Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

Рис. 6.26. Внешний вид больной с флегмоной дна полости рта и распространением воспалительного процесса на клетчатку переднего средостения (передний верхний медиастинит) и некрозом кожи передней поверхности грудной клетки

Абсцесс и флегмона языка

Пути распространения инфекции. Гнойные воспалительные заболевания языка могут быть одонтогенной, стоматогенной или тонзиллогенной природы. Одонтогенный абсцесс или флегмона в межмышечных промежутках корня языка образуется при переходе гнойного процесса из области фронтальной группы зубов нижней челюсти. Абсцессы спинки и тела языка развиваются в результате однократных или повторных повреждений слизистой оболочки при прикусывании, травме рыбьей костью, стоматологическими инструментами, острыми краями зубов, зубными протезами и др., а также при стоматите. В некоторых случаях воспалительный процесс в языке возникает на фоне острого тонзиллита. Распространение инфекции из подъязычной, реже из подподбородочной области также ведет к развитию гнойного процесса языка.

Анатомические границы области. Язык представляет собой мышечный орган, состоящий из тела и корня. В области спинки и тела языка мышечные пучки переплетаются в продольном, поперечном и вертикальном направлениях. Между ними нет значительных соединительнотканных прослоек. У корня языка между правой и левой подбородочно-язычными, подъязычно-язычны- ми и шилоязычными мышцами располагается рыхлая клетчатка. В области корня языка находятся и другие щелевидные промежутки, расположенные симметрично несколько кнаружи от указанных, где также имеются прослойки клетчатки. Изнутри они ограничены подбородочно-язычными, а снаружи —

подъязычно-язычными мышцами (рис. 6.27). В межмышечных щелях среди рыхлой клетчатки справа и слева проходят язычные артерии, располагаются небольшие лимфатические узлы.

2

Рис. 6.27. Схема топической локализации воспалительного процесса в области корня языка: 1 — нижняя челюсть; 2 — язык; 3 — подъязычно-язычная мышца; 4 — подборо- дочно-подъязычная мышца; 5 — двубрюшная мышца; 6 — локализация воспалительного очага

Клиническая картина. Различают абсцессы спинки, тела, глубокой его части — корня языка и флегмону языка. Абсцесс спинки и тела языка локализуется в правой или левой его половине, в центре, в среднем отделе. Больные жалуются на боли в языке, иррадиирующие в ухо. Движения языка ограничены и болезненны, речь затруднена, глотание болезненно. Внешне изменений нет, пальпируются увеличенные болезненные лимфатические узлы в подподбородочном треугольнике или в переднем отделе одного из поднижнечелюстных треугольников. Рот открывается свободно. Отмечается утолщение половины языка вследствие инфильтрации плотного, резко болезненного бокового его отдела, покрытого ярко-красной слизистой оболочкой. У отдельных больных воспалительный отек распространяется на нижнюю поверхность языка и подъязычную складку. Среди разлитого инфильтрата в толще языка можно отметить участок болезненности, в более поздних стадиях — очаг размягчения и флюктуации. Иногда происходит самопроизвольный прорыв гнойника, после чего воспалительные явления стихают. В некоторых случаях процесс может захватить и другую половину языка.

Абсцесс корня языка развивается в соединительнотканных прослойках между парными мышцами языка, над челюстно-подъязычной мышцей. Сравнительно реже абсцесс возникает в межмышечном промежутке несколько сбоку от средней линии, в окружности язычной артерии. Больные с абсцессом корня языка отмечают резкие боли в языке, невозможность глотания. Обычно нерезко выражена припухлость в средних отделах подподбородочной области.

Кожа на этом участке не изменена, хорошо собирается в складку; определяется болезненность по средней линии. Открывание рта свободное, но болезненное. Язык равномерно отечный и плотный, по средней линии болезненный. Подвижность его ограничена, в связи с чем речь невнятная.

Флегмона корня языка характеризуется распространением воспалительных явлений на клетчаточные прослойки между мышцами корня языка, вниз — к шву челюстно-подъязычных мышц и вверх — до переплетения мышц языка. Боли в языке интенсивные, иррадиирующие в ухо, глотание резко болезненное, речь невнятная, дыхание нередко затруднено. Воспалительная припухлость из подподбородочного треугольника распространяется на передние отделы поднижнечелюстных областей. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, спаяны друг с другом. В глубине подподбородочной области пальпируется разлитой болезненный инфильтрат.

Открывание рта ограничено, отмечается воспалительная контрактура жевательных мышц. Язык значительно увеличен, движения его ограничены и резко болезненны. Нередко он не помещается в полости рта, а выдается вперед, за зубной ряд, в стороны и выбухает вверх, что заставляет больных держать рот полуоткрытым. Язык обложен белесоватым налетом, из полости рта исходит гнилостный запах. Глотание обильной вязкой слюны резко затруднено, иногда невозможно. В некоторых случаях в связи с распространением отечности на подгортанник и черпаловидно-надгортанные складки появляются затруднение дыхания, осиплость голоса.

Особенности оперативного доступа. Операцию проводят под инфильтрационной и проводниковой анестезией — мандибулярной, по Вайсбрему, ГоуГейтсу, Егорову с премедикацией.

Оперативное вмешательство по поводу абсцесса спинки и тела языка начинают продольным разрезом по краю или спинке языка через участок размягчения или болезненности. После рассечения слизистой оболочки тупым путем разделяют пучки мышц и опорожняют гнойник. Абсцесс или флегмону корня языка вскрывают разрезом длиной до 7 см в подподбородочном треугольнике, ориентированным по средней шейной складке в горизонтальном направлении (рис. 6.28). После рассечения кожи, подкожной клетчатки и разведения краев раны дальнейшую распрепаровку мышечных волокон ведут в вертикальном направлении. Раздвинув края раны, рассекают по шву челюстно-подъязыч- ную мышцу. Если гноя на этом участке нет, то тупым путем проникают кверху между подбородочно-подъязычными и подбородочно-язычными мышцами или несколько латеральнее и кзади — между подбородочно-язычной и подъ- язычно-язычной мышцами, где обнаруживают скопление экссудата.

Возможные пути дальнейшего распространения гнойного процесса. Гнойные воспалительные процессы в языке из спинки и тела могут распространяться в другие его отделы, подъязычную область, на ткани дна полости рта, в крыло- видно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, спускаться в область шеи. Поражение корня языка, окологлоточных пространств и дна полости рта может вести к стенозу дыхательных путей и асфиксии, что делает прогноз угрожающим жизни пациентов.

Рис. 6.28. Внешний вид больного с абсцессом корня языка, вскрытого из горизонтального разреза, ориентированного по ходу шейной кожной складки

Флегмоны передних пространств шеи

Пути распространения инфекции. Из областей, прилегающих к нижней челюсти (поднижнечелюстные и подподбородочные треугольники, около- ушно-жевательная область, крыловидно-нижнечелюстное, подъязычное, окологлоточное пространства), гнойный процесс нередко распространяется на передние и боковые области и пространства шеи.

Из поднижнечелюстных и подподбородочных пространств, входящих в передний отдел шеи, гнойная инфекция может проникать в другие области и пространства шеи: в клетчатку нижнепереднего отдела, надгрудинное межапоневротическое­ клетчаточное пространство, влагалище сосудистонервного пучка шеи, а также глубже — в предтрахеальное пространство, сонный треугольник­ шеи, в срединное, предпозвоночное, заглоточное и окологлоточное пространства. Нередко распространенный гнойный процесс сочетается с поражением позадичелюстной области и окологлоточного пространства.

Анатомические границы области. Передний отдел шеи состоит из верхнего отдела, куда входят два поднижнечелюстных и подподбородочное пространства. Подъязычная кость разграничивает верхний и нижний отделы переднего отдела шеи.

Нижний отдел ограничен сверху подъязычной костью и задним брюшком двубрюшной мышцы, с боков — передними краями грудино-ключично-сосце- видных мышц, снизу — краем яремной вырезки. От середины переднего отдела

шеи располагаются срединные треугольники шеи — лопаточно-трахеальный

исонный. Послойно передний отдел шеи состоит из кожи, поверхностной фасции шеи с заключенной внутри нее подкожной мышцей. Под мышцей располагаются передняя яремная вена и кожный нерв шеи. Глубже залегает собственная фасция шеи, прикрепляющаяся к краю нижней челюсти и к рукоятке грудины. По бокам эта фасция образует влагалище грудино-ключично- сосцевидной мышцы. Следующий слой составляет лопаточно-подъязычная фасция, которая срастается с подъязычной костью краем рукоятки грудины и по бокам образует влагалище для лопаточно-подъязычной мышцы. В центре передней части шеи проходит образованная второй и третьей фасциями «белая линия». Между листками фасций залегает клетчатка, располагаются четыре пары мышц: грудино-подъязычная, грудино-щитовидная, щитовидно-подъ- язычная и лопаточно-подъязычная, а глубже — поверхностная и предтрахеальные пластинки фасции шеи. Между ними и трахеей находится клетчаточное надгрудинное пространство, которое книзу сообщается с клетчаткой переднего средостения.

Предпозвоночная пластинка расположена позади гортани, трахеи, пищевода. Между ней и впереди расположенной поверхностной пластинкой фасции шеи находится позадивисцеральное пространство, которое сообщается с задним средостением.

Клиническая картина. Вторичное поражение клетчатки шеи при распространении гнойного процесса из тканей дна полости рта и непосредственно поднижнечелюстной и подподбородочной областей характеризуется усилением локальных болей. Пальпаторно отмечается плотный и болезненный воспалительный инфильтрат, доходящий до грудины, покрытый спаянной с подлежащими тканями кожей ярко-красного цвета. При пальпации боль усиливается и отмечается флюктуация.

Для вскрытия гнойника к уже проведенным разрезам в поднижнечелюстных, подподбородочной областях проводят горизонтальные разрезы в местах наиболее выраженной флюктуации; при необходимости делают контрапер­ туры.

При распространении гнойного процесса в межапоневротическое клетчаточное пространство не только усиливаются самопроизвольные боли, но и появляются боли при глотании и поворотах шеи.

Клиническая картина воспалительного процесса мало отличается от таковой гнойного поражения клетчатки, но инфильтрат более разлитой, менее выражена гиперемия кожи, флюктуация не определяется.

Особенности оперативного доступа. Вскрытие гнойника производят горизонтальным разрезом кожи над верхним краем рукоятки грудины. Послойно рассекают подкожную клетчатку с поверхностной фасцией шеи, проходят к собственной фасции шеи. Осторожно раздвигают подкожную мышцу для предупреждения ранения яремной вены и ее ветвей. Тупым путем расслаивают клетчатку надгрудинного межапоневротического клетчаточного пространства

иопорожняют гнойник.

Предтрахеальное клетчаточное пространство шеи

Пути распространения инфекции. Предтрахеальное клетчаточное пространство шеи вовлекается в процесс из упомянутых областей — подкожной клетчатки и надгрудинного межапоневротического пространства, из окологлоточного пространства и влагалища сосудисто-нервного пучка.

Клиническая картина. При такой локализации гнойного процесса больные жалуются на боль при глотании, разговоре, движениях головы в стороны и локальные болевые ощущения. При обследовании определяется воспалительный отек передненижнего отдела шеи, достигающий участка яремной ямки и сглаживающий ее контур. Кожа напряжена, но с подлежащими тканями не спаяна, цвет ее не изменен. Пальпация инфильтрата резко болезненна, особенно в участке тканей над трахеей. Иногда наблюдаются боль при разговоре, осиплость голоса и вынужденное положение, когда голова наклонена вперед и любые движения головой усиливают боль.

Особенности оперативного доступа. Вскрытие гнойника предтрахеального пространства производят горизонтальным разрезом кожи и поверхностной фасции шеи. Обнажают собственную фасцию шеи для осмотра вен и предупреждения их повреждения. В безопасном участке рассекают фасцию небольшим разрезом (0,5–0,7 см) и, войдя в рану кровоостанавливающим инструментом, расширяют ее.

Обнажают глубокую фасцию шеи, рассекают ее и дают отток экссудату из клетчатки, расположенной между трахеей и парентеральным и висцеральным листками фасции. Следует иметь в виду расположенные в клетчаточном пространстве перешеек щитовидной железы и ее сосуды.

Иногда требуется через этот доступ провести ревизию окологлоточного пространства и влагалища сосудисто-нервного пучка. В таких случаях отодвигают грудино-ключично-сосцевидную мышцу латерально и, обнажив сосудисто-нервный пучок, осторожно рассекают фасциальное влагалище. Отодвигают латерально внутреннюю яремную вену, общую сонную артерию. Отсекают медиальную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы, что способствует свободному оттоку гнойного экссудата.

Гнойные поражения боковых отделов шеи

Пути распространения инфекции. Из областей и пространств верхнепереднего и нижнего отделов шеи гнойный процесс может распространяться на боковые отделы шеи: область грудино-ключично-сосцевидной мышцы; область влагалища этой мышцы; клетчатку сосудисто-нервного пучка, лопаточно-тра- хеального треугольника, надключичного пространства. Чаще развивается единый разлитой процесс с распространением на одну или несколько областей бокового отдела шеи или в виде ограниченных затеков в них. Отмечено, что при распространенных флегмонах шеи в клетчатке средостения происходят перифокальные воспалительные изменения.

Анатомические границы области. Лопаточно-подъязычная мышца разделяет боковой отдел шеи на два треугольника. Боковой отдел шеи состоит

послойно из кожного покрова, поверхностной фасции шеи, волокон подкожной мышцы, собственной фасции шеи. Область грудино-ключично-со- сцевидной мышцы соответствует анатомии этой мышцы, которая заключена

вплотный фасциальный футляр. У дистального края мышцы проходит наружная яремная вена, а под ней располагается сосудисто-нервный пучок шеи.

Боковой отдел шеи имеет следующие границы: спереди — задний край гру- дино-ключично-сосцевидной мышцы; сзади — край трапециевидной мышцы; снизу — ключица. Послойно боковой отдел шеи состоит из кожного покрова, поверхностной фасции, содержащей волокна подкожной мышцы. Под фасцией залегает подкожная жировая клетчатка, продолжение надгрудинного метапоневротического пространства. Здесь находятся надключичные нервы, отходящие от шейного сплетения, и наружная яремная вена. Под ними располагается вторая фасция — собственная фасция шеи, срастающаяся с верхним краем ключицы. Под третьей фасцией — лопаточно-подъязычной — находится клетчаточное пространство, которое внутри и кзади ограничено предпозвоночной фасцией, под которой проходит подключичная артерия, имеется плечевое нервное сплетение и кпереди — подключичная вена. По ходу артерии и вены надключичное пространство сообщается с передним отделом шеи, а также с передним средостением.

Вбоковом отделе шеи за счет распространения гнойной инфекции развиваются как флегмоны, так и абсцессы в виде затеков.

Клиническая картина. Чаще гнойный процесс возникает в фасциальном влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Этот боковой отдел шеи — наиболее замкнутое пространство. Поражение характеризуется болями

вобласти мышцы, болезненностью при движениях головы. При внешнем осмотре, помимо воспалительных изменений областей, откуда распространился гнойный процесс, отмечают инфильтрат по ходу мышцы и ее напряжение. Пальпация и давление на мышцу усиливают боль.

Особенности оперативного доступа. Операцию проводят под инфильтрационной и проводниковой анестезией — мандибулярной, по Вайсбрему, ГоуГейтсу, Егорову, с глубокой нейролептаналгезией или атаралгезией, или под наркозом. Обязательны предоперационная подготовка, согласно заключению анестезиолога, и готовность реанимационных мероприятий.

Оперативный доступ для вскрытия гнойника достигается послойным рассечением кожи в области переднего края грудино-ключично-сосцевид- ной мышцы, подкожной клетчатки, поверхностной фасции шеи с пучками подкожной мышцы. Ткани отделяют от поверхностного листка собственной фасции шеи и, обнажив передний край, грудино-ключично-сосцевидную мышцу рассекают по всей длине влагалища. Расслаивают клетчатку кверху, книзу и кзади, дают выход гнойному экссудату. Оттянув крючком мышцу кзади и вверх, обязательно проводят ревизию сосудисто-нервного пучка и при необходимости вскрывают его влагалище для опорожнения затеков гноя.

Принципы планирования лечения абсцессов и флегмон

Лечение абсцессов и флегмон должно быть комплексным, включающим совокупность хирургических, местных и общих консервативных (фармакологических и нефармакологических) элементов (методов, способов и средств) воздействия. Главный принцип комплексного лечения заключается в обоснованности с позиций этиологии и патогенеза, что означает направленность на ликвидацию этиологических факторов; разрыв патогенетических взаимодействий и «порочных кругов» взаимного отягощения; восстановление сформированных нарушений в системах реактивности организма; стимуляцию механизмов регенерации. Основные задачи комплексного лечения:

••выявление и устранение причины заболевания;

••вскрытие гнойной полости и адекватное дренирование;

••борьба с микроорганизмами, их токсинами, ликвидация интоксикации;

••подавлениености); воспалительной реакции по показаниям (при гиперреактив-

••коррекциясти); иммунных нарушений по показаниям (при гипореактивно-

••повышение адаптивных возможностей организма;

••гипосенсибилизация;

••борьба с гипоксией;

••симптоматическаясистем. терапия, коррекция нарушенных функций органов и

Лечение абсцессов и флегмон включает следующие основные этапы.

••Этапприятий.планирования совокупности и последовательности лечебных меро-

••Хирургический этап лечения.

••Местное лечение раневого процесса.

••Общее консервативное лечение.

••Реабилитация в отдаленном послеоперационном периоде с целью восстановления нарушенных функций и для достижения наиболее благоприятных эстетических результатов.

Так как ни один из перечисленных этапов сам по себе не способен обеспечить решения всех задач, показано последовательное или сочетанное (по показаниям) их выполнение.

Принципы планирования комплексного лечения абсцессов и флегмон

Этап планирования комплексного лечения начинается с определения предварительного (на первичном, амбулаторном этапе диагностики либо на этапе ургентной помощи), а затем окончательного диагноза (в условиях специализированного челюстно-лицевого стационара). При планировании лечебных мероприятий следует прежде всего определить место проведения комплексного лечения:

••в условиях поликлиники;

••в условиях челюстно-лицевого стационара узкоспециализированных лечебных учреждений;

••в условиях челюстно-лицевых стационаров многопрофильных клиник.

Обычно лечение небольших по площади ограниченных гнойно-воспали- тельных поражений (абсцессов) поверхностных локализаций у пациентов без сопутствующих заболеваний либо с компенсированными формами общесоматической патологии (не требующими участия в лечении врачей смежных специальностей) проводят амбулаторно. К числу таких пациентов относятся лица с поверхностными абсцессами щечной, подподбородочной, поднижнечелюстной, околоушножевательной и подобных областей.

Госпитализация и комплексное лечение в условиях стационара показано больным с абсцессами глубоких локализаций (например, области челюстноязычного желобка, субмассетериальный абсцесс, абсцесс крыловидно-нижне- челюстного или окологлоточного пространств и т.п.), а также с флегмонами любых локализаций. У лиц преклонного возраста, а также при наличии тяжелых или декомпенсированных форм сопутствующей общесоматической патологии лечение проводят только в условиях многопрофильных лечебных учреждений при обязательном наличии специалистов и отделений профильной патологии.

Следует определить наличие и характер сопутствующей патологии, а также

оценить возраст и общее состояние больного.

Оценка общего состояния организма больного, учет сопутствующих заболеваний, а также возраста определяют тактику предоперационной подготовки больного, выбор анестезиологического пособия и вносят определенные коррективы в план комплексного лечения. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы (ИБС, сердечная астма, артериальная гипертензия), а также у лиц, перенесших инфаркт миокарда, абсцессы и флегмоны характеризуются наиболее тяжелым течением. Кроме того, таким больным необходимо наиболее эффективное обезболивание с глубокой премедикацией. Следует учитывать психоэмоциональное напряжение больного, интоксикацию, сопровождающуюся подъемом АД. В этой связи расширяются показания для проведении наркоза. Кроме того, анестезиолог и кардиолог решают вопрос о дифференцированной кардиологической подготовке.

При наличии сопутствующих заболеваний легких у больных возможна дыхательная недостаточность, приводящая к развитию гипоксии и гиперкапнии. При наличии бронхиальной астмы риск приступа во время обезболивания возрастает, что диктует необходимость использования бронхолитических средств.

Наиболее сложно и чревато осложнениями лечение больных с сахарным диабетом. У этой категории больных наиболее глубоко нарушена неспеци­ фическая и иммунная реактивность. Гнойные воспалительные заболевания у них, как правило, сопровождаются гипергическим типом течения воспалительной реакции, отличаются склонностью к затяжному течению и развитию осложнений. Кроме того, больные диабетом склонны к развитию макро- и микроангиопатии с нарушением функции почек, повышением АД, тахикардией. Гнойный воспалительный процесс может привести к инсулиновой недостаточности. Возникает феномен «взаимного» отягощения, когда инфекция усугубляет диабет, а нарушение углеводного обмена ускоряет прогрессирование гнойного процесса. У больных сахарным диабетом повышена чувствитель-

ность к наркотическим средствам, которые могут вызвать угнетение дыхания, а также к нейроплегикам и ганглиоблокаторам. Это необходимо учитывать при планировании и проведении обезболивания.

Сложную категорию пациентов в плане риска развития осложнений представляют пациенты с заболеваниями и нарушениями функции печени: хроническим гепатитом, алкогольным циррозом, механической желтухой, заболеваниями вирусной и лекарственной этиологии. Для премедикации этим пациентам следует использовать препараты, которые не оказывают отрицательного влияния на кровоток в печени. Необходимо помнить, что местные анестетики амидной группы (лидокаин) метаболизируются печенью, поэтому при ее патологии этот процесс замедляется. При флегмонах синдром эндогенной интоксикации оказывает токсическое воздействие на печень, что отрицательно сказывается на метаболизме. Нарушаются процессы свертывания крови, поэтому во время вскрытия гнойного очага у таких пациентов возможно кровотечение. По этой причине во время предоперационной подготовки необходимо внимательно проанализировать эти показатели и при наличии показаний провести их коррекцию.

Тяжелое течение одонтогенных флегмон может сопровождаться развитием хронической почечной недостаточности с нарушением водно-электролитного баланса, анемией, артериальной гипертензией. Именно поэтому у данной категории больных необходимо снизить дозы лекарственных препаратов, выделяемых почками. Кроме того, не следует назначать антибиотики, обладающие нефротоксическим действием. У этих больных также могут быть нарушения свертывания крови.

Течение абсцессов и флегмон, развившихся на фоне лимфопролиферативных заболеваний или иных заболеваний крови, представляет особую опасность. Таких пациентов необходимо лечить в условиях гематологического стационара либо многопрофильной больницы с привлечением гематолога.

При поступлении в стоматологические клиники пациентов с абсцессами или флегмонами надо обращать внимание на наличие у них врожденных

генетически обусловленных дефектов. У таких пациентов часто наблюдается первичная иммунная недостаточность и велика опасность распространения гнойного процесса и развития осложнений.

Для пожилого и старческого возраста характерно особое состояние организма, отличающееся снижением компенсаторных и адаптационных возможностей при экстремальных воздействиях. Связано это и с атеросклеротическими изменениями коронарных, почечных и мозговых сосудов. У больных пожилого возраста имеется функциональная недостаточность кровообращения, снижены метаболизм, дыхательная функция и порог чувствительности дыхательного центра к углекислоте.

Лечение пациентов пожилого и старческого возраста, особенно с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарным диабетом, осуществляют только в условиях стационара. У этих больных чаще развиваются флегмоны с гиперергической субкомпенсированной и чаще декомпенсированной реакцией. Общее тяжелое состояние, лихорадочная реакция,