Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

выраженность симптомов интоксикации, резкие нарушения функций многих систем организма сочетаются с гнойным процессом в 4–5 клетчаточных пространствах и распространением его по областям лица и шеи, а также развитием опасных для жизни осложнений.

При одонтогенных воспалительных заболеваниях необходимо выработать тактику по отношению к больным с отягощенным аллергологическим анамнезом. Для профилактики осложнений у больных при поступлении в клинику тщательно собирают анамнез (в том числе аллергологический) и анализируют его. В зависимости от полученных данных выделяют пациентов, составляющих группу риска.

Больные с I степенью риска — лекарственной аллергии в анамнезе нет, но имеются инфекционно-аллергические заболевания (экзема, ревматизм, бронхиальная астма, поллинозы), болезни костно-мышечной системы и эпителиальных тканей. Для профилактики аллергической реакции в предоперационную подготовку следует включать антигистаминные препараты.

Больные со II степенью риска — лица с легкими аллергическими реакциями на некоторые лекарства в анамнезе и страдающие аллергией к отдельным пищевым продуктам и бытовым химическим веществам. При их подготовке к операции в состав капельных вливаний вводят растворы десенсибилизирующих средств.

Больные с III степенью риска — лица, которые не переносят многие лекарственные препараты или имели тяжелые аллергические реакции. Обследование их нужно начинать с проведения подробного анализа анамнеза и выявления, на какие аллергены пациент дает реакцию, ее характер. Особенно должна насторожить повышенная чувствительность ко многим веществам: лекарствам, факторам быта, окружающей среды, а также развитие гиперчувствительности немедленного типа. Таким пациентам в условиях как поликлиники, так и стационара обязательна предоперационная подготовка с включением в состав капельных вливаний десенсибилизирующих препаратов и гормонов. Вскрытие гнойника лучше проводить под общим обезболиванием, с хорошей кислородной поддержкой, при готовности реанимационных мероприятий. У больного с отягощенным аллергологическим анамнезом при вскрытии гнойника под местным обезболиванием лучше использовать анестетики амидной группы.

В послеоперационном периоде предпочтительно применять вещества, которые обладают противогистаминной активностью. Обязателен контроль коагулограммы.

Особую категорию больных составляют беременные. Оперативные вмешательства по поводу абсцессов и флегмон беременным проводят в условиях стационара и только отдельным больным с абсцессами при разрешении анестезиолога и при его участии — в поликлинике.

Первый триместр характеризуется высокой степенью риска медикаментозного повреждения плода, поэтому использование лекарственных средств должно быть сведено к минимуму, а обезболивание для вскрытия гнойника максимально надежным. Средняя треть беременности наиболее благоприятна

для вскрытия гнойника. В последнюю треть беременности женщина наиболее чувствительна к эмоциональным нагрузкам, что существенно усложняет проведение операции.

При компенсированной акушерской и экстрагенитальной патологии с тенденцией к гипотензии и обморочным состояниям, кроме диазепама (Седуксена♠), назначают метоциния йодид (Метацин♠) (0,5–1 мг внутрь), а при склонности к гипертензии — диазепам (Седуксен♠) в сочетании с метамизолом натрия (Баралгином♠) (20–30 мг внутрь). Вскрытие гнойных очагов при абсцессе или флегмоне проводят в стационаре.

В случае выраженной экстрагенитальной патологии (токсикоз беременных, угроза выкидыша, кровотечение) вмешательство следует проводить в условиях акушерского или общесоматического стационара с участием гинеколога, терапевта, анестезиолога. Подготовка беременных к операции вскрытия абсцессов и флегмон позволит избежать риска осложнений во время вмешательства, не вызовет срочных родов.

Тип течения воспалительной реакции. Определение типа течения воспалительной реакции необходимо для внесения тех или иных особенностей в план комплексных лечебных мероприятий в зависимости от диагностики типа воспаления: нормергического, гипергического или гиперергического.

Так, при нормергическом типе течения воспалительной реакции приоритетную роль отдают хирургическому методу: оперативному вскрытию гнойновоспалительного очага, его дренированию, удалению причины заболевания, а также местному лечению раны. Зачастую при ограниченном гнойном воспалении (абсцессах), при локализации воспалительного процесса в пределах одного клетчаточного пространства, при отсутствии сопутствующей патологии общую медикаментозную терапию не проводят либо ограничиваются симптоматическим лечением. При флегмонах назначают антибактериальные препараты в минимальных терапевтических концентрациях. Необходимо помнить, что при нерационально спланированном общем медикаментозном лечении один тип течения воспалительной реакции может перейти в другой. Так, при нормергическом воспалении возможен переход как в сторону гипергического типа (при чрезмерном подавлении воспалительной реакции противовоспалительными препаратами), так и в гиперергический тип течения воспалительной реакции (при назначении иммуностимулирующих препаратов).

При гипергическом типе течения воспалительной реакции, который развивается на фоне недостаточности неспецифической реактивности или иммунодефиците, необходимо планировать лечение с тем, чтобы осуществить целенаправленную коррекцию нарушенных звеньев реактивности в сторону их повышения. Целесообразно такое лечение согласовать с результатами исследований основных показателей неспецифической реактивности и иммунитета. Однако в начале лечения, до получения данных результатов исследований возможен эмпирический путь планирования и выбора препаратов, основанный на знании основных тенденций изменений реактивности, определяющих развитие гипергии.

При гипергическом типе течения воспалительной реакции не показано назначение препаратов, подавляющих воспалительную реакцию (нестероидные или стероидные противовоспалительные препараты, салицилаты, антигистаминные препараты в максимальных дозах). Избирательно следует подходить к выбору антибиотиков. Предпочтительнее выбор препаратов с учетом спектра антимикробного действия, которые не оказывают иммуносупрессивного действия либо обладают иммуномодулирующим действием. Кроме того, при гипергическом воспалении показано применение иммуностимуляторов и иммунокорректоров (обязательно после проведения иммунологических исследований и по согласованию с иммунологом), а также адаптогенов и метаболических корректоров. При выполнении оперативного лечения у больных с гипергическим типом воспалительной реакции следует учитывать, что воспаление склонно к постепенному распространению на соседние анатомические области, поэтому необходимо особенно внимательно отнестись к их ревизии и дренированию.

При гиперергическом типе течения воспалительной реакции лечение должно быть направлено на подавление воспалительной реакции путем назначения максимальных терапевтических доз антибиотиков, антигистаминных, противовоспалительных препаратов, активной дезинтоксикационной терапии. При этом нельзя назначать препараты иммуностимулирующего действия. С осторожностью следует относиться к применению адаптогенов и метаболических корректоров. При гиперергическом типе воспалительный процесс также имеет склонность к распространению на соседние области, что нужно учитывать во время оперативного вмешательства, обеспечивая ревизию и дренирование клетчаточных пространств в направлении возможных путей распространения инфекции.

Хирургический этап лечения абсцессов и флегмон

Хирургический этап лечения абсцессов и флегмон включает решение следующих задач:

••обеспечение адекватного обезболивания;

••устранение причины заболевания;

••вскрытие гнойно-воспалительного очага: выбор оперативного доступа, обеспечение полноценного вскрытия возможных карманов, затеков, вероятных путей дальнейшего распространения инфекции, оценка целесообразности некрэктомии;

••обеспечение полноценного дренирования.

Проблема обеспечения полноценного и безопасного обезболивания — одна из наиболее важных и актуальных при выполнении хирургического этапа лечения. Выбор методов обезболивания, а также их комбинаций зависит от объема и локализации поражения; наличия препятствий для выполнения традиционных методов как местного, так и общего обезболивания (воспалительная контрактура, рубцовые изменения и др.); возраста и общего состояния больных, наличия у них сопутствующей патологии.

В клинической практике используют как методы местного обезболивания, местного потенцированного обезболивания, так и наркоз. При вскрытии абсцессов поверхностных локализаций (в случае, когда гнойный очаг локализуется под кожей или под слизистой оболочкой) достаточно проведения местной инфильтрационной анестезии путем инфильтрации тканей вокруг воспалительного очага раствором анестетика. При абсцессах глубоких локализаций у больных с сопутствующими заболеваниями (прежде всего с заболеваниями сердечно-со- судистой системы), а также при выраженном психоэмоциональном возбуждении пациентов целесообразно сочетание местной анестезии с премедикацией.

При вскрытии любого гнойника в центре его не происходит полного обез­ боливания, поэтому премедикацию и обезболивание проводят седативными и гипнотическими препаратами бензодиазепинового ряда. Учитывают психоэмоциональное состояние больного и увеличивают дозы, применяют комбинации препаратов при непсихиатрических расстройствах (астения, депрессия, истерия и др.). Предпочтительно внутривенное или внутримышечное введение препаратов. Пациентам, у которых абсцесс будут вскрывать со стороны полости рта, для премедикации включают дроперидол, так как он оказывает противорвотное действие.

Для вскрытия абсцессов применяют премедикацию и инфильтрационную анестезию (лидокаин, мепивакаин, прилокаин, артикаин, бупивакаин) с вазоконстриктором(рис.6.29).Инфильтрациятканейдолжназахватыватьввидеблокады периферию воспалительного очага и выключать нервные стволы. Раствор анестетика не должен попасть в полость гнойника. Сначала вводят анестетик в окружности гнойного очага, затем по типу «лимонной корочки» инфильтрируют линию будущего разреза на коже, намеченную до обезболивания (рис. 6.30). Расход анестетика 20–30 мл. Чем больше расход анестетика, тем меньше должно быть вазоконстриктора. Продолжительность действия анестезии должна быть не менее 1 ч, и все указанные анестетики амидного ряда обладают такими свойствами. Современные анестетики можно вводить в небольших дозах и увеличивать время обезболивания во время вмешательства и после него. В зависимости от локализации гнойного очага применяют не только инфильтрационную, но и проводниковую анестезию, что способствует уменьшению слюноотделения, так как это важно при вскрытии гнойников со стороны полости рта.

Возможно вскрытие абсцесса под общим обезболиванием. Рекомендуют анестезирующие лекарственные средства кратковременного действия, не угнетающие дыхания. Используют внутривенный наркоз пропанидидом (Сомбревином♠), кетамином. Эффективна комбинация пропанидида (Сомбревина♠) с диазепамом (Седуксеном♠) или с кетамином. Если используют ингаляционный наркоз, то рекомендуется масочная анестезия галотаном (Фторотаном♠) или динитрогена оксидом (Азота закисью♠) с кислородом.

При операциях вскрытия флегмон в зависимости от локализации и распространенности воспалительного процесса применяют либо местную анестезию в сочетании с нейролептаналгезией (или атаралгезией), либо наркоз. Во всех случаях вопросы анестезиологического обеспечения при лечении больных с флегмонами решает врач-анестезиолог.

Рис. 6.29. Проведение местной инфильтрационной анестезии больному с абсцессом поднижнечелюстной области

Рис. 6.30. Инфильтрация линии разреза раствором анестетика по типу «лимонной корочки»

Устранение причины заболевания — один из основных моментов комплексного лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Особенность одонтогенных воспалительных заболеваний — генетическая связь гнойно-воспалительного очага с «причинным» зубом, создающим входные ворота для инфекции. Удалению подлежат те зубы, у которых невозможно сформировать полноценный отток экссудата от околоверхушечного воспалительного очага через корневой канал. Удалению подлежат многокорневые зубы. Строение их корневых каналов и наличие развитых дельтовидных канальцев не позволяют обеспечить полноценного оттока экссудата из пери-

апикальных очагов, а также добиться стерильности при эндодонтическом лечении.

Удаление «причинного» зуба, источника инфекции, следует выполнять одновременно со вскрытием гнойного очага. При удалении зуба возникает необходимость фиксации челюсти пальцами левой руки врача. Это может травмировать ткани в области воспаления. Данная область также может подвергаться дополнительной травматизации во время удаления зуба. Именно поэтому целесообразно хирургическое вмешательство начинать со вскрытия гнойной полости и только после этого удалять «причинный» зуб. Это позволит избежать нежелательного механического воздействия на воспалительный очаг

ипредотвратит возможное распространение инфекции.

Внекоторых случаях у пациентов с абсцессами и флегмонами диагностируют несколько очагов хронической одонтогенной инфекции, у них возникает необходимость проведения хирургической санации полости рта: удаления нескольких зубов с периапикальными или пародонтальными воспалительными очагами. По возможности это следует делать в рамках одного оперативного вмешательства.

Внекоторых случаях, обусловленных трудностями и травматичностью вмешательства, удаление зуба может быть отложено до купирования воспалительных явлений, что не всегда оправдано.

Возможно сохранить однокорневые зубы при условии наличия хорошо проходимого, широкого корневого канала. У этих зубов по мере стихания острых воспалительных явлений необходимо запломбировать на всем протяжении корневой канал, а верхушку корня резецировать.

Другими причинами развития гнойно-воспалительного процесса могут быть нагноение челюстной кисты (одонтогенной или неодонтогенной), наличие острого гнойного или обострение хронического верхнечелюстного синусита. В этих случаях необходимо принять дополнительные меры по эвакуации гноя из полости кисты или верхнечелюстной пазухи и обеспечить их постоянное дренирование. Вопрос о лечении основного заболевания решают в плановом порядке.

При выявлении стоматогенных, тонзилогенных, отогенных, дерматогенных и других причин развития воспалительного заболевания специалист соответствующего профиля (оториноларинголог, дерматолог и т.д.) должен проконсультировать больного, и дальнейшее лечение осуществляется при участии этого специалиста.

Особенности вскрытия гнойно-воспалительного очага

При хирургическом лечении абсцессов и флегмон остается незыблемым старый принцип: «Ubi pas, ibi evacua» («Где гной — там необходима его эвакуация»).

При вскрытии гнойно-инфекционного очага руководствуются следующими правилами.

Оперативный доступ выбирают с учетом ряда топографо-анатомических требований. Во-первых, расстояние от разреза (на коже или на слизистой оболочке) до очага абсцедирования должно быть минимальным, чтобы обеспечить

наименьшую травматизацию при рассечении и расслоении тканей. Во-вторых, расположение разреза должно обеспечивать беспрепятственное опорожнение гнойной полости от экссудата. Это возможно в тех случаях, когда отток экссудата осуществляется в направлении книзу. В-третьих, при послойном рассечении и распрепаровке тканей необходимо исключить травмирование органов и важных анатомических образований с целью избежания нарушения жизненно важных функций, профилактики кровотечений, повреждения крупных нервных стволов и пр. Именно поэтому реализацию хирургического доступа к гнойно-воспалительному очагу по возможности следует выполнять вне зоны расположения данных анатомических образований.

Выбор длины и пространственной ориентации разреза зависит от величины воспалительного инфильтрата и его локализации. Длина разреза должна быть такой, чтобы обеспечить рассечение инфильтрата на всем его протяжении и вскрытие гнойной полости с тем, чтобы осуществить полноценную эвакуацию гноя, предотвратить образование гнойных затеков и карманов, эффективно дренировать рану, при необходимости провести ревизию смежных клетчаточных пространств. При определении пространственного расположения разрезов учитывают расположение естественных складок кожи и контуров лица, топографию мимической мускулатуры, а также расположение крупных нервов, сосудов, выводных протоков больших слюнных желез. При вскрытии поверхностно расположенных абсцессов (когда кожа или слизистая оболочка истончены и для вскрытия гнойной полости требуется только их рассечение) руководствуются требованиями эстетики: разрезы ориентируют по ходу естественных кожных складок и контуров лица. При вскрытии обширных или глубоко расположенных воспалительных инфильтратов учитывают послойное топографо-анатомическое строение области поражения (рис. 6.31).

Проведение некрэктомии показано при гнилостно-некротических флегмонах. Некрэктомию следует выполнять с большой осторожностью во избежание повреждения крупных сосудов, нервов или органов в глубине раны. Удалению подлежат только явно нежизнеспособные ткани, имеющие серый или черный цвет. Важный критерий нежизнеспособности тканей — отсутствие кровоточивости при их рассечении. Проведение некрэктомии способствует удалению субстрата для развития патогенной микрофлоры, снижению антигенной стимуляции и интоксикации продуктами аутолиза, созданию благоприятных условий для быстрейшего очищения и регенерации раны.

Дренирование раны проводят с целью непрерывного удаления экссудата из просвета раны в течение всего периода экссудации. Это способствует удалению микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности, созданию неблагоприятных условий для их развития. Кроме того, происходит снижение интоксикации, тканевого давления, отграничение зоны воспаления, уменьшение боли. Осуществление дренажа возможно разными способами. В большинстве случаев после вскрытия гнойно-воспалительного очага рану дренируют резиновыми или пластиковыми перфорированными трубками (рис. 6.32) (полутрубками) либо полосками перчаточной резины. Полоска перчаточной резины предотвращает слипание краев раны, а использование трубок, кроме того, позволяет разводить края раны (рис. 6.33).

Рис. 6.35. Вакуумная аспирация экссудата из гнойной раны: 1 — флакон с антисептиком; 2 — система для одноразового введения растворов; 3, 5 — приводящая и отводящая трубки дренажа (4); 6, 7 — вакуум-отсос

Важное положительное свойство активных способов дренирования — создание постоянного контакта лекарственных препаратов с раневой поверхностью. Это позволяет осуществлять дозированное воздействие с учетом фаз раневого процесса и тем самым регулировать его течение.

ВI фазе — фазе воспаления — показана механическая физико-химическая

ихимико-биологическая антисептика (48 ч после вскрытия гнойника). Используют 10% раствор натрия хлорида, 4–8% раствор натрия гидрокарбоната (Натрия бикарбоната♠), антисептики, антибиотики, поверхностно-активные вещества: детергенты, сорбенты. Орошение проводят капельно, по 50 капель в час; суточная доза 200–400 мл.

Во II фазе — фазе пролиферации и регенерации — производят химико-био- логическую и биохимическую санацию раны (следующие 48 ч). Применяют изотонические растворы с анестетиками, ферменты, в том числе пролонгированного действия, антисептики, антибиотики. Диализ проводят каждые 2 ч по 40–90 капель; суточная доза 300–500 мл.

ВIII фазе — фазе реорганизации и формирования рубца — лечебные мероприятия направлены на стимуляцию репаративной регенерации в ране. Применяют натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид] (Рингера раствор♠), включающий трифосаденин (Натрия