Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

2

3

4

5

Рис. 6.20. Схема топической локализации воспалительного процесса в области челюст- но-язычного желобка: 1 — нижняя челюсть; 2 — язык; 3 — подъязычно-язычная мышца; 4 — подбородочно-подъязычная мышца; 5 — двубрюшная мышца; 6 — локализация воспалительного очага

Различают абсцессы подъязычной области: переднего и дистального отделов, а также флегмону подъязычного пространства. Чаще воспалительный процесс наблюдается в дистальном отделе подъязычного пространства. Он может возникать при остром периодонтите или обострении хронического периодонтита моляров нижней челюсти, чаще второго моляра, а также перикоронита.

Клиническая картина. Абсцесс переднего отдела подъязычной области (собственно подъязычная область) характеризуется жалобами на самопроизвольно возникающие боли, которые усиливаются при глотании и движении языка. Может появиться припухлость в поднижнечелюстной или подподбородочной области. Рот открывается свободно. В переднем отделе подъязычной области на уровне резца, клыка и малых коренных зубов отмечается выбухание подъязычного валика, плотного и резко болезненного. Слизистая оболочка над ним гиперемирована и отечна. Явления воспалительного отека распространяются на слизистую оболочку, покрывающую альвеолярную часть нижней челюсти, подъязычную складку и нижнюю поверхность языка.

При абсцессе дистального отдела подъязычного пространства (челюст- но-язычный желобок) больные жалуются на резкие боли при глотании и движении языка, ограничение открывания рта. В заднем отделе поднижнечелюстного треугольника имеется отек. Кожа на этом участке не изменена. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Распространение воспалительного процесса по направлению к нижнему отделу медиальной крыловидной мышцы, как правило, создает значительно выраженную воспалительную контрактуру нижней челюсти, в связи с чем открывание рта ограничено.

В преддверии рта изменений не обнаруживают. После медленного открывания рта (что удобно делать небольшими поворотами металлического шпателя) удается осмотреть подъязычную область, а затем, отодвигая язык с помощью шпателя или стоматологического зеркала в противоположную сторону, — дистальный его отдел. Слизистая оболочка подъязычной складки резко гиперемирована, отечна и сглажена. Ткани на этом участке резко болезненны, инфильтрированы, обнаруживается флюктуация (рис. 6.21).

Рис. 6.21. Клиническая картина при внутриротовом осмотре у больных с абсцессом че- люстно-язычного желобка (указано стрелкой)

Флегмона подъязычной области чаще бывает односторонней, у отдельных больных — двусторонней. При односторонней флегмоне подъязычной области больные жалуются на самопроизвольно возникающие боли, боли при глотании, невозможность движения языком, ограничение открывания рта. Во время наружного обследования обнаруживают незначительную разлитую припухлость в подподбородочном и передних отделах поднижнечелюстных треугольников вследствие коллатерального отека, а также смещение книзу диафрагмы рта под давлением воспалительного экссудата. Двусторонняя флегмона подъязычных областей представляет собой флегмону дна полости рта. Гнойный экссудат располагается в тканях над челюстно-подъязычной мышцей. Нередко флегмона поражает передние отделы подъязычного пространства или с одной стороны — передний отдел, а с другой — и передний, и дистальный отделы. При этом развивается отек в подподбородочном и обоих поднижнечелюстных треугольниках. Кожа над отеком имеет обычную окра-

ску, собирается в складку. Лимфатические узлы увеличены и болезненны. Вследствие глубокого расположения гнойного очага при пальпации поднижнечелюстных и подподбородочных областей флюктуация не определяется.

Открывание рта может быть слегка ограничено при локализации воспалительных явлений в передних отделах подъязычных областей. При распространенной флегмоне более выражена контрактура медиальных крыловидных мышц.

В полости рта в результате отека приподнимается подъязычная складка, появляется и затем увеличивается инфильтрация в области одной стороны языка, язык отодвинут в непораженную сторону.

При поражении обеих подъязычных областей (дно полости рта) подъязычные складки инфильтрированы, сглажены или приподняты, нередко до уровня режущих поверхностей передних зубов. Слизистая оболочка на поверхности подъязычных складок покрыта фибринозным налетом. Язык значительно увеличен, приподнят к нёбу, иногда не помещается в полости рта, и больной держит рот полуоткрытым. Глотание, речь, движения языка резко болезненны, а иногда и невозможны.

Особенности оперативного доступа. Хирургическое лечение абсцесса переднего отдела подъязычного пространства проводят под инфильтрационной и проводниковой анестезией — анестезией по Вайсбрему, Гоу-Гейтсу.

Абсцесс переднего отдела подъязычной области вскрывают со стороны полости рта разрезом длиной 1,5–2,0 см через неподвижную слизистую оболочку альвеолярной части с язычной стороны. Затем тупым путем подходят к выбуханию в подъязычной складке и далее до челюстно-подъязычной мышцы, давая отток скопившемуся там экссудату. В этом пространстве располагаются проток поднижнечелюстной слюнной железы и его устье. При тупой распрепаровке тканей стараются не повредить их.

Вскрытие абсцесса дистального отдела подъязычного пространства осуществляют под проводниковой анестезией — блокадой язычного нерва, мандибулярной анестезией по Вайсблату и инфильтрационной анестезией в переднем отделе подъязычного пространства и у корня языка в сочетании с нейролептаналгезией или атаралгезией.

При абсцессе дистального отдела подъязычного пространства разрез проводят на участке наибольшего выбухания тканей. Во избежание ранения язычного нерва, а также расположенных около него язычных артерии и вены острие скальпеля направляют в сторону альвеолярной части (рис. 6.22). Если после рассечения слизистой оболочки гной не выделяется, то тупым путем проходят более глубокие ткани до челюстно-подъязычной мышцы и таким образом вскрывают гнойник.

При вскрытии флегмоны подъязычного пространства обезболивание — проводниковая внеротовая (по Вайсблату) и инфильтрационная анестезия в сочетании с глубокой премедикацией. При хорошем открывании рта используют проводниковую анестезию по Вайсбрему, Гоу-Гейтсу.

Флегмону вскрывают со стороны полости рта разрезом длиной 4–5 см через слизистую оболочку альвеолярной части и тупым путем расслаивают ткани, где возможно скопление гноя. Двустороннюю флегмону вскрывают двумя ана-

Рис. 6.22. Направление разреза и расположение лезвия скальпеля при вскрытии абсцесса челюстно-язычного желобка

логичными разрезами. В отдельных случаях делают разрез со стороны кожного покрова в поднижнечелюстном треугольнике и, достигнув челюстно-подъя- зычной мышцы, пересекают ее. Хороший результат при вскрытии воспалительных очагов дает сочетание внутриротового и внеротового доступов.

Возможные пути дальнейшего распространения гнойного процесса. В результате распространения воспалительных явлений из переднего и дистального отделов на всю подъязычную область, в поднижнечелюстной, подбородочный треугольники развивается флегмона дна полости рта.

Абсцесс и флегмона позадичелюстной области (позадичелюстной ямки)

Пути распространения инфекции. Гнойные процессы в позадичелюстной области развиваются вторично при распространении инфекции из крыло- видно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств, реже — из около- ушно-жевательной области и поднижнечелюстного треугольника, а также из околоушной слюнной железы.

Анатомические границы области. Границы позадичелюстной области: верхняя — часть височной кости, нижняя стенка наружного слухового прохода, капсула ВНЧС; нижняя — шилоподъязычная мышца и заднее брюшко двубрюшной мышцы; передняя — задний край ветви нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцы; задняя — сосцевидный отросток пирамиды височной кости, мышцы, отходящие от шиловидного отростка, и гру- дино-ключично-сосцевидная мышца; внутренняя — шиловидный отросток пирамиды височной кости с прикрепляющимися к нему мышцами; наружная — жевательная фасция. В позадичелюстной области находится дистальнонижний отдел околоушной слюнной железы вместе с участком фасциальной капсулы, в которых располагаются наружная сонная артерия, отходящие от

нее поверхностная височная и верхнечелюстная артерии, а также ушно-височ- ный нерв. Позадичелюстная область сообщается с окологлоточным и крыло- видно-нижнечелюстным пространствами.

Клиническая картина. Различают абсцесс и флегмону позадичелюстной области. Воспалительные заболевания позадичелюстной области характеризуются усилением самопроизвольно возникающих болей, особенно при повороте головы, нарастанием ограничения открывания рта. При внешнем осмотре и пальпации позади ветви нижней челюсти выявляется плотный болезненный воспалительный инфильтрат, который сглаживает ее контуры. Кожа над ним спаяна с подлежащими тканями, в складку не собирается, гиперемирована. Мочка уха приподнята; отмечаются неприятные ощущения в слуховом проходе, нередко снижение слуха на пораженной стороне. Ограничение открывания рта нарастает, обычно наблюдается воспалительная контрактура III степени. В сочетании с воспалительными явлениями в других областях заболевание имеет характер распространенной флегмоны.

Особенности оперативного доступа. Обезболивание — инфильтрационное и проводниковое потенцированное или наркоз внутривенный либо ингаляционный. Абсцесс и флегмону позадичелюстной области вскрывают разрезом длиной 5–7 см параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отступив от заднего края ветви нижней челюсти. Далее разрез продолжают впереди вдоль края тела нижней челюсти и на 1–2 см ниже этих анатомических ориентиров. После рассечения кожи и фасции ткани раздвигают вдоль наружной и внутренней поверхностей околоушной слюнной железы, рассекают в нижнем отделе фасцию околоушной железы и тупым путем проходят к основанию позадичелюстной ямки. Следует учитывать возможность повреждения железы и ствола лицевого нерва и избегать их травмы.

Возможные пути дальнейшего распространения гнойного процесса. Воспалительный процесс из позадичелюстной области может распространяться на близлежащие области, а также спуститься вниз в область шеи.

Флегмона областей, относящихся к дну полости рта (флегмона дна полости рта)

Пути распространения инфекции. Гнойное заболевание в различных сочетаниях может встречаться в подъязычном пространстве, поднижнечелюстном, подподбородочном треугольниках, т.е. в двух и более пространствах выше или ниже челюстно-подъязычной мышцы — диафрагмы рта. Флегмона может развиться вследствие распространения инфекции в одних случаях из подъязычного пространства или из подъязычного пространства и поднижнечелюстного треугольника, в других — из поднижнечелюстного, подподбородочного тре­ угольников, слизистой оболочки рта и корня языка.

Анатомические границы области. «Дно полости рта» — понятие собирательное и включает пространства над и под челюстно-подъязычными мышцами. Границы дна полости рта: верхняя — слизистая оболочка рта; нижняя — кожа правой и левой поднижнечелюстных и подподбородочного треугольников; задняя — корень языка и мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку; передненаружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти. Дно по-

лости рта делится на два этажа: верхний, расположенный над челюстно-подъ- язычной мышцей, и нижний, находящийся под ней. Топография дна полости рта зависит от типа строения лицевого черепа, в том числе нижней челюсти. При узкой и длинной нижней челюсти сосуды и нервы, большое скопление клетчатки находятся ближе к верхнему краю подъязычной кости, чем к челюсти, а при широкой и короткой нижней челюсти сосуды извилистые, от них отходит больше мелких ветвей, и они вместе с большим количеством клетчатки располагаются ближе к основанию нижней челюсти. Этим в значительной мере обусловлена возможность распространения инфекции в соседние области, боковые и передние отделы шеи, клетчатку сосудисто-нервных пучков, а также в переднее и заднее средостение.

Клиническая картина характеризуется симптомами вовлеченных в гнойный процесс пространств в разном сочетании.

При флегмоне дна полости рта с вовлечением в гнойный процесс подъязычных областей больные предъявляют жалобы на боли при глотании, движении языка, разговоре. Дыхание может быть затруднено. При внешнем осмотре выявляют мягкую, слабоболезненную отечность в поднижнечелюстных и подбородочной областях за счет отека. Открывание рта может быть слегка затруднено и болезненно. Подъязычные валики увеличены, приподнимают язык. Слизистая оболочка над подъязычными валиками резко гиперемирована и отечна, иногда имеет «бахромчатый» вид и покрыта фибринозным налетом. При пальпации определяется разлитая инфильтрация подъязычных областей, распространяющаяся на корень языка.

Флегмона дна полости рта может быть односторонней и локализоваться в подъязычной и поднижнечелюстной областях. Жалобы в таких случаях аналогичны предыдущему поражению. Клинически, помимо изменений в полости рта, в одной из подъязычных областей снаружи пальпируется разлитой воспалительный инфильтрат в поднижнечелюстной области. Отек распространяется на подподбородочную область и шею. Бимануальная пальпация вызывает резкую боль.

При флегмоне дна полости рта с вовлечением всех областей над и под челюстно-подъязычными мышцами больные жалуются на интенсивные боли, невозможность глотания, ограничение открывания рта, затруднение дыхания и речи. Лицо одутловатое. Определяется плотный разлитой инфильтрат в обоих поднижнечелюстных и подподбородочном треугольниках (рис. 6.23, а, б). При вовлечении в процесс крыловидно-нижнечелюстных пространств открывание рта резко ограничено; вместе с тем рот полуоткрыт. Язык увеличен в размерах вследствие инфильтрации, приподнят к нёбу, часто сухой и покрыт грязно-коричневым налетом. Глотание болезненно; больные не могут проглотить слюну, и она вытекает из полуоткрытого рта. Движения языка вызывают резкие боли. Подъязычные складки инфильтрированы, выбухают, иногда выше коронок зубов. Бахромчатые складки отечны и часто покрыты серо-грязным фибринозным налетом; видны отпечатки коронок зубов.

а

б

в

Рис. 6.23. Внешний вид больного с флегмоной дна полости рта (а); б, в — этапы вскрытия флегмоны дна полости рта: распрепаровка подкожной мышцы (б), вскрытие гнойной полости (в)

Может наблюдаться распространение процесса на крыловидно-нижнече- люстное и окологлоточное пространства, другие передние и латеральные области шеи с вовлечением сосудисто-нервного влагалища, сосудисто-нервного пучка и средостения.

Следует отметить своеобразное течение флегмон дна полости рта, когда воспаление захватывает все входящие в него пространства. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением с развитием гангренозного или гни- лостно-гангренозного воспаления тканей и последующим их некрозом. Такой процесс принято называть ангиной Людвига.

При разлитом гнойно-некротическом процессе, кроме типичных признаков, обычно отмечают удушье, симптомы интоксикации (лихорадка, бессонница, возбуждение, нередко бред). Больной вынужден находиться в положении сидя или полулежа с наклоненной вперед головой, которой он избегает двигать. Лицо бледное, с землистым оттенком и нередко желтушного цвета.

Разлитой плотный и болезненный инфильтрат, расположенный в поднижнечелюстных и подподбородочных треугольниках, распространяется вверх на околоушные и щечные области, вниз на другие области шеи. Кожа над ним спаяна с подлежащими тканями, в первые дни заболевания цвет ее не изменен. В дальнейшем кожа приобретает красный оттенок, иногда видны синевато-багровые пятна или пузыри. При пальпации инфильтрат плотный, участков флюктуации не определяется, но часто отмечается крепитация.

Рот у больного полуоткрыт, из него вытекает густая вязкая слюна. Одновременно открывание рта ограничено и резко болезненно. Прием пищи затруднен, речь невнятная. Слизистая оболочка подъязычных складок резко приподнята, выбухает в виде валика, который выше коронок зубов. На ее поверхности виден фибринозный налет. Язык приподнят к нёбу, обложен, изо рта гнилостный запах. Из тканей, относящихся к дну полости рта, процесс часто распространяется в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, передние и боковые отделы шеи.

Особенности оперативного доступа. Обезболивание зависит от числа вовлеченных в процесс областей и пространств. Если поражены подъязычные пространства, проводят проводниковую внеротовую анестезию по Вайсблату, по Егорову, стволовую — у овального отверстия. При поражении подъязычных, поднижнечелюстных пространств также осуществляют стволовую у овального отверстия и инфильтрационную анестезию. Во всех случаях местную анестезию следует сочетать с нейролептаналгезией или атаралгезией. Однако предпочтение отдают наркозу. В случаях поражения 5–6 областей над и под челюстно-подъязычной мышцей целесообразны трахеостомия и ингаляционный наркоз.

Пораженные клетчаточные пространства (поднижнечелюстные, подподбородочные, подъязычные, промежуток между подбородочно-язычными мышцами, а также вовлеченные в процесс окологлоточные и крыловиднонижнечелюстные пространства) широко вскрывают наружными разрезами.

В зависимости от различных сочетаний поражения областей над и под че- люстно-подъязычными мышцами наружные разрезы производят со стороны кожи в поднижнечелюстных и подбородочном треугольниках, проходя и дренируя все пространства (рис. 6.23, б, в). Эффективно также рассечение кожи указанных областей воротниковым разрезом с последующим пересечением волокон челюстно-подъязычной мышцы. При вовлечении в процесс подъязычных областей наружные разрезы сочетают с разрезами между слизистой оболочкой альвеолярной части нижней челюсти и подъязычной складкой.

При затрудненном дыхании и опасности нарушения проходимости верхних дыхательных путей после предоперационной подготовки необходимо наложить трахеостому.

Клиническая картина флегмон дна полости рта имеет ряд особенностей при узком и широком типе лица. В связи с этим при выборе оперативного доступа следует учитывать тип строения лица и непосредственно нижней челюсти. Больным с узким лицом показан доступ из подподбородочной области, а с распространенным процессом — три линейных горизонтальных разреза. Передние брюшки двубрюшной мышцы можно не пересекать, но для доступа в глубжележащие ткани разрез должен быть длиннее и на 2 мм ниже края нижней челюсти и параллельно ему (рис. 6.24, а). После послойного рассечения тканей обязательно вскрывают в верхнем отделе капсулу поднижнечелюстной слюнной железы с рассечением собственной фасции шеи. По ходу следует выделить лицевую артерию, лигировать ее и пересечь. Проводят ревизию тканей над- и поднижнечелюстной слюнных желез.

Рис. 6.24. Оперативные доступы при вскрытии флегмоны дна полости рта по Евдокимову: а — боковые разрезы справа и слева для вскрытия обоих подчелюстных треугольников и срединный разрез для вскрытия подбородочного пространства и проникновения тупым путем между мышцами языка; б — широкий воротниковый разрез при флегмоне дна полости рта

Пациентам с широким лицом рекомендуется делать воротникообразный разрез и пересекать передние брюшки двубрюшных мышц (рис. 6.24, б). При необходимости проникнуть в верхний этаж полости рта челюстно-подъязыч- ную мышцу следует рассекать по средней линии для предупреждения кровотечения. Для соединения поднижнечелюстного и подъязычного пространств необходимо отсечь часть пучков подбородочно-подъязычной мышцы или расслоить их. При диффузном поражении всех пяти пространств, входящих в