Добавил:
Pokusaki
Здесь собраны файлы для СФ и общие дисциплины других факультетов.
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебник (Дробышев) - ЧЛХ
.pdf
180 Глава 6
инфильтрата на всю его величину, однако при выполнении разрезов на лице
следует учитывать расположение естественных кожных складок и контуров
лица. Так, при вскрытии абсцессов, локализующихся в передних отделах щечной области, разрез целесообразно ориентировать параллельно носогубной
складке (возможно, проводить непосредственно по складке) (рис. 6.6, в). При
локализации абсцессов в дистальных отделах щечной области следует ориентироваться на естественные контуры лица, определяя направление разрезов
вертикально.
При флегмонах щечной области гнойный очаг вскрывают из внеротового
доступа. Разрез проводят в поднижнечелюстной области, отступя от нижнего
края нижней челюсти не менее чем на 1,5 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки, постепенно расслаивая ткани, продвигаются кверху, по
направлению к нижнему краю нижней челюсти и, огибая его по наружной поверхности, проникают в щечную область и вскрывают гнойную полость.
Возможные пути дальнейшего распространения гнойного процесса. Гнойный
процесс из щечной области может распространиться в подглазничную, скуловую и околоушно-жевательную области, подвисочную ямку, крыловиднонижнечелюстное пространство.
Абсцесс подвисочной ямки, флегмона подвисочной ямки,
флегмона подвисочной и крыловидно-нёбной ямок
Пути распространения инфекции. Причиной воспалительных процессов в
подвисочной и крыловидно-нёбной ямках бывают зубы верхней челюсти: третий моляр, реже второй или первый моляры. Инфекция проникает в ткани,
прилежащие к бугру верхней челюсти, и отсюда может распространиться в подвисочную и крыловидно-нёбную ямки. Воспаление в подвисочной ямке может
возникнуть при инфицировании во время туберальной анестезии, в частности
при неправильной технике ее выполнения и ранениях крыловидного венозного сплетения, вследствие чего возможно развитие гематомы и ее нагноение.
Кроме того, гнойные заболевания подвисочной и крыловидно-нёбной ямок
развиваются в результате распространения процесса из крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств. Тесная анатомическая связь между
клетчаточными образованиями в подвисочной и крыловидно-нёбной ямках
часто не позволяет точно установить локализацию гнойных воспалительных
процессов.
Анатомические границы области. Подвисочная ямка располагается у основания черепа и подвисочным гребнем отграничивается от находящейся выше
и кнаружи от нее височной области. Ее границы: верхняя — височная поверхность большого крыла клиновидной кости; внутренняя — латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости и задняя часть щечной
мышцы; передняя — бугор верхней челюсти; наружная — ветвь нижней челюсти и нижняя часть височной мышцы. Подвисочная ямка прилежит к височнокрыловидному пространству, которое снаружи ограничено нижним отделом
височной мышцы, а изнутри — латеральной крыловидной мышцей. В этих
пространствах находятся крыловидное венозное сплетение, верхнечелюстная артерия и отходящие от нее ветви, нижнечелюстной нерв. Кзади и вниз
Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 181
от подвисочной ямки располагается межкрыловидное пространство, которое
ограничено отходящими на этом участке латеральной и медиальной крыловидными мышцами (рис. 6.7). Вверху подвисочная ямка сообщается с височной
областью, сзади и снаружи — с позадичелюстной областью, внизу и снаружи —
с крыловидно-нижнечелюстным и окологлоточным пространствами.
5
5
8
7
4
4
3
3
7
2
2
6
6
Рис. 6.7. Схема топической локализации воспалительного процесса, локализующегося
в подвисочной области: 1 — нижняя челюсть; 2 — собственно жевательная мышца; 3 —
медиальная крыловидная мышца; 4 — латеральная крыловидная мышца; 5 — височная
мышца; 6 — язык; 7 — скуловая дуга; 8 — локализация воспалительного очага
1
1
Кнутри и кпереди от подвисочной ямки находится сообщающаяся с ней
крыловидно-нёбная ямка. Ее границы: передняя — подвисочная поверхность
тела верхней челюсти; задняя — верхнечелюстная и глазничная поверхности
большого крыла клиновидной кости; нижняя — устье крыловидного канала;
внутренняя — верхнечелюстная поверхность перпендикулярной пластинки
нёбной кости. Крыловидно-нёбная ямка заполнена клетчаткой, в которой находятся верхнечелюстные артерия и нерв, крылонёбный узел верхнечелюстного нерва. Через нижнюю глазничную щель она сообщается с глазницей, через
круглое отверстие — с полостью черепа, что обусловливает распространение
инфекции в мозг и по венозной системе в синусы твердой оболочки головного
мозга.
182 Глава 6
Различают абсцесс подвисочной ямки, флегмону подвисочной ямки и
флегмону подвисочной и крыловидно-нёбной ямок.
Клиническая картина. При абсцессе подвисочной ямки в большинстве случаев гнойник располагается в клетчатке у подвисочной поверхности тела верхней челюсти и между латеральной и медиальной крыловидными мышцами.
Характерны самопроизвольные боли, ограничение открывания рта; внешних
изменений конфигурации лица нет. Иногда заметен незначительный воспалительный отек щечной области. В результате близости крыловидных мышц
ограничивается открывание рта, иногда значительно. При осмотре преддверия
рта (щеку несколько оттягивают кнаружи) обнаруживают отечность и гиперемию слизистой оболочки верхнего свода преддверия рта на уровне больших
коренных зубов. Путем пальпации удается выявить инфильтрат в области
верхнего свода, а нередко на участке между верхней челюстью и средним краем ветви нижней челюсти. Часто здесь определяется только болезненность на
ограниченном участке.
При флегмоне подвисочной и крыловидно-нёбной ямок состояние больных тяжелое или средней тяжести, температура тела повышается до 40 °С,
возникает озноб. Флегмона подвисочной ямки характеризуется усилением
болей (нередко при глотании), иррадиирующих в висок и глаз. При внешнем
осмотре выявляют отек в нижнем отделе височной и верхнем отделе околоушно-жевательной области в виде песочных часов (симптом «песочных часов»)
(рис. 6.8, в), также возможен коллатеральный отек в подглазничной и щечной
областях. Ткани мягкие, кожа собирается в складку, цвет ее не изменен. При
пальпации в глубине тканей может быть болезненность. Значительно выражена воспалительная контрактура жевательных мышц (III степень). В полости рта
отмечают такие же изменения, как при абсцессе, но иногда — лишь отек и гиперемию слизистой оболочки, болезненность по верхнему своду преддверия рта.
Флегмона, развивающаяся в подвисочной и крыловидно-нёбной ямках,
характеризуется значительной головной болью, болями в области верхней челюсти, иррадиирующими в глаз и висок. Появляется припухлость в щечном
отделе, нижнем отделе височной, верхнем отделе околоушно-жевательной
областей, распространяющаяся на веки (рис. 6.8, а). Пальпация припухших
тканей помогает выявить инфильтрацию и болезненность в нижнем отделе
височной области. При надавливании на глазное яблоко определяется болезненность на стороне воспалительного процесса (положительный симптом
Бернадского). Открывание рта ограничено. Слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта гиперемирована и отечна, при пальпации в глубине тканей
определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего
края венечного отростка. У отдельных больных начальные проявления флегмоны подвисочной и крыловидно-нёбной ямок могут остаться незамеченными. Заподозрить поражение подвисочной и крыловидно-нёбной ямок можно
при нарастающем ухудшении общего состояния больного, увеличении отека и
появлении инфильтрата в нижнем отделе височной области, отеке век глаза на
стороне поражения. Диагностически важно, что эти симптомы сочетаются с
выраженной воспалительной контрактурой нижней челюсти, а также нередко
с болезненным глотанием.
Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 183
а
Рис. 6.8. Внешний вид больных с флегмоной подвисочной и крыловидно-нёбной ямок (а) и оперативные доступы для
ее вскрытия (б); в — симптом «песочных
часов»
б
в
Особенности оперативного доступа. При вскрытии абсцессов преимуще-
ственно применяют местное обезболивание с премедикацией. По показаниям, при наличии сопутствующей патологии или при возбужденном состоянии
больного — внутривенный наркоз.
При вскрытии флегмон, особенно если они распространяются на соседние
анатомические области, показано использование эндотрахеального наркоза
либо местное обезболивание на фоне глубокой атаралгезии либо нейролептаналгезии.
184 Глава 6
Следует учитывать, что применение в данных случаях методов стволовой
анестезии не показано, так как инъекционная игла и анестетик при этом проникают в полость гнойника. Это снижает эффективность анестезии и может
способствовать распространению инфекции.
Оперативное вмешательство по поводу абсцесса подвисочной ямки выполняют со стороны верхнего свода преддверия рта соответственно молярам,
делая разрез длиной 1,5–2,0 см несколько ниже верхней точки свода преддверия рта. После рассечения слизистой оболочки тупым путем с помощью изогнутого кровоостанавливающего зажима, направляя его вверх и внутрь, обходя
бугор верхней челюсти, вскрывают гнойник.
Флегмону подвисочной ямки иногда вскрывают из такого же разреза, как
и абсцесс, раздвигая ткани, в том числе пучки наружной крыловидной мышцы, и тупым путем достигают латеральной пластинки крыловидного отростка
клиновидной кости (рис. 6.8, б). В других случаях оперативный доступ может
зависеть от сопутствующих гнойных поражений клетчаточных пространств по
соседству с подвисочной и крыловидно-нёбной ямками.
При одновременном поражении височной области проводят разрез через
кожу соответственно переднему краю височной мышцы. Рассекают кожу и
подкожную клетчатку, височную фасцию, раздвигают волокна височной мышцы, проникают до чешуйчатой части височной кости и, огибая подвисочный
гребень изогнутым инструментом, входят в подвисочную ямку. Целесообразно
сочетать такой оперативный доступ с внутриротовым разрезом по верхнезаднему своду преддверия рта.
Флегмону подвисочной и крыловидно-нёбной ямок можно вскрывать наружным разрезом, проведенным в поднижнечелюстной области. Отделив прикрепление медиальной крыловидной мышцы от крыловидной бугристости
ветви нижней челюсти, тупым путем проникают вверх, вперед и, раздвигая
ткани между бугром верхней челюсти и ветвью нижней челюсти, вскрывают
гнойник. Этот оперативный доступ особенно эффективен при распространенных флегмонах, когда помимо подвисочной и крыловидно-нёбной ямок гнойный процесс локализуется в окологлоточном пространстве.
Возможные пути дальнейшего распространения гнойного процесса. Из подвисочной и крыловидно-нёбной ямок гнойный воспалительный процесс может
распространяться на височную, околоушно-жевательную области, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства. Флегмона подвисочной
и крыловидно-нёбной ямок может также осложняться распространением инфекции на клетчатку глазницы, вены лица и тромбозом синусов твердой мозговой оболочки.
Флегмона височной области
Пути распространения инфекции. Воспалительный процесс в височной
области относится к региону мозгового черепа и возникает вторично при
распространении инфекции из подвисочной и крыловидно-нёбной ямок, околоушно-жевательной области, крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств (рис. 6.9, а).
Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 185
Анатомические границы области. Границы височной области: наружная —
височная фасция, расщепляющаяся в нижнем отделе на поверхностную и глубокую пластинки, которые прикрепляются к верхнему краю скуловой дуги (в
образовавшейся межфасциальной щели находится жировая клетчатка); внутренняя — чешуйчатая часть височной кости; нижняя — подвисочный гребень
большого крыла клиновидной кости; верхняя и задняя — край чешуйчатой части височной кости; передняя — скуловая и лобная кости.
Гнойно-воспалительные процессы в височной области могут локализоваться над височной мышцей, под височной мышцей, а также между ее слоями. При распространении гнойно-воспалительного процесса из подвисочной
ямки развивается подмышечная глубокая локализация гнойника, который в
дальнейшем может распространиться на межмышечные пространства. Поверхностная (подкожная) локализация абсцессов и флегмон обычно возникает вследствие нагноения гематом, а также при распространении пиогенной
инфекции кожи на область подкожной клетчатки.
Клиническая картина. Выраженность отдельных местных и общих симптомов заболевания обусловлена глубиной локализации воспалительного процесса: чем более поверхностное поражение, тем более выражены местные
симптомы. Однако в большинстве случаев флегмоны височной области развиваются вследствие распространения из подвисочной и крыловидно-нёбной
ямок, поэтому в этих случаях клинически диагностируется совокупность симптомов поражения данных областей.
Больные предъявляют жалобы на боли, жалобы общего характера, связанные с интоксикацией. Над скуловой дугой появляется воспалительный инфильтрат, захватывающий височную ямку. Коллатеральный отек распространяется
на теменную и лобную области. Нередко можно наблюдать отечность скуловой
области, верхнего и реже нижнего век. При гнойных процессах, развивающихся под височной мышцей или пучками этой мышцы, нарастает ограничение
открывания рта, пальпируется плотный, болезненный инфильтрат, распространяющийся обычно из нижних или передних отделов височной области
вверх. Кожа над ним спаяна с подлежащими тканями, в складку не собирается;
цвет ее изменен (рис. 6.9, б). Определяется участок значительной болезненности, флюктуация возникает позднее. Поверхностное гнойное воспаление
подкожной клетчатки характеризуется увеличением отека соседних областей,
спаянностью и ярко-красной окраской кожи, появлением флюк туации.
Особенности оперативного доступа. Вскрытие поверхностно расположенных абсцессов височной области обычно проводят под местной инфильтрационной анестезией. Вскрытие флегмон, особенно глубокой локализации и
при значительном распространении, показано выполнять под наркозом либо
с глубокой премедикацией (нейролептанальгезия, атаральгезия).
При поверхностном расположении гнойного процесса в подкожной клетчатке рекомендовано проведение радиального разреза в центре флюктуации
(рис. 6.9, в). Следует иметь в виду расположение височных артерий и вены. Во
время вмешательства их надо выделить, перевязать и пересечь. При скоплении экссудата в межапоневротическом пространстве проводят широкий дугообразный разрез по краю височной мышцы, отслаивают подкожную основу
186 Глава 6
от поверхностного листка апоневроза, рассекая его и край височной мышцы,
и тупым путем проникают в клетчатку между фасцией и височной мышцей
(рис. 6.9, в). Отсепаровывают нижний край раны вниз, обнажают, перевязывают артерии и вены и пересекают их. Рассекают апоневроз височной мышцы,
ее сухожильные пучки соответственно верхней височной линии и отслаивают
мышцу вниз, раскрывая подмышечное клетчаточное пространство. Это позволяет опорожнить пространство.
а б
Рис. 6.9. Внешний вид больных с
флегмоной височной области: а —
флегмона височной области, подвисочной и крыловидно-нёбной ямок;
б — флегмона височной области,
подвисочной, крыловидно-нёбной
ямок и других областей лица; в — на-
в
правление разрезов при вскрытии
флегмоны височной области
Этот оперативный доступ можно сочетать с разрезом над скуловой дугой и
в дистальном отделе поднижнечелюстного треугольника. Флегмону височной
области с фокусом воспаления в подапоневротическом пространстве вскрывают со стороны кожного покрова височной области радиальным разрезом па-
Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 187
раллельно ходу ветвей поверхностных височных артерии и вены, лигируя их.
При необходимости можно дополнительно производить вертикальный разрез.
Рассекают височный апоневроз и тупым путем проникают в пространство,
расширяя рану для свободного оттока экссудата. Иногда делают несколько веерообразных разрезов, располагая их параллельно ходу артериальных стволов.
Возможные пути дальнейшего распространения гнойного процесса. Флегмона височной области, особенно при поражении глубоко расположенной под
мышцей клетчатки, может осложниться вторичным кортикальным остеомиелитом чешуйчатой части височной кости, а также проникновением инфекции
в мозговые оболочки и мозг (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга),
что делает прогноз при таких осложнениях опасным для жизни больных.
Абсцесс и флегмона скуловой области (скулового пространства)
Пути распространения инфекции. Эти процессы возникают вторично при
распространении гнойного экссудата из соседних областей лица: подглазничной, щечной и околоушно-жевательной. Реже гнойный процесс в скуловой
области исходит от премоляров и первого моляра верхней челюсти.
Анатомические границы области. Границы скуловой области соответствуют
расположению скуловой кости: верхняя — передненижний отдел височной
области и нижний край глазницы; нижняя — передневерхний отдел щечной
области; передняя — скуловерхнечелюстной шов; задняя — височно-скуловой
шов. Между скуловой костью и поверхностным листком височной фасции находится клетчаточное пространство скуловой области — продолжение межапоневротического клетчаточного пространства височной области. Чаще здесь
наблюдаются флегмоны, реже — абсцессы.
Клиническая картина. Больные с абсцессом жалуются на умеренные боли в
пораженной области. Появившийся в скуловой области ограниченный воспалительный инфильтрат довольно быстро размягчается. Кожа над ним спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красный цвет.
Больных с флегмоной беспокоят самопроизвольные боли в скуловой
области, иррадиирующие в подглазничную и височную области. Они усиливают болевые ощущения, связанные с первичными гнойными очагами в
соседних областях. Воспалительная отечность выражена значительно, распространяется на подглазничную, височную, щечную и околоушно-жевательную области. При пальпации соответственно расположению скуловой
кости определяется плотный инфильтрат различной протяженности. Открывание рта несколько болезненно в результате вовлечения в воспалительный
процесс верхнего отдела жевательной мышцы. В преддверии рта по верхнему
своду на уровне моляров слизистая оболочка отечная и гиперемированная.
Постепенно инфильтрат размягчается, мягкие ткани истончаются, и гнойный экссудат выходит под кожу или может распространиться к наружному
углу глазной щели.
Особенности оперативного доступа. Оперативное вмешательство при абсцессах и флегмонах скуловой области производят в месте наиболее выраженной
флюктуации, делая разрез кожи с учетом расположения естественных кожных
складок и контуров лица.
188 Глава 6
Пути возможного дальнейшего распространения гнойного процесса. Гнойный
процесс из скуловой области может распространиться на околоушно-жевательную и другие соседние области.
Абсцесс и флегмона глазницы
Пути распространения инфекции. Гнойный воспалительный процесс разви-
вается в клетчатке глазницы при распространении одонтогенных гнойных заболеваний из областей, прилегающих к верхней или реже к нижней челюсти.
При флегмонах подглазничной области, подвисочной и крыловидно-нёбной
ямок, реже при остром остеомиелите верхней челюсти, остром воспалении
верхнечелюстной пазухи наблюдается переход гнойного процесса в глазницу. Воспалительный процесс в глазнице может возникать также в результате
гнойного тромбофлебита, распространяющегося из подглазничной области
по угловой вене, из областей, прилегающих к нижней челюсти, через крыловидное венозное сплетение и глазные вены. Редко может развиваться гнойный
процесс из одонтогенных очагов: премоляров и клыка верхней челюсти.
Анатомические границы области. Границы глазницы соответствуют ее стенкам. Клетчатка равномерно располагается в окружности глазного яблока.
Глазничная перегородка в виде плотной фасции разделяет область глазницы
на поверхностный отдел, или область век, и глубокий отдел — собственно область глазницы. В последнем располагаются глазное яблоко, зрительный нерв,
глазничная артерия. В дистальном отделе глазницы имеется наибольшее скопление клетчатки, сообщающейся через нижнюю глазничную щель с клетчаткой крыловидно-нёбной и подвисочной ямок, через верхнечелюстную — со
средней черепной ямкой, через верхнюю стенку глазницы — с передней черепной ямкой и лобной воздухоносной пазухой, через нижнюю — с клиновидной
пазухой и клетками решетчатого лабиринта.
Гнойный процесс может локализоваться в нижнем или верхнем отделе глазницы, а также в ретробульбарной области, где формируется гнойное диффузное поражение клетчатки верхнего, нижнего и дистального отделов глазницы.
Клиническая картина. Абсцесс в нижнем, верхнем или дистальном отделе
глазницы сопровождается усилением болей пульсирующего характера в области глазного яблока, головной болью и жалобами, связанными с нарушением
зрения. В области век появляется воспалительный отек. Цвет кожи может быть
не изменен; иногда кожа век синюшного цвета вследствие застойных явлений.
Пальпация век безболезненна, они не инфильтрированы, мягкие. Слизистая
оболочка конъюнктивы гиперемирована, отечна, нередко синюшного цвета.
Давление на глазное яблоко болезненно (симптом Бернадского), отмечаются
экзофтальм, нарушение зрения (появление «мушек», двоение).
При флегмоне глазницы отмечают пульсирующие боли в области глазницы
с иррадиацией в висок, лоб, подглазничную область, резкую головную боль.
Подвижность глазного яблока ограничена, чаще в одну сторону. Воспалительные явления нарастают, инфильтрация век усиливается, конъюнктива отекает
и выбухает между полусомкнутыми веками (хемоз) (рис. 6.10, а, в), появляется
диплопия; в дальнейшем прогрессирует снижение зрения до полной потери.
При исследовании глазного дна выявляют расширение венул сетчатки, выра-
Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 189
женные нарушения зрения. Флегмона глазницы может осложниться тромбозом пещеристого синуса твердой мозговой оболочки, для которого характерны
увеличение коллатерального отека век, развитие этих явлений в области век
другой глазницы, ухудшение общего состояния и нарастание признаков интоксикации (рис. 6.10, б). Наблюдается сочетание флегмоны глазницы и тромбоза лицевой вены.
Особенности оперативного доступа. При воспалительных заболеваниях в
области глазницы под наркозом или местным обезболиванием в сочетании с
глубокой атаралгезией или нейролепаналгезией безотлагательно производят
оперативное вмешательство. Гнойный очаг в верхнем отделе глазницы вскрывают разрезом кожи и подкожной основы длиной 2 см в верхненаружном или
верхневнутреннем крае орбиты. Тупым путем проходят по костной стенке до
скопления экссудата. При локализации гнойного процесса в нижнем отделе
глазницы аналогично рассекают кожу и подкожную клетчатку вдоль нижненаружного или нижневнутреннего края орбиты, отступив книзу от нее на 0,7 см.
После рассечения глазничной перегородки по нижней стенке глазницы тупым
путем расслаивают клетчатку и опорожняют гнойник. При разлитом гнойном
поражении клетчатки глазницы производят разрезы как по верхнему краю
глазницы, так и по нижнему с последующим расслоением клетчатки и опорожнением гнойников (рис. 6.10, г).
При локализации гнойного воспалительного процесса в области ретробульбарной клетчатки показан оперативный подход через верхнечелюстную пазуху. Осуществляют разрез слизистой оболочки и надкостницы длиной 4 см от
клыка до первого моляра, сдвигают ткани вверх, трепанируют сначала передненаружную стенку верхнечелюстной пазухи, затем нижнюю стенку глазницы
соответственно верхнезадним отделам верхнечелюстной пазухи. Традиционно
делают соустье верхнечелюстной пазухи и полости носа через нижний носовой ход (рис. 6.10, д). Такой доступ дает возможность проникнуть в нижние,
боковые и дистальные отделы глазницы и целесообразен при первичном поражении верхнечелюстной пазухи. При диффузном поражении глазницы гнойник вскрывают оперативным доступом у верхней и нижней стенок глазницы, а
иногда производят также два наружных разреза и подход через верхнечелюстную пазуху, создавая наилучший отток экссудата. Рекомендуется в случаях
осложнения панофтальмитом производить экзентерацию глазницы (удаление
содержимого). Это позволяет обеспечить хороший отток гнойного экссудата и
предупредить развитие гнойного менингита.
Возможные пути дальнейшего распространения гнойного процесса. Флегмона глазницы может осложниться дальнейшим распространением инфекции в
мозговые оболочки, синусы твердой мозговой оболочки, головной мозг. Частые осложнения — атрофия зрительного нерва и слепота.
Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к нижней челюсти
Одонтогенные абсцессы и флегмоны, локализующиеся в области клетчаточных пространств, прилегающих к нижней челюсти, развиваются вследствие распространения инфекции из одонтогенных очагов, связанных с
зубами нижней челюсти. Реже встречаются абсцессы и флегмоны лимфоген-
Соседние файлы в предмете Местное обезболивание