Добавил:
Pokusaki
Здесь собраны файлы для СФ и общие дисциплины других факультетов.
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебник (Дробышев) - ЧЛХ
.pdf
240 Глава 6
аденозинтрифосфат♠, АТФ), кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту (Витамин С♠) и витамины группы В, протеолитические ферменты и аминокислоты.
Выполненное в достаточном объеме хирургическое вмешательство, эффективное дренирование инфекционно-воспалительного очага должны сочетаться с целенаправленным местным лекарственным воздействием, учитывающим
фазу раневого процесса. В сочетании с многокомпонентным патогенетически
обоснованным противовоспалительным лечением это создает условия для
очищения и регенерации раны.
Консервативные методы лечения
Консервативное лечение включает общие (системные) и местные методы
медикаментозной терапии. Каждая составляющая часть комплекса лечебных
мероприятий воздействует на те или иные элементы и механизмы этиологии
и патогенеза, поэтому при выборе лечебных средств или способов необходимо
учитывать объем и характер воспаления, тип течения воспалительной реакции, возраст и наличие сопутствующей патологии у больного, возможности
лечебного учреждения и т.д.
Методы местного лечения
Под местным лечением воспалительного процесса понимают способы медикаментозного и нефармакологического воздействия на инфицированную
раневую поверхность, образовавшуюся после операции вскрытия абсцессов
и флегмон (рис. 6.36). При планировании местного лечения учитывают фазность раневого процесса.
Местное консервативное лечение
I. Фаза (фаза очищения)
Задачи: антимикробное
воздействие, удаление
нежизнеспособных
тканей, создание
адекватных условий
для эвакуации
гнойного экссудата
Рис. 6.36. Основные принципы местного консервативного лечения больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями
II. Фаза (фаза регенерации)
Задачи: профилактика
вторичного инфицирования;
создание адекватных
условий для полноценной
регенерации вплоть
до ее стимуляции
III. Фаза (организации
и реорганизации рубца)
Задачи: профилактика
образования
гипертрофических
и келлоидных рубцов
Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 241
Фаза экссудации продолжается от момента нанесения операционной
•
травмы до окончания гноетечения и появления видимых островков гра-
нуляционной ткани. Характеризуется очищением гнойно-воспалитель-
ного очага и раневой поверхности от тканевого и клеточного детрита,
продуктов жизнедеятельности и распада клеток и микроорганизмов.
Фаза пролиферации продолжается от момента прекращения гноетечения
•
и появления видимых островков грануляций до полного восполнения
раневого дефекта регенерировавшей тканью. Эта фаза характеризуется
ростом грануляционной ткани, раневой контракцией и краевой эпители-
зацией.
Фаза рубцевания продолжается от момента закрытия остаточного участка
•
грануляционной ткани эпителием, длится 6–8 мес. В течение этого вре-
мени формируется рубец.
В первой фазе, когда преобладает экссудация, задача местных лечебных
мероприятий — очищение раны от микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности и некротического детрита (адсорбция токсичного отделяемого),
стимуляция функциональной активности фагоцитов в ране, а также купирование болевого синдрома.
В этой фазе применяют обработку раневой поверхности растворами антисептиков с учетом их антимикробной активности к видам микроорганизмов,
наиболее часто выделяемых из воспалительных очагов челюстно-лицевой
области. Наиболее эффективны хлоргексидин (Пливасепт♠), бензилдиметил
[3-(миристоиламино)пропил]аммоний хлорид моногидрат (Мирамистин♠),
гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин♠), повидон-йод + калия йодид (Йодопирон♠), повидон-йод (Бетадин♠, Йодовидон♠), Вайгосепт К♠, а
также поверхностно-активные антисептики: диметилсульфоксид (ДМСО),
этоний, диметилоксобутилфосфонилдиметилат (Димефосфон♠). Раствор водорода гидроксида не обладает необходимой антисептической активностью
в отношении возбудителей челюстно-лицевой инфекции, однако обладает
выраженным механическим очищающим действием за счет пенообразования, поэтому обработку раневой поверхности целесообразно начинать с него,
переходя затем к использованию других антисептиков. Также выраженным
антимикробным действием в отношении большинства штаммов обладают
электрохимически-активированные растворы натрия гипохлорита, озонированные растворы дистиллированной воды и 0,9% раствор натрия хлорида. Однако для их получения необходимы специальное оборудование и отдельные
помещения. С целью более эффективного очищения раневой поверхности от
сгустившегося гноя и некротических масс целесообразно проводить обработку
растворами ферментов: трипсина, химотрипсина, трипсина + химотрипсина
(Химопсина♠), гиалуронидазы (Лидазы♠). При этом раствор на марлевом тампоне помещают в рану на 15–20 мин (время, необходимое для их действия), а
затем обязательно тщательно смывают растворами антисептиков, так как при
разложении ферментами нежизнеспособных тканей и белковых молекул образуются высокотоксичные вещества.
242 Глава 6
Обработка раны завершается помещением на раневую поверхность препаратов, обладающих помимо антимикробного действия высокой осмотической
активностью: диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол (Левомеколь♠), диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин +
хлорамфеникол (Левосин♠), мафенид (Мафенида ацетата мазь 10%♠), Диоксидиновая♠ мазь 5%, гидроксиметилхиноксалиндиоксид + диоксометилтетрагидропиримидин + тримекаин (Диоксиколь♠), Йодопироновая♠ мазь, азолы на
водорастворимой основе в форме пенных аэрозолей — гидроксиметилхиноксалиндиоксид + тримекаин (Диоксизоль♠). Преимущество и принципиальное отличие этих препаратов — дегидратационное действие на ткани в очаге воспаления.
Нарушения микроциркуляции в гнойном очаге обусловливает затруднение
транспорта кровью различных веществ, в том числе и антибактериальных препаратов. Именно поэтому в местном лечении ран с успехом применяют медицинские изделия, включающие в свою структуру вещества или препараты,
обладающие антимикробным действием: перевязочные материалы, шовный
материал с иммобилизированными на них антисептиками.
Наиболее эффективна химическая модификация текстильных материалов
с фиксацией действующего лекарственного компонента с функцией непрерывного отщепления биоцида в количествах, безвредных для биологических
тканей человека, но достаточных для подавления микроорганизмов. Такие
текстильные материалы используют в качестве перевязочного средства, но
только в сочетании с дренажем; они не заменяют, а дополняют комплекс местных лечебных воздействий.
Во второй фазе раневого процесса, когда преобладает регенерация, задача местного лечения — стимуляция образования и созревания грануляций, а
также профилактика вторичного инфицирования раны. При этом широко используют индифферентные мази, которые не оказывают раздражающего действия на окружающие ткани, — Линимент бальзамический (по Вишневскому)♠,
D,L-хлорамфеникол (Синтомицин лиминент♠), Актовегин♠, Солкосериловая♠
мазь и др. Применение мазей на вазелин-ланолиновой основе с антибактериальными препаратами во второй фазе можно считать оправданным: индифферентная основа (вазелин-ланолин) не препятствует репаративным процессам,
а включение в состав мази антибиотиков или антисептиков — одна из мер профилактики вторичной инфекции, направленной на подавление вегетирующей
в ране микрофлоры.
Кроме мазей, целесообразно широко использовать пенные аэрозоли — метилурацил + облепихи масло + сульфаэтидол (Гипозоль♠), хлорамфеникол
(Левовинизоль♠), бензокаин + борная кислота + облепихи масло + хлорамфеникол (Олазоль♠), Винизоль♠ и др.; кератопластики — поливинокс (Винилин♠),
ретинол (Витамин А♠); препараты растительного происхождения (облепиховое
масло, шиповника семян масло) и другие препараты, стимулирующие регенерацию.
В начале второй фазы раневого процесса, т.е. по мере очищения раны от
гнойно-некротического детрита и при появлении островков грануляционной
ткани, показано наложение ранних вторичных швов (рис. 6.37). Это обеспечивает соприкосновение гранулирующих стенок раны и уменьшает ее объем, тем
Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 243
самым способствует ускорению заживления с менее выраженным рубцеванием. В зависимости от объемов воспалительного процесса и скорости очищения
раны наложение проводят в сроки от 7–8-го до 10–14-го дня.
В более поздние сроки, через 2–3 нед, иногда позже, накладывают вторичные
швы на рану пациентам с сопутствующими заболеваниями и старшей возрастной группы — при развитии осложнений околочелюстных флегмон (прогрессирование инфекции, восходящее или нисходящее распространение ее).
б
Рис. 6.37. Внешний вид больных с ранними вторичными швами на этапах заживления (а–в)
а
в
244 Глава 6
После наложения ранних вторичных швов в просвете раны на весь период
экссудации оставляют резиновые или пластиковые дренажи, по которым во
время ежедневных перевязок промывают рану растворами антисептиков. Дренажи удаляют по мере прекращения экссудации.
В третьей фазе раневого процесса используют, как правило, кератопластические средства, способствующие эпителизации, и физиопроцедуры (тепловые процедуры, электрофорез ферментов) для предотвращения образования
гипертрофических и келоидных рубцов. Для профилактики гиперрубцевания
с успехом используют препарат Комбутек♠ или гель Контрактубекс♠ (аллантоин + гепарин натрия + лука репчатого луковиц экстракт).
Во всех фазах раневого процесса целесообразно применять лечение нефармакологическими факторами: низкочастотную ультразвуковую обработку
раны и лазерное облучение.
Следует отметить, что приведена принципиальная схема местного лечения
для воспалительных процессов, вскрытых из внеротового доступа. При местном лечении воспалительных процессов, вскрытых внутриротовым доступом,
имеются свои особенности.
Так, вскрытая полость гнойника и раневая поверхность в полости рта постоянно омываются (при условии правильного дренирования) ротовой жидкостью. Кроме того, меняющееся в полости рта давление во время разговора,
жевательных и глотательных движений обеспечивает активную циркуляцию
ротовой жидкости и, соответственно, качественное очищение раны. Именно
поэтому обработка раны растворами из шприца под давлением не имеет смысла и способствует возможной дополнительной травме. При попытке использовать мазевые, аэрозольные и масляные препараты их, как правило, не удается
удержать в ране, за исключением случаев, когда раневая поверхность открыта и препарат можно в течение 20–30 мин удерживать на тампоне. В связи с
этим в данном случае препараты, воздействующие на воспалительный очаг,
используют в виде ротовых ванночек. Выбор препарата (антисептик, гипертонический раствор или стимулятор регенерации) зависит от фазы раневого
процесса.
Методы общего медикаментозного лечения
При общей патогенетической терапии флегмон и абсцессов необходимы
борьба с инфекцией; повышение иммунологических свойств, общеукрепляю-
Схему лечения абсцессов и флегмон следует основывать на функциональном состоянии организма и на характере воспалительной реакции
(нормергическая, гиперергическая, гипергическая), местных особенностях
и локализации воспалительного очага или очагов. Особое внимание надо
уделять коррекции противоинфекционных защитных реакций у пациентов с
первичной или вторичной иммунной недостаточностью (рис. 6.38).
Больным с абсцессами, протекающими с нормергической воспалительной реакцией, назначают десенсибилизирующие, общеукрепляющие средства, курс антибактериальных препаратов: тинидазол, макролиды — в течение
4–6 дней, обезболивающие.
Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 245
Общее медикаментозное лечение
Назначаются эмпирически
1. Антибактериальная терапия
(антибиотики широкого
спектра действия)
2. Иммунокоррегирующая
терапия (стимуляция
иммунитете только
при гипереактивности
Назначаются после результатов
определения чувствительности
микрофлоры к препаратам:
- при отсутствии эффекта
или утяжеления состояния больного;
- при слабовыраженном эффекте
7. Терапия антикоагулянтами
3. Терапия адаптогенными
(при всех типах реактивности)
4. Антигистаминные препараты
(дозы зависят от типа
реактивности)
5. Терапия антиоксидантами
и антигипоксантами
6. Терапия нестероидными
или стероидными
противовоспалительными
препаратами (только
при гиперергическом
типе воспаления)
8. Терапия стимуляторами
регенерации (на 2–3 стадии
раневого процесса)
9. Терапия протеолитическими
ферментами (при гиперергическом
типе течения воспалительной
реакции)
10. Коррекция нарушений
кровообращения,
дезинтоксикационная
терапия
11. Симптоматическая терапия
Рис. 6.38. Основные принципы общего медикаментозного лечения больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями
246 Глава 6
Лечение абсцессов с гипергической воспалительной реакцией начинают со
стимулирующей, общеукрепляющей и последующей активной иммунотерапии, закрепляя это курсом антибиотикотерапии.
При нормергическом течении околочелюстных флегмон в пределах
1–2 клетчаточных пространств показаны антибактериальные препараты в
течение 7–8 дней, десенсибилизирующая, общеукрепляющая и симптоматическая терапия, индивидуальное закрепление эффекта лечения иммунными
препаратами.
В случаях гипергического течения флегмон в пределах 1–2 клетчаточных
пространств лечение начинают с общеукрепляющей, десенсибилизирующей
терапии, назначения индивидуально подобранных иммунокорректоров и антибиотиков.
При распространенных флегмонах, характеризующихся гиперергической
воспалительной реакцией, комплексная терапия зависит от длительности болезни, стадии прогрессирующего гнойного процесса.
Антибактериальная терапия воспалительного процесса — одна из наиболее
важных составляющих при комплексном лечении инфекционных воспалительных заболеваний.
Основные принципы применения антибиотиков основаны на особенностях клинического течения заболевания, тяжести распространенности процесса. Немаловажное значение как в выборе препарата, так и в определении
режима его использования (доза, форма назначения, кратность приема, длительность курса) имеют возраст, аллергологический анамнез, состояние реактивности организма и иммунитета. Главное при выборе антибактериального
препарата — чувствительность микрофлоры.
Далеко не всегда, тем более в первые дни болезни, удается определить этиологию воспалительного процесса или возбудителей по клинической картине
и результатам лабораторных исследований. В связи с этим антибиотики назначают на эмпирической основе. Препараты необходимо применять с учетом взаимодействия с другими, одновременно используемыми лекарствами и
соблюдать сроки применения; учитывать взаимодействие или совместимость
антибиотиков; при отсутствии клинической эффективности через 36–48 ч антибиотик необходимо заменить.
В поликлинике (при лечении абсцессов) чаще назначают антибактериальные препараты внутрь. В условиях стационара при назначении антибиотиков
следует стремиться использовать принцип ступенчатой терапии.
Эмпирическая химиотерапия основана на данных исследований последних
лет, указывающих, что абсцессы и флегмоны лица и шеи вызывают преимущественно облигатно-анаэробные бактерии. В связи с этим оправдано назначение антибиотиков, активных в отношении этих возбудителей.
В последние годы получила распространение концепция целенаправленной замены одного препарата другим или одного вида введения другим видом — так называемая ступенчатая антибактериальная терапия (она может
иметь эмпирический характер).
Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 247
В зависимости от антибиотика выделяют четыре варианта ступенчатой те-
рапии:
парентерально и внутрь назначают один и тот же антибиотик, оральный
•
антибиотик обладает хорошей биодоступностью;
парентерально и внутрь назначают один и тот же антибиотик, оральный
•
препарат имеет низкую биодоступность;
парентерально и внутрь назначают разные антибиотики, оральный анти-
•
биотик обладает хорошей биодоступностью;
парентерально и внутрь назначают разные антибиотики, оральный пре-
•
парат имеет низкую биодоступность.
Наиболее часто сочетают препараты группы пенициллина, в частности
амоксициллин + клавулановая кислота (Аугментин♠) — препарат, защищенный от бактериальных β-лактамаз (содержит ингибитор β-лактамаз), и метронидазол. Хорошо сочетаются с другими группами химиотерапевтических
средств 5-нитроимидазолы. В комбинированной терапии они могут применяться с β-лактамами (бензилпенициллин, цефалоспорины), аминогликозидами, фторхинолонами, макролидами, ванкомицином, ко-тримоксазолом
[сульфаметоксазол + триметоприм] (Ко-тримоксазолом♠).
Для эмпирической терапии больных с абсцессами и флегмонами лица и
шеи следует включать имидазолы, например цефалоспорин III поколения +
нитроимидазол (инъекционные формы или внутрь), фторхинолоны (ципрофлоксацин или офлоксацин) + нитроимидазол.
Этиотропную терапию всегда проводят с учетом чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, как в аэробных, так и в анаэробных условиях. Возможно комбинированное применение фторхинолонов
с клиндамицином, эритромицином, метронидазолом, ванкомицином, пенициллинами, цефалоспоринами, аминогликозидами, рифампицинами.
При проведении длительной антибактериальной терапии, особенно при
гипергическом течении одонтогенных воспалительных заболеваний, следует
учитывать риск развития дисбиоза и активизации дрожжеподобных грибов
рода Candida. Это нередко требует назначения специфических противогрибковых препаратов — группы полиеновых антибиотиков (нистатина) или производных азола — кетоконазол, итраконазол, флуконазол (Дифлюкан♠).
Антибиотики широкого спектра действия и макролиды обычно не требуют
дополнительного назначения других противомикробных средств. Для монотерапии также применяют антибиотики широкого спектра действия: хлорамфеникол (Левомицетин♠), реже тетрациклины.
При назначении антибиотиков всегда следует учитывать совместимость антимикробных препаратов. В стационаре для проведения ступенчатой терапии
наиболее рационален выбор тех антибиотиков, которые выпускают в лекарственных формах для парентерального введения.
Антибактериальные препараты с биоусвояемостью более 60%: хлорамфеникол (Левомицетин♠), доксициклин, флуклоксациллин, аминопенициллины
(кроме ампициллина), энтеральные формы цефалоспоринов, фузидовая кислота (Фузидин-натрия♠), фосфомицин, рифампицины, фторхинолоны (кроме
248 Глава 6
норфлоксацина), ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм], нитроимидазолы — следует по возможности назначать энтерально, так как высокая
биоусвояемость обеспечивает близость доз энтерального и парентерального
введения препарата при минимальной опасности нежелательных явлений,
простоте и экономической эффективности.
Препараты с биоусвояемостью 30–60% более эффективны при парентеральном введении (оксациллин, клоксациллин, ампициллин, линкозамиды),
их применяют внутрь при высокой чувствительности к ним возбудителя (тетрациклин, метациклин, макролиды, феноксиметилпенициллин, норфлоксацин, нитрофураны).
Антибактериальные препараты с биоусвояемостью менее 30%: аминогликозиды, уреидопенициллины, инъекционные формы цефалоспоринов, карбапенемы, азтреонам, ванкомицин — назначают парентерально. При приеме
внутрь они оказывают местный эффект.
При антибиотикотерапии проводят клинический контроль динамики инфекционного процесса и используют бактериологические исследования:
выделение возбудителя, количественное и качественное определение его чувствительности к антибиотикам, сопоставление фармакодинамических и фармакокинетических показателей. Отменяют или заменяют препараты.
Если при одонтогенных абсцессах антибактериальную терапию проводят,
как правило, антибиотиками для приема внутрь, то к препаратам выбора относят ампициллин по 0,5 г 4 раза в сутки в сочетании с метронидазолом по
200–250 мг 3 раза в сутки; эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки внутрь в сочетании с метронидазолом по 500 мг 3 раза в сутки; кларитромицин по 500 мг
2 раза в сутки; рокситромицин по 150 мг 2 раза в сутки. Резервные препараты — линкомицин по 1 г 2 раза в сутки; клиндамицин по 150 мг 4 раза в сутки.
Пациентам с дефектами иммунной системы (на фоне сахарного диабета,
после химио- или радиотерапии и др.), когда имеется угроза распространения
инфекции (группа риска), целесообразно проводить ступенчатую химиотерапию.
При одонтогенной флегмоне лица и шеи, если выделяется 75% облигатноанаэробных и микроаэрофильных видов бактерий, при гнилостно-некротической флегмоне дна полости рта с выделением полимикробной флоры, в том
числе грамотрицательных энтеробактерий, синегнойной палочки, назначают
эмпирическую ступенчатую антибактериальную химиотерапию.
Если флегмона локализуется в пределах 1–2 клетчаточных пространств,
препараты выбора — линкомицин по 0,5–0,6 г 2 раза в сутки внутримышечно;
эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки внутримышечно в сочетании с метронидазолом по 200–250 мг 3 раза в сутки внутрь; оксациллин по 1 г 4 раза в
сутки внутримышечно 2–3 дня в комбинации с метронидазолом по 200–250 мг
3 раза в сутки внутрь. Препараты резерва — клиндамицин по 300 мг 2 раза в
сутки внутримышечно; кларитромицин 500 мг внутривенно 1 раз в сутки в течение 2–3 дней.
При распространенных среднетяжелых и тяжелых процессах назначают
цефуроксим по 750–1500 мг 3 раза в сутки внутривенно или внутримышечно
Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 249
3–5 дней в зависимости от тяжести; амоксициллин + клавулановая кислота по
1 г 3 раза в сутки внутривенно в течение 3–5 дней в зависимости от тяжести.
Альтернатива — доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки в 1-й день и далее по 0,1 г
1 раз в день; цефуроксим по 750–1500 мг 3 раза в сутки внутривенно или внутримышечно; ципрофлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки внутривенно в сочетании
с метронидазолом по 500 мг 3 раза в сутки. Длительность терапии — не менее
10–14 дней.
Другое важное звено патогенетической терапии воспалительных процессов — иммуномодулирующее воздействие, при котором чрезвычайно важно
учитывать тип течения воспалительной реакции у больного. Назначение иммуностимулирующих препаратов (левамизол, Тактивин♠, Тимоген♠, Тимолин♠
и др.) показано только при доказанном гипергическом типе течения воспалительной реакции. При нормергии и гиперергии такое лечение не проводят. Подавление реактивного ответа, необходимое при гиперергическом типе течения
воспалительной реакции, достигают назначением НПВП — ацетилсалициловая кислота (Аспирин♠), парацетамол, индометацин, ибупрофен, лорноксикам
(Ксефокам♠), нимесулид (Найз♠), а также антигистаминных и гипосенсибилизирующих препаратов.
На амбулаторном приеме наиболее значимо назначение препаратов из
группы адаптогенов. Эти препараты обладают способностью стимулировать
реактивный ответ организма при его недостаточности (гипергия) и подавлять
при чрезмерной активности (гиперергия), т.е. адаптируют организм для адекватного реактивного ответа. Именно поэтому такие препараты, как бендазол
(Дибазол♠), метилурацил, препараты женьшеня и элеутерококка, показаны
всем больным при любом типе реактивного ответа. Наиболее современный
и эффективный препарат, применяемый с этой целью, — азоксимера бромид
(Полиоксидоний♠).
Все воспалительные заболевания челюстно-лицевой области рассматривают как инфекционно-аллергические процессы, поэтому подавление аллергического компонента и гипосенсибилизация — следующая составляющая
патогенетического лечения. С этой целью используют антигистаминные
препараты — хлоропирамин (Супрастин♠), клемастин (Тавегил♠), лоратадин
(Кларитин♠), а также гипосенсибилизирующие средства (кальция глюконат,
раствор кальция хлорида, калия йодид). При гипергии и нормергии эти препараты применяют в минимальных дозах (1 таблетка на ночь). При гиперергии
дозу увеличивают до 2–3 таблеток в сутки.
Другое существенное звено патогенеза воспаления — интенсификация
процессов свободнорадикального окисления, которое в начале заболевания
носит защитно-приспособительный характер, но с истощением антиоксидантной активности организма приобретает патологическое значение. Для
стимуляции антиоксидантной активности назначают препараты антиоксидантного действия: аскорбиновую кислоту, витамин Е (Токоферола ацетат♠), полидигидроксифенилентиосульфонат натрия (Олифен♠, Гипоксен♠) в капсулах.
С целью коррекции общих обменных процессов на разных уровнях и коррекции гомеостаза назначают витаминные препараты, прежде всего поливитамины (Ундевит♠, Декамевит♠, Гексавит♠, Витрум♠, Центрум♠, Юникап♠ и т.д.).
Соседние файлы в предмете Местное обезболивание