Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

Лечение: больные, имеющие ссадины или раны лица, подлежат обязательной прививке от столбняка, если они не были привиты ранее. Вводят анатоксин столбнячный и Сыворотку противостолбнячную лошадиную очищенную концентрированную жидкую♠ методом Безредки. Медицинская помощь заключается в обработке ссадин растворами антисептиков (3% раствор водорода пероксида, 1 : 5000 раствор нитрофурала (Фурацилина♠), 0,5–1% раствор Диоксидина♠ и т.д.).

Раны мягких тканей лица характеризуются повреждением всей толщи кожных покровов или слизистой оболочки полости рта, а также разрывом сосудов, фасций, мышц, нервных стволов, тканей, слюнных желез (рис. 11.10).

Рис. 11.10. Рана мягких тканей лица

Раны могут быть поверхностными — когда повреждаются лишь кожа, слизистая оболочка, подкожная жировая клетчатка; или глубокими, при которых поражаются также мышцы, крупные нервные стволы, сосуды, железистая ткань слюнных желез. По отношению к полостям рта, носа, верхнечелюстной пазухи раны мягких тканей могут быть проникающими или непроникающими. Нередко повреждения мягких тканей лица сочетаются с травмой ЛОР-органов, органов зрения или головного мозга.

В зависимости от вида и формы ранящего предмета различают раны ушибленные, рвано-ушибленные, резаные, колотые, рубленые, укушенные.

Ушибленная и рвано-ушибленная раны возникают от действия предметов с небольшой ударяющей поверхностью при значительной силе удара, в местах, близко расположенных к кости (скуловая кость, верхняя челюсть, лобная кость). Они сопровождаются образованием ссадин, гематом, постепенно нарастающим отеком с выраженным болевым синдромом. Раны имеют неровные края, иногда с зоной краевого некроза (рис. 11.11). При рвано-уши- бленных ранах редко наблюдается сильное кровотечение, умеренно выражено зияние раны, но чаще происходит ее микробное загрязнение.

Рис. 11.11. Рвано-ушибленная рана языка

При повреждениях мягких тканей лица острым предметом возникают резаные, колотые или рубленые раны.

Резаная рана имеет ровные края, которые вследствие эластичности кожи и под влиянием тяги поврежденных мимических мышц расходятся, вызывая зияние раны (рис. 11.12). В результате развития отека в окружности раны еще больше увеличивается ее зияние, что создает впечатление о наличии дефекта тканей. Они сильно кровоточат, малоболезненные. При резаной ране влияние микробного загрязнения незначительно.

Рубленая рана отличается от резаной более обширными поверхностями повреждения мягких тканей и краев раны. Часто рубленые раны сопровождаются повреждением костей лицевого скелета и проникают в полость носа, рта, верхнечелюстную пазуху, причем влияние микробного загрязнения при таких ранах значительно.

Колотые раны имеют входное отверстие, раневой канал, иногда выходное отверстие. Поскольку в основе повреждения тканей колющим предметом лежат расщепление и сдавливание тканей, то расхождение краев раны незначительное, кровотечение умеренное, но возможно образование гематом и карманов, не соответствующих величине наружной раны.

Своеобразие клинической картины ран мягких тканей лица во многом определяется локализацией повреждения. При травмах губ с рассечением круговой мышцы рта расхождение краев раны резко выражено, в результате чего может создаться ложное впечатление о дефекте тканей. Повреждения приротовой области, особенно с наличием дефекта нижней губы, обычно сопровождаются постоянным слюнотечением, вследствие чего происходит мацерация кожи вокруг раны. Повреждения мягких тканей поднижнечелюстной области при глубоких ранениях может сопровождаться повреждением крупных сосудов шеи, поднижнечелюстной слюнной железы, а в особо тяжелых случаях гортани и трахеи. Ранения слюнных желез характеризуются нарушением целости ткани железы и ее протоков. Заживление раны с повреждением слюнных желез иногда заканчивается формированием слюнных свищей, для ликвидации которых необходимы оперативные вмешательства.

Лечение

Тактика хирургической обработки ран мягких тканей лица определяется особенностями анатомо-физиологического строения челюстно-лицевой области и эстетическими требованиями. Следует стремиться проводить хирургическую обработку ран в ранние сроки, что позволяет уменьшить опасность развития раневой инфекции и добиться первичного заживления. Однако высокие регенеративные способности тканей челюстно-лицевой области, обусловленные хорошим кровоснабжением и иннервацией, позволяют проводить ПХО с наложением швов в сроки до 48 ч после травмы.

Чаще хирургическую обработку ран на лице проводят под местным обезболиванием. При обширных повреждениях, при которых требуется применение приемов первичной пластики, и у детей показано общее обезболивание.

После обработки кожи вокруг раны следует, прежде всего, остановить кровотечение. Далее проводят ревизию раны, для того чтобы установить, является ли повреждение поверхностным или распространяется на подлежащие костные ткани, проникает ли рана в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху, произошло ли повреждение только целости тканей или имеется дефект их.

Если повреждение мягких тканей лица сочетается с травмой лицевого скелета, то сначала проводят обработку костной раны, репозицию костных отломков и их иммобилизацию, а затем приступают к хирургической обработке покровов лица. При ранениях мягких тканей лица, проникающих в верхнечелюстную пазуху, производят ревизию пазухи, образуют соустье с нижним носовым ходом, через который выводят йодоформный тампон из верхнечелюстной пазухи. Иногда при повреждении губ, век, углов рта с дефектом тканей сблизить края раны без натяжения не удается, так как возможно возникновение деформации в виде выворота губ, век, смещение углов рта. При этом производят первичную пластику лоскутом на ножке, выкроенным по соседству с дефектом или перемещение встречных треугольных лоскутов, выкроенных рядом с дефектом.

При обширных сквозных дефектах мягких тканей лица сшивается слизистая оболочка полости рта с кожей. В результате форма лица сохраняется, не

образуются грубые рубцы. В дальнейшем создаются оптимальные в такой ситуации условия для последующего пластического закрытия дефекта. Иссечение краев раны на лице производят экономно, удаляют лишь размозженные, явно нежизнеспособные ткани. Рану зашивают послойно, что обеспечивает сохранение функции мышц и предупреждает образование втянутого рубца.

Первичным глухим швом зашивают раны в области век, губ, крыльев носа, надбровной области, а также раны слизистой оболочки полости рта. При ушивании ран на боковой поверхности лица, в поднижнечелюстной области для обеспечения оттока экссудата следует вводить дренажи в виде резиновой полоски, которые удаляют через 24–48 ч. Для предупреждения образования гематом необходимо на сутки наложить давящую бинтовую повязку. Для профилактики развития раневой инфекции по показаниям назначают антибиотики.

При выраженных воспалительных явлениях в ране врач вскрывает гнойные очаги, проводит активное дренирование и промывание раны антибактериальными препаратами. После того как в ране исчезнут признаки воспаления, проводят хирургическую обработку с наложением первичного отсроченного шва. Первично отсроченные швы накладывают до появления грануляций, т.е. на 4–5 день, когда сформировались для этого благоприятные условия.

Иногда самоочищение раны происходит медленно, из раны длительное время выделяется гной, имеются очаги некроза. В этом случае, когда появятся сочные грануляции, а некротизированные ткани отторгнутся, можно наложить ранний вторичный шов или закрыть гранулирующую поверхность свободным кожным трансплантантом.

Если же процесс отторжения некротизированных тканей протекает длительно и в ране, кроме грануляционной ткани, начинает формироваться рубец, то в поздние сроки может быть наложен поздний вторичный шов. Иногда в таких случаях производят вторичную хирургическую обработку с удалением некрозов мягких и костных тканей.

Повреждения костей лицевого черепа

Переломы нижней челюсти

Переломы нижней челюсти наиболее распространены среди всех переломов костей лицевого скелета. По данным разных авторов, удельный вес больных с переломами нижней челюсти составляет от 75 до 95% среди всех больных челюстно-лицевого профиля. При этом в последние годы отмечается не только рост числа больных с переломами нижней челюсти, но и утяжеление характера травмы. Проблема лечения и реабилитации таких больных продолжает оставаться крайне актуальной.

Классификация

Известны различные виды неогнестрельных переломов нижней челюсти. Достаточно удобна для врача классификация Б.Д. Кабакова и В.А. Малышева. Согласно этой классификации, переломы нижней челюсти различают следующим образом.

416 Глава 11

По локализации.

••Переломы тела челюсти:

‒‒ с наличием зуба в щели перелома; ‒‒ при отсутствии зуба в щели перелома.

••Переломы ветви нижней челюсти: ‒‒ собственно ветви; ‒‒ венечного отростка;

‒‒ мыщелкового отростка. По характеру перелома:

••без смещения отломков;

••со смещением отломков;

••линейные;

••оскольчатые.

По международной классификации МКБ-10.

••S02.6. Переломы нижней челюсти.

‒‒ S02.60. Перелом альвеолярного отростка.

‒‒ S02.61. Перелом тела нижней челюсти.

‒‒ S02.62. Перелом мыщелкового отростка. ‒‒ S02.63. Перелом венечного отростка.

‒‒ S02.64. Перелом ветви. ‒‒ S02.65. Перелом симфиза. ‒‒ S02.66. Перелом угла.

‒‒ S02.67. Множественные переломы нижней челюсти.

‒‒ S02.69. Перелом нижней челюсти неуточненной локализации. Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия на нее силы,

которая превышает пластические возможности костной ткани. Такой перелом называется травматическим. Иногда челюсть ломается под воздействием усилия, не превышающего физиологического. Это возможно в случае истончения кости при некоторых заболеваниях (злокачественная опухоль, кистозное новообразование, дисплазия, хронический остеомиелит и др.). Такой перелом называется патологическим.

Перелом, возникающий в месте приложения силы, называется прямым, на некотором удалении от места удара или на противоположной стороне — непрямым или отраженным. Нередко одновременно возникают прямые и непрямые переломы, как правило, с двух сторон от средней линии.

В зависимости от направления щели перелома последние могут быть по-

перечными, продольными, косыми, дырчатыми, крупно- и мелкооскольчатыми

(рис. 11.14, а).

По количеству выделяют одиночные, двойные и множественные переломы. Они могут располагаться с одной стороны челюсти (односторонние) или с двух сторон (двусторонние). Одиночные переломы встречаются чаще двойных, множественные — реже, чем одиночные и двойные.

Переломы тела нижней челюсти подразделяют на:

••переломы подбородочного отдела (в пределах от клыка до клыка);

••переломы бокового отдела (в пределах от клыка до второго моляра);

Рис. 11.14, б. «Места слабости» нижней челюсти при ее переломах

Смещение отломков нижней челюсти зависит от трех основных факторов: в первую очередь от направления тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти, а также от точки приложения, направления и интенсивности силы. Имеет значение сила тяжести отломков нижней челюсти.

Нижняя челюсть перемещается под воздействием двух групп мышц: поднимающих (задняя группа) и опускающих (передняя группа). Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Они действуют на всю нижнюю челюсть и усиливают действие друг друга.

Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее жевательных мышц, поднимающих ее. Это связано не только с их меньшим поперечным сечением, но и с воздействием этих мышц на подбородок под достаточно острым углом. Когда целостность нижнечелюстной дуги нарушена и щель перелома проходит не по средней линии, образуется, как минимум, два неодинаковых по размеру отломка.

Жевательная мышца (m. masseter), височная мышца (m. temporalis), медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis), латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis), двубрюшная мышца (m. digastricus), челюст- но-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoides), подбородочно-язычная мышца (m. genioglossus), подъязычноязычная мышца (m. hyoglossus) (рис. 11.15) — с каждой стороны воздействуют на неравные по величине отломки самостоятельно. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, не разъединены и прикреплены в основном на большом отломке в области внутренней поверхности подбородка. Они преодолевают сопротивление жевательных мышц и тянут конец большого отломка вниз. Таким образом, сила жевательных мышц одной стороны, поднимающих челюсть,

меньше силы всех мышц, опускающих нижнюю челюсть. Смещение отломков тем значительнее, чем больше площадь прикрепления оставшихся мышц к отдельным отломкам.

Зная функцию мышц и направление тяги их волокон на отломках, можно определить характер их смещения, что дает возможность не только установить, но и уточнить расположение щели перелома.

Рис. 11.15. Направление тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти: 1 — височная мышца; 2 — наружная крыловидная мышца; 3 — собственно жевательная мышца; 4 — внутренняя крыловидная мышца; 5 — челюстно-подъязычная мышца; 6 — подборо- дочно-подъязычная; 7 — двубрюшная мышца

Сгруппировав мышцы в зависимости от их функции, можно получить достаточно четкое представление об их роли в смещении отломков нижней челюсти (рис. 11.16):

••смещение нижней челюсти вверх (смыкание челюстей): височная, жевательная, медиальная крыловидная мышцы;

••опускание нижней челюсти: двубрюшная, челюстно-подъязычная, подбо- родочно-подъязычная мышцы;

••смещение нижней челюсти вперед: латеральная крыловидная, медиальная крыловидная (при двустороннем сокращении), жевательная (поверхностный слой);

••смещение нижней челюсти назад, ранее выдвинутой кпереди: височная (задние пучки), двубрюшная и подбородочно-подъязычная мышцы;

••смещение нижней челюсти влево: правые латеральная и медиальная крыловидные; левые височная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и под- бородочно-подъязычная мышцы;