Добавил:
Pokusaki
Здесь собраны файлы для СФ и общие дисциплины других факультетов.
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебник (Дробышев) - ЧЛХ
.pdf
100 Глава 5
пущенное на диагностику, ограниченно 10 с. Диагностику клинической смерти проводят по универсальной схеме.
Алгоритм диагностики
Определить наличие/отсутствие сознания при вербальном и тактильном
•
контакте:
‒ громко спросить «ЧТО С ВАМИ?»;
‒ аккуратно встряхнуть за плечи;
если пострадавший реагирует — сознание сохранено:
•
‒ не изменять положение;
‒ попытаться выяснить причины произошедшего;
‒ позвать на помощь;
‒ регулярно оценивать состояние пострадавшего;
‒ обеспечить подачу кислорода;
‒ обеспечить внутривенный доступ;
‒ обеспечить кардиомониторный контроль — АД, ЧСС, ЧДД;
если пострадавший не реагирует — сознания отсутствует:
•
‒ позвать на помощь;
‒ уложить пациента на спину;
‒ восстановить проходимость верхних дыхательных путей;
‒ положить одну руку на лоб, запрокинуть голову, второй рукой поднять
и удерживать нижнюю челюсть таким образом, чтобы рот пострадавшего оставался открытым.
Определить наличие или отсутствие дыхания:
•
‒ применить прием «ВИЖУ, СЛЫШУ, ОЩУЩАЮ»;
‒ искать движения грудной клетки;
‒ слушать дыхательные шумы у рта и носа пострадавшего;
‒ пытаться ощутить движение воздуха на своей щеке;
если дыхание обнаружено и нормальное — предварительный диагноз
•
«кома неуточненной этиологии»:
‒ поместить пострадавшего в боковое стабильное положение;
‒ вызвать скорую помощь;
‒ регулярно оценивать состояние дыхания;
если дыхание отсутствует, агональное1, или патологическое2:
•
‒ позвать на помощь.
Не следует тратить время на проверку пульса на сонной (или другой) артерии, состояние зрачков и их реакцию на свет, признаки биологической смерти — это недостоверные признаки, и их диагностика без привычных навыков
занимает много времени.
Отсутствие сознания и дыхания — показания к началу СЛР.
1
У 40% пострадавших в первые минуты после остановки кровообращения наряду с
потерей сознания наблюдается агональное дыхание — редкие слабые вздохи или редкое
шумное судорожное дыхание.
2
Чейна–Стокса или Адама–Моргеньи.
Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 101
Реанимация — система мероприятий, направленных на восстановление или
временное замещение утраченных или грубо нарушенных функций организма
с помощью специальных реанимационных мероприятий (компрессии грудной
клетки, дефибрилляция, искусственного дыхания). Последовательность СЛР
разработал Питер Сафар. Базовые реанимационные мероприятия включают
обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание кровообращения и дыхания без использования специальных, кроме защитных, устройств.
Последовательность сердечно-легочной реанимации
Элементарное поддержание жизни (срочная оксигенация).
•
‒ A (Airways) — восстановление проходимости дыхательных путей.
‒ В (Breathing) — поддержание дыхания — ИВЛ.
‒ С (Circulation) — поддержание кровообращения — закрытый массаж
сердца.
Дальнейшее поддержание жизни (восстановление спонтанного крово-
•
обращения).
‒ D (Drugs) — введение лекарств и жидкостей.
‒ Е (ECG) — ЭКГ.
‒ F (Fibrillation) — лечение фибрилляции.
Продолжительное поддержание жизни (церебральная реанимация и ле-
•
чение в постреанимационном периоде).
‒ G — оценка состояния в постреанимационном периоде.
‒ Н — защита мозга.
‒ I — комплексная интенсивная терапия в отделении реаниматологии.
Один из основных факторов, влияющих на выживаемость пациентов после перенесенной клинической смерти, — длительность интервала времени с
момента остановки кровообращения до начала СЛР. Независимо от причины
остановки кровообращения, реанимационные мероприятия должны быть начаты в пределах 5 мин от этого момента, именно столько времени проходит
до развития необратимых изменений в головном мозге. Большинство успешных реанимаций осуществляется только в течение 2–3 мин, после 5–7 мин
остановки кровообращения СЛР имеет худший прогноз. Однако успешное
восстановление может быть и после 20–30 мин реанимации, если она начата
в первые минуты остановки кровообращения. В условиях гипотермии успех
СЛР может быть достигнут и через 1 ч.
Непрямой массаж сердца, по современным представлениям, играет первостепенную роль в оживлении. При проведении по схеме A-B-C компрессии
нередко выполняются с задержкой, время тратится на освобождение дыхательных путей и подготовку к ИВЛ, поэтому в протоколе СЛР последовательность реанимационных мероприятий заменена на схему C-A-B. По этой схеме
компрессии грудной клетки будут выполняться с минимальной задержкой, что
при условии раннего распознавания и начала ранней дефибрилляции сердца
увеличивают выживаемость пациентов в 2–3 раза.
Компрессия грудной клетки обеспечивает жизненно важный приток крови и доставку кислорода и энергии к сердцу и мозгу, стимулирует кровоток за
102 Глава 5
счет повышения внутригрудного давления и непосредственного сжатия сердца, спонтанно может восстановить дыхание.
Алгоритм базовых реанимационных мероприятий
Убедиться в безопасности для себя, пострадавшего и окружающих; устра-
•
нить возможные риски.
Уложить пострадавшего строго на спину, на твердую поверхность.
•
Начать компрессии грудной клетки:
•
‒ встать сбоку от пострадавшего;
‒ расположить основание одной ладони в нижней трети грудины по-
страдавшего на 2 см выше края мечевидного отростка;
‒ расположить основание другой ладони поверх первой ладони;
‒ сомкнуть пальцы рук в «замок», не касаясь ребер, выпрямить руки в
локтевых суставах, плечи расположить строго над грудиной;
‒ проводить компрессии на глубину как минимум 5 см, но не более 6 см;
‒ после каждой компрессии возвратиться в исходное положение, не
отрывая рук от грудной клетки, обеспечивая декомпрессию грудной
клетки для наполнения сердца кровью;
‒ продолжать компрессии грудной клетки с частотой от 100 до 120 в ми-
нуту;
‒ продолжительность компрессии и декомпрессии грудной клетки
должны занимать равное время.
ИВЛ выполняет непосредственно реаниматор путем выдоха воздуха «изо
•
рта в рот» пострадавшего, «изо рта в нос» пострадавшего или с помощью
любого вида воздуховода и мешка Амбу:
‒ после 30 компрессий восстановить проходимость дыхательных путей;
‒ при проведении ИВЛ «изо рта в рот» зажать крылья носа большим и
указательным пальцами руки, расположенной на лбу, при проведении
ИВЛ «изо рта в нос» плотно закрыть рот пострадавшего рукой, удер-
живающей нижнюю челюсть;
‒ сделать глубокий вдох;
‒ плотно охватить своими губами соответственно рот или нос постра-
давшего;
‒ сделать выдох в пострадавшего;
‒ убрать свои губы и обеспечить пассивный выход воздуха из дыхатель-
ных путей пострадавшего, наблюдая за тем, как грудная клетка опу-
скается на выдохе;
‒ повторить ИВЛ дважды;
‒ перейти к компрессии грудной клетки.
Каждый искусственный выдох с целью достижения оптимального ды-
•
хательного объема пострадавшего и предотвращения попадания воздуха
в желудок не нужно форсировать, производить в течение 1 с, в объеме
500–600 мл, с частотой 10 вдохов в минуту, наблюдая за экскурсией грудной клетки.
Если первый искусственный вдох оказался неэффективным, необходи-
•
мо проверить ротовую полость и ротоглотку на наличие в них инородных
Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 103
тел, препятствующих адекватной вентиляции, в случае необходимости
удалить их. Два искусственных вдоха должны занять не более 5 с, следует
избегать гипервентиляции, которая ухудшает венозный возврат к сердцу.
Необходимо продолжать СЛР с соотношением компрессии/выдохи, рав-
•
ной 30:2.
Компрессии грудной клетки следует выполнять с минимальными пере-
•
рывами.
СЛР осуществляется двумя спасателями: один спасатель выполняет компрессии грудной клетки, другой ИВЛ. Спасатель, выполняющий компрессии
грудной клетки, громко считает количество компрессий и отдает команду второму спасателю на выполнение 2 вдохов. Спасатели меняются местами каждые 2 мин.
Реанимационные мероприятия прекращают только при признании их
абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти пострадавшего на фоне неэффективного применения полного комплекса СЛР в
течение 30 мин.
Реанимационные мероприятия не проводят:
при наличии признаков биологической смерти;
•
при наступлении клинической смерти на фоне прогрессирования досто-
•
верно установленных неизлечимых заболеваний.
Кровотечение и геморрагический шок
Кровотечение
Кровотечение — патологический процесс потери крови, вызывающий комплекс компенсаторных и патологических реакций, при значительном объеме
кровопотери сопровождается развитием геморрагического шока, представляющего угрозу для жизни. В зависимости от причины кровотечение может быть
острым или хроническим, наружным или внутренним.
Причины кровотечения в челюстно-лицевой хирургии:
ранение кровеносных сосудов;
•
обширная травма костной ткани;
•
артериовенозная мальформация;
•
патологические изменения кровеносных сосудов в очаге воспаления;
•
заболевания, вызывающие нарушения в свертывающей системе крови.
•
Профилактика операционного кровотечения
Меры профилактики операционного кровотечения:
поддерживать интраоперационную гемодинамику на уровне нормотонии
•
или умеренной гипотонии;
предварительная медикаментозная подготовка ингибиторами фибрино-
•
лиза:
‒ транексамовая кислота (Транексам♠);
‒ этамзилат;
104 Глава 5
интраоперационная медикаментозная коррекция кровотечения:
•
‒ аминокапроновая кислота;
‒ свежезамороженная плазма крови человека.
Поддерживать интраоперационную гемодинамику на оптимальном уровне
помогает рациональный подход к выбору вазоконстриктора при проведении
анестезии достаточного уровня, в отдельных случаях допустимо использовать
методику управляемой медикаментозной гипотонии.
При медикаментозной подготовке пациента и коррекции развившегося
кровотечения усилия врача должны быть направлены на сохранение равновесия между свертывающей и противосвертывающей системами крови. Искусственные ингибиторы фибринолизина (транексамовая кислота, этамзилат)
оказывают специфическое кровоостанавливающее действие при различных
состояниях, приводящих к повышению фибринолитической активности крови и тканей. Транексамовая кислота — не только антифибринолитик, но и подавляет избыточный кининогенез, является анальгетиком периферического
действия, обладает антиаллергенными и противовоспалительными свойствами. Аминокапроновая кислота из-за побочных эффектов при парентеральном введении может быть использована только с целью местного гемостаза.
В случае выраженной гипокоагуляции препарат выбора — свежезамороженная
плазма.
Кровопотеря
Предложенная ВОЗ классификация степени тяжести кровопотери представлена в табл. 5.2.
Таблица 5.2. Классификация кровопотери ВОЗ (2001)
Показатель Степень тяжести кровопотери
I II III IV
ЧСС, в минуту <100 >100 >120 >140
АД, мм рт.ст. Норма Норма ↓ ↓↓
Пульсовое давление Норма или ↑ ↓ ↓ ↓↓
Почасовой диурез, мл >30 20–30 5–15 Анурия
Уровень сознания Легкое
возбуждение
Частота дыхания, в
минуту
Тест заполнения капилляров
Объем кровопотери у взрослого пациента с массой тела 70 кг:
N 20–30 30–40 >45
N Замедленный Сильно за-
Возбуждение Спутанное Прекома
Заполне-
медленный
ние отсутствует
Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 105
Окончание табл. 5.2
Показатель Степень тяжести кровопотери
I II III IV
мл <750 750–1500 1500–2000 >2000
% ОЦК <15 15–30 30–40 >40
Примечание: ↓ — снижено; ↑ — повышено; ↓↓ — снижено значительно.
Кровопотеря, сопровождающаяся выраженными нарушениями системы гемо-
стаза. Происходят патологические изменения — уменьшение ОЦК, снижение
АД и венозного возврата, снижение сердечного выброса и повышение активности симпатической нервной системы. Развивается вазоконстрикция, централизация кровообращения (поддержание перфузии мозга, сердца и легких
за счет уменьшения перфузии других внутренних органов и мышц), активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Система свертывания отвечает на повреждение сосудистой стенки и потерю крови компенсаторной
гиперкоагуляцией. При отсутствии лечения гиперкоагуляция становится патологической за счет диссеминированного внутрисосудистого свертывания и
коагулопатии потребления. Снижение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина на начальных этапах кровопотери носит приспособительный
характер. Умеренная гемодилюция улучшает реологические свойства крови и
благотворна для перфузии органов и тканей. Но значительная невосполненная
потеря эритроцитов усугубляет происходящие нарушения гемической гипоксии.
Лечение кровопотери
Лечение кровопотери проводят по стандартной схеме, адаптированной к
конкретному пациенту. Коррекцию осуществляют с учетом клинических признаков и показателей лабораторного контроля.
Основные задачи при лечении кровопотери.
Восстановление и поддержание органного кровотока восполнением не-
•
обходимого ОЦК.
Поддержание достаточного уровня компонентов системы гемостаза для
•
остановки кровотечения и предупреждения диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Восполнение количества циркулирующих эритроцитов до уровня мини-
•
мально достаточного обеспечения потребления кислорода тканями.
Факторы, учитываемые при лечении кровопотери:
фактор времени:
•
‒ неотложное начало;
‒ начало терапии с первого врачебного контакта;
‒ непрерывность терапии на всех этапах помощи;
‒ коррекция кровопотери не должна задерживать хирургических и ане-
стезиологических мероприятий;
106 Глава 5
дифференцированный подход:
•
‒ патология системы гемостаза;
‒ недостаточность сердечно-сосудистой, почечной, печеночной систем;
‒ геронтологические особенности;
‒ несогласие на использование компонентов донорской крови;
ограничение назначения компонентов донорской крови:
•
‒ при аллогенной гемотрансфузии — необходимость максимально ис-
пользовать альтернативные методы (гемодилюция, аутодонорство,
Эритропоэтин♠) вследствие высокого риска осложнений.
Виды лечения острой кровопотери:
операционное:
•
‒ заранее возможно предположить примерный объем кровопотери;
‒ лечение начинается одновременно с кровопотерей;
‒ декомпенсация редка;
внеоперационное:
•
‒ объем кровопотери определить не всегда возможно;
‒ начало лечения отсрочено;
‒ декомпенсация разной степени выраженности.
Кровопотеря при плановых и экстренных оперативных вмешательствах
Кровеносная система составляет 0,6 массы тела (4–6 л). ОЦК содержится
в венах (70%), артериях (15%), капиллярах (12%) и камерах сердца (3%). Венозная система обладает максимальной компенсаторной возможностью при
кровопотере.
Кровопотеря до 500 мл вызывает раздражение рецепторов, ответственных
за ОЦК, что приводит к стойкому тотальному венозному спазму и немедленно компенсируется, не вызывая функциональных расстройств. Потеря
компонентов крови компенсируется в течение 2–3 дней за счет активизации
собственного гемопоэза, поэтому, если нет особых причин, дополнительно
стимулировать гемопоэз не имеет смысла.
При кровопотере более 1 л, кроме раздражения волюмен-рецепторов вен,
раздражаются α-рецепторы артерий, которые имеются во всех артериях, за
исключением центральных, обеспечивающих кровоток в жизненно важных
органах: сердце, легкие, головной мозг. Возбуждается симпатическая нервная
система, стимулируется функция надпочечников (нейрогуморальная реакция),
и корой надпочечников в кровь выбрасывается огромное количество катехоламинов: адреналина в 50–100 раз выше нормы, норадреналина — в 5–10 раз.
По мере нарастания кровопотери это вызывает сначала спазм капилляров,
затем более крупных сосудов, кроме тех, где нет α-рецепторов. Стимулируется сократительная функция миокарда с развитием тахикардии, сокращаются
селезенка и печень с выбросом крови из депо, раскрываются артериовенозные шунты в легких. Все это в комплексе определяется как развитие синдрома
централизации кровообращения. Такие компенсаторные реакции позволяет
некоторое время поддерживать АД и уровень гемоглобина в норме. Они начинают снижаться через 2–3 ч после кровопотери. Это время оптимально для
остановки кровотечения и коррекции кровопотери.
Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 107
Организация трансфузий в операционной
Переливание крови, ее компонентов и препаратов, трансфузии кровезаменителей в операционной должны быть организованы так, чтобы максимально
предупредить возможные осложнения, которые на фоне оперативного хирургического вмешательства и наркоза диагностируются труднее и протекают тяжелее.
На каждый операционный день (при нескольких операциях — на каждую
операционную бригаду) выделяют врача, прошедшего специальную подготовку по переливанию крови, ответственного за проведение гемотрансфузии, из
неоперирующих хирургов или анестезиолога-реаниматолога, не проводящего
наркоз. Врач, выделенный для выполнения гемотрансфузии, осуществляет
организацию трансфузионной терапии (получение, регистрацию и контроль
трансфузионных сред), проводит обязательные контрольные иммуногематологические исследования и пробы на совместимость, несет за это полную ответственность. Тактику трансфузионной терапии во время операции
определяет анестезиолог, ведущий наркоз (приказ Минздрава РФ № 183н от
2.04.2013 г. «Об утверждении правил клинического использования донорской
крови и (или) ее компонентов»). Алгоритм этапного восполнения интраоперационной кровопотери представлен в табл. 5.3.
Таблица 5.3. Алгоритм этапного восполнения интраоперационной кровопотери
Объем
кровопотери, %
ОЦК (мл)
Объем
интраоперационной
трансфузии, %
Структура интраоперационной
трансфузии
1
кровопотери
До 10 (до 500) До 200–250 Кристаллоиды
2
10–30 (до 1500) До 130–150 Коллоиды/кристаллоиды
30–50 (до 2500) До 130–150 Коллоиды/кристаллоиды
Эритроциты3 2 дозы
СЗП 10–20 мл/кг
До 100 (до 5000) До 130 Коллоиды/кристаллоиды
Эритроциты/СЗП — 1/3
Свыше 100
(>5000)
До 130 СЗП/кристаллоиды
Эритроциты
Альбумин человека
Тромбоциты (при наличии
показаний)
1
Максимальные безопасные дозы (мл/кг массы тела в сутки): декстраны 20 мл/кг,
модифицированный желатин 200 мл/кг. В случае гипотензии при острой кровопотере
использовать раствор гидроксиэтилкрахмала (ГиперХАЕС♠) 3–5 мл/кг.
2
Сбалансированные солевые растворы.
3
Эритроцитсодержащие трансфузионные среды (эритромасса, размороженные эритроциты).
Примечание: СЗП — свежезамороженная плазма крови человека.
108 Глава 5
Диагностические задачи:
оценка объема и темпа кровопотери;
•
оценка степени компенсации связанных с кровопотерей нарушений.
•
Объем и темп кровопотери
В настоящее время не существует универсального абсолютно достоверного
доступного метода измерения объема кровопотери. Рекомендованы:
гравиметрический метод (выполним для измерения операционной кро-
•
вопотери);
определение дефицита глобулярного объема;
•
примерная оценка в зависимости от источника (если он известен);
•
оценка по показателям гемодинамики (шоковый индекс Альговера–Бур-
•
ри);
оценка объема и степени тяжести кровопотери по комплексу показателей
•
(см. табл. 5.2).
Минимальный список обязательных методов исследования и лабораторных
тестов:
неинвазивное измерение АД, центрального венозного давления, ЧСС,
•
насыщения гемоглобина кислородом в мониторном режиме;
определение концентрации гемоглобина, гематокрита;
•
определение содержания общего белка;
•
определение протромбинового (международное нормализованное отно-
•
шение), тромбинового и частичного активированного тромбопластинового времени;
определение концентрации фибриногена;
•
подсчет числа тромбоцитов;
•
определение времени кровотечения.
•
Показания для дополнительных трансфузий:
эритроцитарная масса:
•
‒ снижение гемоглобина <70–90 г/л;
‒ снижение гематокрита <25%;
‒ тахикардия, не объяснимая другими причинами;
‒ снижение показателей оксигенации (без признаков легочной недоста-
точности);
свежезамороженная плазма крови человека:
•
‒ снижение протромбинового индекса <60%;
‒ снижение содержания фибриногена <0,8 г/л;
‒ увеличение тромбинового времени и активированного частичного
тромбопластинового времени более чем в 1,8 раза от контрольных показателей;
альбумин:
•
‒ снижение общего белка <52 г/л;
‒ снижение альбумина <25 г/л;
тромбоцитарная масса:
•
‒ снижение числа тромбоцитов <50×109/л;
‒ снижение индуцированной агрегации тромбоцитов вполовину от нормы.
Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 109
Геморрагический шок
Геморрагический шок — общая неспецифическая реакция организма на бы-
струю острую массивную и некомпенсированную потерю крови.
Острая массивная кровопотеря — невосполненная потеря 30% ОЦК менее
чем за 2 ч или потеря 70% ОЦК, восполненная за период потери крови.
Факторы, способствующие развитию геморрагического шока
Исходное состояние пациента:
•
‒ исходная гиповолемия;
‒ лихорадочное состояние;
‒ хроническая сердечная недостаточность;
‒ прием диуретиков, ганглиоблокаторов.
Ятрогенные:
•
‒ неправильная оценка объема и скорости кровопотери;
‒ неадекватная оценка состояния системы гемостаза;
‒ несвоевременный выбор средств остановки кровотечения;
‒ запоздалая коррекция нарушений;
‒ ошибки при восполнении;
‒ осложнения, возникшие в процессе оказания медицинской помощи.
Классификация геморрагического шока по различным параметрам пред-
ставлена в табл. 5.4.
Таблица 5.4. Классификация геморрагического шока
Степень По объему
кровопотери:
снижение
ОЦК, %
Легкая
Средняя
20 1,0–1,1 Компенсированный:
35–40 1,5 Декомпесированный:
По шоковому
индексу Альговера:
ЧСС / систолическое
АД (в норме <1)
По клиническим признакам
(по Рябову)
умеренная тахикардия;
АД снижено незначительно или
нормальное;
венозная гипотония;
умеренная одышка при нагрузке;
олигурия;
похолодание конечностей
ЧСС 120–140 в минуту;
систолическое АД
ниже 100 мм рт.ст.;
низкое пульсовое давление;
низкое центральное венозное
давление;
одышка в покое;
выраженная олигурия;
бледность;
цианоз;
холодный пот;
беспокойное поведение
Соседние файлы в предмете Местное обезболивание