Добавил:
Pokusaki
Здесь собраны файлы для СФ и общие дисциплины других факультетов.
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебник (Дробышев) - ЧЛХ
.pdf
80 Глава 5
дыхание не адекватно. Характерны тахикардия, нитевидный, трудно определяемый на периферии, пульс, резко сниженное АД.
Наркоз на третьем и четвертом уровнях хирургической стадии опасен для
жизни пациента без искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и медикаментозной коррекции гемодинамики.
Стадия пробуждения
При прекращении поступления наркотических препаратов их концентрация в крови уменьшается, и пациент в обратном порядке проходит все стадии
наркоза — наступает пробуждение.
Этапы наркоза
В современной анестезиологии выделяют три этапа проведения общей анестезии:
введение в наркоз (индукция);
•
поддержание наркоза;
•
выведение из наркоза.
•
Введение в наркоз (индукция)
Это время от начала анестезии до достижения хирургической стадии обеспечивает выключение сознания пациента, соответствующее определенной
глубине анестезии. Это наиболее ответственный этап анестезии у пациентов
с челюстно-лицевой патологией. Могут возникнуть различные осложнения —
нарушение проходимости верхних дыхательных путей, депрессия дыхания и
кровообращения, рефлекторные реакции в виде ларингоспазма, рвоты, регургитации, аспирации.
Вводный наркоз может быть проведен любым наркотическим веществом,
на фоне которого наступает глубокий наркозный сон без стадии возбуждения.
Используют ингаляционные анестетики — динитрогена оксид (Азота закись♠),
галотан (Фторотан♠), севофлуран (Севоран♠) или препараты для внутривенного введения: гипнотики — пропофол (Диприван♠), транквилизаторы — бендазол (Дибазол♠), мидазолам, барбитураты — тиопентал натрий (Тиопентал
натрия♠), натрия оксибутират в комбинации с наркотическими анальгетиками
(фентанил). После угасания сознания пациента вводят мышечные релаксанты,
вызывающие миоплегию всех групп скелетных мышц (в том числе дыхательных), и проводят интубацию трахеи. Эта манипуляция обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей.
Риск проведения интубации трахеи возрастает у пациентов с врожденными
дефектами, деформацией костей лицевого скелета и мягких тканей челюстно-лицевой области, острыми воспалительными заболеваниями. После раздувания защитной манжеты эндотрахеальной трубки дополнительно в глотку
устанавливают марлевый тампон для предупреждения интраоперационной
аспирации крови из раневой поверхности.
Основное условие современного комбинированного метода обезболивания — ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка руками
или с помощью аппарата искусственного дыхания.
Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 81
Поддержание наркоза
Совпадает со временем оперативного вмешательства. Для поддержания
наркоза можно использовать любое наркотическое средство, которое способно обеспечить защиту организма от операционной травмы, — ингаляционные
анестетики — галотан (Фторотан♠), севофлуран (Севоран♠), энфлуран, изофлуран, динитрогена оксид (Азота закись♠), ксенон, гипнотики — пропофол
(Диприван♠) — в сочетании с наркотическими анальгетиками (фентанил),
либо нейролептанальгезией (фентанил и дроперидол). ИВЛ дает возможность
управлять газообменом. Применение вазоактивных и кардиотропных препаратов обеспечивает управление гемодинамикой.
Наркоз поддерживают на первом и втором уровнях хирургической стадии;
для устранения мышечного напряжения по мере необходимости вводят мышечные релаксанты. Уровень необходимой защиты организма определяют
вид, травматичность и длительность оперативного вмешательства.
Особенности этапа поддержания наркоза в челюстно-лицевой хирургии
обусловлены тем, что операционная область скрыта под стерильными простынями:
нет возможности наблюдать за областью головы и шеи пациента;
•
затруднен контроль положения эндотрахеальной трубки и фиксирующих
•
ее элементов.
Выведение из наркоза
К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. После пробуждения, восстановления сознания, тонуса скелетной мускулатуры и спонтанного дыхания
анестезиолог экстубирует пациента и транспортирует его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.
В этот период могут отмечаться ознобы, гипотония, тотальный периферический спазм сосудов, гипертензия и тахикардия. К наиболее опасным осложнениям периода пробуждения относятся ларинго- и бронхоспазм, рвота,
регургитация (пассивное затекание содержимого желудка из пищевода в трахею). После операции не следует сразу накладывать фиксирующие межчелюстные тяги, это делает невозможным проведение туалета трахеобронхиального
дерева, глотки и полости рта и ларингоскопию в случае необходимости повторной интубации трахеи. А это может потребоваться в послеоперационном
периоде при развивающемся отеке мягких тканей лица и шеи, оказывающем
влияние на адекватное самостоятельное дыхание.
Требования к наркозу в челюстно-лицевой хирургии
Индукция (введение в наркоз):
быстрое наступление аналгезии;
•
отсутствие стадии возбуждения.
•
Поддержание наркоза (операционный период):
высокая анестезирующая активность;
•
хорошая управляемость.
•
82 Глава 5
Пробуждение (выведение из наркоза):
быстрое восстановление сознания;
•
быстрое восстановление гортанно-глоточных рефлексов;
•
быстрое восстановление дыхания.
•
Виды наркоза
В зависимости от путей введения наркотических веществ выделяют два
вида наркоза:
ингаляционный;
•
неингаляционный.
•
Средства для проведения наркоза, используемые
в челюстно-лицевой хирургии
Требования к средствам для наркоза
управляемость;
•
малая токсичность;
•
сочетаемость с другими лекарственными средствами;
•
короткий период выведения из организма.
•
Ингаляционный наркоз
Для проведения ингаляционного наркоза применяют:
легко испаряющиеся жидкости, преобразующиеся с помощью испарите-
•
лей в парообразное состояние:
‒ галотан (Фторотан♠);
‒ севофлуран (Севоран♠);
‒ энфлуран;
‒ изофлуран;
газообразные наркотические вещества с высокой способностью к диффу-
•
зии при комнатной температуре и атмосферном давлении:
‒ динитрогена оксид (Азота закись♠);
‒ ксенон.
Галотан
Галотан (Фторотан♠) имеет специфический запах, стадия возбуждения выражена неярко. Индукция быстрая, длится 1–2 мин с минимальным возбуждением, для достижения хирургической стадии требуется 5–8 мин. Течение
наркоза хорошо управляемо. Пробуждение быстрое после прекращения дыхания препаратом на фоне ингаляции кислорода. Сознание восстанавливается
через 5–10 мин, посленаркозная депрессия длится до 40 мин.
Севофлуран
Севофлуран (Севоран♠) имеет специфический нерезкий запах, индукция
быстрая, длится 1–2 мин без возбуждения, для достижения хирургической
стадии требуется 3–5 мин. Контроль и управляемость анестезией хорошие,
пробуждение на фоне ингаляции кислородом происходит через 5–10 мин, посленаркозная депрессия длится до 30 мин.
Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 83
Свойства фторсодержащих ингаляционных анестетиков, значимые для че-
люстно-лицевой хирургии.
Преимущества:
не раздражают слизистые оболочки;
•
снижают секрецию слюнных, бронхиальных и желудочных желез;
•
расслабляют гладкую мускулатуру бронхов;
•
умеренно расслабляют скелетную мускулатуру.
•
Недостатки:
при первом вдохе могут вызвать кашель, ларингоспазм, апноэ;
•
угнетают дыхание (повышает ЧДД, уменьшает дыхательный объем, сни-
•
жает pCO2);
вызывают дозозависимую депрессию сердечно-сосудистой системы1;
•
‒ снижение общего периферического сопротивления сосудов, АД, сер-
дечного выброса; брадикардия;
повышают чувствительность миокарда к катехоламинам1;
•
‒ риск фибрилляции желудочков при комбинации с местными анесте-
тиками, содержащими эпинефрин (Адреналин♠);
вызывают вазоплегию;
•
усиливают кровоточивость;
•
повышают внутричерепное давление (ВЧД)1;
•
вызывают посленаркозную тошноту, рвоту, повышенное слюноотделе-
•
ние1;
преходящие нарушения показателей функции печени1;
•
риск развития злокачественной гипертермии.
•
Противопоказания к применению:
гиперчувствительность;
•
необходимость применения эпинефрина (Адреналина♠);
•
аритмия в анамнезе;
•
гипертиреоз;
•
гипотония;
•
гиповолемия;
•
черепно-мозговая травма в анамнезе;
•
повышенное ВЧД;
•
хроническая печеночная недостаточность;
•
феохромоцитома;
•
порфирия;
•
I триместр беременности.
•
При использовании фторсодержащих ингаляционных анестетиков пациентов следует информировать об ухудшении когнитивных функций, о снижении
быстроты ответных реакций, невозможности вождения автомобиля, использования сложной техники.
Динитрогена оксид
Динитрогена оксид (Азота закись♠, «веселящий газ») имеет характерный
сладковатый запах; наркоз проходит в три стадии.
1
Севоран в меньшей степени.
84 Глава 5
I стадия (анальгезия) наступает через 30–60 с от начала ингаляции, появ-
•
ляется эйфория, уменьшается болевая чувствительность, сохранены все
рефлексы и мышечный тонус, зрачки обычной величины.
II стадия (возбуждение) — отмечается двигательное и речевое возбужде-
•
ние, усиливается мышечное напряжение, учащается дыхание. Сознание
отсутствует, зрачки расширены, реакция на свет сохранена, АД повышается. Продолжительность — 3–5 мин.
III стадия (хирургическая) наступает после 5 мин дыхания анестетиком,
•
отмечаются расслабление мускулатуры, сужение зрачков, дыхание становится ровным и глубоким, АД нормализуется.
Дальнейшее углубление наркоза недопустимо, так как развивается гипоксия. Выведение из наркоза занимает около 3 мин. После прекращения подачи
анестетика необходима вентиляция кислородом в течение 2–3 мин для предупреждения диффузной гипоксемии.
Свойства динитрогена оксида, значимые для челюстно-лицевой хирургии.
Преимущества:
не раздражает слизистые оболочки и дыхательные пути.
•
Недостатки:
слабый анальгетик;
•
вызывает эйфорию;
•
вызывает мышечный гипертонус, двигательное возбуждение;
•
вызывает кардиодепрессию, аритмиии;
•
увеличивает ЧДД;
•
повышает ВЧД;
•
вызывает посленаркозную тошноту, рвоту;
•
риск развития злокачественной гипертермии.
•
Противопоказания к применению:
легочная гипертензия, хроническая гипоксия;
•
тяжелые заболевания нервной системы;
•
артериальная гипертензия с сердечно-сосудистой недостаточностью;
•
пороки сердца с нарушением гемодинамики, атеросклерозом;
•
воздушные кисты в легких;
•
беременность.
•
Ксенон
Ксенон — инертный газ без запаха, не раздражает дыхательные пути, отличается очень быстрой индукцией и пробуждением, более полным восстановлением когнитивных функций в послеоперационном периоде. Ксенон
оказывает анальгезирующее, анестезирующее и миорелаксирующее действие.
В дыхательной смеси с кислородом концентрация ксенона может быть от 20
до 80%. Ксенон применяют при анестезии по закрытому контуру (closed system
anesthesia) или при низкопоточной анестезии (minimal flow anesthesia), когда
происходит постоянная рециркуляция анестетика. Обязательно использование адсорбера углекислого газа, газоанализаторов по кислороду, углекислому
газу и анестетику, на вдохе и на выдохе и абсолютно герметичный контур, так
Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 85
как малейшая утечка газов может привести к тяжелой гипоксии. Разработанная в России технология рециклинга сделала ксеноновую анестезию дешевле
и доступнее.
Стадии ксеноновой анестезии.
I — стадия гипоанальгезии. Наступает через 1–2 мин от начала ингаля-
ции. Появляются парастезия, тяжесть, онемение и слабость в нижних
конечностях, осиплость голоса, «металлический» привкус во рту, по
мере нарастания концентрации ксенона в крови эти ощущения захватывают область живота, появляются чувство давления в эпигастрии, грудной клетке, шее и голове, разлитая тяжесть во всем теле.
Отмечаются шум в ушах, чувство опьянения, дискоординации, покачивания. Сознание сохраняется ясным, дыхание равномерным,
кожа теплой и сухой, пульс слегка учащен. Болевой порог возрастает
в 2 раза.
II — стадия эйфории и психомоторной активности. Наступает через
2–3 мин от начала ингаляции. Отмечаются прилив радостных эмоций,
чувство блаженства. Возникают логорея, желание рассказать о своих
ощущениях. Постепенно нарастают скованность, заторможенность,
дизартрия. Мышечный тонус повышается. Дыхание углубляется и
становится неравномерным. Кожа сухая, теплая, розовая. АД несколько повышено, пульс учащен. Анальгезия выраженная. Болевой
порог возрастает в 3 раза.
III — стадия анальгезии и частичной амнезии. Наступает на 4-й мину-
те ингаляции, в ней выделяют два уровня. На первом уровне при
выраженной анальгезии сознание сохраняется. После достижения
второго уровня на болевые раздражения пациент не реагирует, сознание сохраняется, но появляются признаки его неадекватности — наступают провалы в памяти, возникают зрительные образы,
нарастает заторможенность, появляется предчувствие утраты сознания.
IV — стадия анестезии или полной анальгезии и амнезии. Наступает на 5-й
минуте ингаляции, соответствует первому уровню хирургической стадии наркоза. Сознание утрачивается, исчезают глоточные и роговичные рефлексы. Зрачки суживаются, дыхание ритмичное, тонус мышц
снижается. АД и пульс нормализуются. Кожа сухая, розовая, теплая.
На электроэнцефалограмме появляется тета- и дельта-ритм, показатели биспектрального индекса в диапазоне 40–60%.
Снижением концентрации ксенона можно продлить стадию анальгезии
без потери сознания. Если прекратить ингаляцию, то уже через 2 мин после
нескольких вдохов окружающим воздухом возвращается сознание, а достигнутый уровень анальгезии сохраняется. Ксенон очень быстро выводится из организма через легкие, спустя 4–5 мин после отключения подачи газа. Придя в
сознание, пациент хорошо ориентируется в обстановке, испытывает приятные
субъективные ощущения, как после спокойного сна.
86 Глава 5
Свойства ксенона, значимые для челюстно-лицевой хирургии.
Преимущества:
не токсичен;
•
анальгетик;
•
кардиотоник;
•
вазоплегик;
•
не влияет на сократительную способность диафрагмы;
•
не вызывает снижения РаО2;
•
миоплегик;
•
нейропротектор;
•
антистрессант;
•
антигипоксант;
•
иммуностимулятор;
•
не вызывает изменений морфологического состава крови;
•
не влияет на тромбоцитарный гемостаз;
•
препарат выбора при поливалентной аллергии;
•
нет тератогенных, мутагенных, эмбриотоксических, канцерогенных дей-
•
ствий;
не вызывает посленаркозной тошноты, рвоты, тремора, головокружения,
•
диплопии;
препарат выбора при риске развития злокачественной гипертермии.
•
Недостатки и противопоказания к применению не выявлены.
Неингаляционный наркоз
Преимущество внутривенного наркоза — быстрота индукционного периода. Неингаляционные препараты не обеспечивают достаточной анестезии, и
при длительных операциях необходимо дополнительное обезболивание. При
проведении внутривенного наркоза с сохраненным самостоятельным дыханием пациента важно обеспечить подачу кислорода в течение всего периода
анестезии.
Классификация неингаляционных анестетиков
Неингаляционные препараты по длительности действия разделяют на:
короткого действия — пропофол (Диприван♠), кетамин;
•
средней продолжительности действия — тиопентал натрий (Тиопентал
•
натрия♠);
длительного действия — натрия оксибутират.
•
Пропофол
Пропофол (Диприван♠) — гипнотик, не обладает анальгетическим эффектом, вводится внутривенно болюсно или непрерывно, индукция длится 30 с,
глоточные рефлексы угасают через 2–3 мин. Поддержание анестезии при непрерывном введении позволяет сохранять постоянную концентрацию препарата в крови. После уравновешивания концентрации пропофола в плазме и
тканях дальнейшее его накопление прекращается, что снижает необходимое
количество препарата. После прекращения введения пропофола сознание восстанавливается в течение 7–10 мин.
Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 87
Свойства пропофола, значимые для челюстно-лицевой хирургии.
Преимущества:
гипнотик;
•
анксиолитик;
•
вызывает антероградную амнезию;
•
снижает глоточные рефлексы;
•
вызывает умеренную миорелаксацию;
•
снижаете мышечный гипертонус;
•
снижает судорожную готовность;
•
снижает ВЧД и внутриглазное давление;
•
не вызывает посленаркозной тошноты, рвоты, тремора, головокружения,
•
диплопии.
Недостатки:
при быстром введении развивается апноэ;
•
дозозависимая гипотония;
•
дозозависимая брадикардия;
•
уменьшение общего периферического сопротивления сосудов;
•
непроизвольные движения при недостаточном обезболивании.
•
Противопоказания:
гиперчувствительность;
•
нарушения липидного обмена;
•
тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность;
•
тяжелая дыхательная недостаточность;
•
недостаточность функции печени и почек;
•
гиповолемия;
•
анемии;
•
ранний детский возраст;
•
беременность, кормление грудью.
•
Барбитураты
Барбитураты — тиопентал натрий (Тиопентал натрия♠), Гексенал♠ — обладают седативным, снотворным, противосудорожным, анестезирующим
действиями. Индукция быстрая, наблюдаются возбуждение, тахипноэ, тахикардия, гипертензия; миорелаксация недостаточная. Продолжительность действия 15–20 мин. Максимальная доза однократного введения — 1 г.
Свойства барбитуратов, значимые для челюстно-лицевой хирургии.
Преимущества:
не угнетают глоточные рефлексы;
•
снижают ВЧД и внутриглазное давления.
•
Недостатки:
вызывают аллергические реакции;
•
в месте введения боль, отек, гиперемия, тромбофлебит;
•
слюнотечение, слезотечение;
•
угнетают кровообращение (вазодилатация, снижение АД, увеличение
•
ЧСС);
88 Глава 5
вызывают апноэ, ларингоспазм, бронхоспазм;
•
вызывают мышечный гипертонус и тремор;
•
вызывают посленаркозное беспокойство, тревожность, головную боль,
•
кашель, икоту, слюнотечение, тошноту, рвоту, боль в животе.
Противопоказания:
гиперчувствительность;
•
сердечно-сосудистая, печеночная и почечная недостаточность;
•
порфирия;
•
детский возраст;
•
беременность, кормление грудью.
•
Кетамин
Кетамин вводят внутривенно болюсно или непрерывно. Потеря сознания
наступает через 5–10 с, но угнетение сознания неполное, характерны галлюцинации, глаза могут оставаться открытыми, роговичный и зрачковый рефлексы сохранны. Самостоятельное дыхание остается адекватным, наблюдается
тахипноэ. Продолжительность бессознательного периода длится от 2–3 с до
10–15 мин. Продолжительность анальгезии до 2–3 ч. После пробуждения может сохраняться дезориентация до 6–8 ч.
Свойства кетамина, значимые для челюстно-лицевой хирургии.
Преимущества:
хороший анальгетик;
•
не угнетает глоточные рефлексы;
•
бронхолитик.
•
Недостатки:
гиперсаливация;
•
тахикардия;
•
повышает АД и сердечный выброс;
•
повышает ВЧД;
•
вызывает посленаркозную сонливость, галлюцинации, яркие сновиде-
•
ния, бред.
Противопоказания:
гиперчувствительность;
•
нарушение мозгового кровообращения;
•
артериальная гипертензия;
•
декомпенсированная сердечная недостаточность;
•
хроническая почечная недостаточность;
•
эпилепсия;
•
алкоголизм.
•
Противопоказания и выраженные побочные действия кетамина послужили
поводом для отказа от использования его в плановой хирургии, применяют его
в челюстно-лицевой хирургии только при экстренных вмешательствах в случаях гипотонии и необходимости сохранения самостоятельного дыхания.
Дексмедетомидин
Дексмедетомидин (Дексдор♠) вводят внутривенно капельно. Седация наступает в течение 5–10 мин, пик наблюдается через 1 ч после начала непрерыв-
Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 89
ной внутривенной инфузии. Если адекватного седативного эффекта не удается
достигнуть на максимальной дозе препарата в течение 1 ч, необходимо перейти на альтернативное седативное средство. Длительность действия препарата
после окончания инфузии — 30 мин. Для ослабленных пациентов скорость инфузии может быть снижена.
Свойства дексмедетомидина, значимые для челюстно-лицевой хирургии.
Преимущества:
минимальная и умеренная седация;
•
выраженное анальгетическое действие;
•
анксиолитическое действие;
•
не влияет на дыхание;
•
легкое пробуждение.
•
Недостатки:
нет противосудорожного действия;
•
дозозависимые гипотензия и брадикардия;
•
расслабление мышц ротоглотки;
•
галлюцинации;
•
тошнота, рвота, сухость во рту.
•
Противопоказания:
гиперчувствительность;
•
атриовентрикулярная блокада сердца II–III степени;
•
исходная артериальная гипотензия;
•
цереброваскулярная патология;
•
дети до 18 лет.
•
Комбинированный эндотрахеальный наркоз в челюстно-лицевой хирургии
Комбинированный эндотрахеальный наркоз показан при длительных оперативных вмешательствах. При этом виде общего обезболивания адекватное
дыхание пациента обеспечивают ИВЛ при помощи наркозного аппарата через
лицевую маску, гортанные воздуховоды или эндотрахеальную трубку. Анестезиолог в период поддержания комбинированного эндотрахеального наркоза
обеспечивает наилучшие условия для работы хирурга и одновременно организует защиту пациента от неблагоприятных факторов операции. Выбор обезболивающих средств определяется характером операции и состоянием пациента.
Разумная комбинация транквилизаторов, гипнотиков, ингаляционных и неингаляционных анестетиков, наркотических анальгетиков, миорелаксантов и,
в случае необходимости, медикаментозная коррекция (вазоактивные, кардиотропные и пр.) функций жизненно важных органов и систем позволяют избегать возможных осложнений.
Для челюстно-лицевой хирургии важно, чтобы при проведении комбинированного эндотрахеального наркоза надежно поддерживалась свободная
проходимость дыхательных путей, исключалась возможность аспирации рвотных масс и крови.
Соседние файлы в предмете Местное обезболивание