Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

Пинцетом подносят шуруп через рану к отверстию в мини-пластине, а через просвет троакара вводят в рану отвертку, которую вставляют в шлиц винта и ввинчивают его в канал. При большом смещении отломков и для большей прочности иногда используют оба варианта.

Дефекты костной ткани при неогнестрельном переломе нижней челюсти могут образовываться в момент травмы или в процессе оперативного вмешательства (открытый очаговый остеосинтез при мелкооскольчатом переломе). В результате заболевания (новообразование, остеомиелит) могут возникать так называемые патологические переломы нижней челюсти. Если в первом случае перелом осложнен дефектом кости, то во втором — перелом является осложнением основного заболевания.

Травматические неогнестрельные дефекты нижней челюсти обычно сопровождаются рвано-ушибленной раной мягких тканей лица. Через эту рану хорошо видны отломки. Иногда ее приходится немного расширять. До остео­ синтеза, но после введения больного в наркоз выполняют временное межчелюстное закрепление всех отломков, имеющих зубы, в правильном положении, что контролируют по восстановлению прикуса. Меньшие или беззубые отломки перемещают в правильное положение, ориентируясь на закрепленные отломки, зубы верхней челюсти, неповрежденный симметричный участок челюсти и на форму лица. Замеряют расстояние между отломками (величина костного дефекта) и длину неповрежденной половины челюсти и сохраняют эту мерку до конца операции. Подбирают по форме и длине мини-пластину толщиной 2 мм. Если такой пластины нет, можно сложить 2–3 обычные минипластины, которые обеспечат такую же толщину и прочность. Первый канал просверливают на закрепленном отломке на расстоянии 1 см от его конца и фиксируют мини-пластину винтом. Затем сверлят еще 3–4 канала и вкручивают винты. Используя мерку, отодвигают меньший отломок на нужное расстояние, прикладывают мини-пластину и просверливают первый канал тоже на расстоянии 1 см от его конца. Чтобы уменьшить нагрузку на каждый шуруп, вворачивают еще 2–3 винта.

Такое положение мини-пластины препятствует в основном вертикальному перемещению отломков, так как пластина практически не изгибается по ребру. При больших дефектах тела нижней челюсти требуется устранить еще перемещение отломков в горизонтальной плоскости, так как пластина в своей широкой плоскости имеет меньшую прочность и может изгибаться. Для этого в дополнение к мини-пластине, наложенной на наружную поверхность челюсти, используют вторую пластину, закрепляя ее на основании челюсти.

Тактика закрепления отломков мини-пластинами при костном дефекте, возникшем в процессе открытого очагового остеосинтеза, ничем не отличается от описанного выше.

При патологическом переломе остеосинтезу должно предшествовать удаление опухоли или секвестра. Однако перед этим на каждом отломке на некотором расстоянии от его предполагаемого конца бором делают отметку и расстояние между ними сохраняют в виде мерки, которая поможет при репозиции отломков. В остальном тактика остеосинтеза похожа на описанную выше.

Применение методов вычислительной техники и математического моделирования позволяет изготавливать индивидуальные мини-пластины по результатам КТ-сканирования лицевого скелета больного, которые точно соответствуют конфигурации нижней челюсти в области перелома (рис. 11.43, 11.44).

Рис. 11.43. Модель расположения индивидуальной накостной пластины для внутриротовой фиксации отломков нижней челюсти

Рис. 11.44. Модель расположения двойной дугообразной пластины на нижней челюсти

Таким образом, хирургическое лечение больных с переломами костей лица имеет большое практическое значение. Челюстно-лицевая травматология располагает большим арсеналом средств и способов лечения таких больных. В то же время до сих пор остаются мало изученными вопросы взаимодействия фиксирующего устройства с костной тканью, влияния его на костную ткань в зависимости от плотности последней, возможности функционирования вос-

становленной кости в раннем послеоперационном периоде, что делает актуальным совершенствование существующих методик.

Остеосинтез при переломах верхней челюсти

При переломе верхней челюсти по Ле Фор I выполняют разрез слизистой оболочки в полости рта по переходной складке от 1.5 до 2.5 зуба, скелетируют альвеолярный отросток верхней челюсти, переднюю стенку верхнечелюстной пазухи и скулоальвеолярный гребень. С целью закрепления отломка при переломе по Ле Фор I пластины располагают на переднебоковой поверхности челюсти и альвеолярном отростке в области резцов и первого моляра или второго премоляра (рис. 11.45).

Рис. 11.45. Фиксация перелома верхней челюсти по типу Ле Фор I

При переломе по типу Ле Фор II во избежание последующего лимфостаза ткани рассекают вдоль ресничного края нижнего века. Их осторожно распрепаровывают и достигают подглазничного края, от которого отслаивают надкостницу на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома. То же выполняют с другой стороны. Затем обнажают щели переломов в области надпереносья и скулоальвеолярного гребня. После репозиции отломков подбирают подходящие по форме и размерам мини-пластины, с помощью щипцов добиваются их плотного прилегания к кости и фиксируют шурупами, длина которых соответствует глубине просверленных костных каналов (рис. 11.46).

Для закрепления отломков при переломе по типу Ле Фор III рассекают мягкие ткани в области переломов лицевых костей (надпереносье, верхний наружный угол глазницы и скуловая дуга), скелетируют кость, находят щели переломов и производят ручное вправление отломков под визуальным контролем. Во избежание заметных рубцов на лице некоторые авторы предлага-

Перелом скуловой кости и скуловой дуги

Скуловая кость — самая прочная из костей лицевого отдела черепа. Она образует сочленения (контрофорсы) со скуловыми отростками лобной, височной и верхнечелюстной костей, тем самым способствует укреплению костей лицевого отдела черепа по отношению к мозговому отделу. При воздействии травмирующей силы тело скуловой кости смещается кнутри и кзади, что приводит к повреждению и деформации латеральной стенки глазницы, а в случае разворота скуловой кости по оси — к повреждению верхнечелюстной пазухи с разрывом слизистой оболочки и возникновением гемосинуса.

С клинической точки зрения наиболее удобна и компактна классификация J.M. Converse (1989). Он классифицировал переломы скулоглазничного комплекса в зависимости от сложности повреждения:

••переломы скуловой кости без смещения;

••переломы скуловой кости со смещением;

••переломы скулоглазничного комплекса;

••комплексные скулоглазничные переломы с раздроблением.

При травматических повреждениях скулоглазничного комплекса наиболее часто линия перелома проходит через нижний край глазницы, доходит до нижней глазничной щели, проходит по нижнему краю большого крыла основной кости и лобно-скуловому шву (рис. 11.48).

Рис. 11.48. Перелом правой скуловой кости с дефектом передней стенки верхнечелюстной пазухи

Однако чаще линия перелома проходит не строго по костным швам, а по соседним костям (перелом только в пределах анатомических границ тела скуловой кости встречается крайне редко), распространяясь на верхнюю челюсть и большое крыло клиновидной кости, т.е. на нижнюю и наружную стенки

орбиты. При этом почти всегда происходит нарушение костных стенок глазницы, в связи с чем в клинике в последнее время предпочитают говорить о переломах скулоглазничного комплекса.

При переломе скуловой кости костный отломок чаще смещается вниз, внутрь и назад. Возможен поворот фрагмента только по оси. При линейных и оскольчатых переломах смещение вниз происходит только при условии утраты связи скуловой кости с соседними костями, в том числе с лобной.

Больные жалуются на болезненное, нередко — ограниченное открывание рта, онемение кожи в подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кровотечение из носа (при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи), иногда — диплопию.

Также переломы скуловой кости со значительным смещением сопровождаются переломами нижней и латеральной стенок глазницы, что в свою очередь может приводить к:

••ущемлению глазодвигательных мышц в линии перелома;

••ограничению подвижности глазного яблока;

••дислокации глазного яблока (гипофтальм — смещение вниз, эно­фтальм — смещение кзади);

••возникновению двоения в глазах (диплопия);

••онемению подглазничной области, верхней губы и зубов на стороне повреждения (рис. 11.49).

Рис. 11.49. Мультипланарная реконструкция во фронтальной плоскости. Перелом нижней стенки правой глазницы со смещением фрагментов

При переломе скуловой кости определяются деформация лица за счет смещения отломка, кровоизлияние в ткани подглазничной области, верхненаруж- ногоуглаглазницы,верхнеевекоиконъюнктиву,иногда—хемоз.Пальпируется костная «ступенька» в области подглазничного края, верхненаружного угла

глазницы, в зоне височного отростка скуловой кости. Болевая чувствительность кожи подглазничной области, нижнего века, крыла носа, кожной части перегородки носа, иногда скуловой и височной областей снижена.

Может отмечаться кровоизлияние в слизистую оболочку верхней переходной складки в области 5, 6, 7 верхних зубов. Пальпируется костная ступенька в области скулоальвеолярного гребня.

На рентгенограмме лицевых костей в носоподбородочной укладке определяется снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, нарушение непрерывности нижнего и наружного краев глазницы, целости височного отростка скуловой кости и скулоальвеолярного гребня.

Перелом скуловой дуги

Скуловая дуга образована височным отростком скуловой кости и скуловым отростком височной кости. Возможны переломы собственно скуловой дуги, не распространяющиеся на тело скуловой кости и другие ее отростки.

Больные с переломами скуловой дуги жалуются на деформацию в боковом отделе лица, ограниченное и болезненное открывание рта, затрудненное пережевывание пищи, что связано с травмой височной и собственно жевательной мышц. В месте западения мягких тканей пальпируется костная «ступенька». Открывание рта и боковые движения нижней челюсти ограничены и болезненны вследствие блокирования сместившимся отломком венечного отростка.

На рентгенограмме в аксиальной проекции определяется деформация скуловой дуги, иногда — нарушение ее непрерывности.

Перелом скуловой дуги нередко сочетается с переломом скуловой кости. При этом угол смещения костных отломков чаще направлен в сторону подвисочной ямки.

Лечение

При свежих переломах скуловой кости и дуги без смещения отломков возможно консервативное лечение: покой, холод на область перелома в первые 2 дня после травмы (прикладывание пузыря со льдом на 10–15 мин 5–6 раз в день). Рекомендуется пища жидкой консистенции, исключение давления на скуловую область, ограничение открывания рта в течение 10–12 дней.

Показания к репозиции отломков:

••ограничение открывания рта;

••нарушение боковых движений нижней челюсти;

••эстетический недостаток (деформация лица);

••потеря болевой чувствительности в зоне иннервации конечных ветвей подглазничного и скулового нервов;

••диплопия.

Вправление отломков может быть проведено неоперативным (без разреза тканей) и оперативным методами (путем рассечения, прокола тканей, скелетирования отломков). Репозицию их предпочтительно проводить в более ранние сроки после травмы. После вправления крупные отломки удерживаются без дополнительной фиксации. При многооскольчатых переломах их следует дополнительно закрепить.

Голова пациента максимально повернута в здоровую сторону. Однозубый крючок вводят в проекции «геометрического центра» сместившейся скуловой кости. Чаще всего он соответствует месту пересечения горизонтальной линии, проведенной по нижнему краю скуловой кости, и вертикальной, опущенной вдоль наружного края орбиты. В этой точке остроконечным скальпелем прокалывают кожу. Расположив тело крючка параллельно нижнему краю скуловой кости, погружают его изгиб в мягкие ткани глубже сместившегося фрагмента. Затем разворачивают ручку крючка на 90° вверх, после чего — на 90° вниз (во фронтальной плоскости). При этом острие крючка перемещается на внутреннюю поверхность скуловой кости. Отломок вправляют движением, противоположным направлению его смещения. Левой рукой врач фиксирует голову больного в неподвижном положении, прижимая ее к операционному столу. Удобнее, если это будет делать помощник.

В момент сопоставления отломков ощущается характерный щелчок. Иногда он хорошо определяется на слух. О правильности репозиции фрагментов свидетельствуют исчезновение костного выступа по нижнему или наружному краю глазницы, открывание рта в полном объеме, устранение западения тканей в скуловой области.

Внутриротовые методы оперативного вправления отломков применяют при переломах скуловой кости с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи, при переломах скуловой кости и дуги, при оскольчатых переломах дуги и тогда, когда показана ревизия гайморовой пазухи.

Метод Keen показан при отрыве скуловой кости от верхней челюсти, лобной и височной костей. Производят разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней челюсти за скулоальвеолярным гребнем. Через рану вводят специальный элеватор под сместившуюся кость. Движением вверх и наружу перемещают ее в правильное положение. И.С. Карапетян предложил оригинальный элеватор для вправления скуловой кости по этому методу.

Метод Дубова показан при переломе скуловой кости, сочетающемся с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи. Разрез проводят по верхнему своду преддверия рта от центрального резца до второго моляра. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, проводят ревизию переднебоковой стенки верхней челюсти и ревизию верхнечелюстной пазухи. Инструментом вправляют отломки кости, в том числе и дна глазницы. Накладывают искусственное соустье с нижним носовым ходом. Пазуху плотно заполняют марлевым тампоном с йодоформом, конец которого выводят через нос. Рану в преддверии рта зашивают наглухо. Тампон удаляют через 2 нед.

Метод Казаньяна–Конверса (Kazanjian–Converse) аналогичен методу Дубова, но для удержания отломков в правильном положении для тампонады верхнечелюстной пазухи вместо марлевого тампона используют мягкую резиновую трубку.

При многооскольчатом переломе скуловой дуги отломки можно закрепить с помощью пластинки из быстротвердеющей пластмассы шириной 1,5 см и длиной, соответствующей длине скуловой дуги больного. После вправления отломков с помощью изогнутой иглы снаружи проводят полиамидную нить