Добавил:
Pokusaki
Здесь собраны файлы для СФ и общие дисциплины других факультетов.
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебник (Дробышев) - ЧЛХ
.pdf
50 Глава 3
жд
з
Рис. 3.13. Трахеостомия: а — обнажение (1) и лигирование (2) передней яремной вены;
б — обнажение перешейка щитовидной железы и предтрахеального венозного сплетения: 1 — перешеек щитовидной железы, 2 — передняя яремная вена; в — пальпация трахеи указательным пальцем; г — рассечение трахеи; д — расширение отверстия в трахее
рукояткой скальпеля; е — в крестообразную рану трахеи вставляют трахеостомическую
трубку: 1 — крючок, поднимающий трахею; ж — фиксированная трахеостомическая
трубка; з — больной после трахеостомии
е
Особенности оперативных вмешательств в челюстно-лицевой хирургии 51
Для поперечного рассечения тканей, которому некоторые хирурги отдают
предпочтение из эстетических соображений, требуется больше времени. Различия в конечном результате с точки зрения эстетики ничтожны, так как трубка, а не форма раны определяет образование рубца.
Рану следует зашивать без натяжения для предотвращения возникновения
подкожной эмфиземы. Швы накладывают только на кожу. Соединения удерживают трубку на месте (рис. 3.13, з). Под фланец трубки подкладывают хирургическую марлю во избежание ее давления на ткани.
Верхняя трахеостомия
Ее чаще выполняют при плановой операции. Под инфильтрационной анестезией по средней линии шеи производят разрез кожи и подкожной основы
от нижнего края щитовидного хряща, идя книзу на 4–6 см. Отодвинув в стороны мягкие ткани, рассекают поверхностную и собственную фасции шеи по
белой линии. Раздвигают мышцы гортани и фиксируют ткани тупыми крючками. Обнажают перешеек щитовидной железы и отделяют от нее предтрахеальную пластинку фасции. Перешеек щитовидной железы оттесняют книзу
тупым крючком и обнажают кольца трахеи. Остальные действия аналогичны
выполняемым при нижней трахеостомии.
Средняя трахеостомия
Операцию выполняют при короткой шее и высоком расположении щитовидной железы и ее перешейка, а также при злокачественном новообразовании гортани. Методика операции такая же, как и при низкой или верхней
трахеостомии. Согласно этой методике, необходимо пересечение перешейка
щитовидной железы, для того чтобы обеспечить доступ к гортани. При этом
проводят остановку кровотечения из пересеченных фрагментов перешейка и
их ушивание.
После операции необходим тщательный уход за трубкой. Внутреннюю
трубку нужно прочищать через 1 или 2 ч, иначе ее может заблокировать
скопившийся секрет. После формирования дыхательного пути, которое
обычно происходит в течение 2–3 дней, наружная трубка может быть удалена, прочищена и заменена. Трубку следует заменять быстро, так как устье
через 15–20 мин сжимается, что затрудняет замену. Для облегчения вставления наружной трубки каждая трахеостомическая система оснащена обтуратором. У постели больного всегда должны быть две трахеостомические
трубки.
При необходимости производят аспирацию слизи из трахеи. Пациенту, находящемуся в состоянии бодрствования, который может кашлять,
аспирация не всегда требуется. Больным, пребывающим в коматозном состоянии, аспирация необходима каждые 15 мин. Обязательно увлажнение
воздуха с помощью аэрозольных фонтанчиков или ультразвуковых распылителей. Мониторный контроль содержания газов и рН крови необходим
до тех пор, пока не будут достигнуты стабильные удовлетворительные результаты.
52 Глава 3
Осложнения
После трахеостомии могут возникнуть осложнения: кровотечение, пневмония, некроз тканей, подкожная эмфизема, попадание канюли в подслизистую
ткань трахеи, повреждение задней стенки трахеи и пищевода, апноэ.
Поверхностное кровотечение останавливают с помощью давящей повязки.
При повреждении крупных сосудов (внутренней яремной вены или общей
сонной артерии) производят пальцевое прижатие сосуда с последующим наложением бокового сосудистого шва.
При развитии аспирационной пневмонии тщательная остановка кровотечения из поврежденных сосудов щитовидной железы предупреждает затекание
крови в трахею и бронхи.
Хондроперихондриты и некроз хрящей трахеи возникают из-за небольшого
разреза трахеи и последующего давления на нее трахеостомической трубки и
поверхностного некроза тканей, поэтому разрез трахеи должен быть достаточной длины.
Подкожная эмфизема развивается при большой длине разреза и соответственно раны, превышающей диаметр трахеостомической трубки. Вследствие
этого выдыхаемый воздух, минуя трубку, проходит в подкожную основу. В таких случаях следует снять 1–2 кожных шва вокруг трубки и дать возможность
выдыхаемому воздуху выходить наружу.
Введение канюли в подслизистую ткань трахеи возможно при недостаточном
рассечении слизистой оболочки, когда она легко отслаивается из-за наличия
подслизистого слоя. Во время рассечения тканей необходимо убедиться, что
они разъединены насквозь, о чем свидетельствует выделение слизи из трахеи
(«плевок трахеи»).
Повреждение задней стенки трахеи и пищевода скальпелем происходит при
надавливании им на ткани, поэтому такое давление должно быть «дозированным». Для этого хирург помещает указательный палец на спинку «брюшка»
скальпеля на расстоянии 1 см от его кончика.
Апноэ — остановка спонтанного дыхания — возникает вследствие снижения концентрации углекислого газа в крови. Для предупреждения апноэ сразу
после рассечения трахеи необходимо начать подачу смеси кислорода и углекислого газа в дыхательные пути.
Вопросы
1. Какие виды оперативных вмешательств в челюстно-лицевой хирургии в
зависимости от их целей вы знаете?
2. Дайте характеристику и перечислите требования к шовному материалу,
используемому в челюстно-лицевой хирургии.
3. Какими способами возможно проводить рассечение тканей?
4. Перечислите основные способы остановки кровотечений.
5. Перечислите виды швов и дайте им характеристику.
6. В каких случаях в челюстно-лицевой хирургии показано выполнение тра-
хеостомии?
Глава 4
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ПО ПРОФИЛЮ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
А.Ю. Дробышев, Т.Г. Робустова
Цель обследования больного — установление диагноза на основании тща-
тельного анализа жалоб, сбора анамнеза и объективного обследования.
Расспрос
Выясняют жалобы и анамнез болезни. Во время опроса необходимо установить доверительный контакт с больным, определить его нервно-психический
статус, интеллект и на этом основании проанализировать жалобы, ход развития болезни. Врач наводящими вопросами должен помочь больному изложить
историю болезни.
Обследование проводят по всем правилам деонтологии, учитывая особенности личности пациента.
Выделяют основные и дополнительные методы клинического исследования. К
основным относят выяснение жалоб, тщательный сбор анамнеза, в том числе
сведений о развитии заболевания, проводимом ранее лечении, его эффекте.
Важны все данные анамнеза жизни, перенесенных и сопутствующих болезней. Объективное обследование больного включает наружный осмотр лица и
шеи, пальпаторное исследование околочелюстных мягких тканей, органов и
костей лицевого и мозгового отделов черепа, определение функций открывания и закрывания рта, движений в ВНЧС, осмотр, пальпацию полости рта и ее
составляющих, пальпацию и перкуссию зубов. К дополнительным относятся
различные инструментальные и лабораторные методы исследования.
Жалобы больных
Больные могут предъявлять жалобы, связанные с патологическим процессом в челюстно-лицевой области и относящиеся к сопутствующим заболеваниям. Тщательный и целенаправленный опрос больного позволяет врачу
выделить основные и второстепенные жалобы, а также оценить их профессионально.
Наиболее характерны жалобы на болевые ощущения, которые могут быть
постоянными или временными, острыми или тупыми, локализованными
54 Глава 4
или разлитыми, самопроизвольными или связанными с прикосновением к
зубу, участку тканей лица, челюстей и другими раздражениями. Такой характер боли, как ее острота, специфичность, периодичность и другие особенности, может быть достаточным, чтобы квалифицированному врачу на I этапе
опроса сделать диагностическое предположение. Патологические процессы,
развивающиеся в челюстно-лицевой области, в большинстве случаев бывают признаками воспаления, чаще одонтогенной природы. Они отличаются
определенным характером боли, что может служить основанием для дифференциальной диагностики некоторых заболеваний. Так, при пульпите наблюдают острую боль разлитого характера, часто ночную боль, иррадиирующую
по ходу нервных ветвей и стволов. Для острого периодонтита характерны
острая боль, локализованная в зубе, а также боль при накусывании. Со временем она усиливается, становится постоянной и иррадиирует по ходу ветвей
чувствительных нервов. Острый гнойный периостит челюсти проявляется распространением боли от причинного зуба на участок челюсти, т.е. боль имеет разлитой характер. Боль при остром остеомиелите челюсти в зависимости
от локализации процесса и протяженности поражения кости разнообразна: острая, иррадиирующая по ходу нервов, сверлящая, разлитая. Абсцессы,
острый лимфаденит, специфические воспалительные процессы головы, шеи,
челюстей характеризуются болью ноющего характера в участке пораженных
тканей, усиливающейся при пальпации. При флегмоне, аденофлегмоне, фурункулах, карбункулах боль разлитая, постоянная. В дальнейшем интенсивность боли усиливается, она становятся дергающей, пульсирующей. Помимо
локальной боли, при воспалительных процессах наблюдают головную боль,
недомогание, потерю аппетита, сна, озноб и другие проявления, отражающие
степень интоксикации.
Болевые ощущения могут возникать при движении нижней челюсти, языка, глотании, дыхании, разговоре, что наблюдают при воспалительных, онкологических заболеваниях, травмах мягких и костных тканей лица, органов
полости рта. Возможно нарушение жевания, глотания, открывания рта, вкуса,
дыхания. Жалобы на затрудненное глотание, дыхание — грозный симптом, и
в этих случаях требуется безотлагательное дальнейшее обследование больного.
Больные могут предъявлять жалобы на болезненность и припухлость слюнных желез, сухость в полости рта, неприятный солоноватый привкус, связанный с приемом пищи, что характерно для заболеваний слюнных желез. Они
нередко жалуются на нарушение симметрии лица, что может происходить
вследствие припухлости, новообразования тканей лица, челюстей, органов
полости рта. Сопоставляя жалобы на боль с характером припухлости, в одних
случаях можно говорить о заболеваниях воспалительного характера, в других — об опухоли или опухолеподобном образовании.
Возможны жалобы больных по поводу дефекта и деформации лица, которые
вызывают функциональные и эстетические нарушения. В таких случаях следует
выяснить природу дефекта или деформации (врожденная или приобретенная).
При приобретенном дефекте важно установить его причину (травма, воспалительный, онкологический процессы, ранее проводимые операции и др.).
Обследование больного по профилю челюстно-лицевой хирургии 55
Анамнез болезни
Хирургические заболевания челюстно-лицевой области — болезни целостного организма, и их диагностика основана на принципах клинической
медицины. Методология распознавания заболеваний полости рта и челюстнолицевой области базируется на анамнестическом и объективном исследованиях, которые могут усложняться в зависимости от характера болезни, требовать
более сложных приемов и использования новых технологий в диагностике.
При диагностике необходимы единый врачебный подход и выделение
нозологических форм заболеваний согласно Международной классификации стоматологических болезней, травм и причин смерти на основе МКБ-10
(1997). По ней следует различать следующие классы болезней1.
Класс I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни.
•
Класс II. Новообразования.
•
Класс III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения,
•
вовлекающие иммунный механизм.
Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нару-
•
шения обмена веществ.
Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения.
•
Класс VI. Болезни нервной системы.
•
Класс IX. Болезни системы кровообращения.
•
Класс X. Болезни органов дыхания.
•
Класс XI. Болезни органов пищеварения.
•
Класс XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки.
•
Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.
•
Класс XIV. Болезни мочеполовой системы.
•
Класс XV. Беременность, роды и послеродовой период.
•
Класс XVII. Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и
•
хромосомные нарушения.
Класс XVIII. Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные
•
при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках.
Класс XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздей-
•
ствия внешних причин.
При диагностике следует иметь в виду общие и местные симптомы, связанные с отравлениями лекарственными средствами и биологическими веществами, действием токсичных веществ, внешних факторов, а также возникающие
при терапевтических вмешательствах и последствиях травм.
В процессе расспроса уточняют динамику заболевания: когда появились
первые симптомы, какими они были, кто их заметил (больной, окружающие, врач), куда обращался пациент за помощью, какое лечение проводили
и с каким результатом. Следует ознакомиться с имеющейся у пациента документацией (выписка из истории болезни, данные лабораторных и других исследований, рентгенограммы, заключения консультантов).
1
Представлены классы стоматологических заболеваний и травм.
56 Глава 4
При жалобах на боль и припухлость в челюстно-лицевой области следует
уточнить, как развивался процесс, и установить источник инфекции. При нарастании общих и местных симптомов воспалительного процесса необходимы
госпитализация и, возможно, экстренная операция.
При наличии специфических воспалительных очагов, язв, дефектов челюстно-лицевой области и слизистой оболочки рта следует собрать сведения о
наследственности, образе жизни, контактах с больными людьми, животными, а
для исключения туберкулеза, сифилиса, сибиреязвенной и ВИЧ-инфекции —
уточнить результаты исследований, проведенных при этих заболеваниях.
При локализации процесса в области слюнных желез нужно выяснить,
была ли припухлость железы и была ли она связана с приемом пищи. Следует
уточнить время развития заболевания после операций на внутренних органах,
особенно брюшной полости и малого таза, вирусной или другой инфекции, а
также при заболеваниях внутренних органов.
Необходимо уточнить при травме, при каких обстоятельствах она произошла, терял ли больной сознание и на какое время, были ли тошнота, головокружение, рвота, кровотечение из носа, ушей, какая была оказана помощь.
Надо выяснить, вводили ли больному противостолбнячную сыворотку или
столбнячный анатоксин, как, когда и в каких дозах. Требует уточнения факт
получения травмы в состоянии алкогольного опьянения, наркотической интоксикации.
По поводу кровотечения, связанного с травмой или оперативным вмешательством (в том числе с удалением зуба), надо обязательно расспросить о его
длительности при ранее перенесенных операциях, порезах, ушибах.
В случае возникновения болей, характерных для заболеваний и повреждений нервов лица и челюстей, нужно знать данные неврологического статуса.
При обращении больных по поводу боли и нарушения функции ВНЧС необходимо установить связь процесса с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани.
При опухолях и опухолеподобных поражениях лица, челюстей, органов
полости рта следует уточнить связь процесса с другими заболеваниями внутренних органов, ЛОР-органов, кожи и др., уточнить особенности роста новообразования (распространенный или ограниченный), сопровождающие
симптомы (боль и ее характер, нарушение функции и др.).
У пациентов с врожденными дефектами надо выяснить данные семейного
анамнеза (наследственность), особенности течения первой половины беременности и родов, развития в раннем возрасте и позже. При наличии приобретенных дефектов и деформаций важно узнать их причину (травма, ожог,
воспалительный, специфический или онкологический процесс, ранее проводимые операции и т.д.), исключить такие заболевания, как сифилис, хронический остеомиелит челюсти, актиномикоз, нома, лейшманиоз.
Анамнез жизни
Собирают сведения об особенностях родов, здоровье родителей, условиях
труда, быта, питания, отдыха, занятиях физической культурой, вредных при-
Обследование больного по профилю челюстно-лицевой хирургии 57
вычках (курение, употребление алкоголя, наркотиков). Это позволяет получить правильное представление о физическом и нравственном здоровье.
Следует выяснить также, какие заболевания перенес больной, как они протекали, какое проведено лечение и каковы его результаты.
Необходимо выявить наследственные болезни и в дальнейшем при диагностике заболевания челюстно-лицевой области учитывать генетические факторы. Большое значение генетический анамнез имеет при врожденных пороках
развития, особенно множественных. Следует уточнить отягощенный акушерский анамнез и обратить внимание на такие факты, как бесплодие, выкидыши,
мертворождение, ранняя детская смертность, вредные факторы воздействия
на организм матери во время беременности: курение, прием алкоголя, наркотиков.
Собирая семейный анамнез, надо выяснить, не наблюдались ли у близких
родственников аллергические, аутоиммунные, иммунопролиферативные болезни, не было ли злокачественных опухолей в нескольких поколениях, а также психических болезней, в том числе шизофрении.
У больного следует уточнить возможную связь болезни с укусами насекомых, нахождением в природных условиях, предрасполагающих к заражению
редкими инфекциями, эндемичными для местности, где пребывал пациент.
Сопутствующие заболевания
Необходимо получить сведения о ранее перенесенных заболеваниях, их течении, эффективности проведенного лечения. Сопутствующие заболевания
классифицируют по МКБ-10. Особое внимание обращают на заболевания,
развивающиеся на фоне дефектов иммунной системы и ее недостаточности, а
также на те перенесенные болезни, которые ведут к нарушениям иммунитета.
Это позволяет объективно оценить функциональное состояние организма в
целом, его систем и защитных реакций.
У пациента с заболеванием сердечно-сосудистой системы необходимо
учитывать степень риска осложнений и на основании этого готовить к хирургическому лечению. Особое внимание надо обращать на больных с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца (ИБС), стенокардией, так
как всегда имеется риск осложнений в виде гипертонического криза, инфаркта
миокарда, приступа стенокардии. Кроме того, следует учитывать заболевания
сердца (миокардиты, кардиомиопатии, дистрофии миокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости, степень недостаточности кровообращения).
При болезнях сердца следует уточнить связь сердечных симптомов с гнойными заболеваниями кожи, внутренних органов, удалением зубов или другими стоматологическими вмешательствами, так как инфекционные болезни
сердечно-сосудистой системы, особенно недиагностированные, могут быть
обусловлены этими факторами. В последние годы определенную роль играют
микроорганизмы полости рта, которые могут участвовать не только в формировании тромбов, но и в развитии атеросклероза.
У пациентов с заболеваниями соединительной ткани, в том числе с ревматической болезнью, часто выявляют ее признаки в полости рта и челюстно-
58 Глава 4
лицевой области (гингивит, поражения слюнных желез, ВНЧС). Кроме того,
следует учитывать развитие системного остеопороза с поражением костей
лицевого отдела черепа. Наиболее выражен остеопороз на верхней челюсти,
меньше — на нижней; и чаще всего фиксируют поражение пародонта. Такие
системные заболевания соединительной ткани, как красная волчанка, склеродермия, васкулиты, протекают при значительных нарушениях иммунологической реактивности. Это следует учитывать при подготовке больного к
операции.
При болезнях органов дыхания необходимо уточнить наличие рецидивирующих воспалительных заболеваний, легочной недостаточности, бронхиальной
астмы. В случае указаний больных на заболевания органов дыхания необходимо уточнить такие этиологические факторы, как курение, прием антибиотиков, ингаляционных и системных глюкокортикоидов. Обследуя больных с
заболеваниями органов дыхания, важно оценить состояние гигиены полости
рта, так как часто выявляют бактериемию и кандидоз.
При оценке общего, местного статуса и подготовке к операции следует учитывать как указанные заболевания, так и прием гормональных препаратов.
При заболевании почек необходимо узнать, какова степень острой или
хронической недостаточности. Следует иметь в виду, что у таких пациентов
нарушается водно-электролитный и белковый обмен, а также функция свертывающей системы крови. При указании на воспалительные заболевания
почек характерны развитие гингивита, пародонтита, появление сухости в полости рта, неприятный привкус; при хронических заболеваниях мочевыводящих путей больные указывают на изменения вкусовой чувствительности в
полости рта, частое развитие стоматита.
Перед челюстно-лицевой операцией необходимо лабораторное исследование мочи и крови.
При заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы, щитовидной и околощитовидных желез и надпочечников особое внимание надо обратить на сахарный диабет. С этим заболеванием могут быть связаны гнойные процессы
в челюстно-лицевой области, в том числе поражения лимфатических узлов,
слюнных желез, фурункулы и карбункулы лица. Пациентов с асимптомными,
недиагностированными случаями сахарного диабета, с избыточной массой
тела, частыми обострениями гнойных заболеваний следует направлять на исследование мочи и крови на содержание глюкозы, а также к эндокринологу.
У женщин в возрасте 50–55 лет надо получить сведения о течении климактерического периода, психоэмоциональном состоянии. Кроме того, в этом
возрасте у женщин может интенсивно развиваться остеопороз костей, в том
числе челюстных.
При заболеваниях пищеварительной системы следует иметь в виду анатомо-физиологическую взаимосвязь слизистой оболочки рта и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Опрос, жалобы больных, визуальный осмотр полости
рта, и особенно языка, могут дать важную информацию о заболеваниях ЖКТ.
Пациентов с хронической диареей, лихорадкой, сниженной массой тела нужно обследовать на ВИЧ-инфекцию.
Обследование больного по профилю челюстно-лицевой хирургии 59
Заболевания крови и геморрагические синдромы характеризуются изменениями слизистой оболочки рта, тканей зуба, пародонта. Кроме того, врач
должен учитывать, что при лечении стоматологических заболеваний и выполненных оперативных вмешательств у больных с болезнями системы крови повышен риск кровотечения.
Следует выяснить, не страдает ли пациент заболеваниями нервной системы,
органов зрения, уха, горла, носа, а также других органов и кожи. Заболевания
нервной системы часто связаны с патологией чувствительного, двигательного
и вегетативного нервных аппаратов лица. Кроме того, нервная патология зубочелюстной системы может быть обусловлена заболеваниями ушей, околоносовых пазух, носа, глаз, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата,
в том числе позвоночника.
Болезни кожи часто связаны с нарушениями деятельности внутренних органов, эндокринной и нервной систем. При них могут проявляться симптомокомплексы в полости рта и челюстно-лицевой области.
Нередко причиной кожных болезней бывает нерациональное применение
лекарственных препаратов. Болезни кожи могут быть обусловлены профессиональными вредностями, генетическими факторами. Необходимо иметь в
виду их связь с патологическими проявлениями в полости рта и челюстно-лицевой области. Однотипность патологических симптомов на коже (в том числе
лица), в полости рта, челюстно-лицевой области должна настораживать врача.
В таких случаях надо исключить сифилис. Кроме того, на коже могут наблюдаться патологические изменения, характерные для заразных инфекционных
болезней (корь, скарлатина, дифтерия), которые могут поражать также полость рта и ротоглотку.
Опрашивая больного о сопутствующих болезнях, следует обращать внимание на увеличение регионарных лимфатических узлов, наличие хронических
заболеваний легких. В настоящее время последнее особенно актуально в связи
с ростом заболеваемости туберкулезом легких. Пациенты с лимфаденопатией,
лихорадкой, туберкулезом нуждаются в обследовании для исключения ВИЧинфекции.
Для оценки функционального состояния организма значительную роль
играют данные об иммунитете. Многие заболевания легких, сердца, пищеварительной системы, печени, кожи, уха, горла, носа, глаз имеют аллергическую
природу. Аллергологический анамнез важен как для диагностики стоматологического заболевания, так и для разработки общей тактики лечения. Аллергические заболевания всегда ведут к нарушению иммунитета, поэтому необходимо
различать патологическое и атипичное функционирование иммунной системы. При сборе анамнеза и анализе данных о перенесенных и сопутствующих
заболеваниях, наследственных болезнях надо отмечать следующую патологию иммунной системы: инфекционные заболевания; аллергические и аутоиммунные заболевания; лейкопролиферативные и неопластические болезни;
врожденные дефекты иммунной системы; атипичность функционирования
иммунной системы на фоне сопутствующих заболеваний, в различные возрастные периоды, при стрессе, беременности.
Соседние файлы в предмете Местное обезболивание