропатия височно-нижнечелюстного сустава.

••718. Другие расстройства сустава.

‒‒ 718.8. Нарушения суставного хряща.

‒‒ 718.28. Патологическое смещение (вывих) сустава, включая смещение и вывих, неповторяющийся и не при свежем повреждении.

‒‒ 718.38. Привычный (повторяющийся) вывих височно-нижнечелюст- ного сустава.

‒‒ 718.48. Контрактура височно-нижнечелюстного сустава. ‒‒ 718.58. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.

••719. Другие и неуточненные расстройства сустава.

‒‒ 719.8. Разболтанность височно-нижнечелюстного сустава.

Исключены:

‒‒ свежие повреждения; ‒‒ при гемофилии.

‒‒ 719.48. Боли в суставе.

Исключены:

‒‒ синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

‒‒ 719.68. Другие симптомы, включая щелканье, ограничение движения в височно-челюстном суставе.

Основы клинико-рентгенологического обследования больных

Диагностика заболеваний ВНЧС, определение характера анатомических и функциональных отклонений основаны на общеклинических данных (жалобы больного, анамнез), результатах объективного исследования: осмотре, антропометрическом исследовании лица, пальпации, оценке зубочелюстной системы в целом (состояние зубов, зубных протезов, прикуса, окклюзионных контактов зубных рядов и т.д.), пальпации суставной головки и жевательных мышц, определении объема движений нижней челюсти, аускультации сустава.

Боль — первый основной симптом патологии ВНЧС. Необходимо выяснить локализацию боли, иррадиацию в другие отделы лица или челюсти. Так, боль, появляющаяся или усиливающаяся к вечеру, характерна для артроза, а утренняя скованность и боль в суставах после сна — для ревматоидного артрита. Боль, возникающая во время сна или сразу после него, может быть обусловлена бруксизмом. Локальная боль в области одного сустава чаще возникает при инфекционном артрите или артрозе с явлениями синовита, а в обоих суставах — при системных заболеваниях или окклюзионных нарушениях. При обследовании следует учитывать возможность возникновения отраженных рефлекторных болей в горле, языке.

Второй основной симптом заболеваний ВНЧС — ограничение подвижности нижней челюсти. Оно может быть вызвано болью, механическим препятствием при внутренних нарушениях в суставе или деформацией суставной головки, суставного бугорка. При открывании рта определяют траекторию, синхронность, амплитуду и равномерность движения суставных головок, а также характер смешения нижней челюсти. Объем движений устанавливают на основании смещения контактной точки между нижними резцами относительно контактной точки между верхними резцами. Максимальное открывание рта в норме соответствует 40–50 мм. Боковые движения нижней челюсти должны

быть одинаковыми и соответствовать 4–6 мм (латеротрузия). Смещение нижней челюсти при открывании рта по средней линии должно быть без зигзаго­ образных сдвигов (девиация).

Третий симптом — аускультативные шумы в суставе. Их можно разделить на крепитацию, хруст, щелчки, шум трения. Причина возникновения шумов — нарушения координированных движений между суставной головкой и суставным диском при внутренних нарушениях в суставе.

Возможны жалобы на окклюзионные нарушения: невозможность плотно сомкнуть зубные ряды, откусить нитку фронтальными зубами, возникновение открытого прикуса, даже изменение формы лица. Указанные симптомы характерны для системных заболеваний с хроническим течением (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева).

У данной категории больных необходимо тщательно выяснять анамнез. Особое значение имеет определение факторов риска и этиологических факторов суставной патологии, а также давности появления первых симптомов заболевания, с чем они связаны, проводилось ли лечение. Особо обращают внимание на наличие факторов, предрасполагающих к возникновению заболевания суставов, таких как охлаждение организма, инфекционные заболевания, развитие общих суставных поражений, повышенная нагрузка на сустав в результате патологии прикуса, травма сустава, перенесенные гнойные процессы (гнойный средний отит, остеомиелит нижней челюсти, сепсис и др.).

Нарушения обменных процессов (подагра, хондрокальциноз, гемохроматозная и диабетическая артропатия) играют важную роль в развитии метаболических артритов. Ряд эндокринных заболеваний, сопровождающихся избыточной или недостаточной продукцией гормонов (акромегалия, микседема, гипертиреоз, сахарный диабет), характеризуется изменением метаболизма в мышечной, хрящевой и костной тканях с нарушением баланса кальция, фосфора, выпадением различных кристаллов и развитием пролиферативных процессов. Все это ведет к остеомиоартропатиям дегенеративного характера.

Нарушения функций периферической нервной системы также могут быть причиной развития суставной патологии.

Как уже было указано, при обследовании больных с заболеваниями ВНЧС (анкилозы, деформирующие артрозы) выясняют, когда возникли и какой характер имели первые симптомы (боль, функциональные нарушения, признаки недоразвития нижней челюсти). При наличии перечисленных факторов, указывающих на системность процесса, необходимо обследование пациента у других специалистов (терапевта, ревматолога, эндокринолога, невропатолога и др.).

Пациентам проводят антропометрические исследования: определяют основные размеры правой и левой половины лица, соответствие его верхнего, среднего и нижнего отделов. Оценивают прикус и окклюзионные контакты. Пальпацию сустава проводят через кожу кпереди от козелка уха и через переднюю стенку наружного слухового прохода, пальпацию жевательных

мышц — через кожу и со стороны полости рта. При необходимости производят аускультацию обоих суставов с помощью фонендоскопа.

Необходимо проводить специальные исследования: рентгенографию, аксио­ графию, мастикоциографию, аудиометрию и т.д. Рентгенологически определяют состояние суставных щелей, форму и размеры суставных головок, их соотношение с суставной впадиной и суставным бугорком. Исследуют два сустава (для сравнения), желательно при открытом и закрытом рте.

Особое значение среди рентгенологических методов исследования имеют рентгенография в модификации Парма и Рабухиной, по Шюллеру; томография, зонография, ортопантомография. В последнее время для изучения ВНЧС внедряют такие высокоэффективные технологии, как контрастная артротомография, рентгеновская компьютерная артротомография, МРТ и КТ, артроскопия. Обычная рентгенография и томография позволяют обнаружить грубые нарушения в суставе, вывих суставной головки, перелом мыщелкового отростка, выраженные участки остеопороза или остеосклероза. Томография ВНЧС имеет несомненные преимущества перед всеми рентгенографическими методами, так как позволяет получить изображение сустава без теневых наслоений. Почти всегда необходимо исследовать левый и правый ВНЧС, а также каждый сустав с открытым и закрытым ртом. Обычные и томографические техники часто используют вместе, так как они дополняют друг друга.

Наиболее эффективный метод определения характера повреждений костных структур ВНЧС — КТ. С ее помощью можно установить локализацию и характер перелома, степень смещения отломков, а в сомнительных случаях — наличие самого перелома, например при переломах головки нижней челюсти, когда другие методы неинформативны. КТ — метод, с помощью которого можно диагностировать повреждение суставной ямки. КТ позволяет получать изображение обоих суставов в трех проекциях: аксиальной, коронарной и сагиттальной.

Высокоинформативный метод диагностики внутренних нарушений ВНЧС — МРТ, которая позволяет без применения контрастного вещества и ионизирующего излучения объективно оценить мягкотканные и фиброзные структуры ВНЧС, прежде всего позицию, характер смещения и деформации суставного диска, дефекты связок, деформацию биламинарной зоны, гемартроз. Особенность МРТ — возможность получения изображения в любой плоскости. МРТ имеет значительно больше возможностей для создания контрастности изображений исследуемых тканей, чем любая другая методика лучевой визуализации.

Следует отметить важность тщательной предоперационной подготовки больного, так как от этого в значительной степени зависит исход хирургического лечения. Перед операцией, если возможно, проводят тщательную санацию полости рта с целью ликвидации очагов хронической одонтогенной инфекции. У всех больных из полости рта, зева или преддверия рта следует брать мазок на микрофлору для определения ее чувствительности к антибиотикам.

Артриты

Артрит ВНЧС возникает в результате проникновения в сустав инфекции. Артриты могут быть следствием общих инфекционных заболеваний, распространения инфекции гематогенно-метастатическим и контактным путями.

Гематогенно-метастатические артриты ВНЧС чаще всего наблюдаются в раннем детском возрасте при заболеваниях среднего уха и наружного слухового прохода, когда воспалительный процесс сопровождается костными разрушениями. Вначале воспалительный процесс распространяется на периартикулярные ткани по каменисто-барабанной (глазеровой) щели, через которую проходит барабанная струна, а затем на сустав. Реже артриты возникают как следствие распространенного остеомиелитического процесса ветви нижней челюсти, а также при абсцессах и флегмонах окружающих мягких тканей.

Клиническая картина

В стадии серозного воспаления клинические симптомы слабо выражены, появляется боль в области ВНЧС, особенно при движении челюсти. Отек и инфильтрация мягких тканей в области пораженного сустава могут отсутствовать. При неадекватном лечении процесс прогрессирует и переходит в стадию гнойного воспаления.

При гнойном артрите отмечаются слабость, головная боль, потеря аппетита, плохой сон, повышенная температура тела (до 38 °С), однако иногда она остается субфебрильной. Наблюдаются ограничение подвижности нижней челюсти, гиперемия, отек и болезненный инфильтрат тканей кпереди от козелка уха, чувство распирания и пульсирующая боль в этой области, усиливающаяся при движении нижней челюсти, иррадиирующая в ухо и висок. При осмотре наружного слухового прохода выявляют сужение его переднего отдела, нередко прощупывают увеличенные болезненные регионарные лимфатические узлы. Рентгенологически определяют расширение суставной щели без других органических изменений.

Для контактных артритов характерно одностороннее поражение с частым абсцедированием в суставе, в отличие от других артритов. Острые артриты могут переходить в хронические, а иногда сразу принимают затяжное течение.

Хроническое течение характеризуется разнообразной симптоматикой, обычно отмечается слабовыраженная боль, усиливающаяся в период обострения. Интенсивность и характер боли различные. Боль бывает ноющей, стреляющей, часто иррадиирует в ухо, висок, затылок.

При исследовании ВНЧС выявляют вынужденное положение нижней челюсти, хруст при ее движении, ограничение открывания рта.

Лечение

При лечении артритов любой этиологии важно прежде всего создать покой суставу, ограничив функцию нижней челюсти. С этой целью для разобщения суставных поверхностей применяют индивидуально изготовленный сплинт на одну из челюстей. Назначают внутримышечно антибиотики, внутрь противо-

воспалительные, антигистаминные препараты; местно проводят блокады мягких тканей по типу ползучего инфильтрата в области сустава 0,5% раствором тримекаина или лидокаина 2 раза в неделю (4–5 раз). На этапе реабилитации назначают механотерапию и лечебную гимнастику.

При контактных и гематогенно-метастатических гнойных артритах с целью профилактики распространения процесса и деструктивных изменений необходимо произвести вскрытие и дренирование гнойных очагов в суставе. Кроме противовоспалительных лекарственных средств, назначают лечение физическими методами — сухое тепло, УВЧ-терапия, электрофорез калия йодида, желчи (Желчи медицинской консервированной♠), гидрокортизона, грязелечение, лазеротерапия и т.д.

Специфические артриты

К этой группе относятся туберкулезный, гонорейный, хламидиозный, сифилитический, лепрозный, бруцеллезный и актиномикотический артриты. Они встречаются редко и могут развиваться на фоне специфического поражения других органов при распространении процесса на сустав контактным или гематогенным путем. Процесс обычно протекает вяло, длительно, с периодическими обострениями. Диагноз устанавливают на основании результатов обследования, проводимого с целью выявления специфических заболеваний.

Лечение должно быть направлено на ликвидацию основного специфического процесса. Применяют специфические средства, проводят местное лечение.

Ревматоидный артрит — инфекционно-аллергическое заболевание, относящееся к группе коллагеновых процессов, при которых поражается соединительная ткань суставов в виде полиартрита (дифференциально-диа- гностический признак заболевания). В основе патогенеза ревматоидного артрита лежат иммунопатологические, аутоиммунные реакции.

При ревматоидном артрите наиболее ранние и глубокие изменения в виде пролиферативного воспаления наблюдаются в синовиальном слое суставной капсулы. Происходит ее утолщение. Экссудат в полости сустава плохо рассасывается и замещается соединительной тканью. Хрящевые и костные элементы изменяются в более поздние сроки. С течением времени обнаруживают смещение суставной головки и деформацию сустава.

Заболевание начинается, как правило, с поражения мелких суставов конечностей и, постепенно распространяясь на более крупные суставы, приобретает хроническое течение.

При вовлечении в процесс ВНЧС больной может обратиться к стоматологу, однако после обследования и выявления заболевания требуются консультация ревматолога и лечение совместно с ним.

Клиническая картина. При поражении ВНЧС наблюдаются нерезкие боли в области сустава, чувство скованности движений челюсти, особенно при приеме пищи, разговоре, открывании и закрывании рта. При осмотре видимых изменений в области сустава не выявляют. Пальпаторно определяются боль в суставной головке, некоторое ограничение экскурсий последней по сравнению с ВНЧС противоположной стороны.

Периодически возникают обострения процесса с картиной острого воспаления. В последующем развиваются органические изменения в суставе: деформации, фиброзные спайки, в тяжелых случаях полный лизис суставных головок и возникновение открытого прикуса.

При рентгенологическом исследовании изменения суставов устанавливают лишь в поздние сроки заболевания в виде остеопороза, атрофии кости, сужения суставной щели.

Лечение и диспансерное наблюдение за больными осуществляет ревматолог. Рекомендуются ограничение открывания рта, прием измельченной пищи. В период обострения процесса тактика консервативного лечения идентична таковой при лечении гнойного артрита. В стоматологической практике проводят местное лечение, используя физические методы — электрофорез прокаина (Новокаина♠), калия йодида, гидрокортизона, гиалуронидазы (Лидазы♠) и др., при скованности движений в суставе — лечебную гимнастику. Внутрисуставные инъекции гидрокортизона и других препаратов не показаны, так как при этом нередко наблюдают рассасывание суставной головки.

К полиартритам воспалительного характера относят синдром Фелти и юношеский хронический полиартрит — болезнь Штилля.

В тяжелых случаях при резорбции суставной головки в стадии ремиссии проводят артропластику с использованием титановой суставной головки и суставной впадины из низкомолекулярного полиэтилена.

Травматические артриты развиваются при острой травме или хронической микротравме, в результате чего возникают кровоизлияние в сустав, трещины и переломы костных структур, размозжение тканей сустава с последующим развитием воспалительных и деструктивных процессов, вплоть до образования анкилоза. Профилактика и лечение осложнений травматических артритов заключаются в своевременном и правильном оказании помощи в ранние сроки после травмы.

Остеоартроз

Остеоартроз — хроническое заболевание сустава дистрофического характера, причинами которого могут быть обменные, нейродистрофические нарушения, хронические артриты, синдром болевой дисфункции, хроническая травма сустава, неправильное зубопротезирование, изменение состояния жевательной мускулатуры и др. При этом в результате вялотекущих деструктивных и воспалительных процессов в хрящевой и костной ткани возникают явления остеосклероза костных суставных элементов, часто сопровождающиеся­ их деформацией.

Одной из основных причин остеоартроза считают длительное несоответствие между нагрузкой на хрящевую ткань сустава и ее выносливостью. В норме сустав освобожден от перегрузки, так как сила мышечных сокращений, развиваемая при жевании, распространяется в основном на все зубы и их периодонт. Потеря зубов, особенно моляров, способствует продвижению мыщелковых отростком в суставную ямку несколько глубже, чем в норме. Возникает

излишнее давление на суставные поверхности. Вследствие этого происходят углубление суставной ямки, атрофия ее костной пластинки, снижение прикуса. Потеря боковых зубов может привести к «разбалтыванию» сустава и подвывихам. Постоянные травмы хрящевых суставных поверхностей и мениска вызывают их дегенеративно-воспалительные изменения. В результате снижения эластичности хрящевых поверхностей повышается нагрузка на суставные отделы костей. Следовательно, деструктивные процессы в ВНЧС развиваются тогда, когда нарушается равновесие между нагрузкой на сустав и физиологической выносливостью его тканей. Костная ткань приспосабливается к возрастанию нагрузки: либо происходит увеличение суставных поверхностей за счет краевых разрастаний, либо склерозируется субхондральный отдел кости.

Остеоартроз чаще встречается у людей пожилого и старческого возраста как следствие возрастных и инволюционных изменений.

Различают склерозирующие и деформирующие остеоартрозы. При склерозирующем остеоартрозе иногда выявляют склероз в поверхностных и глубжележащих слоях губчатой кости элементов сустава. При деформирующем остеоартрозе происходит деформация кости, которая часто сопровождается образованием на головке нижней челюсти костных разрастаний в виде шипов (экзостозы и остеофиты).

Клиническая картина

Склерозирующий остеоартроз характеризуется скудной симптоматикой, что нередко становится причиной позднего обращения больных к врачу.

Клинические проявления деформирующего остеоартроза зависят от степени деформации сустава. Больные жалуются на постоянную боль, усиливающуюся при движении нижней челюсти, ограничение открывания рта, скованность движений нижней челюсти. Смещение нижней челюсти в пораженную сторону при открывании рта может сопровождаться щелканьем и хрустом в области сустава.

При рентгенологическом исследовании больных склерозирующим остео­ артритом определяют уплотнение костных краев суставных поверхностей головки сустава, суставной ямки, нередко суставного бугорка, а также уменьшение головки отростка нижней челюсти. При деформирующем остеоартрозе наблюдаются деформация либо увеличение головки мыщелкового отростка, изменение ее формы: рассасывание кортикальной пластинки головки или образование остеофитов. На МРТ определяется резорбция кортикальной пластинки суставного отростка (рис. 13.2).

Лечение

Лечение остеоартроза остается сложной проблемой, поскольку дает лишь временное улучшение. Показаны физиотерапия: электрофорез калия йодида, гиалуронидазы (Лидазы♠), гидрокортизона, желчи, ультразвук и др. При нарушении окклюзии необходимо рациональное протезирование. В случае ограничения движений челюсти — лечебная гимнастика, а при болевых ощущениях — ограничение открывания рта, прием измельченной пиши.