Добавил:
Pokusaki
Здесь собраны файлы для СФ и общие дисциплины других факультетов.
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебник (Дробышев) - ЧЛХ
.pdf
130 Глава 5
IV — у заднего края ветви нижней челюсти;
V — в углублении впереди угла нижней челюсти.
При выключении нижнего луночкового нерва с левой стороны кончик
указательного пальца левой руки фиксируют в углублении, расположенном
на нижнем крае впереди угла нижней челюсти. Кончиком мизинца отмечают нижний край скуловой дуги. Другие пальцы располагают так же, как и при
проведении обезболивания с правой стороны. Таким образом, индивидуально
определяют основной ориентир для проведения блокады нижнего луночкового нерва: расположение крыловидно-нижнечелюстного клетчаточного пространства и нижнечелюстного отверстия.
Вкол иглы справа и слева производят до 1,5 см ниже и кнаружи от крючка крыловидного отростка клиновидной кости, т.е. в межмышечный треугольник, расположенный ниже нижнего края наружной крыловидной,
латеральнее внутренней крыловидной и медиальнее височной мышц. Не
касаясь мышц, иглу продвигают по межмышечному пространству в направлении участка ветви нижней челюсти, фиксированному кончиком среднего
пальца левой руки. У внутренней поверхности ветви нижней челюсти вводят
медленно 1,7–1,8 мл раствора анестетика (одну карпулу). Этот способ обезболивания осуществляют и в том случае, когда рот у пациента открывается
не полностью.
В крыловидно-нижнечелюстном пространстве расположены, помимо
нижнего луночкового, также язычный и щечный нервы. Именно поэтому
одновременно с выключением нижнего луночкового нерва наступает блокада язычного, а часто и щечного нервов у большинства больных в течение
5–10 мин. Различия во времени развития эффекта и степени вовлечения щечного нерва связаны, видимо, как с индивидуальными анатомическими особенностями, так и с распространением местноанестезирующего раствора в
зависимости от его объема и давления. В послеоперационном периоде постинъекционные осложнения наблюдали редко.
Анестезия нижнего луночкового нерва по Гоу-Гейтсу
Метод анестезии по Гоу-Гейтсу основан на:
точном определении по опознавательным ориентирам целевого пункта, к
•
которому должен быть подведен кончик иглы; он должен располагаться в
непосредственной близости к анестезируемому нерву или нервному стволу и в одном фасциальном пространстве с ними;
точном определении по опознавательным ориентирам места вкола и его
•
доступности, направления для продвижения иглы к целевому пункту и
возможности придания ей необходимой ориентации;
отсутствии на пути продвижения иглы от места вкола до целевого пункта
•
костных образований, способных вызвать отклонение иглы, а также нервов, кровеносных сосудов или мышц, которые могут быть травмированы
иглой.
Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 131
Техника выполнения проводниковой анестезии нижнечелюстного нерва
по Гоу-Гейтсу и ее соответствие всем сформулированным основным положениям следующие.
Целевой пункт для проведения этой анестезии — латеральная сторона шейки мыщелкового отростка ветви нижней челюсти, у основания шейки, непосредственно под местом прикрепления латеральной крыловидной мышцы.
Этот пункт расположен не менее чем в 10 мм от нижнечелюстного нерва,
проходящего от овального отверстия до нижнечелюстного отверстия примерно посередине вырезки нижней челюсти между венечным и мыщелковым
отростками. Расстояние между этим целевым пунктом и нижнечелюстным
отверстием, где нижнечелюстной нерв входит в нижнечелюстной канал, еще
больше. Кроме того, между суставным отростком и нижнечелюстным нервом
расположена латеральная крыловидная мышца. Она прикреплена к передней
поверхности шейки мыщелкового отростка, суставной капсуле и мыщелковому отростку, проходит горизонтально вперед над вырезкой нижней челюсти и
заканчивается в нескольких местах: на верхнечелюстной поверхности и подвисочном гребне большого крыла клиновидной кости и на наружной поверхности латеральной пластинки крыловидного отростка той же кости.
Согласно описанию способа, перед проведением анестезии пациент должен открыть рот как можно шире. При небольшом открытии рта нижняя челюсть двигается вокруг фронтальной оси в нижнем этаже сустава. Суставной
диск остается в суставной ямке, а нижнечелюстное отверстие перемещается
книзу и кзади. Вследствие этого нижнечелюстной нерв натягивается между
овальным и нижнечелюстным отверстиями. Его часть, связанная с нижнечелюстным отверстием, перемещается несколько ближе к ВНЧС.
На второй фазе, при дальнейшем открытии рта, на фоне продолжающегося
шарнирного движения суставных головок в нижнем этаже сустава хрящевой
диск вместе с головкой мыщелкового отростка скользит вперед и выходит на
суставной бугорок. Мыщелковый отросток нижней челюсти перемещается
кпереди приблизительно на 12 мм и располагается во фронтальной плоскости
напротив нижнечелюстного нерва, который дополнительно натягивается на
второй фазе движения, тогда как толстая короткая латеральная крыловидная
мышца вся уходит вперед.
В процессе последующего (максимального) опускания челюсти движение
происходит только в нижнем этаже сустава вокруг фронтальной оси. Таким
образом, наиболее близкое взаимное расположение целевого пункта и нижнечелюстного нерва возникает уже во второй фазе, когда головка мыщелкового отростки выходит вперед, на суставной бугорок. Дальнейшее открытие
рта нецелесообразно. Процесс выхода мыщелкового отростки вперед хорошо
определяется, при этом головка мыщелкового отростка пальпируется лучше,
что способствует верному основному положению.
Место вкола по Гоу-Гейтсу находится на латеральном краю крыловидновисочного углубления, сразу же кнутри медиального пучки сухожилия височной мышцы.
132 Глава 5
Крыловидно-височное (птериго-темпоральное) углубление, как правило,
хорошо видно. Есть свидетельства о том, что для эффективной и безопасной
анестезии по способу Гоу-Гейтса место вкола должно располагаться в более
медиальной точке углубления, что позволит вводить иглу без травмирования
сухожилия височной мышцы.
Наибольшая сложность возникает при ориентировании направления погружения иглы в ткани. Действительно, трудно использовать в практической
работе такие пространственные образы, как «плоскость, проходящая через
угол рта и межкозелковые вырезки обоих ушей» (Гоу-Гейтс), или «плоскость,
простирающаяся от угла рта до нижнего края козелка на стороне инъекции и
параллельно углу ушной раковины по отношению к лицу», или направление,
которое «совпадает с линией, соединяющей противоположный угол рта и межкозелковую вырезку уха на стороне анестезин». Трудность состоит прежде всего в том, что видеть одновременно все ориентиры для представления нужного
пространственного образа невозможно.
Для преодоления этой сложности можно использовать следующий, наиболее практичный мануальный прием. Удерживая шприц в правой руке, указательный палец левой руки помещают в наружный слуховой проход или на кожу
лицевой части головы непосредственно впереди нижней границы козелка уха
у межкозелковой вырезки. Контролируя по ощущениям указательного пальца
левой руки перемещение головки мыщелкового отростка на суставной бугорок
в процессе широкого открытия пациентом рта, определяют шейку мыщелкового отростка и направляют иглу в точку перед концом указательного пальца,
что также будет соответствовать и направлению на козелок.
Описанный мануальный прием не требует тщательного зрительного контроля, построения пространственных образов, он так же успешно выполним
при удовлетворительной координации движений, как и сведение указательных пальцев двух рук с закрытыми глазами.
Как следует из предыдущего описания, благодаря выбору точки вкола и
целевого пункта, а также перемещению анатомических образований при широком открывании рта на всем пути продвижения игла не затронет мышцы
и крупные нервно-сосудистые пучки. Единственный крупный кровеносный
сосуд — внутренняя верхнечелюстная артерия — остается ниже пути продвижения иглы, располагаясь в вырезке нижней челюсти, а при широко открытом рте — прижимаясь к кости. Благодаря этим анатомическим особенностям
подведение иглы к шейке мыщелкового отростка не сопровождается значительным травмированием тканей и не вызывает постинъекционных осложнений.
Таким образом, проведенный анализ особенностей способа местной анестезии нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу объясняет его высокую эффективность и безопасность, а также позволяет уточнить ряд положений в технике
его выполнения.
Техника выполнения анестезии нижнего луночкового нерва по Гоу-Гейтсу. Па-
циента располагают в горизонтальном или полугоризонтальном положении,
Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 133
что не только удобно для проведения анестезии по способу Гоу-Гейтса, но и
более физиологично для профилактики неотложных состояний у пациента
вследствие возможных рефлекторных изменений тонуса кровеносных сосудов. Стоматолог располагается с правой стороны от пациента.
Более точное местоположение определяют с учетом того, с какой стороны у пациента будут проводить анестезию. Если на правой стороне челюсти
пациента, то стоматологу удобнее встать в положение, соответствующее 8 ч
условного циферблата, что несложно себе представить, стоя у ног пациента.
При этом его надо попросить повернуть голову к стоматологу так, чтобы хорошо было видно крыловидно-челюстное углубление на стороне инъекции в
глубине открытого рта. Если анестезию проводят на левой стороне челюсти
пациента, то стоматологу удобнее встать в положение, соответствующее 10 ч
условного циферблата. При этом пациента надо попросить повернуть голову
немного в сторону от стоматолога.
При открытом рте пациента следует обработать слизистую оболочку в месте
предполагаемого вкола в крыловидно-челюстном углублении, вначале высушив ее, а затем обезболив с помощью аппликационного анестетика. Наносить
анестетик следует точечно, устранив через 2–3 мин его остатки.
Можно воспользоваться дополнительными приемами для снижения травматизации тканей и профилактики сосудистых реакций во время инъекции.
Перед прокалыванием слизистой оболочки следует попросить пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание. Задержка дыхания уменьшит количество возможных нежелательных движений пациента во время продвижения
иглы к целевому пункту. Предварительная дополнительная вентиляция легких
во время глубокого вдоха увеличит насыщение крови кислородом и приведет к
небольшому росту ЧСС за счет кардиореспираторного рефлекса, что увеличит
кровенаполнение сосудов.
Взяв в правую руку, шприц помещают в угол рта, противоположный стороне инъекции, отводя слизистые ткани щеки на стороне инъекции большим
пальцем левой руки, помещенным в рот. Просят пациента широко открыть
рот, контролируя степень его открытия по выходу мыщелкового отростка на
суставной бугорок. Движение мыщелкового отростка, как уже было описано,
прослеживают по ощущениям под указательным пальцем левой руки, помещенным перед козелком или в наружный слуховой проход. Иглу направляют в крыловидно-челюстное пространство медиальнее сухожилия височной
мышцы, в то место, где предварительно была проведена аппликационная анестезия.
После глубокого вдоха и задержки дыхания пациенту делают прокол слизистой оболочки и медленно продвигают иглу до ее упора в кость — латеральный
отдел мыщелкового отростка, за которым расположен кончик указательного
пальца левой руки. Глубина продвижения иглы составляет в среднем 25 мм.
Достижение кости соответствует расположению кончика иглы в целевом пункте. Если этого не произошло, то иглу медленно выводят до слизистой поверхности и повторяют ее ориентацию и продвижение к целевому пункту.
134 Глава 5
В том случае, если целевой пункт достигнут успешно, отводят иглу на 1 мм
назад и проводят аспирационную пробу. При ее отрицательном результате
медленно вводят 1,7–1,8 мл (1 карпулу) анестезирующего раствора, при этом
сосредоточив внимание на состоянии пациента.
После введения анестезирующего раствора иглу медленно выводят из
тканей. Пациента просят не закрывать рот еще 2–3 мин, чтобы местноанестезирующий раствор пропитал окружающие ткани в том анатомическом соотношении, в котором они были при открытии рта. Как уже было отмечено, в
большинстве случаев при этой анестезии блокируется и щечный нерв. Однако
целесообразно дополнительно делать анестезию щечного нерва перед вмешательством при его недостаточном блокировании, не причиняя беспокойства
пациенту.
Приведенное описание местной анестезии нижнечелюстного нерва по
Гоу-Гейтсу, а также разработанные мануальный прием и дополнительные
ориентиры будут способствовать более широкому распространению этого эффективного и безопасного способа в челюстно-лицевой хирургии.
Анестезия нижнего луночкового нерва при ограниченном открывании рта
по Вазирани–Акинози
Оказание помощи пациентам с ограниченной подвижностью нижней челюсти представляет трудности при оперативных вмешательствах не только на
нижней, но и на верхней челюсти. Следовательно, прежде чем начать лечение, желательно снять контрактуру ВНЧС. Иннервация жевательных мышц,
спазм которых приводит к ограничению подвижности или даже сведению
челюстей, осуществляется нервными волокнами, проходящими в составе
нижнечелюстного нерва. В связи с этим блокада ветвей нижнечелюстного
нерва — необходимый начальный этап для последующего вмешательства, а
также с диагностической целью и при лечении собственно ограниченной подвижности нижней челюсти.
Для блокады двигательных ветвей нижнечелюстного нерва используют введение местноанестезирующих растворов в крыловидно-височное пространство. Для этого наиболее удобным считают подскуловой путь — внеротовой
способ введения иглы через вырезку нижней челюсти. Блокада чувствительных ветвей нижнечелюстного нерва, прежде всего нижнего луночкового, предоставляет дополнительные возможности.
Способы местной анестезии нижнего луночкового и других чувствительных ветвей нижнечелюстного нерва, при которых используют такие внеротовые пути подведения иглы, как подскуловой, со стороны нижнего края нижней
челюсти — подчелюстной или со стороны заднего края ветви нижней челюсти,
имеют невысокую эффективность. Внутриротовой способ Вазирани–Акинози, при котором введение иглы производят со стороны переднего края ветви
нижней челюсти, считают наиболее безопасным и эффективным и рекомендуют к применению.
В соответствии со способом Вазирани–Акинози иглу вводят в довольно
ограниченный пространственный промежуток между медиальной поверхно-
Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 135
стью ветви нижней челюсти и латеральной поверхностью альвеолярного отростка верхней челюсти под скуловой костью. Шприц с иглой ориентируют
параллельно окклюзионной плоскости и по касательной линии к заднему отделу альвеолярного отростка верхней челюсти. Затем иглу вводят в слизистую
оболочку возле третьего моляра верхней челюсти и продвигают вдоль медиальной поверхности ветви нижней челюсти. Рекомендуемая глубина погружения
в ткани, измеренная от бугра скуловой кости, составляет 25 мм. После погружения кончик иглы необходимо расположить у середины ветви нижней челюсти возле нижнечелюстного отверстия, где и вводят местноанестезирующий
раствор.
Простота этого способа, к сожалению, сочетается с недостаточностью индивидуальных ориентиров, особенно для определения глубины погружения
иглы. В результате эффективность этого способа ниже, чем при других способах, и составляет 80–85%. Кроме этого, при способе Вазирани–Акинози достаточно высока вероятность постинъекционных осложнений, которые могут
возникнуть в результате:
травмирования иглой височной мышцы, прикрепленной к медиальной
•
стороне венечного отростка;
введения иглы в латеральную крыловидную мышцу при отклонении иглы
•
вверх или в медиальную крыловидную мышцу при отклонении иглы вниз
или медиально;
травмирования надкостницы при слишком близком к ветви нижней че-
•
люсти погружении иглы;
введения иглы в околоушную слюнную железу с высокой вероятностью
•
повреждения ветвей лицевого нерва при слишком глубоком погружении
иглы.
Таким образом, только при точном введении иглы может быть получен безопасный и эффективный результат. В связи с этим, несмотря на возможность
использования способа Вазирани–Акинози для блокады ветвей нижнечелюстного нерва в любом случае, большинство врачей прибегают к нему лишь
при ограниченной подвижности нижней челюсти.
Стволовая (центральная) анестезия второй и третьей ветвей тройничного нерва
у основания черепа
При невозможности традиционного проводникового обезболивания (контрактуре, воспалительном процессе или новообразованиях) необходимо блокировать стволы второй и третьей ветвей тройничного нерва у места их выхода
из отверстий основания черепа в крыловидно-нёбной ямке.
Обезболивание второй ветви тройничного нерва (верхнечелюстного нерва)
Необходимость в данном виде анестезии возникает в тех случаях, когда показано оперативное вмешательство на всей верхней челюсти, при невралгии
тройничного нерва, множественном удалении зубов или когда обычное проводниковое обезболивание невозможно из-за каких-либо анатомических изменений, патологических процессов.
136 Глава 5
Крыловидно-нёбная ямка, верхнее круглое отверстие, расположенное в
ее верхнем отделе, — начало разветвления второй ветви тройничного нерва.
Доступ в крыловидно-нёбную ямку возможен различными путями: подскулокрыловидным, подскуловым, орбитальным, внутриротовым.
Внеротовой путь. Иглу вводят через толщу щеки под скуловую дугу, к
бугру верхней челюсти и далее в крыловидно-нёбную ямку. Следует проводить иглу под нижним краем скуловой кости по направлению кнутри и
кверху. По бугру верхней челюсти иглу продвигают в крыловидно-нёбную
ямку на 5–6 см. Обычно вводят 2–4 мл анестетика. Полное обезболивание
области, иннервируемой второй ветвью тройничного нерва, наступает через
10–15 мин.
Подскулокрыловидный путь детально разработал С.Н. Вайсблат. В связи с
тем что овальное отверстие расположено сзади крыловидного отростка основной кости, С.Н. Вайсблат рекомендует иглу длиной до 7 см вводить под
скуловую дугу, ориентируясь на середину козелково-глазничной (трагоорбитальной) линии. Вначале необходимо достигнуть иглой наружной пластинки
крыловидного отростка, что соответствует глубине вкола 5,0–5,5 см. После
этого следует извлечь иглу наполовину этого расстояния, придать ей наклон
кпереди на 15–20° и вновь погрузить на первоначальную глубину. Достигнув
крыловидно-нёбной ямки, вводят раствор анестетика. Анестезия наступает
через 10–15 мин.
При данном способе обезболивания второй ветви тройничного нерва могут возникнуть осложнения. Возможно случайное попадание иглой в носовую
полость через основонёбное отверстие. Это не опасно, но желаемая анестезия
окажется невозможной. В случае проникновения иглы в задний отдел глазницы и к зрительному нерву может произойти механическое повреждение отводящего и глазодвигательного нервов. Анестезия зрительного нерва грозит
временной слепотой. Если же игла проникает в верхнеглазничную щель, можно травмировать стенку пещеристого синуса, после чего развивается синустромбоз.
Орбитальный путь. Игла достигает круглого отверстия, следуя вдоль наружной стенки глазницы. Ее вводят в область нижненаружного угла глазницы, т.е. на уровне верхнего края скуловой дуги. Иглу следует продвигать, все
время ощущая ее концом наружную стенку глазницы, примерно на 5 см строго
в горизонтальной плоскости. У круглого отверстия вводят 4–5 мл анестетика (способ Войно-Ясенецкого). Если же иглу провести до нижнеглазничной
щели, то анестетик через нее проникает в крыловидно-нёбную ямку (способ
Вайсблата).
Нёбный (внутриротовой) путь. Введение анестетика в крыловидно-нёбную
ямку через крылонёбный канал внутриротовым доступом заключается в следующем. Иглу длиной не менее 5 см вводят в большое нёбное отверстие при
широко открытом рте. Вначале вводят небольшое количество обезболивающего раствора рядом с большим нёбным отверстием, а затем иглу продвигают в
устье крылонёбного канала на глубину 3,5–4 см (что соответствует расстоянию
от круглого отверстия) и вводят около 2 мл анестетика. Обезболивание всех
Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 137
тканей, иннервируемых второй ветвью тройничного нерва, наступает через
10–15 мин.
Обезболивание третьей ветви тройничного нерва у овального отверстия
Анестезия ствола третьей ветви тройничного нерва показана в случаях невозможности ее проведения внутриротовым способом (при воспалительном
процессе в области угла нижней челюсти, рефлекторном сведении челюстей
и т.д.). Длинную (6–7 см) иглу вводят под скуловой дугой, строго перпендикулярно коже, отступая на 1 см кпереди от козелка (метод Берше), кпереди
от суставного бугорка. Рот при этом должен быть широко открыт. На глубине 5–6 см игла упирается в наружную пластинку крыловидного отростка основной кости. После этого, выпустив 1–2 мл анестетика, иглу извлекают до
подкожной жировой клетчатки, наклоняют на 1 см кзади и вновь вводят на
ту же глубину. Конец иглы при этом оказывается непосредственно у овального отверстия. Используют 2–3 мл раствора анестетика. Полное обезболивание зоны, иннервируемой третьей ветвью тройничного нерва, наступает через
10–15 мин.
Для определения опознавательных анатомических образований С.Н. Вайсблат рекомендует вводить иглу посередине трагоорбитальной линии. При
стволовой анестезии третьей ветви из-за нарушения техники обезболивания
возможны повреждения средней артерии мозговой оболочки, внутренней челюстной артерии, крыловидного венозного сплетения, слуховой трубы. В связи с возможностью развития тяжелых осложнений и внедрением в практику
новых технологий инъекционного обезболивания, современных высокоэффективных местнообезболивающих растворов, достижений анестезиологии
данные методы в практике используют редко.
Анестезия подбородочного нерва и резцовой ветви нижнего луночкового нерва
Подбородочный нерв и резцовая ветвь нижнего луночкового нерва — конечные ветви нижнего луночкового нерва, на которые он разделяется после подбородочного отверстия. Большая ветвь — подбородочный нерв
(n. mentalis) — выходит из подбородочного отверстия (foramen mentale) и заканчивается в слизистой оболочке щеки, десне, коже подбородка и нижней губе,
разветвляясь на подбородочные и губные ветви, количество которых может
быть от двух до шести. Меньшая ветвь нижнего луночкового нерва — резцовая — проходит в губчатом слое кости к фронтальной группе зубов, иннервируя
эти зубы, периодонт, кость и надкостницу в области подбородка соответствующей стороны. Важная анатомическая особенность заключается в том, что оба
нерва — подбородочный и резцовая ветвь — иннервируют ткани не только со
своей, но и с противоположной стороны, охватывая область вплоть до премоляров, что надо учитывать врачу в своей практической работе.
В практике немного показаний к использованию блокады подбородочного
нерва и резцовой ветви нижнего луночкового нерва. Поскольку мягкие ткани
с язычной стороны при этом не обезболивают, основное показание к такой
анестезии — вмешательства на мягких тканях нижней губы (наложение швов
при травматических повреждениях, взятие биопсии и др.), для чего использу-
138 Глава 5
ют блокаду подбородочного нерва. Резцовая ветвь нижнего луночкового нерва
иннервирует центральные и латеральные резцы, клык и премоляры. Однако
блокада этой ветви не будет достаточной для обезболивания этих зубов, так как
они имеют иннервацию такой же ветвью с противоположной стороны. Именно поэтому для обезболивания фронтальной группы зубов на нижней челюсти
предпочтительнее использовать инфильтрационную анестезию с применением современных анестетиков с хорошими диффузионными способностями
проникновения через костные ткани.
Применение инфильтрационной анестезии на нижней челюсти ограничено тем, что наружная и внутренняя поверхности тела нижней челюсти состоят
из плотных слоев компактного вещества, через которые диффузии растворов
практически не происходит. Однако на вестибулярной поверхности фронтального отдела альвеолярного отростка, который и иннервируется резцовой ветвью нижнего луночкового нерва, есть мелкие отверстия. У молодых людей их
много, благодаря чему инфильтрационная анестезия в этой области при лечении таких пациентов достаточно эффективна. С возрастом вследствие склеротических процессов происходят сужение и облитерация костных отверстий и
канальцев, плотность кости увеличивается, что существенно ухудшает условия
диффузии. В связи с этим пациентам пожилого и старческого возраста обезболивание тканей в переднем отделе нижней челюсти приходится проводить
только проводниковыми способами анестезии: блокадой нижнего луночкового нерва или резцовой ветви нижнего луночкового нерва у подбородочного отверстия.
Подбородочный нерв после выхода из отверстия распадается на расходящиеся ветви, поэтому его блокаду следует проводить введением местноанестезирующего раствора у подбородочного отверстия. Для этого необходимо точно
определить расположение такого отверстия.
Подбородочное отверстие имеет овальную или округлую форму, а его размер колеблется от 1,5×2,0 до 3×7 мм. Оно расположено в области верхушек
корней клыков или премоляров.
По данным научной литературы, подбородочное отверстие расположено в
0,8% случаев с правой и в 1,1% случаев с левой стороны под клыком, в 5,1%
справа и в 7,4% слева — между клыком и первым премоляром, в 11,1% справа
и в 15,9% слева — под первым премоляром, в 22,5% справа и в 30,3% слева —
между первым и вторым премолярами, в 54,5% справа и в 42,3% слева — под
вторым премоляром и, наконец, в 6% справа и в 3,1% слева — кзади от второго
премоляра. В ряде случаев было обнаружено по два подбородочных отверстия
с каждой стороны. От нижнего края нижней челюсти подбородочное отверстие расположено на расстоянии от 3 до 21 мм.
Более точное его расположение может быть определено по рентгенограмме или на ощупь. При последнем способе определения расположения подбородочного отверстия следует прощупать альвеолярный отросток нижней
челюсти, скользя подушечкой указательного пальца по слизистой оболочке.
Отверстие обнаруживают по ощущению неровности или вогнутости кости в
области верхушек корней премоляров.
Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 139
Различают вне- и внутриротовой способы блокады подбородочного нерва. Ранее, когда в практике стоматологии были доступны препараты только
с низкой анестетической активностью, для создания высокой концентрации
раствора рекомендовали вводить иглу в подбородочное отверстие. Для блокады резцовой ветви нижнего луночкового нерва введение иглы в отверстие
с последующим ее погружением на несколько миллиметров также считали
необходимым. Чтобы погрузить иглу, необходимо было ориентировать ее по
ходу канала. Было обнаружено, что канал направлен назад и вверх, причем
под таким углом, при котором внутриротовой способ введения становился
неудобным из-за необходимости сильно отводить щеку в сторону. Вследствие этого предпочтение отдавали внеротовому способу, хотя, как правило,
пациенты эмоционально более спокойно относятся к внутриротовым инъекциям.
В настоящее время благодаря высокоэффективным местноанестезирующим препаратам можно достичь достаточного обезболивания, не вводя иглу
в канал, а инфильтрируя ткани возле подбородочного отверстия. Таким образом удается значительно снизить травматичность анестезии, использовать
внутриротовой способ введения и не придерживаться строгого направления
ориентации иглы, что упрощает технику.
Интересно предложение С. Маламеда, который рекомендует следующий
прием для увеличения эффективности блокады не только подбородочного нерва, но и резцовой ветви при использовании такой упрощенной техники. После
введения кончика иглы в область, расположенную напротив подбородочного
отверстия, создают пальцем мягкое давление на нее. Надавливать можно либо
на слизистую оболочку при расположении пальца внутри рта, либо на кожу
при расположении пальца вне ротовой полости. Поддерживая это давление,
осуществляют инъекцию местноанестезирующего раствора. В таких условиях
вздутие тканей в месте инъекции будет значительно меньшим. Под действием давления пальцем раствор распространяется внутрь канала через подбородочное отверстие, что позволяет создавать высокую концентрацию анестетика
вокруг подбородочного нерва, а также резцовой ветви нижнего луночкового
нерва. После инъекции и выведения иглы из тканей давление сохраняют в течение еще не менее 2 мин для предотвращения вытекания введенного раствора
из отверстия. Еще через 3 мин развивается анестезия тканей, иннервируемых
этими нервами.
Таким образом, используя предложенное С. Маламедом усовершенствование, эффективная блокада нервов у подбородочного отверстия может быть достигнута при значительном упрощении техники и снижении травматичности
обезболивания.
Анестезия щечного нерва
Щечный нерв (n. buccalis) — единственный чувствительный нерв из группы
передних. Он иннервирует кожу и слизистую оболочку щеки и угла рта, а также десну альвеолярного отростка нижней челюсти с вестибулярной стороны
в области премоляров и моляров. Именно поэтому для обезболивания хирур-
Соседние файлы в предмете Местное обезболивание