Добавил:
Pokusaki
Здесь собраны файлы для СФ и общие дисциплины других факультетов.
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебник (Дробышев) - ЧЛХ
.pdf
290 Глава 7
Оперативное вмешательство — вскрытие гнойных очагов — должно быть
щадящим, с минимальной травмой надкостницы как при внутриротовом, так
и при наружном оперативном доступе. Большое значение имеют ежедневные
перевязки.
Антибиотики следует назначать с учетом чувствительности к ним микроорганизмов в достаточных терапевтических дозах (этиотропная терапия). При
антибиотикотерапии необходимо помнить о развитии осложнений: аллергических, токсических реакций, дисбактериоза. У больных с острым остеомиелитом челюсти очень важна профилактика этих осложнений, так как болезнь
всегда развивается в сенсибилизированном и аллергизированном организме,
когда вероятность этих реакций наиболее велика. В первые сутки поступления больного лечение антибиотиками начинают до получения результатов
бактериологического исследования (эмпирическая терапия). Подбирая антибактериальные препараты, следует отдавать предпочтение нетоксичным, оказывающим иммуномодулирующее действие.
Руководствуясь данными о наиболее часто встречающихся видах микроорганизмов и учитывая, что при остеомиелите микрофлора выделяется в
ассоциациях с преобладанием анаэробов, чаще назначают антибиотики
широкого спектра действия. При острых остеомиелитах челюсти наиболее
эффективны оксациллин, амоксициллин + клавулановая кислота и препараты группы ниталоза: метронидазол, тинидазол, орнидазол. Альтернативный
резерв — клиндамицин, кларитромицин (Клацид♠), линкомицин, фузидовая кислота (Фузидин-натрия♠), цефуроксим. Эффективны антибиотики
группы макролидов: спирамицин (Ровамицин♠), рокситромицин (Рулид♠);
цефалоспорины III поколения (например, цефтриаксон), оказывающие иммунокорригирующее действие. После получения данных идентификации
возбудителей антибиотикотерапию изменяют с учетом их чувствительности к антибактериальным препаратам (этиотропная терапия). При тяжелом
течении проводят замену антибиотиков и метод их введения (ступенчатая
антибиотикотерапия) с учетом совместимости препаратов между собой; отдают предпочтение тем, которые суммарно усиливают антибактериальный
эффект.
Для профилактики осложнений, особенно при массивных курсах антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия, назначают противогрибковые средства (леворин, нистатин), бактериальные полисахариды,
адаптогены и биологически активные препараты.
В общем комплексе лечения больных с острым остеомиелитом челюсти
имеют значение антигистаминные препараты, снижающие интоксикацию и
оказывающие противовоспалительное действие, а также улучшающие проникновение лекарственных веществ в очаг воспаления. Целесообразно назначать
хлоропирамин (Супрастин♠), клемастин (Тавегил♠), хифенадин (Фенкарол♠),
ципрогептадин (Перитол♠) по 0,025–0,03 г 2–3 раза в день, а также препараты
кальция, оказывающие десенсибилизирующее действие на организм и уменьшающие проницаемость сосудов. Вместе с десенсибилизирующими сред-
Одонтогенный остеомиелит челюсти 291
ствами вводят 5% и 40% растворы декстрозы, 10% раствор кальция хлорида
внутривенно, иногда в составе капельных вливаний.
В комплексное лечение входят витамины, особенно аскорбиновая кислота (Витамин С♠), витамины группы В, антигенные стимуляторы: метилурацил, биологически активная добавка Милайф, пентоксил, магния оротат;
метаболические корректоры: бендазол (Дибазол♠), глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид♠), аминодигидрофталазиндион натрия (Галавит♠),
азоксимера бромид (Полиоксидоний♠). Хорошим общестимулирующим
действием отличается общее кварцевое облучение 6—10 раз каждые 2–3
дня. При интенсивной терапии для коррекции гемодинамики целесообразно применение Гемодеза♠, Реополиглюкина♠, Рингера раствора♠ и т.п., а для
стабилизации гемокоагуляции в 1–4-е сутки лечения — инъекции гепарина
натрия.
При диффузных поражениях кости, осложненных остеофлегмонами, и выраженных явлениях эндогенной интоксикации в комплекс интенсивной терапии включают методы экстракорпоральной детоксикации: гемосорбцию,
лимфосорбцию, плазмаферез.
Для стимуляции защитных сил организма применяют аутогемотерапию.
Переливают совместимую кровь. Хороший эффект дает переливание плазмы,
эритроцитной массы, заменителей крови. Эффективно ультрафиолетовое, лазерное облучение крови.
Проводят коррекцию нарушений белкового, водно-солевого обмена и
баланса всех систем организма. Целесообразно применение лекарственных
средств аналгезирующего и противовоспалительного действия.
Физическое лечение в острой стадии одонтогенного остеомиелита челюсти проводят на 3–4-й или 4–6-й день: УФ-облучение в эритемной дозе по
7–10 мин при выходной мощности 5–20 Вт, УФ-облучение очага поражения
начинают с 4–6 биодоз ежедневно, через 1–2 дня прибавляя по 1 биодозе, повышая дозу до 10–12 биодоз. Хороший эффект дает электрофорез антибиотиков, ферментов (лизоцима). Физические методы целесообразно сочетать с
ГБО при давлении 2 атм., времени насыщения 45 мин, с периодами компрессии и декомпрессии по 10 мин, всего 5–10 сеансов.
В комплексном лечении применяют обильное питье, лучше минеральной
и витаминсодержащей воды. Больной должен получать полноценное питание
с высоким содержанием белков и витаминов. При затрудненном открывании
рта надо принимать пищу жидкой или кашицеобразной консистенции. После
еды следует проводить туалет полости рта.
В подострой стадии остеомиелита челюсти лечение зависит от достигнутого
эффекта предыдущей терапии. Проводят иммуномодулирующую (по показаниям с учетом направленности и степени изменения иммунологических показателей), общеукрепляющую терапию, физиотерапевтические процедуры.
Следует иметь в виду, что при хроническом остеомиелите всегда развивается
вторичная иммунологическая недостаточность или усугубляется имеющаяся
иммунная патология. Чаще развивается хроническая эндогенная интоксика-
292 Глава 7
ция II и III степени, возможно нарушение функции многих органов (особенно
паренхиматозных) и систем.
Лечение хронического остеомиелита челюсти также зависит от общих и местных симптомов заболевания и проведенного ранее лечения. Удаляют зуб, если
по каким-либо причинам он не был удален ранее. При задержке оттока гнойного отделяемого рекомендуют расширение ран, свищей или первичную хирургическую обработку (ПХО) поднадкостничных, околочелюстных гнойных
очагов, а также активное их лечение (дренирование, промывание, орошение,
местный диализ, наложение повязок). Исследуют жизнеспособность пульпы
зубов, расположенных в очаге воспаления, по показаниям трепанируют и проводят их лечение; подвижные зубы укрепляют шинами.
Для повышения иммунитета и неспецифических защитных реакций перед секвестрэктомией показаны курсы общеукрепляющей, стимулирующей
и десенсибилизирующей терапии; применение местных и общих способов
нефармакологического воздействия (озонотерапия, ГБО); антибиотики из
группы макролидов и цефалоспоринов III поколения, оказывающие иммуномодулирующий эффект. В комплекс лечения обязательно включают препараты группы нитазола и противогрибковые лекарственные средства. Среди
последних эффективен флуконазол (Дифлюкан♠) по 150 мг 1 раз в неделю. При
рарефицирующей форме остеомиелита челюсти индивидуально под контролем иммунологических тестов назначают иммунные препараты, антигенные
стимуляторы, метаболические корректоры: Галавит♠, Ликопид♠, азоксимера
бромид (Полиоксидоний♠).
Решение об оперативном вмешательстве — удаление секвестрировавшегося участка кости (секвестрэктомия) принимают на основании клинической
картины и данных рентгенограмм (рис. 7.12).
Рис. 7.12. Компьютерная томограмма больной с бисфофонатным остеонекрозом альвеолярной части нижней челюсти. Имеется участок, сходный с сформированным секвестром
Секвестрэктомия —хирургическая операция по удалению всей патологической ткани в очаге хронического воспаления. При этом удаляют секвестры,
Одонтогенный остеомиелит челюсти 293
грануляции и соединительную ткань, формирующую секвестральную капсулу,
а также иссекают свищи.
При планировании и проведении секвестрэктомии необходимо учитывать
следующие требования.
Операцию выполняют только по завершении процесса секвестрации. За-
•
ключение об отделении секвестров делают по результатам лучевых мето-
дов исследования (рентгенография, КТ).
При выборе хирургического доступа руководствуются тем, что рас-
•
стояние до секвестральной капсулы должно быть наименьшим. Кроме
того, учитывают наличие и локализацию свищей. Так, при локали-
зации патологического процесса в области альвеолярного отростка
(части) челюстей обычно используют внутриротовой доступ. При ло-
кализации секвестров в области тела и ветви нижней челюсти показан
внеротовой доступ (рис. 7.13). В ряде случаев возможен комбиниро-
ванный доступ.
По показаниям осуществляют хирургическую санацию воспалительных
•
очагов, расположенных по соседству: выполняют верхнечелюстную сину-
сотомию, удаляют зубы, связанные с хирургическими воспалительными
очагами (если они ранее не были удалены). При остеомиелите существу-
ют расширенные показания для удаления зубов с омертвевшей пульпой
во избежание реинфицирования.
Следует иссекать свищи, удалять грануляции и секвестральную капсулу
•
до чистой, жизнеспособной, здоровой кости. Жизнеспособность кости
оценивают визуально, в том числе по кровоточивости.
При обнаружении нескольких секвестральных полостей целесообразно
•
их объединение в единую полость.
Заполнять образовавшиеся костные дефекты остеозамещающим мате-
•
риалом следует тогда, когда есть уверенность в полной и качественной
санации остеомиелитического очага. Материал должен быть хорошо
фиксирован в тканях и изолирован от внешней среды, он не должен под-
вергаться инфицированию. Костную полость следует заполнять биомате-
риалом на основе гидроксиапатита и коллагена, содержащих антибиотик
или антисептик. Применение костной пластики при обширных дефектах
кости возможно только в случаях, когда врач уверен в полном удалении
некротизированных тканей.
В тех случаях, когда нет уверенности в полном удалении патологиче-
•
ских некротизированных тканей, операционную рану не зашивают.
Дефект костной ткани тампонируют, и заживление происходит вторич-
ным натяжением. В подобных случаях возможно наложение вторичных
швов.
В послеоперационном периоде назначают анальгетики, десенсибилизирующие препараты, средства, стимулирующие костеобразование и кальцификацию; при определенных клинических, микробиологических и
иммунологических показателях — антибактериальные препараты, в том числе
препараты нитазола.
294 Глава 7
а
в г
Рис. 7.13. Секвестрэктомия с использованием внеротового оперативного доступа при
хроническом остеомиелите: а — линия разреза с иссечением свищевых ходов; б —
вскрытие секвестральной полости и деструктивных очагов в кости с помощью бормашины; в — удаление кюретажной ложкой секвестров и вялых грануляционных разрастаний; г — введение дренажей и зашивание раны
б
При деструктивно-продуктивной (рарефицирующей) форме хронического
остеомиелита под влиянием лечения точечные секвестры могут резорбироваться, оставшаяся в полостях грануляционная ткань медленно замещается
остеоидной, а затем костной. У некоторых больных такие внутрикостные очаги
заполнены грануляционной тканью и содержат микрофлору, что ведет к обострениям. Таким больным показано оперативное вмешательство — вскрытие
костных очагов и выскабливание грануляций (некротомия) с пломбированием
полостей биоматериалами, содержащими антибиотики, антисептики.
Детоксикацию и коррегирующую гомеостаз терапию проводят с помощью
внутривенных капельных инфузий растворов Реополиглюкина♠, других кровезамещающих лекарственных растворов, кокарбоксилазы, кальция хлорида
с витаминами. Одновременно назначают поливитамины с микроэлементами,
энтеросорбенты (активированный уголь), обильное питье с настоем лекарственных трав, адаптогены. Эти препараты применяют в течение 7–10 дней,
курсы повторяют 2–4 раза с промежутком 10 дней. Такое лечение сочетают
с гемосорбцией, плазмаферезом. Осуществляют лечение сопутствующих заболеваний, коррекцию функций органов и систем организма. После 2–3 или
3–5 курсов лечения в зависимости от иммунологических и других лабораторных показателей назначают индивидуально подобранные иммуномодуляторы.
Одонтогенный остеомиелит челюсти 295
При гиперпластической форме хронического остеомиелита, когда в кости, надкостнице преобладают продуктивные изменения, курсы детоксикации сочетают с десенсибилизирующей терапией. Иммуномодуляторы,
особенно специфического действия, назначают осторожно (по согласованию
с врачом-иммунологом), только на основании определения индивидуальной
чувствительности к ним иммунокомпетентных клеток. Стимулирующее и общеукрепляющее лечение не показано.
В зависимости от эффективности курсов лечения, нередко продолжительностью 1–2 года, динамики рентгенологических изменений и локализации
очагов деструкции в кости, а также расположения избыточных ее участков
производят некротомию, удаление новообразованной кости, ревизию очагов
деструкции губчатой кости. Хороший эффект дает замещение полостей в кости биоматериалом. В послеоперационном периоде назначают антибактериальную терапию.
При хроническом остеомиелите применяют те же физические методы лечения, что и на острой стадии, дополняя их ультразвуковой, лазерной терапией,
в том числе инфракрасными лучами, электрофорезом цинка, меди, парафинолечением, ГБО.
Прогноз
Прогноз при своевременном и правильном лечении острого остеомиелита
челюсти преимущественно благоприятный. Ограниченные формы остеомиелита, как правило, завершаются выздоровлением после отторжения секвестра
(секвестров). Диффузные проявления остеомиелита отличаются длительным
течением и развитием деструктивно-продуктивных и гиперпластических форм
болезни. В остром периоде гиперергического течения заболевания значительная интоксикация может привести к развитию септического шока, острой
дыхательной недостаточности. Распространение гнойного процесса из кости
на многие области лица и шеи нередко вызывает флебиты вен лица и синусов
твердой мозговой оболочки; восходящее распространение гнойной инфекции и развитие абсцесса мозга, менингита, менингоэнцефалита; нисходящее
продвижение инфекции в средостение и образование медиастинита, а также
сепсис. Такие осложнения нередко становятся причиной летальных исходов.
Кроме того, при обширных поражениях кости и недостаточной тканевой реакции для образования секвестральной капсулы возможен патологический
перелом или формирование ложного сустава. Продуктивно-деструктивные
(рарефицирующие), бессеквестральные, гиперпластические формы хронического остеомиелита, особенно на фоне первичной и вторичной иммунной
недостаточности, могут длиться многие годы, осложняясь хронической септикопиемией, амилоидозом внутренних органов.
Больным диффузным остеомиелитом челюсти с длительно текущими продуктивно-деструктивными (рарефицирующими), гиперпластическими поражениями кости необходимо находиться под диспансерным наблюдением.
Нередко эти поражения становятся причиной перевода больного на инвалидность.
296 Глава 7
Профилактика
Профилактика остеомиелита челюсти заключается в своевременном и правильном лечении патологических одонтогенных очагов, в общем оздоровлении организма, особенно у больных с нарушением иммунитета, первичной и
вторичной иммунной недостаточностью.
Вопросы
1. Перечислите основные патоморфологические изменения, характеризую-
щие развитие острого одонтогенного остеомиелита челюсти.
2. Перечислите основные дифференциально-диагностические отличия
острого одонтогенного остеомиелита от других одонтогенных воспалительных
заболеваний.
3. Охарактеризуйте основные этапы комплексного лечения острого одонтогенного остеомиелита.
Тесты
1. При одонтогенном остеомиелите некротический очаг локализуется:
1) под надкостницей;
2) в периапикальных тканях;
3) в околочелюстных мягких тканях;
4) внутри костной ткани;
5) в лимфатических узлах.
2. Причинный зуб при остром одонтогенном остеомиелите необходимо:
1) удалить;
2) раскpыть;
3) запломбиpовать;
4) депульпиpовать;
5) реплантиpовать.
Ответы
1 — 1; 2 — 4.
Задачи
Задача 1
Больная 35 лет доставлена с жалобами на сильные боли в области верхней
челюсти справа, начавшиеся два дня назад и сопровождавшиеся потрясающим
ознобом, подъемом температуры тела до 39 °С. При поступлении температура
тела 38 °С. Состояние тяжелое. Отек мягких тканей щечной области справа.
Правая глазная щель сужена за счет отека нижнего века. Кожа этой области
в цвете не изменена, собирается в складку. Пальпация безболезненна. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены с обеих сторон, пальпация их болезненна. В полости рта коллатеральный отек околочелюстных мягких тканей
Одонтогенный остеомиелит челюсти 297
с вестибулярной и нёбной сторон альвеолярного отростка верхней челюсти в
области зубов 1.7, 1.6. Слизистая оболочка этой области гиперемирована, при
пальпации резко болезненна, определяются участки флюктуации.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные сведения необходимы для постановки окончательного диагноза?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
Задача 2
Больной 46 лет обратился с жалобами на наличие свищевых ходов с гнойным отделяемым и ноющие боли в области нижней челюсти слева. Из анамнеза выяснено, что периодически боли появлялись и раньше, появлялась
припухлость в области нижней челюсти слева, повышалась температура тела
до 37,5 °С, к врачу не обращался. Состояние удовлетворительное. Температура
тела 37,1 °С. Конфигурация лица изменена за счет припухлости мягких тканей
нижнего отдела щечной области слева. При пальпации тела нижней челюсти
слева определяется утолщение. Левые подчелюстные лимфатические узлы незначительно увеличены и слегка болезненны. В полости рта: коронковые части
зубов 3.5, 3.6, 3.7 частично разрушены, на слизистой оболочке альвеолярного
отростка нижней челюсти слева имеется несколько свищевых ходов с гнойным
отделяемым. Слизистая оболочка в этой области соответственно зубов 3.5, 3.6,
3.7 гиперемирована, отечна. По данным рентгенограмм определяется участок
костной ткани, внутри которого контурируются тени мелких секвестров. По
переходной складке верхней челюсти справа имеется разрастание слизистой
оболочки, фартукообразно свисающее на альвеолярный отросток. Больного
не беспокоит, отмечает медленное увеличение размера образования.
1. Обоснуйте и поставьте диагноз.
2. Наметьте план лечения.
3. Определите признаки, не характерные для данного заболевания.
Глава 8
ОДОНТОГЕННЫЙ
ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ СИНУСИТ
Т.Г. Робустова, В.В. Шулаков
Одонтогенным синуситом верхнечелюстной пазухи, или одонтогенным
верхнечелюстным синуситом (ОВЧС), называется воспалительный процесс,
развивающийся в стенках верхнечелюстной пазухи с преимущественным поражением ее слизистой оболочки. Одонтогенным воспалительный процесс
является потому, что причина его возникновения связана с зубами на верхней
челюсти: премолярами и молярами. При этом инфекция распространяется из
одонтогенных очагов: при перфорации дна верхнечелюстной пазухи вследствие удаления зубов или во время оперативных вмешательств на альвеолярном отростке верхней челюсти при травме дна пазухи, а также инфицирование
пазухи может произойти при эндодонтическом лечении и т.д.
ОВЧС встречается у 25–40% пациентов с воспалительными процессами
челюстно-лицевой области и поражает в основном лиц наиболее
трудоспособного возраста.
Классификация
Различают синусит острый, хронический и хронический с обострением.
При вскрытии и нарушении целостности дна верхнечелюстной пазухи и образовании перфорации или свища выделяют перфоративный синусит. Морфологически синусит верхнечелюстной пазухи может быть катаральным,
серозным, гнойным или гиперпластическим — полипозным и неполипозным.
По протяженности поражение слизистой оболочки пазухи бывает ограниченным и диффузным. В каждой из этих форм выделяют 4-ю форму — перфорацию или свищ пазухи при отсутствии синусита. Ранее выделяли закрытую
форму синусита и открытую при перфорации пазухи или как осложнение
одонтогенного остеомиелита верхней челюсти.
Практически важно при формулировке диагноза выделять следующие
классификационные признаки.
Стадию заболевания (острая, подострая, хроническая, обострение хрони-
•
ческого воспалительного процесса).
Форму заболевания (катаральная, серозная, гнойная, гиперпластиче-
•
ская).
Одонтогенный верхнечелюстной синусит 299
Объем поражения пазухи (ограниченный, диффузный).
•
Наличие ороантрального сообщения.
•
Наличие инородных тел в пазухе.
•
Наличие и локализацию одонтогенного источника инфицирования.
•
Этиология
Воспаление верхнечелюстной пазухи вызывает обычная микрофлора полости рта, участвующая в развитии острого, обострении хронического периодонтита и находящаяся в других одонтогенных очагах.
Помимо этого, в верхнечелюстные пазухи через естественное антрохоанальное соустье проникают представители нормальной резидентной микрофлоры из полости носа. В норме они удаляются из пазухи со слизью за счет
функции мукоцилиарного транспорта, поэтому их количество значительно
ниже «критического» уровня. При наличии воспалительного процесса создаются условия для их задержки и размножения.
Таким образом, этиологическая особенность ОВЧС — частое сочетание
одонтогенной и риногенной микрофлоры, что существенно повышает устойчивость микробных ассоциаций к антибактериальной терапии.
Возбудителями ОВЧС могут быть:
грамотрицательные неспорообразующие анаэробные бактерии группы
•
бактероидов (Prevotella intermedia, Р. melaninogenica, Porphyromonas spp.) и
фузобактерий (Fusobacterium necroforum, F. nucleatum);
грамположительные неспорообразующие анаэробные бактерии груп-
•
пы пептококков (Peptostreptococcus anaerobius, P. micros, Peptococcus
saccharolyticus, P. niger, Streptococcus intermedius), реже — актиномицетов
(Actinomyces naeslundii и др.);
грамположительные микроаэрофильные кокки (Streptococcus sanguis,
•
S. mitis, S. milleri);
аэробные грамположительные кокки (Staphylococcus spp., Streptococcus spp.)
•
и палочки (Corynebacterium spp.), аэробные грамотрицательные кокки (Moraxella, Neisseria) и палочки (Bordetella, Klebsiella, Haemophylus,
Pseudomonas) — представители микробных ассоциаций полости носа;
дрожжеподобные грибы рода кандида (Candida albicans, C. krusei,
•
Candida spp.) встречаются как этиологический фактор довольно редко, и
в этом случае синусит характеризуется торпидным течением и резистентностью к антибактериальной терапии.
Данные этиологические особенности необходимо учитывать при выборе
препаратов для антибактериальной терапии.
Патогенез
Наиболее важное звено в патогенезе ОВЧС — проникновение в верхнечелюстную пазуху одонтогенной инфекции. Инфицирование пазухи происхо-
дит:
Соседние файлы в предмете Местное обезболивание