Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

реакцией. Прогрессирующие флегмоны в пожилом, старческом возрасте и у долгожителей встречаются значительно чаще (45%), чем в других возрастных группах. Флегмоны с гипергической воспалительной реакцией отличаются медленным, вялым течением, усугублением общих нарушений в системе жизнеобеспечения, которые могут иметь компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный характер. Клиническая картина при флегмонах, протекающих с гипергической воспалительной реакцией и локализующихся в 1–2 клетчаточных пространствах, не коррелирует с общим тяжелым состоянием организма. Нередко как осложнение развивается септикопиемия. Содержание лейкоцитов, СОЭ могут быть в норме или даже снижены и только у отдельных больных увеличены, что является хорошим прогностическим признаком.

У лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарным диабетом флегмоны протекают с гиперергической или гипергической субкомпенсированной и иногда декомпенсированной реакцией. Общее тяжелое состояние, лихорадочная реакция, выраженность симптомов интоксикации, резкие нарушения многих систем организма сочетаются с гнойным процессом в 4–5 и более клетчаточных пространствах и распространением его по областям головы и шеи, а также развитием серьезных для жизни осложнений. Картина крови часто не соответствует тяжелому септическому процессу. Содержание лейкоцитов несколько увеличено, но может быть нормальным или сниженным. Наблюдаются лимфопения и отсутствие эозинофилов. СОЭ в течение 2–3 нед в норме, затем увеличивается до 60 мм/ч и более.

Возраст, наличие и характер сопутствующей патологии определяют показания для госпитализации и комплексного лечения данной категории пациентов в условиях многопрофильного стационара с привлечением врачей соответствующего сопутствующему заболеванию профиля.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика при абсцессах и флегмонах осуществляется как между данными заболеваниями отдельных локализаций, так и с другими заболеваниями, имеющими сходные клинические признаки (симптомы). Дифференциальная диагностика между абсцессами и флегмонами различных локализаций, по сути, — топическая диагностика, основанная на анализе характерных для абсцессов и флегмон той или иной локализации симптомов.

Кроме того, проводят дифференциальную диагностику.

••Абсцессов — с лимфаденитами; со специфическими заболеваниями; абсцессами при поражении ЛОР-органов; с фурункулами и карбункулами; со злокачественными новообразованиями.

••Флегмон — одонтогенных с адено- и остеофлегмонами; с рожистым воспалением; с нагноившимися врожденными кистами; с острым воспалением слюнных желез, с флегмонами неодонтогенного происхождения.

Дифференциальная диагностика абсцессов с неспецифическими лимфаденитами бывает затруднительна в связи с тем, что и абсцессы, и лимфадениты могут иметь сходное происхождение и патогенез. Кроме того, нередко абсцесс бывает исходом лимфаденита вследствие нагноения, распада лимфатического

узла и распространения гнойного воспалительного процесса на окружающую клетчатку. Тем не менее при остром лимфадените увеличенный и уплотненный лимфатический узел подвижен в начале заболевания, затем его подвижность может ограничиваться вследствие развития периаденита, кожа обычно не спаивается с лимфатическим узлом. При абсцессах плотный и болезненный воспалительный инфильтрат фиксирован в тканях, спаян с гиперемированной и истонченной кожей или слизистой оболочкой. В отличие от лимфаденитов при абсцессах всегда определяется флюктуация. В целом при абсцессе и флегмоне местные признаки воспаления (инфильтрация, гиперемия, боль) выражены в большей степени, чем при лимфадените. Однако грань перехода лимфаденита с явлениями периаденита в абсцесс достаточно тонка, и это следует учитывать при диагностике.

Дифференциальная диагностика абсцессов и флегмон с воспалительным инфильтратом относительно условна, так как развитие и абсцессов, и флегмон начинается с формирования воспалительного инфильтрата. Тем не менее на этой стадии еще не образуется гнойной полости. Именно поэтому основной отличительный симптом — отсутствие характерной для абсцессов и флегмон флюктуации. Для диагностики это важно, так как воспалительный процесс на стадии инфильтрации (при отсутствии абсцедирования) возможно лечить консервативно, не прибегая к хирургическому вмешательству.

Дифференциальная диагностика абсцессов с фурункулами, а флегмон с карбункулами основана на отсутствии причинно-следственной связи с одонтогенным источником инфицирования. Наиболее существенный отличительный признак — формирование гнойно-некротических стержней (одного при фурункуле или нескольких при карбункуле). Воспалительный инфильтрат при фурункулах и карбункулах всегда располагается поверхностно — захватывает поверхностный слой подкожной клетчатки, а одонтогенный абсцесс локализуется в более глубоких слоях — не только в подкожном, но и в межмышечном клетчаточном пространстве. Как правило, фурункулы и в особенности карбункулы характеризуются более выраженной клинической симптоматикой воспаления (боль, гиперемия, экссудативные явления), особенно если располагаются на лице.

Дифференциальная диагностика одонтогенных абсцессов со специфическими заболеваниями весьма сложна. Наиболее проблематична дифференциальная диагностика с актиномикозом, особенно с его подкожной и подкожно-меж- мышечной формами, при которых также зачастую формируются очаги абсцедирования. При этом воспалительный инфильтрат медленно увеличивается в размерах, кожные покровы спаиваются с инфильтратом и приобретают синюш- но-багровую окраску, а сам инфильтрат спаивается с окружающими тканями. Дляактиномикотическогопораженияхарактерно медленное,вялотекущее развитие заболевания; вскрытие абсцедирующих участков с формированием свищей; отсутствие эффекта или незначительный эффект от лечения; рецидивирующее течение заболевания с тенденцией к распространению. Наиболее значимы в диагностике и дифференциальной диагностике актиномикоза результаты морфологического, микробиологического и серологического исследований.

В ряде случаев, особенно при локализации абсцессов со стороны полости рта, может возникнуть необходимость их дифференцировки со злокачественными новообразованиями на поздних стадиях заболевания. Общим является наличие инфильтрации, плотность и спаянность патологического очага с окружающими тканями. Но в одном случае инфильтрация воспалительная (участвуют и формируют ее клетки крови, реализующие воспалительную реакцию), а в другом случае инфильтрация опухолевая, следствие и выражение инвазивного роста опухоли. Кроме того, помогают дифференциальной диагностике абсцессов со злокачественными опухолями данные анамнеза (различные причинноследственные связи и сроки развития заболеваний); отсутствие одонтогенной причины заболевания (тем не менее очаги хронической одонтогенной инфекции могут быть); различные характеристики болевого синдрома; отсутствие симптомов «выпадания» при абсцессах, а также отсутствие клинических признаков абсцедирования при злокачественных опухолях (гиперемия, болезненность при пальпации, флюктуация). Опухолевой узел чаще имеет бугристую поверхность, изъязвляется. Кроме того, на поздних стадиях характерно метастазирование (пальпируются увеличенные, плотные регионарные лимфатические узлы). Но следует помнить, что некоторые злокачественные новообразования (например, некоторые виды сарком) способны «симулировать» острый воспалительный процесс. Кроме того, онкологический диагноз обязательно должен

быть подтвержден морфологически.

Одонтогенные абсцессы и флегмоны, локализующиеся в области боковой стенки глотки (в крыловидно-нижнечелюстном и окологлоточном пространствах),

дифференцируют с перитонзиллярными абсцессами. Общие признаки — боли при глотании и наличие болезненного воспалительного инфильтрата соответственно нёбным дужкам. Однако при перитонзиллярном абсцессе отсутствует одонтогенная причина заболевания; напротив — выявляются патологические изменения со стороны нёбной миндалины; отсутствует или не выражена воспалительная контрактура нижней челюсти, один из ведущих симптомов при абсцессах и флегмонах окологлоточного и крыловидно-нижнечелюстного пространств.

Одонтогенные флегмоны возможно дифференцировать от эритематозной формы рожистого воспаления. Сходные симптомы: выраженная гиперемия кожных покровов; кожа при этом лоснится, блестит; отечность подкожных тканей соответственно зоне поражения; реакция лимфатических узлов; интоксикация организма. Отличительные особенности: отсутствие одонтогенной причины при рожистом воспалении; характерный внешний вид зоны рожистого поражения (участки ярко выраженной гиперемии кожи с четкими, но неровными контурами, в виде «языков пламени», слегка возвышающиеся над уровнем здоровой кожи). Кроме того, при рожистом поражении вовлекаются значительные участки кожи порой на симметричных участках в области естественных отверстий (рисунок схож с крыльями бабочки). При этом больные жалуются на выраженную боль, зуд, жжение в области пораженных участков кожи. При этом инфильтрации подкожной клетчатки и других глубжележащих тканей не бывает, а также (в отличие от флегмон) никогда не формируется участков абсцедирования в зонах поражения.

Одонтогенные флегмоны следует дифференцировать от аденофлегмон и

остеофлегмон.

Аденофлегмоны развиваются вследствие гнойного распада пораженного инфекцией лимфатического узла и распространения воспаления за пределы последнего. В свою очередь, в лимфатический узел инфекция проникает с током лимфы из различных источников, в том числе из одонтогенных. И лимфаденит, и его осложнение аденофлегмона — вторичные заболевания, первопричиной которых зачастую бывает одонтогенная инфекция, поэтому некоторые авторы отрицают правомерность выделения такой нозологической единицы, как одонтогенная аденофлегмона. Тем не менее инфекция в лимфатическом узле может существовать и развиваться еще в течении некоторого времени после устранения одонтогенной или иной причины (например, после удаления зуба). В связи с этим принято относить к аденофлегмонам различные гнойные воспалительные процессы клетчатки различных областей при наличии в анам-

незе указаний на лимфаденит и при отсутствии одонтогенной причины. Клинически при аденофлегмонах отмечают медленное, продолжительное

развитие и вялое, затяжное течение. При этом отсутствуют выраженная контрактура жевательных мышц, местные и общие проявления воспалительной реакции выражены незначительно, что соответствует гипергическому типу течения воспалительной реакции.

Остеофлегмоны представляют собой осложнение и всегда сопутствуют

острому одонтогенному остеомиелиту челюсти, имеют общие с ним этиологию и патогенез. Именно поэтому клинически выявляется совокупность симптомов, характерных и для острого остеомиелита, и для флегмоны. Воспалительный процесс, развиваясь одновременно и в костной ткани, и в околочелюстных мягких тканях, сопровождается выраженной (чаще гиперергической) воспалительной реакцией с резко выраженными местными воспалительными проявлениями (инфильтрация, гиперемия, боль, отек, нарушения функций) и общими неспецифическими реакциями организма (озноб, лихорадка, изменения белой крови и другие симптомы, характеризующие выраженную интоксикацию). Для клинической картины также характерны симптомы периостита с двух сторон альвеолярной части челюсти, гнойное отслаивание десны, расшатывание группы зубов (симптомы острого одонтогенного остеомиелита).

Врожденные кисты лица и шеи (предушные, заушные, боковые, срединные, киста корня языка) могут воспаляться и нагнаиваться, тогда их дифференцируют от одонтогенных абсцессов и флегмон. Дифференциальная диагностика основана на определении характерной для врожденных кист локализации и отсутствии причинно-следственной связи с одонтогенными инфекционновоспалительными очагами.

Дифференциальная диагностика одонтогенных абсцессов и флегмон с острым неспецифическим сиалоденитом околоушных или поднижнечелюстных слюнных желез обусловлена совокупностью схожих симптомов: появлением уплотнения (инфильтрации) и болезненности, а также гиперемии и отека в околоушно-жевательной или поднижнечелюстной областях, повышением температуры тела и характерными изменениями лейкограммы. В отличие от

абсцессов и флегмон острый неспецифический сиаладенит часто развивается на фоне тяжелых общесоматических заболеваний или после обширных хирургических вмешательств на органах брюшной полости, следствием которых становится рефлекторное снижение функции слюнных желез. Основной отличительный симптом — выделение гноя из протока пораженной слюнной железы при неспецифическом сиаладените, в то время как при абсцессах и флегмонах выделяется прозрачная слюна. К тому же при сиаладените отсутствует связь с одонтогенным источником инфицирования.

Клиническая картина и особенности оперативного лечения абсцессов и флегмон отдельных локализаций

Клиническая картина абсцессов и флегмон различных локализаций включает помимо общих, характерных для этих заболеваний симптомов (наличие воспалительного инфильтрата, болевой синдром, интоксикация и др.), симптоматику, характерную для воспалительного поражения той или иной локализации. Это и особенности внешних проявлений, и характер нарушения функций. Как правило, такие характерные для абсцессов и флегмон отдельных локализаций клинические данные служат основой для проведения топической диагностики. От этого, в свою очередь, зависят и особенности хирургического доступа при вскрытии гнойных очагов. В соответствии с принятой классификацией, абсцессы и флегмоны делят на две большие группы в зависимости от локализации в области клетчаточных пространств, прилегающих к верхней либо к нижней челюсти. Отдельно выделены абсцессы и флегмоны, локализующиеся в области клетчаточных пространств шеи ниже уровня подъязычной кости.

Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к верхней челюсти

Общее для одонтогенных абсцессов и флегмон, локализующихся в области клетчаточных пространств, прилегающих к верхней челюсти, — их развитие вследствие распространения инфекции из одонтогенных источников, локализующихся соответственно зубам верхней челюсти. Кроме того, инфекция может распространяться из области придаточных пазух носа (риногенные абсцессы и флегмоны), из области миндалин (тонзиллогенные), с кожи при наличии фурункулов, карбункулов или иных пиодермических заболеваний (дерматогенные).

Тяжесть вероятных осложнений флегмон данной локализации определяют близкое расположение органа зрения, структур основания черепа, особенности венозного оттока крови от тканей средней зоны лица и верхней челюсти.

Абсцесс и флегмона подглазничной области (подглазничного клетчаточного пространства)

Пути распространения инфекции. В подглазничную область инфекция распространяется от зубов верхней челюсти: клыка и первого премоляра, реже — от бокового резца или второго премоляра; может также возникать вторично вследствие распространения инфекции из щечной области.

Анатомические границы области. Границы подглазничной области: верхняя — нижний край глазницы, нижняя — альвеолярный отросток верхней челюсти, внутренняя — край грушевидного отверстия, наружная — скуловерхнечелюстной шов. Между находящимися здесь мимическими мышцами расположены три клетчаточные прослойки.

Поверхностная подглазничная клетчатка располагается между круговой мышцей глаза и мышцей, поднимающей верхнюю губу. В ней проходят лицевые артерия и вена, скуловая ветвь лицевого нерва. Второй слой представлен клетчаткой клыковой ямки, которая спереди ограничена мышцами верхней губы, а сзади — мышцей, поднимающей угол рта. Третий глубокий слой клетчатки находится на уровне подглазничного края, в нем проходят ветви нервов, выходящих из подглазничного канала, расположены сосудисто-нервный пучок и нервное сплетение — наружные носовые и верхние губные ветви. Слои клетчатки подглазничной области тесно связаны между собой и с клетчаткой щечной области и боковой поверхности носа.

Различают абсцесс подглазничной области, или абсцесс клыковой ямки, и флегмону подглазничной области.

Клиническая картина. При абсцессе клыковой ямки больные жалуются на боли в пораженной области. Вначале абсцесс клыковой ямки может напоминать острый гнойный периостит в области передней поверхности верхней челюсти. Появляется припухлость подглазничной и щечной областей, верхней губы. Крыло носа несколько приподнимается, носогубная борозда сглаживается (рис. 6.5, а). Кожа обычного цвета, собирается в складку. Верхний свод преддверия рта сглажен, слизистая оболочка над ним гиперемирована и отечна. При пальпации в глубине определяется болезненный при пальпации воспалительный инфильтрат. Более отчетливо он выявляется при бимануальной пальпации.

Для флегмоны подглазничной области характерны резкая самопроизвольная боль, иррадиирующая в глаз, висок, диффузный отек в подглазничной и щечной областях, распространяющийся на скуловую область, верхнюю губу; нижнее, а иногда верхнее веко (рис. 6.5, б). Ткани передней поверхности тела верхней челюсти инфильтрированы, пальпация их болезненна. Кожа над инфильтратом ярко-красная, спаяна с подлежащими тканями, в складку собирается с трудом. В преддверии рта по верхнему своду воспалительные изменения более разлитого характера, чем при абсцессе.

Особенности оперативного доступа. Абсцесс клыковой ямки вскрывают под инфильтрационной анестезией по верхнему своду преддверия рта на уровне клыка до первого моляра. Основное депо анестетика должно быть под слизистой оболочкой у клыка и первого моляра, кзади и кпереди от этого участка в глубоком пространстве подглазничной области (рис. 6.5, в). Разрез производят по верхнему своду преддверия рта через слизистую оболочку и надкостницу соответственно передней поверхности тела верхней челюсти. Далее тупым путем с помощью распатора по кости проникают в клыковую ямку, вскрывая гнойный очаг.

в

Рис. 6.5. Внешний вид больных с абсцессом клыковой ямки и флегмоной подглазничной области: а — абсцесс клыковой ямки; б — флегмона; в — оперативный доступ со стороны полости рта при вскрытии абсцесса и флегмоны

Флегмону, расположенную в глубоком и срединном пространствах подглазничной области, вскрывают под местным потенцированным обезболиванием. Основное депо анестетика должно располагаться под слизистой оболочкой от второго резца до второго моляра.

Оперативное вмешательство выполняют так же, как при абсцессе. Разрез проводят в полости рта от второго резца до второго премоляра или первого моляра зуба. Тупым путем проходят по передней поверхности верхней челюсти, достигая подглазничного края тела верхней челюсти. При недостаточном оттоке гноя из раны в полости рта или локализации экссудата в поверхностном пространстве области ближе к кожному покрову вскрытие делают наружным доступом под инфильтрационной анестезией, создавая «лимонную корочку» по линии рассечения тканей и инфильтрируя перифокально подлежащие ткани параллельно подглазничному краю тела верхней челюсти. Из эстетических соображений вскрытие флегмоны целесообразно проводить разрезом длиной 2–3 см через кожу по носогубной складке: тупым путем проходят инструментом, расслаивая клетчатку вверх и кнаружи (рис. 6.5, г).

Возможные пути дальнейшего распространения гнойного процесса. Из подглазничной области гнойный процесс нередко переходит на щечную, скуловую области, подвисочную ямку. Иногда в процесс вовлекается клетчатка глазницы. При вскрытии гнойника наружным доступом в месте наибольшей флюктуации также под инфильтрационной анестезией производят разрез. Операцию можно осуществлять под наркозом.

При флегмоне подглазничной области возможны распространение инфекции по лицевой вене и возникновение тромбофлебита угловой вены с последующим переходом на синусы твердой мозговой оболочки, что создает угрозу для жизни больного.

Абсцесс и флегмона щечной области (клетчаточных пространств щеки)

Пути распространения инфекции. Причина гнойных заболеваний щечной области — распространение инфекции от верхних или нижних моляров или, реже, премоляров. Иногда абсцесс или флегмона щечной области развиваются как осложнение острого гнойного периостита верхней или нижней челюсти, а также в результате распространения инфекции из подглазничной, околоушножевательной областей и подвисочной ямки.

Анатомические границы области. Границы щечной области: верхняя — нижний край скуловой кости, нижняя — нижний край тела нижней челюсти, передняя — круговая мышца рта, задняя — передний край жевательной мышцы. Клетчатка располагается между мышцей смеха, подкожной мышцей шеи снаружи и телом нижней челюсти, щечной мышцей внутри. Щечная мышца образует основу щек, покрыта фасцией. Снаружи к ней прилегает подкожная жировая клетчатка, внутри — подслизистая клетчатка. Они образуют поверхностное и глубокое клетчаточные пространства. В щечной области находятся подкожная жировая клетчатка, большая скуловая мышца, мышечное сплетение угла рта, мышцы, опускающие угол рта и нижнюю губу, щечные лимфатические узлы, подслизистая клетчатка, а также проходят лицевые вена и артерия, проток околоушной железы. К щечной области относится жировой комок щеки, который заключен в фасциальный футляр и сообщается с околоушной областью, подвисочной ямкой, крыловидно-нижнечелюстным пространством.

Жировой комок щеки, будучи ограничен фасциальным футляром, имеет отростки, проникающие в околоушно-жевательное, подвисочное, височное, крыловидно-нижнечелюстное и другие соседние пространства. Эти отростки служат путями, по которым инфекция попадает из перечисленных пространств в щечную область и в обратном направлении.

Клиническая картина. Больные с абсцессом щечной области жалуются на незначительную локальную боль, усиливающуюся при пальпации и при открывании рта (за счет растяжения тканей). Гнойный очаг может формироваться в поверхностном клетчаточном пространстве между кожей и щечной мышцей. В таких случаях характерно наличие ограниченного, чаще округлого, инфильтрата, расположенного в зависимости от зуба, послужившего источником инфекции, в верхнем или нижнем отделе щечной области. Незначительно выражен отек в прилежащих к очагу тканях. Довольно быстро инфильтрат спаивается с кожей, которая приобретает интенсивно-розовый или красный цвет. При пальпации четко отмечается флюктуация (рис. 6.6, а). После вскрытия гнойника отделяемое скудное, полость абсцесса заполнена вялыми грануляциями.

Расположение абсцесса в глубоком клетчаточном пространстве между щечной мышцей и слизистой оболочкой характеризуется отеком тканей щечной области. При пальпации в толще щеки определяется плотный инфильтрат, часто спаянный с альвеолярным отростком верхней челюсти. Воспалительный инфильтрат хорошо определяется со стороны полости рта. Слизистая оболочка щеки резко гиперемирована, отечна, на ней видны отпечатки зубов, отмечается болезненность. В центральных отделах инфильтрата определяется флюктуация. Иногда образуется несколько сообщающихся между собой очагов размягчения.

При флегмоне щечной области больные жалуются на резкие самопроизвольные боли, усиливающиеся при открывании рта и жевании. Открывание рта не ограничено, однако из-за боли, возникающей при растяжении тканей во время открывания рта, пациент это делает медленно и постепенно. Определяется значительный по протяженности воспалительный инфильтрат в щечной области, выраженный отек окружающих тканей, распространяющийся на нижнее и верхнее веки, вследствие чего глазная щель сужается или полностью закрывается. Отек захватывает верхнюю, иногда нижнюю губу, поднижнечелюстной треугольник (рис. 6.6, б). Кожа в щечной области гиперемирована, спаяна с инфильтратом, в складку не собирается. Наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего сводов преддверия рта. Нередко слизистая оболочка выбухает, и на ней видны отпечатки щечных (вестибулярных) поверхностей зубов верхней и нижней челюстей. Абсцесс и флегмону щечной области вскрывают под местной инфильтрационной анестезией с премедикацией, если вмешательство осуществляется со стороны полости рта.

Особенности оперативного доступа. Операция вскрытия абсцессов и флегмон щечной области выполняется из внеротового или внутриротового доступа в зависимости от того, локализуется воспалительный инфильтрат кнаружи или кнутри от щечной мышцы.

Рис. 6.6. Внешний вид больных с абсцессом (а) и флегмоной (б) щечной области; в — оперативный доступ со

При локализации абсцесса кнутри от щечной мышцы его вскрытие проводят со стороны полости рта под местной анестезией с премедикацией. Разрез выполняют соответственно нижнему полюсу инфильтрата на всем его протяжении. При этом разрез ориентируют горизонтально, параллельно линии смыкания зубов, чтобы не повредить выводной проток околоушной слюнной железы.

При локализации абсцессов щечной области со стороны кожных покровов разрез кожи также следует проводить соответственно нижнему полюсу