Добавил:
Pokusaki
Здесь собраны файлы для СФ и общие дисциплины других факультетов.
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебник (Дробышев) - ЧЛХ
.pdf
90 Глава 5
Наркотические анальгетики
Наркотические анальгетики ослабляют или устраняют чувство боли. В челюстно-лицевой хирургии при проведении комбинированного эндотрахеального наркоза используют синтетический наркотический анальгетик короткого
действия фентанил. Он обладает хорошей быстро наступающей анальгезией,
применяется для премедикации перед операциями и во время индукции в сочетании с ингаляционными или внутривенными анестетиками.
Побочные действия фентанила:
седативный эффект;
•
депрессия сердечно-сосудистой системы (снижение АД, брадикардия);
•
депрессия дыхания (снижение ЧДД, апноэ);
•
повышает ВЧД;
•
гепатотоксичен;
•
риск развития злокачественной гипертермии;
•
риск развития лекарственной зависимости.
•
Для предупреждения или купирования побочных эффектов фентанила используют антагонист опиоидных рецепторов налоксон, он прекращает анальгезию, снимает возбуждение, нормализует гемодинамику и дыхание.
Мышечные релаксанты
В челюстно-лицевой хирургии при проведении комбинированного эндотрахеального наркоза применяют миорелаксанты периферического действия
для расслабления поперечно-полосатой мускулатуры при проведении интубации трахеи и ИВЛ.
Мышечный релаксант короткого действия — суксаметония хлорид (Листенон♠). Побочные действия:
без атропинизации вызывает брадикардию, до остановки сердца;
•
мышечные подергивания (фасцикуляции);
•
вызывает гиперкалиемию;
•
повышает ВЧД и внутриглазное давление;
•
риск развития злокачественной гипертермии;
•
мышечные боли в послеоперационном периоде.
•
Мышечные релаксанты среднего и длительного действия — рокурония
бромид (Эсмерон♠), цисатракурия безилат (Нимбекс♠), пипекурония бромид
(Ардуан♠). Побочные действия:
преходящее снижение АД, аритмии;
•
гиперемия кожи;
•
бронхоспазм;
•
анафилактические реакции.
•
Для снятия остаточной мышечной релаксации после использования релаксантов среднего действия существует антидот — сугаммадекс (Брайдан♠).
Мониторинг
В России обязательность мониторинга включена в стандарты и протоколы проведения даже кратковременного наркоза. Монитор информирует врача
Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 91
о состоянии пациента, но не дает клинической интерпретации фиксируемых
результатов.
Монитор используют:
сразу после поступления пациента в операционную, до индукции;
•
при транспортировке пациента после операции;
•
в течение восстановительного периода пациента в послеоперационной
•
палате или палате профильного отделения.
Контролируемые параметры.
Пациента:
•
‒ температура тела;
‒ показатели вентиляции легких:
дыхательный объем;
минутный объем дыхания;
ЧДД;
насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (SpO2);
капнометрия (pCO2);
кислотно-основное состояние (КОС);
‒ показатели кровообращения:
АД;
ЧСС;
фотоплетизмография;
ЭКГ;
‒ центральное венозное давление (в случае катетеризации центральной
вены).
Наркозного аппарата:
•
‒ поступление кислорода и ингаляционных анестетиков;
‒ давление газов внутри дыхательной системы.
Наркозная документация
Во время наркоза ведут анестезиологическую (наркозную) карту
пациента, это форма текущей документации отделения анестезиологии
и реаниматологии. В наркозной карте хронологически точно отражают
основные этапы анестезии и операции, письменно и в графическом виде
фиксируют динамику параметров состояния пациента, все препараты и
инфузионно-трансфузионные средства, используемые в течение наркоза,
отмечают время их введения и суммарную дозу, делают запись обо всех
осложнениях в течение наркоза и операции. По завершении наркоза врач —
анестезиолог-реаниматолог заносит в историю болезни «Заключение
анестезиолога о течении анестезии» (протокол анестезии), в котором дает
краткое описание и оценку этапов анестезии, расход медикаментов и
инфузионных средств, состояния пациента во время операции и особенности
выхода его из анестезии. Наркозная карта и протокол анестезии вклеиваются
в историю болезни, и являются не только юридическим, но и отчетным
финансовым документом.
92 Глава 5
Поддержание проходимости дыхательных путей
Средства для поддержания проходимости дыхательных путей
Для проведения ингаляционного наркоза используют:
анестезиологические маски (носовая или ротоносовая);
•
гортанные воздуховоды (назофарингеальный, ларингеальную маску, ла-
•
рингеальную маску типа I-GEL);
эндотрахеальные трубки.
•
Трудная интубация
В челюстно-лицевой хирургии частота трудных интубаций достаточно невелика, но неожиданность ситуации может привести к ситуациям, угрожающим жизни пациента.
Трудная интубация вероятна при:
открывании рта менее 3–4 см;
•
деформациях челюстей;
•
анкилозе ВНЧС;
•
отеке мягких тканей шеи и ротоглотки.
•
Классификация Малампатти
Предоперационная диагностика потенциально трудной интубации — наилучший метод предупреждения осложнений. Существует ряд тестов для диагностики возможной трудной интубации. Наиболее популярен из них тест
Малампатти, он основан на визуализации фарингеальных структур при полном открытии рта пациента. Пациент, сидя напротив врача, открывает рот
как можно шире, при этом максимально высовывает язык. Видимые при этом
структуры глотки составляют основу классификации.
Класс I — видны мягкое нёбо, дужки миндалин и язычок.
•
Класс II — видны мягкое нёбо, дужки миндалин, но язычок скрыт язы-
•
ком.
Класс III — видно только мягкое нёбо.
•
Класс IV — нельзя разглядеть и мягкое нёбо.
•
Классификация Маллампати позволяет предсказать до 50% трудных интубаций.
Дополнительно необходимо оценивать:
массу тела пациента — ожирение повышает риск трудной интубации;
•
расстояние между подбородком и щитовидным хрящом — в норме
•
оно >6,5 см; если это расстояние <6 см, интубация может быть неосуществимой;
расстояние между подбородком и грудиной — при расстоянии <12,5 см
•
интубация может быть трудной;
степень недоразвития и подвижность нижней челюсти, способность вы-
•
двигать ее вперед — нижние зубы должны оказаться впереди верхних, если
они не выравниваются в одну линию, то интубация может быть трудной;
выступающие верхние резцы;
•
Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 93
подвижность шейного отдела позвоночника — ограничение разгибание
•
головы в атлантоаксиальном сочленении — признак трудной интуба-
ции.
Методы интубации для «трудных дыхательных путей»
В ситуации, когда существует риск трудной интубации, анестезиолог рас-
полагает рядом методов, позволяющих провести интубацию трахеи безопасно.
Слепая эндоназальная интубация
Необходимо придать пациенту правильное положение на операционном
столе («принюхиваясь к утреннему воздуху»). Вводный наркоза проводят так,
чтобы сохранить спонтанное дыхание пациента. Хорошо смазанную эндоназальную трубку проводят в носоглотку, по мере продвижения в трахею на
проксимальном ее конце выслушают дыхательные шумы, газоток при этом не
только слышен, но и ощущается как поток воздуха. Хотя эту методику все еще
применяют, популярность ее снизилась.
Фиброволоконная бронхоскопия
Фиброволоконный бронхоскоп при интубации через нос или рот обеспечивает четкую визуализацию голосовых связок, по бронхоскопу как по проводнику в трахею заводят эндотрахеальную трубку под контролем зрения. Эта
процедура может быть выполнена под местной анестезией и седацией при сохраненном спонтанном дыхании пациента, полностью исключая возможные
риски трудной интубации.
Использование ларингеальной маски
Сравнительно недавно введенная в анестезиологическую практику ларингеальная маска используется для решения многих анестезиологических проблем. Существуют различные виды этого воздуховода. Так, для случаев трудной
интубации предназначены LMA Fastrach — интубирующая ларингеальная
маска, которая позволяет при правильном расположении в глотке проводить
внутри своего просвета эндотрахеальную трубку и гарантированно устанавливать ее в трахею, или LMA CTrach — ларингеальная маска, снабженная жидкокристаллическим монитором, позволяющим подробно визуализировать
процесс интубации. После надежной фиксации эндотрахеальной трубки в трахее ларингеальную маску извлекают, а ИВЛ проводят без риска аспирации. По
мнению авторов, это устройство успешно конкурирует с фиброволоконным
бронхоскопом, «золотым стандартом» в случаях трудной интубации.
В случае когда ларингеальной маски нет или ее применение невозможно,
фиброволоконная интубация невыполнима технически или фиброскоп отсутствует, может быть использована транстрахеальная вентиляция легких путем
пункции крикотиреоидной мембраны (коникотомия), но наиболее безопасный метод поддержания проходимости дыхательных путей — трахеостомия
под местной анестезией.
Осложнения комбинированного эндотрахеального наркоза
Во время проведения эндотрахеального наркоза в челюстно-лицевой хирургии могут возникнуть различные осложнения.
94 Глава 5
Классификация
Осложнения эндотрахеального наркоза:
травматические:
•
‒ повреждения зубов, слизистых оболочек, голосовых связок;
‒ позиционная травма (послеоперационные невриты периферических
нервов);
‒ ожоги;
воспалительные:
•
‒ стоматит, риносинусит, трахеобронхит, пневмония;
‒ постинъекционный абсцесс, флебит;
‒ нагноение ран;
‒ сепсис;
вследствие неправильной техники наркоза:
•
‒ аллергические и побочные реакции на медикаменты;
‒ рвота, регургитация;
‒ сердечно-сосудистые нарушения;
‒ дыхательные нарушения;
‒ острые язвы ЖКТ;
‒ метгемоглобиннемия, гемолиз, агранулоцитоз;
‒ злокачественная гипертермия;
‒ в послеоперационном периоде;
‒ тромбогеморрагические (включая эмболии);
‒ тошнота, рвота;
‒ психоз;
‒ снижение слуха, зрения;
‒ острая почечная недостаточность;
‒ гепатит;
вследствие ослабления или утраты контроля:
•
‒ извлечение внутривенного катетера;
‒ извлечение эндотрахеальной трубки;
‒ оставление инородных тел;
‒ неисправность жизнеобеспечивающей аппаратуры и систем;
‒ падение пациента.
Во время вводного периода наркоза рвота может быть связана с неправильной предоперационной подготовкой пациента, характером сопутствующего
соматического заболевания (стеноз привратника, грыжа пищеводного отдела
пищевода) или с влиянием наркотического вещества на рвотный центр. На
фоне рвоты возможна аспирация (попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи).
Опасной может быть регургитация (пассивное забрасывание желудочного
содержимого в трахею и бронхи при расслаблении сфинктеров и переполненном желудке) на фоне глубокого наркоза с помощью маски или после введения миорелаксантов.
Желудочное содержимое имеет кислую реакцию, попадая на голосовые
связки, а затем в трахею, может привести к ларинго- или бронхоспазму, на-
Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 95
рушению дыхания с последующей гипоксией (синдром Мендельсона), сопровождающейся цианозом и тахикардией. Попадание в легкое желудочного
содержимого приводит к тяжелым пневмониям со смертельным исходом. Чтобы избежать рвоты и регургитации, нужно прекратить прием пищи и жидкости
не позднее чем за 6 ч перед операцией, а в случае экстренного вмешательства — перед наркозом удалить с помощью зонда из желудка его содержимое.
Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно применить
прием Селика (надавливание на перстневидный хрящ кзади, что вызывает пережатие пищевода). Если произошла рвота, необходимо удалить желудочное
содержимое из полости рта с помощью отсоса и тампона, при регургитации
желудочное содержимое извлекают отсосом через катетер, введенный в трахею
и бронхи. Рвота с последующей аспирацией может возникнуть и при пробуждении пациента. Для предупреждения аспирации в таких случаях необходимо
придать пациенту положение Тренделенбурга, голову повернуть набок и вести
наблюдение за больным.
Осложнения со стороны дыхательной системы
Могут происходить из-за нарушения проходимости дыхательных путей.
Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения
языка при глубоком наркозе, проводимом без интубации трахеи. Для предотвращения обструкции необходимо выдвигать и удерживать в таком положении нижнюю челюсть. Во время анестезии в верхние дыхательные пути могут
попасть твердые инородные тела (зубы, протезы, пыль от обработки твердых
тканей зуба).
Осложнения при интубации трахеи во время прямой ларингоскопии:
повреждение зубов клинком ларингоскопа;
•
повреждение голосовых связок;
•
введение интубационной трубки в пищевод;
•
введение интубационной трубки в правый бронх;
•
выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее.
•
Осложнения со стороны органов кровообращения
Снижение АД (гипотензия) в период введения в наркоз и во время анестезии
наступает вследствие влияния наркотических веществ на деятельность сердца
или сосудисто-двигательный центр. Гипотензия может проявиться у пациентов
с низким объемом циркулирующей крови (ОЦК). Для предупреждения этого
осложнения необходимо перед наркозом восполнить дефицит ОЦК, а во время
операции, сопровождающейся кровопотерей, переливать кровезамещающие
растворы и кровь.
Нарушения ритма сердца (аритмия) — желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков могут возникнуть вследствие:
гипоксии и гиперкапнии, возникают при затянувшейся интубации или
•
неадекватной ИВЛ во время наркоза;
передозировки наркотических веществ;
•
применения на фоне фторсодержащих ингаляционных анестетиков и
•
эпинефрина (Адреналина♠).
96 Глава 5
Для определения сердечного ритма нужен ЭКГ-контроль. Лечение проводят в зависимости от причины осложнения, оно включает ликвидацию
гипоксии, снижение дозы наркотика, использование антиаритмических лекарственных средств.
Остановка сердца (асистолия) — самое опасное осложнение во время наркоза. Причинами его чаще всего бывают неверный контроль состояния пациента, ошибки в технике проведения анестезии, гипоксия, гиперкапния,
злокачественная гипертермия. Лечение состоит в незамедлительной сердечнолегочной реанимации (СЛР).
Осложнения со стороны нервной системы
Во время общей анестезии допускается умеренное понижение температуры тела (гипотермия) в результате влияния наркотических веществ на
центральные механизмы терморегуляции. После наркоза организм восстанавливает температуру тела за счет усиленного метаболизма, появляются озноб и тремор. Для профилактики гипотермии необходимо следить за
температурой в операционной (21–22 °С), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать согретые до температуры тела
растворы, проводить вспомогательное дыхание теплым увлажненным воздухом с кислородом.
Отек головного мозга — следствие продолжительной и глубокой гипоксии
в период наркоза. Лечение должно быть незамедлительным, необходимо следовать принципам дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения
головного мозга.
Повреждения периферических нервов. Осложнение возникает после наркоза
спустя сутки и более и бывает результатом неверного расположения пациента
на операционном столе. Чаще всего повреждаются нервы верхних и нижних
конечностей и плечевое сплетение. Правильное положение больного на столе
исключает натяжение и передавливание нервных стволов. Лечение проводят
невропатолог и физиотерапевт.
Злокачественная гипертермия
Редкий генетический фармакогенетический синдром, развивающийся
чаще всего на фоне использования средств для общей анестезии, проявляющийся острым гиперметаболизмом скелетной мускулатуры и приводящий без
специфического лечения к летальному исходу. Злокачественная гипертермия
всегда характеризуется резким повышением продукции углекислого газа, усилением потребления кислорода, увеличенной выработкой лактата и тепла,
сопровождается мышечной регидностью, приводящей к рабдомиолизу. Злокачественная гипертермия чаще встречается у мужчин во время индукции в
наркоз.
Триггеры злокачественной гипертермии:
доказанные:
•
‒ сукцинилхолин (дитилин, листенон);
‒ все галагенсодержащие ингаляционные анестетики;
Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 97
возможные:
•
‒ интенсивная мышечная работа;
‒ стресс;
‒ тяжелая травма.
Безопасные препараты:
бензодиазепины (диазепам);
•
барбитураты — тиопентал натрий (Тиопентал натрия♠);
•
бутинофеноны (дроперидол);
•
недеполяризующие миорелаксанты (рокурония бромид);
•
местные анестетики.
•
Симптомы:
тахикардия, желудочковая аритмия;
•
тахипноэ;
•
гипертермия;
•
цианоз;
•
генерализованная мышечная ригидность;
•
гиперкапния, нарастающая артериальная гипоксемия, смешанный аци-
•
доз;
гиперферментемия (ЛДГ, АСТ, АЛТ, КФК), гиперэлектролитемия (K+,
•
Ca2+, Mg2+), коагулопатия.
Температура тела повышается до 41–42 °С и выше, нарастает со скоростью
0,5 °С за каждые 15 мин. В первые часы смерть может наступить от гиперкалиемии и фибрилляции желудочков, позднее — от отека легких и мозга, коагулопатии, нарушений КОС и электролитного дисбаланса.
Лечение
Эффективным для предупреждения и лечения злокачественной гипертермии признан единственный препарат — дантролен℘ — некурареподобный
миорелаксант. Дантролен℘ замедляет высвобождение кальция, угнетает сократимость мышечных волокон и купирует гиперметаболизм мышечной клетки, обладает антиаритмическим действием, снижает сократимость миокарда,
повышает общее сосудистое сопротивление. В России препарат в настоящее
время не зарегистрирован, однако в европейских странах и США при проведении общего обезболивания наличие дантролена℘ обязательно на каждом анестезиологическом столе.
Показания для госпитализации в палату интенсивной терапии или реанимации
Госпитализации в ПИТ и реанимации подлежат пациенты, находящиеся в
критическом состоянии, нуждающиеся в интенсивном наблюдении и лечении.
Показания для госпитализации в ПИТ:
острые нарушения дыхания и гемодинамики различной этиологии;
•
острые расстройства функций жизненно важных органов и систем;
•
острые расстройства метаболизма;
•
после операций, повлекших нарушение витальных функций или при
•
угрозе их развития;
пациенты в восстановительном периоде после шока и клинической смерти;
•
пациенты с экзо- и эндотоксикозами.
•
98 Глава 5
Сердечно-легочная и церебральная реанимация
Клиническая смерть — обратимый этап умирания, переходное состояние от
жизни к смерти. Ее констатируют в момент полной остановки кровообращения, дыхания и выключения функциональной активности ЦНС.
Непосредственно после остановки кровообращения и прекращения работы
легких обменные процессы резко понижаются, однако полностью не прекращаются благодаря наличию механизма анаэробного гликолиза. В связи с этим
клиническая смерть — состояние обратимое, а ее продолжительность определяется временем переживания коры больших полушарий головного мозга в
условиях полной остановки кровообращения и дыхания.
Основные признаки клинической смерти:
отсутствие сознания;
•
отсутствие самостоятельного дыхания;
•
отсутствие пульсации на магистральных артериях;
•
расширение зрачков (развивается в течение 1 мин после остановки кро-
•
вообращения);
арефлексия (отсутствие роговичного рефлекса и реакции зрачков на свет);
•
выраженная бледность/цианоз кожных покровов.
•
Варианты остановки кровообращения
По этиологии:
первичная — патологические процессы в миокарде (ишемия, дегенера-
•
ция синоатриального или атриовентрикулярного узла):
‒ острая ишемия;
‒ инфаркт миокарда;
‒ кардиомиопатии;
‒ врожденные и приобретенные нарушения проводимости;
‒ стеноз аорты;
‒ расслоение аневризмы аорты;
‒ миокардиты;
‒ электротравма;
вторичная — внесердечные причины на фоне тяжелой тканевой гипоксии:
•
‒ дыхательная циркуляторная, гемическая, тканевая, гипоксия вслед-
ствие асфиксии;
‒ утопление;
‒ массивная кровопотеря;
‒ гипогликемия;
‒ гипер- и гипотермия;
‒ тяжелый ацидоз;
‒ гипо- и гиперкалиемия;
‒ интоксикация;
‒ тампонада сердца;
‒ напряженный пневмоторакс;
‒ тромбоэмболия легочной артерии;
‒ травма;
Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 99
рефлекторная — вследствие стимуляции блуждающего нерва (во время
•
операций в челюстно-лицевой хирургии!).
Дифференциальная диагностика причин остановки кровообращения
Остановка кровообращения не всегда наступает на фоне асистолии; при
невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориентируются на клинические
проявления и реакцию на СЛР (табл. 5.1).
Таблица 5.1. Дифференциальная диагностика причин остановки кровообращения
Причины остановки кровообращения Диагностические признаки
Электромеханическая диссоциация
10–20%
Электромеханическая диссоциация
при тромбоэмболии легочной
артерии
Электромеханическая диссоциация
при разрыве миокарда и тампонаде
сердца
Фибрилляция желудочков (ФЖ)
80%
Синоатриальная блокада
Атриовентрикулярная блокада
Отсутствие сознания
Отсутствие пульса на сонных артериях
Позже прекращение дыхания
СЛР эффективна
Развивается внезапно на фоне физической
нагрузки
Остановка дыхания
Отсутствие сознания
Отсутствие пульса
Резкий цианоз верхней половины тела
Набухание шейных вен
СЛР эффективна
Развивается внезапно после тяжелого ангинозного синдрома
Исчезновение пульса
Без судорожного синдрома
Нарушение и остановка дыхания
СЛР не эффективна
Исчезновение пульса
Потеря сознания
Однократно тоническая судорога
Нарушение и остановка дыхания
СЛР эффективна
Помрачение сознания
Двигательное возбуждение
Стон
Тонико-клонические судороги
Нарушение и остановка дыхания
СЛР эффективна
СЛР в лечебном учреждении не проводят в случае, когда нет сомнения, что
причиной клинической смерти стало инкурабельное заболевания в последней
стадии.
Диагностика клинической смерти
У клинической смерти много признаков, но искать все нет необходимости,
ведь одни из них непостоянны, другие не однозначно достоверны, а время, от-
Соседние файлы в предмете Местное обезболивание