Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

Каждый из вариантов одонтогенных кист вообще и кисты, проникающей в синус, в частности может привести к развитию ОВЧС. Помогают дифференциальной диагностике рентгенография и пункция. Нагноившаяся радикулярная киста также может быть причиной ОВЧС. Для решения вопроса о разновидности кисты необходимы КТ или рентгенограммы в разных проекциях, которые помогают установить ее связь с зубом и определить границы: прилегание ее к пазухе, оттеснение дна или проникновение в пазуху.

Злокачественная опухоль верхней челюсти может исходить из слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Сходные симптомы злокачественной опухоли и синусита верхнечелюстной пазухи — боль, заложенность носа, гнойные выделения из него. В отличие от воспаления, при злокачественной опухоли боль постоянная, выделения из носа кровянистые, зловонные. При исследовании устанавливают деформацию стенок пазухи, разрастания из альвеолы и в полости носа. На рентгенограмме, помимо нарушения прозрачности пазухи, выявляют резорбцию ее стенок. Поставить правильный диагноз позволяют данные цитологического или патогистологического исследования.

В последние годы увеличилось число случаев аллергических поражений верхнечелюстной пазухи, от которых нужно дифференцировать ОСВЧ. Для этого необходимо более детально уточнить данные анамнеза и выяснить наличие аллергических реакций (отек Квинке, крапивница, экзема и др.).

Лечение

Лечение пациентов с ОВЧС комплексное, включает хирургические и консервативные методы. Последовательность и объем лечебных мероприятий зависят как от стадии воспалительной реакции (острая, хроническая, хроническая в стадии обострения), так и от объема поражения верхнечелюстной пазухи (ограниченный, субтотальный, тотальный). К тому же необходимо учитывать совокупность индивидуальных особенностей проявления заболевания: наличия одонтогенной причины (и ее характеристик), наличия перфораций или свищей, анатомических особенностей строения альвеолярного отростка и верхнечелюстной пазухи, наличия патологических изменений в полости носа и др.

В целом, при любых формах ОВЧС, комплексное лечение преследует следующие цели, характеризующие основные этапы лечения.

••Удаление одонтогенного источника (источников) инфицирования пазухи, санация полости рта.

••В острой фазе воспалительной реакции — местная (санация верхнечелюстной пазухи путем промывания и введения в нее лекарственных препаратов) и общая (антибактериальная, десенсибилизирующая и т.д.) противовоспалительная терапия.

••Удаление полипозно-измененной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, а также иных патологических элементов: новообразований (ретенционые кисты), инородных тел (корни или иные фрагменты зубов, пломбировочный материал, фрагменты имплантатов, тампоны и пр.).

••Устранение ороантрального сообщения при наличии такового.

••Восстановление дренажной функции верхнечелюстной пазухи различными способами по показаниям в зависимости от характера и степени имеющихся обструкционных нарушений.

••Повышениеказаниям. общей реактивности организма и иммунокоррекция по поПри отсутствии выраженной (декомпенсированной) общесоматической патологии, а также при ограниченном поражении пазухи (ограниченный ОВЧС с поражением не более трети объема пазухи) пациентов можно лечить в

амбулаторных условиях, в остальных случаях — в условиях стационара.

Особенности планирования комплексного лечения больных при различных формах одонтогенного верхнечелюстного синусита

Комплексное лечение больных с ОВЧС включает много этапов и методов, направленных на устранение этиологических факторов и разрыв патогенетических механизмов заболевания. Однако объем и последовательность различных местных и общих лечебных мероприятий могут быть различными в зависимости от формы и стадии ОВЧС.

Принципы планирования лечения острого одонтогенного верхнечелюстного синусита

При остром ОВЧС пролиферативные патологические изменения в верхнечелюстной пазухе отсутствуют, а отечно-инфильтративные изменения слизистой оболочки, развивающиеся при данной форме заболевания, обратимы. Именно поэтому лечение направлено на ликвидацию одонтогенных воспалительных очагов (удаление зубов по показаниям, цистэктомии и т.д.). Одновременно проводится местная и общая противовоспалительная терапия. Если нет ороантрального сообщения, верхнечелюстную пазуху промывают пункционным путем лекарственными веществами различной направленности действия. Если после удаления причинного зуба обнаруживается ороантральное сообщение, то промывание пазухи проводят через этот дефект. Пластику ороантрального сообщения планируют отсроченно, только после ликвидации острых воспалительных явлений.

При обнаружении в просвете верхнечелюстной пазухи инородных тел удаление таковых также следует осуществлять после устранения острой воспалительной реакции. Удаление инородных тел выполняют одновременно с пластикой ороантрального дефекта.

Принципы планирования комплексного лечения при хроническом одонтогенном верхнечелюстном синусите

Клинически выделяют хронический ОВЧС с ограниченным, субтотальным и тотальным поражением слизистой оболочки синуса. При ограниченном хроническом ОВЧС показано проведение щадящей синусотомии; в остальных случаях операцию выполняют по типу радикальной синусотомии с удалением только полипозно измененных участков слизистой оболочки пазухи (т.е. при ее необратимых поражениях). Наличие отека, гиперемии, инфильтрации сли-

зистой оболочки не является показанием для ее удаления, так как эти изменения обратимы. Тем не менее удаление больших участков пораженной слизистой оболочки делает невозможным дренирование пазухи за счет мукоцилиарного транспорта. Именно поэтому операцию заканчивают наложением искусственного соустья с нижним носовым ходом для оттока экссудата. При щадящей синусотомии соустье не накладывают.

Одновременно с операцией щадящей или радикальной (по показаниям) синусотомии удаляют причину синусита (удаляют зубы, проводят цистэктмию, ороназальную цистэктомию или цистотомию). Если при этом возникает сообщение с верхнечелюстной пазухой, то оперативное вмешательство планируют таким образом, чтобы выполнить пластическое закрытие данного сообщения местными тканями.

Впослеоперационном периоде назначают комплексную противовоспалительную терапию: антибиотики, антигистаминные и антиоксидантные препараты, НПВП, а также витамины и симптоматические средства по показаниям.

Вредких случаях при недостаточном дренировании в раннем послеоперационном периоде раневой экссудат может нагноиться. При этом показано промывание пазухи одним из доступных методов.

При планировании операции щадящей синусотомии следует учитывать одно важное обстоятельство. По завершении щадящей синустотомии искусственное соустье с нижним носовым ходом не накладывают, а верхнечелюстную пазуху в послеоперационном периоде дренируют через естественное антрохоанальное соустье. Соответственно, чем лучше проходимость естественного соустья, тем лучше функция дренирования и тем меньше риск возможных осложнений в послеоперационном периоде. В связи с этим при подготовке к операции щадящей синусотомии у пациентов с ограниченным поражением верхнечелюстной пазухи необходимо с помощью КТ-исследования оценить степень проходимости естественного антрохоанального соустья, а также степень проходимости общих носовых ходов. При наличии врожденных или приобретенных патологических изменений в полости носа (искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, полипоз) может наблюдаться обструкция, которая снижает эффективность дренажной функции (рис. 8.15). Если таковые нарушения незначительны, то это легко преодолеть назначением так называемых дренирующих препаратов (местные сосудосуживающие и местные стероидные противовоспалительные средства, а также препараты, стимулирующие функцию мукоцилиарного транспорта, и муколитики). В случаях когда патологические изменения в полости носа выражены в значительной степени, показана консультация отоларинголога и возможное его участие

вкомплексном лечении.

Даже при отсутствии патологических изменений в полости носа в раннем послеоперационном периоде за счет отека слизистой оболочки может понизиться проходимость естественного соустья. Вот почему всем пациентам, которым была проведена щадящая синусотомия, в послеоперационном периоде целесообразно назначать дренирующие препараты на срок до 3 нед, т.е. на весь период реабилитации.

Рис. 8.15. Обструкция верхних дыхательных путей, вызванная гипертрофией всех носовых раковин, искривлением носовои перегородки, сужением носовых ходов. МСКТизображение, MPR в коронарнои плоскости

Принципы планирования комплексного лечения при хроническом одонтогенном верхнечелюстном синусите в стадии обострения

Особенность лечения данной категории больных — необходимость на первом этапе ликвидировать острую фазу воспалительной реакции и только на втором этапе планировать хирургическое вмешательство на верхнечелюстной пазухе и хирургическую санацию полости рта.

На этапе обострения хронической воспалительной реакции необходимо обеспечить отток гнойного экссудата из первичного одонтогенного очага. Для этого удаляют «причинный» зуб, вскрывают полость нагноившейся радикулярной или зубосодержащей кисты и т.п. Если возникает сообщение с верхнечелюстной пазухой, то его используют для промывания полости пазухи лекарственными препаратами (антисептическими растворами, ферментами). При отсутствии ороантрального сообщения пазуху пунктируют, вводят и фиксируют на весь период лечения полиэтиленовые трубочные дренажи, через которые и осуществляют введение лекарственных растворов. Кроме того, назначают общую противовоспалительную терапию. По показаниям, при отсутствии ороантрального сообщения, лечение дополняют назначением местных дренирующих препаратов (см. раздел «Консервативное лечение»).

После ликвидации острых воспалительных явлений планируют хирургическое вмешательство на верхнечелюстной пазухе с целью удаления патоло- гически-измененных участков ее слизистой оболочки, а также хирургическую санацию полости рта. На этом этапе планирование и проведение лечения аналогичны таковым при хроническом ОВЧС.

Принципы планирования комплексного лечения при хроническом перфоративном верхнечелюстном синусите

К данной категории больных относятся лица с более или менее длительно существующим ороантральным сообщением, которое оформилось в виде ороантрального свища. При планировании лечения таких пациентов помимо определения объема и локализации воспалительных изменений в верхнечелюстной пазухе необходимо оценить локализацию и параметры свища, а также характер и объем выделений из свищевого хода. При препятствиях для оттока экссудата за счет обтурации свища (например, участком полипозных разрастаний), а также при обильном гнойном отделяемом целесообразно в предоперационном периоде неоднократно промыть пазуху антисептическими растворами, тем самым проведя частичную предоперационную санацию. Это позволит понизить степень бактериальной обсемененности и окажет противовоспалительное действие.

Дальнейшее хирургическое лечение зависит от объема поражения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. При локализации пролиферативных противовоспалительных изменений в нижних или нижнепередних отделах пазухи и степени заполнения не более трети ее объема показано проведение щадящей синусотомии с иссечением свищевого хода и пластикой дефекта альвеолярного отростка местными тканями. При субтотальном или тотальном поражении слизистой оболочки показано выполнение операции по типу радикальной синусотомии, также с иссечением свища и пластикой дефекта. По показаниям удаление имеющихся очагов хронической инфекции (хирургическую санацию) совмещают с основной операцией. Лечение в послеоперационном периоде аналогично таковому при хроническом ОВЧС.

Характеристика отдельных методов лечения

Консервативное лечение

Консервативное лечение — главная составляющая комплексной терапии у больных с острой и подострой формами ОВЧС, при обострении хронического

синусита без выраженных полипозных и гиперпластических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и при отсутствии ороантрального свищевого хода. Кроме того, консервативное лечение — важное звено периоперационной противовоспалительной терапии в комплексном лечении больных с перфоративными и неперфоративными формами хронического гиперпластического ОВЧС. Консервативные методы подразделяют на местные и общие.

Методы местного консервативного лечения

Методы местного консервативного лечения применяют с целью восстановления эффективной дренажной функции верхнечелюстной пазухи, а также для местного воздействия лекарственными препаратами на слизистую оболочку пазухи.

Для устранения отека слизистой оболочки полости носа и восстановления проходимости естественного антрохоанального отверстия назначают сосудосуживающие препараты местного действия в виде спрея или капель. Данные

препараты оказывают эффективное противоотечное действие, однако при длительном применении (более 3–5 дней) могут вызывать привыкание и ряд других осложнений.

В качестве противовоспалительного средства для длительного использования рекомендованы местные глюкокортикоидные противовоспалительные препараты — мометазон (Назонекс♠), флутиказон (Фликсоназе♠) и др. Они обладают эффективным противовоспалительным, противоаллергическим и противоотечным действиями. Достоинство данной группы препаратов в том, что их противовоспалительное действие проявляется в дозах, при которых не возникает системных эффектов. Это существенно ограничивает противопоказания. Рекомендовано при выраженном отеке слизистой оболочки носа и существенном затруднении дыхания одно-двухкратно применять сосудосуживающие препараты, а в дальнейшем переходить на применение местных глюкокортикостероидных препаратов и продолжать его до 3 нед.

При перфоративных формах ОВЧС верхнечелюстную пазуху по показаниям промывают через свищевой ход в альвеолярном отростке. При отсутствии ороантрального сообщения эффективна эндоназальная пункция верхнечелюстной пазухи иглой Г.Г. Куликовского через нижний носовой ход. Перед проведением пункции слизистую оболочку нижнего носового хода смазывают 0,1% раствором эпинефрина (Адреналина гидрохлорида-Виал♠) для достижения сосудосуживающего эффекта, а затем концентрированным раствором местноанестезирующего препарата (например, 10% раствором лидокаина). Через пункционную иглу эвакуируют патологическое содержимое из пазухи, промывают ее антисептическими растворами и вводят лекарственные препараты.

При лечении больных с ОВЧС успешно применяют методику длительного дренирования и промывания верхнечелюстного синуса. Для этого используют полиэтиленовую трубку, которую во время пункции вводят одним концом в просвет пазухи через нижний носовой ход. Другой конец трубки выводят из полости носа и фиксируют на лице. Через трубку производят взятие экссудата для микробиологического исследования на чувствительность микрофлоры к антибиотикам. После этого пазуху промывают через трубку растворами антисептиков — хлоргексидин, Мирамистин♠, йод + [калия йодид + поливиниловый спирт] (Йодинол♠), калия перманганат, повидон-йод (Бетадин♠), Йодопирон♠ и др. При необходимости в пазуху вводят ферменты и другие препараты.

Метод длительного дренирования и промывания пазухи сокращает время проведения процедуры, является щадящим, так как исключает дополнительную травму и сокращает возможность вероятных осложнений, связанных с неоднократными пункциями.

Методы общего консервативного лечения

Методы общего консервативного лечения включают антибиотикотерапию, стимуляцию функции мукоцилиарного транспорта, терапию антигистаминными препаратами, антиоксидантами, метаболическими корректорами и адаптогенами. По показаниям возможно проведение иммунокорригирующей

терапии после консультации больного у иммунолога. Кроме того, назначают витаминные препараты и симптоматические средства.

Антибактериальная терапия

Сочетание при ОВЧС одонтогенной и риногенной микробной флоры существенно повышает устойчивость микробных ассоциаций к антибактериальной терапии. Системная антибактериальная терапия показана при остром верхнечелюстном синусите, обострениях хронического верхнечелюстного синусита, перед и после операции щадящей или радикальной синусотомии.

Препараты выбора для лечения синусита:

••β-лактамные антибиотики «противоанаэробной» направленности и смешанного действия (аминопенициллины, карбоксипенициллины (амоксициллин, карбенициллин) и цефалоспорины III–IV поколения (цефтриаксон, цефепим);

••β-лактамные лактамазозащищенные синтетические пенициллины и цефалоспорины (ампициллин + сульбактам, пиперациллин + тазобактам, амоксициллин + клавулановая кислота, цефоперазон + сульбактам, тикарциллин + клавулановая кислота), карбапенемы (имипенем, меропенем);

••линкозамиды (линкомицин, клиндамицин);

••фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин);

••аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин);

••тетрациклины (доксициклин, метациклин) при выявлении штаммов бактерий, устойчивых к антибиотикам «узкого» спектра;

••оксазолидоныбактерий. (линезолид) при выделении мультирезистентных штаммов

При аллергии к β-лактамам назначают макролиды, фторхинолоны, аминогликозиды, тетрациклины или оксазолидоны. В случае выявления грибов рода кандида — противогрибковые препараты.

Целесообразно сочетать системное назначение препаратов с местным антибактериальным лечением. Длительность химиотерапии — 7–10 дней.

С целью стимуляции функции мерцательного эпителия (мукоцилиарного транспорта) и улучшения дренажной функции верхнечелюстной пазухи пациентам внутрь назначают миртол (ГелоМиртол форте♠) курсом 14 дней. Это муколитическое средство растительного происхождения, обладающее секретомоторным, секретолитическим, противовоспалительным и антибактериальным действиями. Миртол повышает мукоцилиарный клиренс, снижает вязкость слизистого секрета и облегчает его выведение путем активизации функции мерцательного эпителия верхних дыхательных путей, восстанавливая естественный процесс их самоочищения.

Медикаментозное лечение целесообразно сочетать с физиотерапией (электрическое поле УВЧ, СВЧ), инфракрасной лазерной и магнитно-резонансной терапией.

Хирургические методы лечения

Показания для хирургического лечения больных с ОВЧС:

••наличие ороантрального сообщения (на стадии «острой» перфорации, на стадии сформированного свища);

••ограниченный хронический верхнечелюстной синусит без ороантрального сообщения, не поддающийся консервативной терапии;

••хронический верхнечелюстной синусит с субтотальным и тотальным поражением слизистой оболочки пазухи без ороантрального сообщения;

••хронический ограниченный или тотальный верхнечелюстной синусит со свищем в области альвеолярного отростка верхней челюсти;

••наличие инородного тела в пазухе;

••ОВЧС, развившийся вследствие воспаления (нагноения) одонтогенной кисты или остеомиелита;

••острая или хроническая стадия ОВЧС, осложненного орбитальными или внутричерепными воспалительными процессами.

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка включает следующие этапы.

••Общеклиническое обследование с целью оценки общего состояния, выявления аллергических реакций и сопутствующих общесоматических заболеваний.

••Стоматологическое обследование, позволяющее выявить скрытые очаги хронического воспаления, дефекты гигиенического состояния полости рта и ликвидировать их в предоперационном периоде.

••Отоларингологическое обследование необходимо для выявления и ликвидации (при наличии показаний) патологических изменений в полости носа и ЛОР-органах, способствующих поддержанию обструктивного синдрома и скрытых очагов хронического воспаления.

••Предварительная (предоперационная) санация верхнечелюстной пазухи для снижения бактериальной обсемененности и уменьшения воспаления.

Устранение ороантрального сообщения (перфорации или свищевого хода) Перфорация дна верхнечелюстной пазухи — частое осложнение при удале-

нии зубов на верхней челюсти (моляров и второго премоляра). Своевременная диагностика ороантрального сообщения и верно выбран-

ная врачебная тактика обеспечивают эффективное устранение перфорации и предотвращают развитие воспалительных изменений в интактной или незначительно измененной слизистой оболочке синуса.

При выявлении ороантрального сообщения врачу важно определить обоснованную тактику дальнейших действий. При этом следует оценить параметры лунки (ее глубину и ширину), диаметр перфорационного отверстия, а также наличие воспалительных изменений в верхнечелюстной пазухе. Для этого показано выполнение рентгенограммы придаточных пазух носа (в носоподбородочной проекции) и ортопантомограммы.

При наличии интактной верхнечелюстной пазухи выбор дальнейшей тактики зависит от глубины лунки и от диаметра перфорационного отверстия.

Эти параметры определяют возможность образования, сохранения и дальнейшей организации в лунке удаленного зуба кровяного сгустка. Если это возможно, то перфорационный дефект закроется за счет организации кровяного сгустка

без дополнительных хирургических вмешательств. Если условий для образования и удержания сгустка крови в лунке нет, то необходимо оперативное устранение ороантрального дефекта с применением способов пластики местными тканями. Таким образом:

••при наличии перфорационного отверстия малого диаметра (не более 3 мм) и глубокой лунки существуют условия для формирования и сохранения кровяного сгустка. В подобных случаях целесообразно для профилактики случайного удаления кровяного сгустка уложить над ним, на устье лунки зуба, туго скрученный йодоформный тампон и дополнительно укрепить его либо швами к краям лунки, либо лигатурной бронзово-алюминиевой проволокой к соседним зубам;

••когда перфорационное отверстие широкое (диаметром более 3 мм), вероятность образования и сохранения сгустка крови минимальны. Если ороантральный дефект большого диаметра сочетается с мелкой лункой, что бывает после удаления первого и второго моляров верхней челюсти, то условий для сохранения и организации кровяного сгустка нет. В этих случаях ороантральное сообщение устраняют только хирургическим путем.

Если перфорация дна верхнечелюстной пазухи при удалении зуба произошла у пациента с острым, хроническим верхнечелюстным синуситом любой этиологии (одонтогенным или риногенным) или его обострением, то пытаться устранить сообщение непосредственно после удаления зуба не следует, так как это будет безрезультатно. Показано промывание верхнечелюстной пазухи через перфорационное отверстие раствором антисептика, а в дальнейшем решают вопрос об операции верхнечелюстной синусотомии с одномоментной пластикой дефекта альвеолярного отростка.

Для устранения ороантрального сообщения (перфорации, свища) используют чаще всего трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и переходной складки. При наличии свищевого хода его иссекают в начале операции. Размеры слизистонадкостничного лоскута определяются локализацией и размерами свищевого хода. Важное условие эффективного приживления лоскута — его хорошее кровоснабжение и мобильность. Для этого его основание формируют шире, чем вершину, а перед перемещением на область дефекта мобилизуют путем рассечения надкостницы. Важно правильно фиксировать лоскут. При фиксации следует деэпителизировать нёбный край слизистой оболочки в области дефекта шириной 3–4 мм и вершину сформированного слизисто-надкост- ничного лоскута уложить «внахлест» на деэпителизированный участок, зафиксировав его узловыми швами. Это необходимо для увеличения площади соприкосновения раневых поверхностей для профилактики расхождения швов и рецидива сообщения. В ряде случаев с этой же целью вершину лоскута не фиксируют «внахлест», а укладывают, соприкасая внутренними поверхностями со слизистой оболочкой нёбного края, ушивая затем матрацными швами. Этот способ предпочтительнее при узком и высоком альвеолярном отростке (рис. 8.16).

Рис. 8.16. Фиксация лоскута «внахлест»

Для устранения свищевого хода значительных размеров и смещенного в нёбную сторону, а также при невозможности использования слизисто-над- костничного лоскута с преддверия рта (например, при рубцовой деформации тканей либо при наличии иных патологических изменений) может быть применен слизисто-надкостничный артериализованный лоскут на ножке с нёба. После его выкраивания и перемещения раневую поверхность на нёбе закрывают йодоформным тампоном, который фиксируют заранее изготовленной защитной пластинкой.

Существуют и другие методики, однако при устранении свищевого хода (сообщения) полости рта с верхнечелюстной пазухой приоритетны, чаще применяемы и хорошо себя зарекомендовали два описанных выше способа.

Применение пластики ороантрального сообщения с использованием слизисто-надкостничного лоскута обеспечивает разобщение полости рта и пазухи, но полноценного восстановления костной ткани в области дефекта альвеолярного отростка не происходит, особенно при дефектах большого диаметра. Существует обратная зависимость вероятности восстановления полноценной кости в этой области от диаметра костного дефекта. Применение аугментационных материалов в этой области может быть затруднено или вовсе невозможно. Для того чтобы произошла остеоинтеграция имплантируемого биоматериала, необходимо соблюдение ряда условий. Наиболее важны обеспечение хорошей фиксации материала и полная его изоляция от внешней среды. Именно эти условия выполнить сложно либо невозможно при костной пластике ороантральных костных дефектов. Это обусловлено тем, что имплантируемый материал в большей или меньшей степени контактирует с внешней средой через пазуху и полость носа. Кроме того, сложно прочно за-