Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

100 Глава 5

пущенное на диагностику, ограниченно 10 с.. Диагностику клинической смерти проводят по универсальной схеме..

Алгоритм диагностики

••Определитьконтакте: наличие/отсутствие сознания при вербальном и тактильном

‒‒ громко спросить «ЧТО С ВАМИ?»; ‒‒ аккуратно встряхнуть за плечи;

••если пострадавший реагирует — сознание сохранено: ‒‒ не изменять положение; ‒‒ попытаться выяснить причины произошедшего; ‒‒ позвать на помощь;

‒‒ регулярно оценивать состояние пострадавшего; ‒‒ обеспечить подачу кислорода; ‒‒ обеспечить внутривенный доступ;

‒‒ обеспечить кардиомониторный контроль — АД, ЧСС, ЧДД;

••если пострадавший не реагирует — сознания отсутствует: ‒‒ позвать на помощь; ‒‒ уложить пациента на спину;

‒‒ восстановить проходимость верхних дыхательных путей; ‒‒ положить одну руку на лоб, запрокинуть голову, второй рукой поднять

и удерживать нижнюю челюсть таким образом, чтобы рот пострадавшего оставался открытым..

••Определить наличие или отсутствие дыхания:

‒‒ применить прием «ВИЖУ, СЛЫШУ, ОЩУЩАЮ»; ‒‒ искать движения грудной клетки;

‒‒ слушать дыхательные шумы у рта и носа пострадавшего; ‒‒ пытаться ощутить движение воздуха на своей щеке;

••если дыхание обнаружено и нормальное — предварительный диагноз «кома неуточненной этиологии»:

‒‒ поместить пострадавшего в боковое стабильное положение; ‒‒ вызвать скорую помощь; ‒‒ регулярно оценивать состояние дыхания;

••если дыхание отсутствует, агональное1, или патологическое2: ‒‒ позвать на помощь..

Не следует тратить время на проверку пульса на сонной (или другой) артерии, состояние зрачков и их реакцию на свет, признаки биологической смерти — это недостоверные признаки, и их диагностика без привычных навыков занимает много времени..

Отсутствие сознания и дыхания — показания к началу СЛР..

1  У 40% пострадавших в первые минуты после остановки кровообращения наряду с потерей сознания наблюдается агональное дыхание — редкие слабые вздохи или редкое шумное судорожное дыхание..

2  Чейна–Стокса или Адама–Моргеньи..

Реанимация — система мероприятий, направленных на восстановление или временное замещение утраченных или грубо нарушенных функций организма с помощью специальных реанимационных мероприятий (компрессии грудной клетки, дефибрилляция, искусственного дыхания).. Последовательность СЛР разработал Питер Сафар.. Базовые реанимационные мероприятия включают обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание кровообращения и дыхания без использования специальных, кроме защитных, устройств..

Последовательность сердечно-легочной реанимации

••Элементарное поддержание жизни (срочная оксигенация)..

‒‒ A (Airways) — восстановление проходимости дыхательных путей.. ‒‒ В (Breathing) — поддержание дыхания — ИВЛ..

‒‒ С (Circulation) — поддержание кровообращения — закрытый массаж сердца..

••Дальнейшее поддержание жизни (восстановление спонтанного крово­ обращения)..

‒‒ D (Drugs) — введение лекарств и жидкостей.. ‒‒ Е (ECG) — ЭКГ..

‒‒ F (Fibrillation) — лечение фибрилляции..

••Продолжительное поддержание жизни (церебральная реанимация и лечение в постреанимационном периоде)..

‒‒G — оценка состояния в постреанимационном периоде..

‒‒Н — защита мозга..

‒‒I — комплексная интенсивная терапия в отделении реаниматологии.. Один из основных факторов, влияющих на выживаемость пациентов по-

сле перенесенной клинической смерти, — длительность интервала времени с момента остановки кровообращения до начала СЛР.. Независимо от причины остановки кровообращения, реанимационные мероприятия должны быть начаты в пределах 5 мин от этого момента, именно столько времени проходит до развития необратимых изменений в головном мозге.. Большинство успешных реанимаций осуществляется только в течение 2–3 мин, после 5–7 мин остановки кровообращения СЛР имеет худший прогноз. . Однако успешное восстановление может быть и после 20–30 мин реанимации, если она начата в первые минуты остановки кровообращения.. В условиях гипотермии успех СЛР может быть достигнут и через 1 ч..

Непрямой массаж сердца, по современным представлениям, играет первостепенную роль в оживлении.. При проведении по схеме A-B-C компрессии нередко выполняются с задержкой, время тратится на освобождение дыхательных путей и подготовку к ИВЛ, поэтому в протоколе СЛР последовательность реанимационных мероприятий заменена на схему C-A-B.. По этой схеме компрессии грудной клетки будут выполняться с минимальной задержкой, что при условии раннего распознавания и начала ранней дефибрилляции сердца увеличивают выживаемость пациентов в 2–3 раза..

Компрессия грудной клетки обеспечивает жизненно важный приток крови и доставку кислорода и энергии к сердцу и мозгу, стимулирует кровоток за

102 Глава 5

счет повышения внутригрудного давления и непосредственного сжатия сердца, спонтанно может восстановить дыхание..

Алгоритм базовых реанимационных мероприятий

••Убедиться в безопасности для себя, пострадавшего и окружающих; устранить возможные риски..

••Уложить пострадавшего строго на спину, на твердую поверхность..

••Начать компрессии грудной клетки: ‒‒ встать сбоку от пострадавшего;

‒‒ расположить основание одной ладони в нижней трети грудины пострадавшего на 2 см выше края мечевидного отростка;

‒‒ расположить основание другой ладони поверх первой ладони; ‒‒ сомкнуть пальцы рук в «замок», не касаясь ребер, выпрямить руки в

локтевых суставах, плечи расположить строго над грудиной; ‒‒ проводить компрессии на глубину как минимум 5 см, но не более 6 см;

‒‒ после каждой компрессии возвратиться в исходное положение, не отрывая рук от грудной клетки, обеспечивая декомпрессию грудной клетки для наполнения сердца кровью;

‒‒ продолжать компрессии грудной клетки с частотой от 100 до 120 в минуту;

‒‒ продолжительность компрессии и декомпрессии грудной клетки должны занимать равное время..

••ИВЛ выполняет непосредственно реаниматор путем выдоха воздуха «изо рта в рот» пострадавшего, «изо рта в нос» пострадавшего или с помощью любого вида воздуховода и мешка Амбу:

‒‒ после 30 компрессий восстановить проходимость дыхательных путей; ‒‒ при проведении ИВЛ «изо рта в рот» зажать крылья носа большим и указательным пальцами руки, расположенной на лбу, при проведении ИВЛ «изо рта в нос» плотно закрыть рот пострадавшего рукой, удер-

живающей нижнюю челюсть; ‒‒ сделать глубокий вдох;

‒‒ плотно охватить своими губами соответственно рот или нос пострадавшего;

‒‒ сделать выдох в пострадавшего; ‒‒ убрать свои губы и обеспечить пассивный выход воздуха из дыхатель-

ных путей пострадавшего, наблюдая за тем, как грудная клетка опускается на выдохе;

‒‒ повторить ИВЛ дважды; ‒‒ перейти к компрессии грудной клетки..

••Каждый искусственный выдох с целью достижения оптимального дыхательного объема пострадавшего и предотвращения попадания воздуха в желудок не нужно форсировать, производить в течение 1 с, в объеме 500–600 мл, с частотой 10 вдохов в минуту, наблюдая за экскурсией грудной клетки..

••Если первый искусственный вдох оказался неэффективным, необходимо проверить ротовую полость и ротоглотку на наличие в них инородных

тел, препятствующих адекватной вентиляции, в случае необходимости удалить их.. Два искусственных вдоха должны занять не более 5 с, следует избегать гипервентиляции, которая ухудшает венозный возврат к сердцу..

••Необходимоной 30:2.. продолжать СЛР с соотношением компрессии/выдохи, рав-

••Компрессиирывами.. грудной клетки следует выполнять с минимальными пере-

СЛР осуществляется двумя спасателями: один спасатель выполняет компрессии грудной клетки, другой ИВЛ.. Спасатель, выполняющий компрессии грудной клетки, громко считает количество компрессий и отдает команду второму спасателю на выполнение 2 вдохов.. Спасатели меняются местами каждые 2 мин..

Реанимационные мероприятия прекращают только при признании их абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти пострадавшего на фоне неэффективного применения полного комплекса СЛР в течение 30 мин..

Реанимационные мероприятия не проводят:

••при наличии признаков биологической смерти;

••при наступлении клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний..

Кровотечение и геморрагический шок

Кровотечение

Кровотечение — патологический процесс потери крови, вызывающий комплекс компенсаторных и патологических реакций, при значительном объеме кровопотери сопровождается развитием геморрагического шока, представляющего угрозу для жизни.. В зависимости от причины кровотечение может быть острым или хроническим, наружным или внутренним..

Причины кровотечения в челюстно-лицевой хирургии:

••ранение кровеносных сосудов;

••обширная травма костной ткани;

••артериовенозная мальформация;

••патологические изменения кровеносных сосудов в очаге воспаления;

••заболевания, вызывающие нарушения в свертывающей системе крови..

Профилактика операционного кровотечения

Меры профилактики операционного кровотечения:

••поддерживать интраоперационную гемодинамику на уровне нормотонии или умеренной гипотонии;

••предварительнаялиза: медикаментозная подготовка ингибиторами фибрино-

‒‒транексамовая кислота (Транексам♠);

‒‒этамзилат;

104 Глава 5

••интраоперационная медикаментозная коррекция кровотечения: ‒‒ аминокапроновая кислота; ‒‒ свежезамороженная плазма крови человека..

Поддерживать интраоперационную гемодинамику на оптимальном уровне помогает рациональный подход к выбору вазоконстриктора при проведении анестезии достаточного уровня, в отдельных случаях допустимо использовать методику управляемой медикаментозной гипотонии..

При медикаментозной подготовке пациента и коррекции развившегося кровотечения усилия врача должны быть направлены на сохранение равновесия между свертывающей и противосвертывающей системами крови. . Искусственные ингибиторы фибринолизина (транексамовая кислота, этамзилат) оказывают специфическое кровоостанавливающее действие при различных состояниях, приводящих к повышению фибринолитической активности крови и тканей.. Транексамовая кислота — не только антифибринолитик, но и подавляет избыточный кининогенез, является анальгетиком периферического действия, обладает антиаллергенными и противовоспалительными свойствами. . Аминокапроновая кислота из-за побочных эффектов при парентеральном введении может быть использована только с целью местного гемостаза.. В случае выраженной гипокоагуляции препарат выбора — свежезамороженная плазма..

Кровопотеря

Предложенная ВОЗ классификация степени тяжести кровопотери представлена в табл. 5..2..

Таблица 5.2. Классификация кровопотери ВОЗ (2001)

Примечание: ↓ — снижено; ↑ — повышено; ↓↓ — снижено значительно..

Кровопотеря, сопровождающаяся выраженными нарушениями системы гемостаза.. Происходят патологические изменения — уменьшение ОЦК, снижение АД и венозного возврата, снижение сердечного выброса и повышение активности симпатической нервной системы.. Развивается вазоконстрикция, централизация кровообращения (поддержание перфузии мозга, сердца и легких за счет уменьшения перфузии других внутренних органов и мышц), активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.. Система свертывания отвечает на повреждение сосудистой стенки и потерю крови компенсаторной гиперкоагуляцией.. При отсутствии лечения гиперкоагуляция становится патологической за счет диссеминированного внутрисосудистого свертывания и коагулопатии потребления.. Снижение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина на начальных этапах кровопотери носит приспособительный характер.. Умеренная гемодилюция улучшает реологические свойства крови и благотворна для перфузии органов и тканей.. Но значительная невосполненная потеря эритроцитов усугубляет происходящие нарушения гемической гипоксии..

Лечение кровопотери

Лечение кровопотери проводят по стандартной схеме, адаптированной к конкретному пациенту.. Коррекцию осуществляют с учетом клинических признаков и показателей лабораторного контроля..

Основные задачи при лечении кровопотери..

••Восстановление и поддержание органного кровотока восполнением необходимого ОЦК..

••Поддержание достаточного уровня компонентов системы гемостаза для остановки кровотечения и предупреждения диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови..

••Восполнение количества циркулирующих эритроцитов до уровня минимально достаточного обеспечения потребления кислорода тканями..

Факторы, учитываемые при лечении кровопотери:

••фактор времени:

‒‒ неотложное начало; ‒‒ начало терапии с первого врачебного контакта;

‒‒ непрерывность терапии на всех этапах помощи; ‒‒ коррекция кровопотери не должна задерживать хирургических и ане-

стезиологических мероприятий;

106 Глава 5

••дифференцированный подход: ‒‒ патология системы гемостаза;

‒‒ недостаточность сердечно-сосудистой, почечной, печеночной систем; ‒‒ геронтологические особенности; ‒‒ несогласие на использование компонентов донорской крови;

••ограничение назначения компонентов донорской крови:

‒‒ при аллогенной гемотрансфузии — необходимость максимально использовать альтернативные методы (гемодилюция, аутодонорство, Эритропоэтин♠) вследствие высокого риска осложнений..

Виды лечения острой кровопотери:

••операционное:

‒‒ заранее возможно предположить примерный объем кровопотери; ‒‒ лечение начинается одновременно с кровопотерей; ‒‒ декомпенсация редка;

••внеоперационное:

‒‒ объем кровопотери определить не всегда возможно;

‒‒начало лечения отсрочено;

‒‒декомпенсация разной степени выраженности..

Кровопотеря при плановых и экстренных оперативных вмешательствах

Кровеносная система составляет 0,6 массы тела (4–6 л).. ОЦК содержится в венах (70%), артериях (15%), капиллярах (12%) и камерах сердца (3%).. Венозная система обладает максимальной компенсаторной возможностью при кровопотере..

Кровопотеря до 500 мл вызывает раздражение рецепторов, ответственных за ОЦК, что приводит к стойкому тотальному венозному спазму и немедленно компенсируется, не вызывая функциональных расстройств. . Потеря компонентов крови компенсируется в течение 2–3 дней за счет активизации собственного гемопоэза, поэтому, если нет особых причин, дополнительно стимулировать гемопоэз не имеет смысла..

При кровопотере более 1 л, кроме раздражения волюмен-рецепторов вен, раздражаются α-рецепторы артерий, которые имеются во всех артериях, за исключением центральных, обеспечивающих кровоток в жизненно важных органах: сердце, легкие, головной мозг.. Возбуждается симпатическая нервная система, стимулируется функция надпочечников (нейрогуморальная реакция), и корой надпочечников в кровь выбрасывается огромное количество катехоламинов: адреналина в 50–100 раз выше нормы, норадреналина — в 5–10 раз.. По мере нарастания кровопотери это вызывает сначала спазм капилляров, затем более крупных сосудов, кроме тех, где нет α-рецепторов.. Стимулируется сократительная функция миокарда с развитием тахикардии, сокращаются селезенка и печень с выбросом крови из депо, раскрываются артериовенозные шунты в легких.. Все это в комплексе определяется как развитие синдрома централизации кровообращения. . Такие компенсаторные реакции позволяет некоторое время поддерживать АД и уровень гемоглобина в норме.. Они начинают снижаться через 2–3 ч после кровопотери.. Это время оптимально для остановки кровотечения и коррекции кровопотери..

Диагностические задачи:

••оценка объема и темпа кровопотери;

••оценка степени компенсации связанных с кровопотерей нарушений..

Объем и темп кровопотери

В настоящее время не существует универсального абсолютно достоверного доступного метода измерения объема кровопотери.. Рекомендованы:

••гравиметрическийвопотери); метод (выполним для измерения операционной кро-

••определение дефицита глобулярного объема;

••примерная оценка в зависимости от источника (если он известен);

••оценкари); по показателям гемодинамики (шоковый индекс Альговера–Бур-

••оценка объема и степени тяжести кровопотери по комплексу показателей (см. табл. 5..2)..

Минимальный список обязательных методов исследования и лабораторных

тестов:

••неинвазивное измерение АД, центрального венозного давления, ЧСС, насыщения гемоглобина кислородом в мониторном режиме;

••определение концентрации гемоглобина, гематокрита;

••определение содержания общего белка;

••определение протромбинового (международное нормализованное отношение), тромбинового и частичного активированного тромбопластинового времени;

••определение концентрации фибриногена;

••подсчет числа тромбоцитов;

••определение времени кровотечения..

Показания для дополнительных трансфузий:

••эритроцитарная масса:

‒‒ снижение гемоглобина <70–90 г/л; ‒‒ снижение гематокрита <25%;

‒‒ тахикардия, не объяснимая другими причинами; ‒‒ снижение показателей оксигенации (без признаков легочной недоста-

точности);

••свежезамороженная плазма крови человека: ‒‒ снижение протромбинового индекса <60%;

‒‒ снижение содержания фибриногена <0,8 г/л; ‒‒ увеличение тромбинового времени и активированного частичного

тромбопластинового времени более чем в 1,8 раза от контрольных показателей;

••альбумин:‒‒ снижение общего белка <52 г/л;

‒‒снижение альбумина <25 г/л;

••тромбоцитарная масса:

‒‒снижение числа тромбоцитов <50×109/л;

‒‒снижение индуцированной агрегации тромбоцитов вполовину от нормы..

Геморрагический шок

Геморрагический шок — общая неспецифическая реакция организма на быструю острую массивную и некомпенсированную потерю крови..

Острая массивная кровопотеря — невосполненная потеря 30% ОЦК менее чем за 2 ч или потеря 70% ОЦК, восполненная за период потери крови..

Факторы, способствующие развитию геморрагического шока

••Исходное состояние пациента: ‒‒ исходная гиповолемия; ‒‒ лихорадочное состояние;

‒‒ хроническая сердечная недостаточность; ‒‒ прием диуретиков, ганглиоблокаторов..

••Ятрогенные:‒‒ неправильная оценка объема и скорости кровопотери;

‒‒неадекватная оценка состояния системы гемостаза;

‒‒несвоевременный выбор средств остановки кровотечения;

‒‒запоздалая коррекция нарушений;

‒‒ошибки при восполнении;

‒‒осложнения, возникшие в процессе оказания медицинской помощи.. Классификация геморрагического шока по различным параметрам пред-

ставлена в табл. 5..4..

Таблица 5.4. Классификация геморрагического шока