Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

Рис. 6.10. Внешний вид больных с флегмонами глазницы: а — флегмона глазницы; б — флегмона глазницы, осложненная тромбозом синуса твердой мозговой оболочки; в — варианты разрезов для вскрытия гнойных очагов орбиты; г — оперативный доступ у нижней и наружной стенок глазницы

ного, тонзиллогенного или дерматогенного происхождения. Наиболее часто поражаются следующие клетчаточные пространства: поднижнечелюстное, подподбородочное, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное, около- ушно-жевательное. При распространении гнойного воспалительного процесса на 3 и более клетчаточных пространства говорят о флегмоне дна полости рта. Абсцессы и флегмоны области тела и корня языка имеют преимущественно травматическое, тонзиллогенное происхождение либо развиваются вследствие нагноения врожденной кисты корня языка.

Абсцесс и флегмона поднижнечелюстного треугольника (поднижнечелюстного пространства)

Пути распространения инфекции. Одонтогенные воспалительные процессы поднижнечелюстного треугольника возникают чаще, чем в других отделах че-

люстно-лицевой области. Они развиваются в результате распространения воспалительных процессов из области премоляров и моляров нижней челюсти, реже из крыловидно-нижнечелюстного пространства, подъязычной области и подподбородочного треугольника. Возможны лимфогенный путь распространения инфекции и поражение лимфатических узлов поднижнечелюстного треугольника с последующим вовлечением в воспалительный процесс клетчатки.

Анатомические границы области. Границы поднижнечелюстного тре­ угольника (поднижнечелюстного пространства): верхневнутренняя — че- люстно-подъязычная мышца, глубокий листок собственной фасции шеи; задненижняя — заднее брюшко двубрюшной мышцы и поверхностный листок собственной фасции шеи; наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти; передненижняя — переднее брюшко двубрюшной мышцы, поверхностный листок собственной фасции шеи (рис. 6.11).

3

4

6

5

Рис. 6.11. Схема топической локализации воспалительного процесса в поднижнечелюстной области: 1 — нижняя челюсть; 2 — язык; 3 —подъязычно-язычная мышца; 4 — подборочно-подъязычная мышца; 5 —двубрюшная мышца; 6 — локализация воспалительного очага

В поднижнечелюстном треугольнике локализуются поднижнечелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, проходят лицевые артерия и вена, краевая и шейная ветви лицевого нерва, подъязычный нерв, язычные вена и нерв. В нем находится значительное количество рыхлой клетчатки, причем в переднем отделе значительно больше, чем в заднем. Клетчатка располагается тремя последовательными слоями: между кожей и подкожной мышцей шеи, между этой мышцей и листком поверхностной фасции шеи и над поверхностным листком собственной фасции шеи; еще глубже находится собственно поднижнечелюстное клетчаточное пространство, в котором локализуется слюнная

железа. Соответственно располагается прилегающая клетчатка. На дне тре­ угольника три сагиттальные щели: срединная, медиальная и латеральная, что позволяет иметь сообщение с подъязычным, окологлоточным пространствами и клетчаткой лица. Соответственно гнойный процесс может развиваться поверхностно в подкожной клетчатке, среднем пространстве под подкожной мышцей шеи и в глубоких тканях — собственно поднижнечелюстном клетчаточном пространстве; также возможно диффузное поражение всех трех пространств.

Позади заднего края челюстно-подъязычной мышцы находится поднижнечелюстной слюнной проток. По клетчатке, окружающей его, инфекция проникает в подъязычную область. Таким путем воспалительные процессы из подъязычной области распространяются в поднижнечелюстной треугольник. Задние отделы области сообщаются с крыловидно-нижнечелюстным и передним отделами окологлоточного пространства. Подкожная клетчатка поднижнечелюстной области интимно связана с клетчаткой подподбородочного треугольника.

Ограниченный гнойный процесс локализуется между кожей и подкожной мышцей. Когда гнойник формируется в среднем или глубоком пространстве поднижнечелюстного треугольника, различают абсцессы переднего или заднего отдела. Диффузное поражение глубокого пространства поднижнечелюстного треугольника с распространением на среднее и поверхностное пространства представляет флегмону этой области.

Клиническая картина. При абсцессе больные жалуются на самопроизвольные ноющие боли. Во время внешнего осмотра выявляют ограниченный воспалительный инфильтрат с четкими контурами, выступающий над поверхностью кожи. Кожа над ним спаяна, гиперемирована. При пальпации выявляют болезненность и флюктуацию. Если ограниченный гнойный процесс формируется в глубоких тканях треугольника, инфильтрат определяется в переднем или заднем отделе поднижнечелюстного треугольника, кпереди или кзади от поднижнечелюстной слюнной железы. При пальпации инфильтрат плотный, кожа над ним спаяна с подлежащими тканями, вначале цвет ее не изменен. По мере распространения гнойного процесса кнаружи кожа истончается, цвет ее изменяется от ярко-розового до красного. В центре можно отметить участок флюктуации, особенно при поражении тканей переднего отдела поднижнечелюстного треугольника. Открывание рта свободное. В области дна полости рта изменений нет (рис. 6.12, а).

Флегмоны поднижнечелюстного треугольника сопровождаются более интенсивными болями. Больные жалуются на разлитую болезненную припухлость, которая в течение 2–3 сут от начала заболевания распространяется на все ткани поднижнечелюстного треугольника и прилегающие подподбородочную и позадичелюстную области. Если гнойник располагается поверхностно — между кожей и подкожной мышцей шеи и далее между этой мышцей и собственной фасцией шеи, то кожа над припухлостью инфильтрирована, не собирается в складку. В центре пальпируется плотный болезнен-

Особенности оперативного доступа. Оперативное вмешательство осуществляют под инфильтрационной и проводниковой анестезией (мандибулярная, по Берше–Дубову, Егорову). Эффективен наркоз — внутривенный, ингаляционный. Вскрытие гнойника заключается в проведении разреза со стороны кожи в поднижнечелюстном треугольнике, ниже края нижней челюсти на 2 см книзу во избежание ранения краевой ветви лицевого нерва и параллельно ему, либо с учетом расположения верхней шейной складки. При абсцессе в месте наибольшей флюктуации делают разрез длиной 1,5–2,0 см, раздвигая ткани кровоостанавливающим зажимом. При флегмоне разрез должен быть длиной не менее 5–7 см (рис. 6.12, в). Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи, далее тупым путем расслаивают и вскрывают поверхностный листок собственной фасции шеи. Если после рассечения тканей обнаруживается краевая ветвь лицевого нерва, то ее отодвигают кверху. В случаях расположения гнойника между поверхностной и собственной фасциями шеи рану расширяют до 8–10 мм и получают экссудат. Обязательно вводят палец вглубь операционной раны и, осторожно отодвигая поднижнечелюстную слюнную железу, проникают во все отделы пораженной области, особенно позади и выше железы. Расслаивая ткани, обнаруживают лицевые артерию и вену, лигируют и пересекают их. Производят эвакуацию гноя, антисептическую и антибактериальную обработку раны, а также ее дренирование.

Возможные пути дальнейшего распространения гнойного процесса. Флегмона поднижнечелюстного треугольника может осложниться распространением инфекции в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, подъязычную область, подподбородочный треугольник и другие области шеи, в том числе в сосудисто-нервное влагалище. Особенно опасны вовлечение в процесс глубоких отделов шеи и нисходящее распространение инфекции в переднее средостение, что может представлять угрозу для жизни больного.

Абсцесс и флегмона подподбородочного треугольника (подподбородочного пространства)

Пути распространения инфекции. Инфекция распространяется из одонтогенных очагов резцов и клыков нижней челюсти, из поднижнечелюстной области, корня языка, реже — подъязычной области. Первично могут поражаться лимфатические узлы, затем в гнойный процесс вовлекается клетчатка подподбородочного треугольника.

Анатомические границы области. Границы подподбородочного треугольника: верхняя — челюстно-подъязычная мышца, покрытая снизу глубоким листком собственной фасции шеи; нижняя — поверхностная фасция шеи; боковые — передние брюшки правой и левой двубрюшных мышц (рис. 6.13). В подподбородочной области находятся клетчатка (подкожные ее слои переходят в правый и левый поднижнечелюстные треугольники), две группы лимфатических узлов (2–3 узла позади нижнего края нижней челюсти и 1–2 — у подъязычной кости), передние яремные вены.

2

3

4

5

6

Рис. 6.13. Схема топической локализации воспалительного процесса в подподбородочной области: 1 — нижняя челюсть; 2 — язык; 3 — подъязычно-язычная мышца; 4 — под- бородочно-подъязычная мышца; 5 — двубрюшная мышца; 6 — локализация воспалительного очага

Клиническая картина. В подподбородочном треугольнике могут развиваться абсцесс или флегмона. Больные жалуются на самопроизвольные боли в пораженном участке: при абсцессе умеренные, при флегмоне нарастающие и усиливающиеся при пальпации.

При абсцессе подподбородочной области больные жалуются на появление разлитой припухлости. Кожа на этом участке слегка инфильтрирована, подвижна. В течение 3–4 сут возникает плотный инфильтрат, малоболезненный при пальпации. Кожа над ним гиперемирована, спаяна с подлежащими тканями и нередко истончается, отмечается флюктуация.

При флегмоне уже в начале заболевания определяется разлитой инфильтрат в подподбородочном треугольнике, выражен отек обеих поднижнечелюстных областей. Открывание рта свободное, и только при распространении гнойного процесса на окружающие ткани ограничивается опускание нижней челюсти, становятся болезненными жевание и глотание. При распространении инфильтрата кнаружи кожа над ним спаивается с подлежащими тканями, в складку не собирается, краснеет. Пальпаторно ощущается флюктуация (рис. 6.14, а, б). У пациентов с абсцессом и флегмоной подподбородочной области слизистая оболочка рта и непосредственно подъязычная складка не изменены.

Особенности оперативного доступа. Вскрытие абсцесса проводят под инфильтрационной анестезией с премедикацией. Обезболив кожу по линии намеченного разреза, инфильтрируют ткани в окружности гнойника. Абсцесс вскрывают соответственно нижнему полюсу инфильтрата горизонтальным разрезом кожи и подкожной клетчатки на всю величину инфильтрата, в месте

наибольшей флюктуации. Флегмону вскрывают под местной инфильтрационной анестезией или под внутривенным, ингаляционным наркозом. Оперативное вмешательство при флегмоне начинают со вскрытия гнойного очага дугообразным разрезом параллельно подбородочной части основания нижней челюсти. После рассечения кожи, подкожной основы, подкожной мышцы шеи и покрывающей ее поверхностной фасции шеи, разведя в стороны края

раны, тупым путем проходят вглубь, вскрывая гнойную полость (рис. 6.14, в). Целесообразно рассекать глубжерасположенные ткани по средней линии, доходя до челюстно-подъязычной мышцы.

Возможные пути дальнейшего распространения гнойного процесса. Флегмона подподбородочной области может осложняться распространением инфекции в стороны — в поднижнечелюстной треугольник, на другие передние области шеи.

Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной области (околоушно-жевательных пространств)

Пути распространения инфекции. Воспаление возникает в результате распространения процесса от моляров нижней челюсти, реже от премоляров и моляров верхней челюсти. Вторично в эту область инфекция может проникнуть из щечной области, околоушной слюнной железы, подвисочной ямки. Флегмона околоушно-жевательной области развивается иногда при проникновении инфекции из прилежащих областей: щечной, поднижнечелюстной, крыловидно-нижнечелюстного, реже окологлоточного пространств или подвисочной ямки.

Анатомические границы области. Границы околоушно-жевательной области: верхняя — нижний край скуловой дуги и часть височной кости со слуховым проходом; нижняя — нижний край тела нижней челюсти; передняя — передний край жевательной мышцы; задняя — линия, проведенная от сосцевидного отростка к углу нижней челюсти (рис. 6.15). В околоушно-жевательной области расположена собственно жевательная мышца, у которой различают поверхностную и глубокую части. В этой области располагается два листка собственной фасции лица — поверхностный околоушный и жевательный, покрывающие соответственно околоушную слюнную железу и жевательную мышцу. Вверху фасции прикрепляются к скуловой дуге, внизу — к основанию нижней челюсти, сзади — к ее углу и ветви. Соответственно околоушной слюнной железе в дистальном отделе и позадичелюстной области фасция разъединяется, образуя ложе околоушной железы. На всем протяжении, кроме глубоких отделов, фасция тесно связана с железой. В нижнем отделе околоушная фасция уплотнена за счет шиловидно-нижнечелюстной связки. В среднезаднем отделе ветви нижней челюсти, свободном от прикрепления волокон жевательной мышцы, имеется пространство, выполненное рыхлой клетчаткой. В направлении кверху она отделяет глубокие и поверхностные пучки мышц, а книзу и кпереди идет по ходу сосудов в толще мышцы, сообщаясь с клетчаткой в области ее сухожильных и мышечных пучков.

Именно эта клетчатка в топографической анатомии определяется как поджевательное пространство. Сзади она сообщается с клетчаткой задневерхнего отдела ветви нижней челюсти, затем по ходу венозных сосудов, пройдя между задним краем жевательной мышцы и передним краем мыщелкового отростка, проникает в крыловидно-нижнечелюстное пространство, подвисочную ямку и височную мышцу. У отдельных индивидуумов между передним краем жевательной мышцы и телом нижней челюсти имеется открытое кверху

пространство, которое сообщается с подслизистым слоем позадимолярного треугольника и клетчаткой, расположенной по наружной поверхности тела нижней челюсти. Костно-фасциальное ложе жевательной мышцы вверху через промежуток кнутри от скуловой дуги сообщается с височной ямкой. Вдоль сосудов и нерва жевательной мышцы клетчатка у вырезки нижней челюсти сообщается с крыловидно-нижнечелюстным пространством, а спереди — с клетчаткой щечной области.

5

7 4

3

2 8

6

1

Рис. 6.15. Схема топической локализации воспалительного процесса под собственно жевательной мышцей. 1 — нижняя челюсть; 2 — собственно жевательная мышца; 3 — медиальная крыловидная мышца; 4 — латеральная крыловидная мышца; 5 — височная мышца; 6 — язык; 7 — скуловая дуга; 8 — локализация воспалительного очага

Коколоушно-жевательной области относятся рыхлая подкожная основа

иклетчатка с ветвями лицевого нерва и околоушная слюнная железа, заключенная в ложе из листков расщепленной фасции. Там проходят ушно-височ- ный нерв и ствол лицевого нерва, наружная сонная артерия и отходящие от

нее ветви, задненижнечелюстная вена, поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы, собственно жевательная мышца. В разных слоях околоушно-жевательной области расположены 4 клетчаточных пространства: подкожное, подапоневротическое пространство околоушной области, подмышечное (субмассетериальное) и пространство позадичелюстной ямки. Эти анатомические особенности обусловливают разнообразие клинической картины абсцессов и флегмон околоушно-жевательной области и распространение воспалительного процесса на другие области.

В зависимости от локализации воспалительного очага в околоушно-жева- тельной области целесообразно различать абсцесс нижнего отдела жевательной мышцы (поражаются подапоневротическое пространство и нижний отдел жевательной мышцы), флегмону области жевательной мышцы (поражается подмышечное пространство), флегмону околоушно-жевательной области (поражаются все пространства).

Клиническая картина. При абсцессе воспалительный процесс развивается соответственно нижнему отделу жевательной мышцы. Отмечают жалобы на самопроизвольно возникающие боли, появление припухлости. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат в нижних отделах околоуш- но-жевательной области. Открывание рта ограничено, выявляется воспалительная контрактура жевательной мышцы I–II степени. Наблюдают отечность слизистой оболочки преддверия рта, инфильтрацию и болезненность нижней половины переднего края жевательной мышцы. В первые дни из-за расположения гнойного очага под плотной фасцией и жевательной мышцей флюктуация не определяется. После расплавления участков тканей и распространения гноя в поверхностные слои нижнего отдела мышцы происходит размягчение инфильтрата. Гнойный процесс распространяется на подкожную клетчатку. Кожа спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красный цвет, по всей поверхности пальпируется флюктуация (см. рис. 6.12, а).

Флегмона области жевательной мышцы характеризуется значительными спонтанно возникающими болями, которые усиливаются при открывании рта. Нарушена конфигурация лица вследствие наличия разлитой припухлости в соответствующей половине лица. При пальпации определяются плотный болезненный инфильтрат в тканях околоушно-жевательной области и отечность соседних с ней тканей. Границы инфильтрата — в пределах жевательной мышцы. Воспалительный отек распространяется до уровня скуловой дуги, захватывает щечную область, иногда нижний отдел височной области и нижнее веко, спускается на поднижнечелюстную область. Кожа над инфильтратом имеет нормальную окраску, напряжена и плохо собирается в складку. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры жевательной мышцы II степени. Слизистая оболочка щеки отечна, на ней отчетливо видны отпечатки коронок зубов. При пальпации переднего края жевательной мышцы определяются уплотнение и болезненность.

Выход гнойного процесса за пределы жевательной мышцы и распространение воспалительных явлений на все пространства в околоушно-жевательной