Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

Дифференциальная диагностика

Возможно сочетание нескольких шокогенных факторов у одного пациента (анафилаксия, дегидратация, травма, чрезмерный болевой раздражитель, септический агент).. Отвергают геморрагический характер шока, если нет доказанного продолжающегося кровотечения и невосполненной кровопотери..

Диагностируемые параметры:

••анамнестические сведения;

••расчет ОЦК, измерение центрального венозного давления и объема проведенной инфузионной терапии;

••состояния кожного покрова (цвет, температура, окраска, характер наполнения капиллярного кровотока);

••аускультация и рентген органов дыхания и кровообращения;

••измерениематокрита;концентрации гемоглобина и его соответствие показателю ге-

••определение показателей коагулограммы, КОС, биохимического, электролитного и газового состава артериальной и венозной крови;

••мониторирование основных витальных показателей (АД, ЧСС, ЧДД,

••SpOЭКГ2-);контроль, при возможности эхокардиография;

••контроль минутного и часового диуреза..

Неотложные мероприятия и лечение:

••поиск источника кровотечения и его ликвидация;

••быстрое восполнение ОЦК:

‒‒ катетеризация подключичной или яремной вены или одновременная катетеризация двух периферических вен;

‒‒ в критическом состоянии — внутриартериальное нагнетание растворов;

••продленная ИВЛ;

••медикаментозная коррекция развившихся нарушений витальных функций;

••согревание пациента;

••установка катетера в мочевой пузырь..

Послеоперационное обезболивание

Послеоперационная боль — комплексный ответ на травму тканей и последующие их асептическое воспаление, а также возбуждение болевых нейронов ЦНС. . Она возникает независимо от травматичности и продолжительности операции, отличается только различной интенсивностью..

Выраженная послеоперационная боль увеличивает вероятность послеоперационных осложнений, удлиняет сроки выздоровления, повышает стоимость лечения.. Современные анальгетики позволяют надежно купировать болевой синдром даже после очень травматичных вмешательств..

В челюстно-лицевой хирургии для купирования послеоперационной боли используют:

••нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — кетопрофен (Кетонал♠), кеторолак (Кетонов♠), лорноксикам (Ксефокам♠);

••парацетамол (Ацетаминофен♠);

••наркотический анальгетик — трамадол (Трамал♠)..

Назначение эффективных доз наркотических анальгетиков для послеоперационного обезболивания сопровождается седативным эффектом, угнетением дыхания, парезом ЖКТ, дисфункцией желче- и мочевыводящих путей, затрудняет активизацию пациентов, способствует развитию респираторных и тромбоэмболических осложнений..

Патогенетически обосновано применение в послеоперационном периоде анальгетиков с противовоспалительным действием — НПВП..

НПВП блокируют синтез простагландинов, ингибируют фермент циклооксигеназу (ЦОГ), образующийся при разрушении клеточных мембран, поэтому обладают анальгетическим и противовоспалительным, жаропонижающим действием.. Однако у НПВП есть нежелательные проявления побочного действия (табл. 5..5)..

Таблица 5.5. Побочные действия нестероидных противовоспалительных препаратов

Побочные реакции развиваются чаще у НПВС, селективно ингибирующих ЦОГ-1, — ацетилсалициловой кислоты (Аспирина♠), индометацина, диклофенака.. НПВС, действующие на ЦОГ-1 и ЦОГ-2, обладают выраженным анальгетическим действием и в меньшей степени проявляющимися побочными реакциями.. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 обладают хорошими анальгетическими свойствами, при этом лишены побочного воздействия на ЖКТ и функцию тромбоцитов..

В челюстно-лицевой хирургии в послеоперационном периоде удобно применять парентеральные формы НПВС, широкое применение нашли препараты, избирательно действующие на ЦОГ-1 и ЦОГ-2.. Наиболее безопасна группа НПВС, избирательно действующих на ЦОГ-2, и только то, что существовали они в таблетированных формах (целекоксиб), ограничивало возможность лечения ими острой послеоперационной боли.. В настоящее время появился селективный ингибитор ЦОГ-2 для парентерального введения парекоксиб (Династат♠)..

Кеторолак (Кеторол♠) — НПВС, избирательно действующее на ЦОГ-1 и ЦОГ-2 с выраженным анальгетическим эффектом при болевом синдроме различного генеза средней и сильной интенсивности..

Способ применения и дозы.. Раствор препарата кеторолак используют в минимально эффективных дозах, подобранных в соответствии с интенсивностью боли. . Парентеральные инъекции кеторолака необходимо выполнять медленно, не менее чем за 15 с.. Внутримышечные инъекция проводят глубоко в мышцу.. При внутримышечном введении начало обезболивающего действия отмечается через 30 мин, при внутривенном введении — через 3–5 мин.. Обезболивающий эффект длится около 4–6 ч..

Пациентам от 16 до 64 лет с массой тела, превышающей 50 кг, внутримышечно однократно вводят не более 60 мг — по 30 мг каждые 6 ч; внутривенно — по 30 мг (не более 15 доз за 5 сут).. Максимальные суточные дозы — 90 мг.. Длительность лечения не должна превышать 5 сут.. При переходе с парентерального введения на прием внутрь в день перевода суммарная суточная доза обеих лекарственных форм не должна превышать 90 мг, доза препарата в таблетках в день перехода не должна превышать 30 мг..

Цель седации — полное или парциальное снятие эмоционального и физического напряжения перед предстоящим лечением или диагностической процедурой..

В зависимости от глубины подавления ЦНС целесообразно различать несколько уровней седации:

••минимальная седация (анксиолизис) характеризуется лишь купированием тревоги и беспокойства (от англ.. anxiety).. Пациент остается в сознании, витальные показатели не изменяются или улучшаются (снижаются ЧСС, АД, ЧДД).. Защитные глоточные рефлексы остаются интактными;

••умеренная седация (седация с сохраненным сознанием — от англ.. conscious sedation) — наиболее распространенная форма седации в челюстно-ли- цевой хирургии и хирургической стоматологии. . Характеризуется более глубоким сном, из которого пациент легко пробуждается, отвечает на заданные вопросы, выполняет инструкции. . Сохраняется полный вербальный (словесный) контакт между врачом и пациентом. . Развивается частичная амнезия (потеря памяти на те события, которые происходили во время действия седативных препаратов).. Дыхание и гемодинамика изменяются незначительно, не выходя за пределы нормальных показателей;

••глубокая седация — наиболее редкая форма подавления сознания в че- люстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. . Обусловлен этот феномен тем, что зона вмешательства (полость рта) конкурирует с верхними дыхательными путями, призванными обеспечивать процесс дыхания.. При глубокой седации уровень подавления сознания таков, что клинически манифестируют симптомы подавления не только сознания (пациент реагирует лишь на очень интенсивные слуховые, световые и болевые раздражители), но и дыхания (урежение ЧДД, уменьшение дыхательного объема и минутной вентиляции легких), кровообращения (снижение сократимости миокарда, ударного объема сердца, ЧСС, АД).. При глубокой седации пациенты в большинстве случаев нуждаются в респираторной поддержке, но параметры гемодинамики все же остаются приемлемыми..

Общую анестезию рассматривать как наиболее глубокий уровень подавления ЦНС не корректно, поскольку в формировании наркозного статуса принимают участие сразу несколько групп препаратов (гипнотики, ингаляционные анестетики, опиоиды, миорелаксанты), если речь идет о многокомпонентной теории общей анестезии, признанной наиболее безопасной на сегодняшний день в современной анестезиологии.. Седацию же, наоборот, как правило вызывает один препарат..

В условиях седации целесообразно проводить малотравматичные и не слишком продолжительные челюстно-лицевые вмешательства (до 2 ч).. Виды хирургических вмешательств, которые безопасно выполнять в условиях седации:

••неосложненное удаление зубов;

••сложное удаление ретенированных и дистопированных зубов, если нет угрозы перелома челюстей;

••удаление небольших кистозных образований челюстей, если нет опасности перелома челюстей;

••синус-лифтинг;

••дентальная имплантация;

••удаление металлоконструкций (титановые микропластины), ранее установленных на верхней и нижней челюстях;

••различные эстетические вмешательства на лице (липосакция, липофилинг, удаление небольших новообразований)..

Существуют состояния, при которых хирургическое лечение в условиях седации абсолютно показано:

••высокий уровень тревоги и беспокойства перед предстоящим лечением;

••выраженная эмоциональная лабильность, склонность к истерии;

••высокий глоточный рефлекс;

••сопутствующая соматическая патология, по тяжести не выходящая за рамки I и II классов оценки физического состояния пациентов по классификации ASA..

В челюстно-лицевой хирургии 95–98% осложнений обусловлено обострением соматической патологии, не выявленной в ходе предоперационного обследования пациентов.. Лишь 3% приходится на осложнения самой седации, среди которых наиболее часто фигурирует чрезмерная седация (oversedation)..

Именно поэтому особенно важно предоперационное обследование пациента, которое традиционно ложится на плечи лечащего врача и анестезиолога..

К амбулаторным челюстно-лицевым вмешательствам в условиях седации могут быть допущены лишь пациенты, по состоянию здоровья соответствующие I и II классам ASA.. Более тяжелое состояние здоровья пациентов че- люстно-лицевого профиля — прямое показание для выполнения операции в условиях стационара..

Различают три группы рисков при лечении челюстно-лицевых пациентов в условиях седации:

••риски, связанные с хирургией (кровотечение, боль, непредвиденные переломы челюстей, расхождение швов, нагноения);

••риски, обусловленные соматическим статусом пациента;

••риски, ассоциированные с седацией..

Первая группа рисков устранима лишь хирургом и его ассистентами.. Риски второй группы могут быть эффективно устранены анестезиологом благодаря тщательному сбору анамнеза, внимательному физикальному осмотру и анализу предоставленных пациентом медицинских документов и анализов. . Соответствующее оснащение операционной анестезиологическим оборудованием (монитор пациента с возможностью регистрации ЧСС, АД, ЧД, пульсоксиметрии; инфузионная насосная техника для точной подачи лекарственных препаратов; наркозно-дыхательный аппарат для проведения ингаляционной седации; подводка медицинских газов; дефибриллятор, ларингоскоп, мешок Амбу), расходными материалами (лицевые маски, воздуховоды, эндотрахеальные трубки, назальные канюли, венозные катетеры, капельницы) и препаратами для оказания неотложной помощи устраняет риски третьей группы..

Операционная должна быть просторной и организована таким образом, чтобы в случае развития осложнения или критического состояния доступ к пациенту был со всех сторон..

В зависимости от пути введения гипнотического препарата различают внутримышечную, внутривенную седацию, ингаляционную, пероральную и интраназальную.. У взрослых чаще используют первые два вида седации, в детской челюстно-лицевой практике применяют ингаляционный, пероральный и интраназальный пути введения седативного препарата..

Из внутривенных препаратов наибольшее распространение в челюстно-ли- цевой хирургии снискали бензодиазепиновые производные, пропофол и дексмедетомидин. . Из бензодиазепинового ряда «золотым стандартом» седации заслуженно стал мидазолам — первый из этого семейства водорастворимый препарат с быстрым началом и средней продолжительностью действия.. Выраженный анксиолитический эффект, ретроградная и антероградная амнезия, частичное миорелаксирующее действие, снижение рвотного рефлекса характеризуют препарат с лучшей стороны.. Но возможность передозировки с подавлением дыхания до апноэ, накопление препарата и реальная опасность реседации даже после применения его антидота — флумазенила заставляют относиться анестезиологов к мидазоламу при выполнении седации с сохраненным сознанием с осторожностью.. При длительных седациях мидазоламом отмечают расторможенность и беспокойство пациентов на операционном столе..

Снеменьшим вниманием применяют и пропофол — исключительно гипнотический препарат. . Быстро действует, обеспечивает не менее быстрое пробуждение, обладает противорвотным и частичным миорелаксирующим действием. . В дозозависимом режиме угнетает дыхание и кровообращение. . Обусловливает развитие апноэ и обструкции верхних дыхательных путей, вызывает гипотензию. . Подавляет сознание вплоть до медикаментозной комы. . Требует тщательного мониторинга витальных показателей, точного и непрерывного режима введения..

С1999 г.. в мировой анестезиологической практике, а с 2013 г.. и в Российской Федерации с целью седации в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии успешно применяют дексмедетомидин. . Препарат представ-

ляет собой суперселективный агонист α2-адренорецепторов. . Воздействуя в первую очередь на «голубое пятно» — скопление нейронов в дне четвертого желудочка, препятствуя высвобождению норадреналина пресинаптическими мембранами, вызывает постепенное снижение тонуса симпатической нервной системы, подавление активности подкорковых ядер, а затем и коры головного мозга, которое проявляется состоянием физиологического сна, из этого сна пациент легко пробуждается.. Дексмедетомидин не обеспечивает глубокого подавления активности ЦНС — лишь минимальную и умеренную седацию.. Но за счет подавления рефлексов на уровне спинного мозга несет значительный анальгетический компонент, купирует дрожь.. Седативное и анксиолитическое действие при отсутствии влияния на дыхательную функцию делает его почти идеальным препаратом для седации в челюстно-лицевой хирургии.. Противопоказан лишь пациентам с атриовентрикулярными блокадами сердца..

Осложнения при проведении седации с сохраненным сознанием типичны.. Наиболее часто в результате чрезмерно глубокой седации развиваются апноэ, обструкция дыхательных путей, гипоксия.. Именно гипоксия оказывается патогенетическим механизмом повреждения ЦНС во время седации.. Реже развиваются аллергические реакции (вплоть до анафилактического шока) на местные анестетики, гипнотики, адьювантные препараты.. На третьем месте стоят осложнения, обусловленные соматической патологией (гипертонический криз, инфаркт миокарда, приступ бронхиальной астмы и т..д..)..

Местная анестезия в челюстно-лицевой хирургии

Анестезия средней и нижней зон лица

Анестезия задних верхних луночковых нервов (туберальная)

Задние верхние луночковые нервы ответвляются от верхнечелюстного нерва в крыловидно-нёбной ямке и спускаются вниз по бугру верхней челюсти.. Здесь они разделяются на две части, меньшая из которых распространяется поверхностно в слизистой оболочке и десне вокруг бугра и в мягких тканях щеки. . Большая часть задних верхних луночковых нервов через луночковые отверстия в костной ткани посередине бугра проникает вглубь и обеспечивает чувствительность верхних моляров (за исключением медиального щечного корня), а также окружающих эти зубы костных тканей, периодонтальных связок и слизистой оболочки щечной поверхности альвеолярного отростка. . Именно поэтому блокаду задних верхних луночковых нервов используют как проводниковое обезболивание при вмешательствах в области верхних моляров.. При этом способе местной анестезии инъекцию раствора осуществляют у бугра верхней челюсти, где эти нервы наиболее доступны.. В связи с такой особенностью есть и другое распространенное название этого способа — туберальная (от лат.. tuber — бугор) анестезия..

Туберальная анестезия — наиболее опасная по вероятности постинъекционных осложнений. . Есть несколько отличительных особенностей анатомического строения тканей в области проведения туберальной анестезии, дополнительно увеличивающих риск возникновения осложнений и снижающих эффективность анестезии..

Над бугром верхней челюсти расположено крыловидное венозное сплетение — глубокая венозная сеть из различных количеств вен разного калибра, образующих многочисленные петлистые анастомозы.. Это сплетение связывает основные коллекторы всех венозных путей челюстно-лицевой области: лицевую, позадичелюстную, средние менингеальные, поверхностные, а также вены одноименного сплетения противоположной стороны.. Крыловидное венозное сплетение занимает область, ограниченную ветвью нижней челюсти, наружной поверхностью латеральной крыловидной мышцы и внутренней поверхностью височной мышцы, располагаясь в височно-крыловидном клетчаточном пространстве.. Оно простирается от нижнеглазничной щели до шейки суставного отростка нижней челюсти.. Именно поэтому прокалывание иглой этой области грозит повреждением сосудов крыловидного веноз-

ного сплетения и образованием обширной гематомы, чего трудно избежать в практике..

Поверхность бугра верхней челюсти выпуклая, поэтому при любой ориентации, особенно при внутриротовых способах, игла проходит у костной поверхности по касательной линии. . В результате этого определение глубины погружения иглы с использованием индивидуальных ориентиров, основанных на упоре кончика иглы в кость, становится практически невозможным..

Погружение иглы на усредненную глубину неприемлемо, хотя именно такой подход рекомендуют авторы большинства проанализированных научных работ. . По данным, основанным на тщательных краниометрических исследованиях, расстояние от нижнего переднего угла скуловой кости до нижнего луночкового отверстия на бугре верхней челюсти колеблется от 19 до 35 мм.. Причем на одном черепе из 66 оно было равно 19 мм, на двух — 35 мм, а на остальных 63 колебалось от 21 до 31 мм.. Ошибки в определении глубины погружения всегда приводят к снижению эффективности анестезии и возможному развитию различных осложнений.. При недостаточной глубине погружения раствор депонируется в толще жирового тела, и анестезия при этом может вообще не наступить.. При превышении глубины погружения в зависимости от его направления раствор может попасть к артельному нерву, что вызовет временную слепоту, в клетчатку орбиты, что приведет к блокированию мышц глазницы и вызовет временное косоглазие, в латеральную крыловидную мышцу, что может привести к появлению боли и ограничению подвижности нижней челюсти в послеоперационном периоде..

Задние верхние луночковые нервы входят в костную ткань бугра, как правило, не через одно, а через несколько небольших отверстий, рассеянных по средней части его поверхности.. В месте вхождения в кость нервы и сопровождающие их кровеносные сосуды существенно ограничены в подвижности. . Именно поэтому скольжение кончиком иглы по поверхности бугра, необходимое для индивидуальной ориентации его места расположения, будет обладать «сбривающим» действием, при котором начнут разрываться перфорированные нервы и сосуды.. Даже применение методики гидропрепаровки, при которой продвижение иглы сочетается с выдавливанием раствора, не даст желаемого снижения травматичности инъекции..

Всилу описанных особенностей травматичность способов туберальной анестезии, не основанных на индивидуальных анатомических ориентирах, настолько высока, что опытные клиницисты не рекомендуют ее применять.. На основании анализа литературных данных об известных способах туберальной анестезин и результатов их клинического применения выделен способ, разработанный П..М. Егоровым, которому удалось найти решение, обеспечивающее высокую эффективность и безопасность этой анестезии в сочетании с простотой ее практического выполнения..

Воснове способа блокады задних верхних луночковых нервов (туберальной анестезии) по П..М. Егорову лежит определение индивидуальных анатомических ориентиров места вкола, направления и глубины погружения иглы.. Детально изучив анатомию подвисочной области, автор доказал, что в ее наи-

более ростральном отделе между кожей и подвисочной поверхностью верхней челюсти расположены только слабо васкуляризированная подкожная жировая клетчатка и жировое тело щеки, верхняя часть которого занимает все пространство между бугром верхней челюсти, ветвью нижней челюсти и крыловидными мышцами.. Крыловидное венозное сплетение расположено ниже и латеральнее.. Жевательная мышца также расположена латеральнее этого участка подвисочной поверхности.. Именно поэтому погружение иглы в этом месте от переднего нижнего угла скуловой кости под нее не травмирует жевательную мышцу и сосуды крыловидного венозного сплетения..

Для определения индивидуальной глубины погружения иглы измеряют расстояние от нижнего наружного угла глазницы пациента до переднего нижнего угла его скуловой кости с помощью линейки или, что практичнее, сопоставляя это расстояние с участком иглы.. Как показали результаты кранио­ метрических исследований П..М. Егорова, это расстояние равно таковому от переднего нижнего угла скуловой кости до подвисочной поверхности верхней челюсти, что соответствует необходимой глубине погружения иглы.. Раствор, вводимый в этом месте подвисочной поверхности, попадает в слой клетчатки, прилежащий к бугру верхней челюсти и имеющий достаточно большие размеры: высота в среднем составляет 29 мм, ширина — 21 мм и толщина — 6 мм.. Распространяясь по этому слою клетчатки, местноанестезирующий раствор достигает всех ветвей задних верхних луночковых нервов и блокирует их.. Иногда зона распространения раствора поднимается выше, до подглазничного нерва,­ что сопровождается блокадой переднего и среднего верхних луночковых нервов..

Для выполнения туберальной анестезии П..М. Егоров рекомендует использовать внеротовой путь введения иглы.. В связи с этим необходимо отметить, что больные, как правило, настороженно относятся к инъекционным манипуляциям на лице через кожные покровы.. Такое отношение обусловлено функционально важной и многосторонней ролью этой части тела: косметологической, сексуальной, функциями речи, питания, дыхания и др.. С другой стороны, врачи считают внеротовые способы местной анестезии более сложными, полагая, что при их проведении необходимы более точные представления о топографии тканей, расположенных на пути погружения иглы, следовательно, нужна более тщательная подготовка.. По этим причинам внеротовые способы инъекции на лице применяют редко.. Однако наряду с недостатками эти способы имеют ряд несомненных достоинств. . При внеротовых способах местной анестезии операционное поле более доступно для обзора и выбора места вкола, направления и пути погружения иглы.. Кроме того, есть все условия для надежной антисептической обработки места вкола..

При проведении туберальной анестезии по П. .М. Егорову иглу следует вводить под углом 45° к срединной сагиттальной плоскости и под углом 90° — к параорбитальной линии (франкфуртской горизонтали).. Такое направление можно создать только при внеротовом пути введения иглы.. Благодаря анатомически обоснованному месту вкола и направлению погружения игла проходит до слоя клетчатки, прилежащего к бугру верхней челюсти, пронизывая