Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

фиксировать материал ввиду малого объема и истончения костной ткани в этой зоне. В связи с этим целесообразно использование изолирующих биомембран и стабилизирующих технологий при костной пластике. Успешно выполнить подобную операцию, как правило, удается при точечном перфорационном отверстии и при наличии сохранившихся стенок лунки удаленного зуба достаточного объема. В остальных случаях биоматериал инфицируется, кость вокруг него резорбируется, и он проникает в полость верхнечелюстной пазухи, становясь инфицированным инородным телом и поддерживая воспаление.

Щадящая синусотомия с иссечением свищевого хода и пластикой ороантраль-

ного дефекта

Щадящая синусотомия показана при хроническом перфоративном ограниченном верхнечелюстном синусите с гиперпластическим поражением нижних (нижнепередних) отделов верхнечелюстной пазухи не более трети ее объема. Ревизия и санация пазухи при этом осуществляются через перфорационный дефект после иссечения свищевого хода. Зачастую для эффективного доступа в синус целесообразно расширить костный дефект фрезой до 1–1,5 см в диаметре. Такие размеры соустья позволяют провести осмотр полости пазухи и удалить патологически измененные участки слизистой оболочки и полипозные разрастания из нижних ее отделов.

Искусственного соустья с нижним носовым ходом при этом не формируют. Дренирование пазухи в послеоперационном периоде осуществляется через естественное антрохоанальное соустье. Пластику ороантрального соустья проводят лоскутом, заимствованным из преддверия рта или с нёба по вышеописанным принципам.

Данный метод является щадящим, так как при его проведении нет необходимости вскрывать верхнечелюстной синус в области его передненаружной стенки, как это делается при радикальной операции. Кроме того, не накладывается соустье с нижним носовым ходом. Щадящая операция легче переносится больными, в послеоперационном периоде меньше выражены воспалительные реакции, а также значительно реже развиваются осложнения. Данную операцию возможно проводить амбулаторно. В тех случаях, когда перфорационный дефект точечный, диаметром менее 3 мм, нецелесообразно проводить его расширение с целью ревизии и санации верхнечелюстной пазухи. Это объясняется возможностью и необходимостью восстановления костной ткани альвеолярного отростка. При дефектах большого диаметра эти возможности значительно снижаются. Доступ в верхнечелюстную пазуху в случаях, когда принято решение сохранить максимальное количество костной ткани альвеолярного отростка и не расширять перфорационное отверстие, осуществляют традиционным путем — через передненаружную стенку.

Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе

Оперативное вмешательство по типу радикальной верхнечелюстной синусотомии показано при поражении большей части слизистой оболочки либо

тотальных ее необратимых изменениях. Если при этом имеется свищевой ход, то радикальную синусотомию сочетают с иссечением свища и пластикой ороантрального сообщения с применением способов местной пластики, как это было описано в предыдущих разделах. При отсутствии свищевого хода производят линейный разрез в области переходной складки на уровне 1.7–1.2 либо 2.2–2.7 зубов (в зависимости от стороны поражения), а затем для доступа в верхнечелюстной синус формируют костное окно в переднебоковой стенке пазухи.

Операция заключается в удалении только необратимо измененной слизистой оболочки и полипозных разрастаний. Удаляют также инородные тела (фрагменты зубов, пломбировочный материал и т.п.), если таковые имеются.

Обратимые отечно-инфильтративные изменения слизистой оболочки не являются показанием для ее удаления. После ликвидации причины заболевания и противовоспалительной терапии функция слизистой оболочки обычно восстанавливается.

Формируют соустье с нижним носовым ходом с целью оттока экссудата в послеоперационном периоде. Слизисто-надкостничный лоскут мобилизуют, укладывают на место с перекрытием дефекта и фиксируют швами.

Операция по типу радикальной синусотомии достаточно травматична, а число осложнений, которые могут развиться во время или после нее, увеличивается по сравнению с щадящей методикой. К таким осложнениям относят интраоперационные и послеоперационные кровотечения; невропатию второй ветви тройничного нерва; иногда рецидивы заболевания, обусловленные возникновением эффектов «патологической аэрации» и «патологической циркуляции» экссудата (рис. 8.18, а, б). По этой причине не следует расширять показания для радикальной операции, ее назначение необходимо четко обосновать (рис. 8.17, а, б).

Осложнения

Острое воспаление верхнечелюстной пазухи может осложниться развитием периостита верхней челюсти, абсцесса или флегмоны клетчатки глазницы, а также переходом процесса на другие пазухи носа, решетчатый лабиринт. Реже в процесс вовлекаются вены лица и синусы твердой мозговой оболочки.

Прогноз

Прогноз при остром синусите верхнечелюстной пазухи в основном благоприятный. Указанные осложнения, особенно флегмона глазницы, флебит, тромбофлебит вен лица и синусов твердой мозговой оболочки, могут стать причиной смертельных исходов. Острый или хронический синусит может обусловить переход воспалительных явлений в другие придаточные пазухи носа. Длительно текущий хронический синусит вызывает нарушения иммунологической реактивности и ведет к развитию инфекционного синдрома и иммунной недостаточности.

а

б

Рис. 8.17. Обширный дефект латеральной стенки носа в области среднего носового хода (а) и рубцовые изменения в области верхнечелюстной пазухи после ранее проведенной операции радикальной синусотомии (б)

Профилактика

Профилактика ОВЧС состоит в санации полости рта: лечение кариеса зубов и его осложнений, своевременные хирургические вмешательства (удаление зубов и корней, вскрытие поднадкостничных очагов). На верхней челюсти следует удалять ретинированные зубы — источник воспаления. При удалении моляров и премоляров верхней челюсти обращают внимание на соотношение корней зубов и дна верхнечелюстной пазухи. Необходимо исключать травматичность вмешательства при удалении зубов.

Вопросы

1.Дайте характеристику основных различий одонтогенного и риногенного верхнечелюстных синуситов.

2.Перечислите факторы, способствующие развитию хронического ОВЧС.

3.Как может изменяться тактика комплексного лечения хронического ОВЧС в зависимости от его формы, стадии и объема поражения?

4.Перечислите основные различия операций радикальной и щадящей верхнечелюстной синусотомии.

Тесты

1. По происхождению верхнечелюстной синусит бывает:

1)одонтогенным;

2)полипозным;

3)хроническим;

4)острым;

5)диффузным.

2. Больные хроническим одонтогенным перфоративным синуситом жалуются

на:

1)боли в лобной области;

2)боли в области зубов верхней челюсти;

3)попадание жидкости из полости рта в полость носа;

4)боли при глотании;

5)онемение подглазничной области на стороне поражения.

3. Для создания оттока из верхнечелюстного синуса при остром одонтогенном синусите проводят:

1)удаление «причинного» зуба и создание сообщения через лунку;

2)радикальную синусотомию;

3)разрез в области переходной складки на уровне моляров верхней челюсти;

4)щадящую синусотомию;

5)эндодонтическое лечение «причинного» зуба.

4. Пункцию верхнечелюстной пазухи не проводят для:

1)эвакуации гноя из пазухи;

2)эвакуации крови из пазухи;

3)удаления полипов из пазухи;

4)введения медикаментов в пазуху;

5)промывания пазухи антисептиками при отсутствии свищевого хода.

Ответы

1 — 1; 2 — 3; 3 — 1; 4 — 3.

Задачи

Задача 1

Пациент 45 лет обратился в клинику с жалобами на попадание воздуха и жидкости из полости рта в полость носа; затруднение носового дыхания, гнусавость голоса.

Из анамнеза: месяц назад в поликлинике по месту жительства был удален зуб 2.6. На следующий день обратил внимание на попадание жидкости в полость носа во время еды.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: со слов пациента считает себя здоровым, рос и развивался соответственно возрасту и полу. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ, детские инфекции. Сифилис, HCV, HBS, ВИЧ отрицает. Аллергоанамнез: не отягощен.

Объективно: конфигурация лица не изменена. Поднижнечелюстные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижны.

При внутриротовом осмотре в области лунки отсутствующего зуба 2.6 определяется устье свищевого хода без отделяемого. При зондировании инструмент проникает в левую верхнечелюстную пазуху. Диаметр дефекта 0,3×0,2 см.

При рентгенологическом исследовании: на серии компьютерных томограмм определяется тень мягкотканных разрастаний в области нижних и нижнепередних отделов левой верхнечелюстной пазухи, заполняющих ее объем до 1/3. Компактная пластинка в области дна пазухи на уровне лунки отсутствующего зуба 2.6 не дифференцируется.

1.Поставьте диагноз, проведите его обоснование.

2.Укажите наиболее существенные признаки данного заболевания.

3.Составьте план дальнейшего лечения.

Задача 2

Больная 43 лет обратилась в клинику с жалобами на боль в области зуба 2.6, периодически возникающую заложенность носа, головную боль, чувство тяжести, гнойное отделяемое из носа. Со слов больной, около 2 мес назад зуб 2.6 был лечен эндодонтически. Через неделю после лечения зуба появились вышеперечисленные жалобы. При рентгенологическом обследовании в области левой верхнечелюстной пазухи соответственно корням зуба 2.6 определяется тень инородного тела (пломбировочный материал), пазуха гомогенно затемнена в нижних отделах на 1/2.

1.На чем строится обоснование диагноза?

2.Поставьте диагноз.

3.Какая операция показана?

4.Как может изменяться план лечения в зависимости от степени поражения верхнечелюстной пазухи?

Глава 9

ФУРУНКУЛЫ И КАРБУНКУЛЫ ЛИЦА

Т.Г. Робустова, В.В. Шулаков

Фурункулы и карбункулы относятся к группе неодонтогенных инфекционных и протозойных заболеваний. Они часто возникают на лице, особенно у мужчин, преимущественно молодого возраста. Чаще развиваются фурункулы (около 65% всех клинических случаев), реже карбункулы. Прогрессирование воспалительных явлений при фурункуле может привести к развитию карбункула.

Фурункулом называется острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальных желез и окружающей соединительной ткани.

Фурункулез — множественное рецидивирующее возникновение фурункулов.

Карбункул — острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием некроза кожи и подкожной жировой клетчатки. Нередко карбункул развивается вследствие вовлечения в воспалительный процесс соседних волосяных фолликулов и сальных желез при фурункуле.

Этиология

Возбудители фурункула и карбункула лица.

••Стрептококки группы А, реже других групп (Str. pyogenes, S. haemolyticus).

••Энтерококки (E. faecalis, E. faecium).

••Стафилококки (S. aureus, S. epidermidis, S. warneri, S. saprophyticus).

••Пропионибактерии.

Перечисленные виды микроорганизмов выделяют мощные протеолитические и гистолитические ферменты, которые в течение короткого времени обеспечивают процесс гнойного расплавления и некротизации тканей. Кроме того, отличительная черта стафилококков и энтерококков — широкий диапазон факторов генетического контроля устойчивости к антибиотикам, формирующих так называемые «острова патогенности», которые определяют множественную резистентность (мультирезистентность) сразу к нескольким классам антибиотиков.

Кроме того, часто в очаге воспаления при фурункулах и карбункулах выделяется анаэробная микрофлора, которая если и не вызывает заболевания, то влияет на его течение.

Патогенез

Инфекция в область волосяного фолликула, сальной железы и окружающих тканей проникает через выводной проток сальной железы или по волосяному стержню, а также через участки кожи с поврежденным эпидермисом. Этому способствуют порезы кожи во время бритья, повреждения эпидермиса при ссадинах, расчесах.

На неповрежденной коже здорового человека постоянно присутствует резидентная непатогенная микрофлора. Встречаются и патогенные виды, но клинически они себя не проявляют. Выделяемый сальными железами кожи секрет, содержащий свободную жирную кислоту, как и выделяющийся пот, обладает антибактериальными свойствами благодаря кислой реакции. Защитная функция кожи зависит от общего состояния организма и условий внешней среды. Нарушению защитной функции способствуют:

••загрязнение кожи при несоблюдении санитарно-гигиенических норм;

••заболевания кожи, в частности пиодермия, сикоз, экзема и другие, способствующие сенсибилизации организма и местных тканей к стафилококковой инфекции;

••общесоматические заболевания, сопровождающиеся изменением реактивности организма (в частности, сахарный диабет);

••неблагоприятныевание); метеорологические условия (переохлаждение, перегре-

••нервно-психические расстройства, формирующие стрессовые реакции;

••авитаминоз, интоксикации, ослабление или истощение организма.

При сочетании тех или иных перечисленных факторов проникшая с кожных покровов инфекция приводит к образованию гнойного воспаления в области сально-волосяного мешочка с последующим вовлечением в процесс дермы и окружающей клетчатки.

Патологическая анатомия

При фурункуле гнойное воспаление в волосяном фолликуле, сальной железе и прилегающей соединительной ткани начинается с того, что в устье волосяного фолликула образуется пустула, состоящая из микроорганизмов, продуктов их распада и фибрина, окруженных лейкоцитами. Далее воспаление распространяется по волосяному фолликулу к сосочковому слою кожи и прилегающей соединительной ткани. В центре очага развивается некроз и формируется некротический стержень, распространяющийся к эпидермису. В дальнейшем некротический стержень прорывает эпидермис и выделяется наружу. При абсцедировании фурункула происходят гнойное расплавление окружающих тканей и формирование полости, заполненной гноем (абсцесс).

Клинически при развитии фурункулов выделяют несколько стадий.

I — начальная стадия фолликулита (остиофолликулита) и воспалительной инфильтрации. Общее состояние больных обычно удовлетворительное. Больные предъявляют жалобы на появление резко болезненного участка покраснения, уплотнения и припухлости на коже лица в той или иной его области. Может повышаться температура тела до субфебрильных значений.

Клинически это соответствует формированию относительно ограниченного воспалительного инфильтрата на коже, в центре которого определяется гнойная везикула (в области устья волосяного фолликула). Инфильтрат резко болезнен, кожа над ним гиперемирована. Для фурункулов характерна выраженная отечность мягких тканей вокруг воспалительного инфильтрата.

II — стадия абсцедирования характеризуется формированием некротического стержня и гнойным расплавлением окружающих тканей. При скоплении большого количества гноя и формировании гнойной полости фурункул называют абсцедирующим (рис. 9.2).

Рис. 9.2. Внешний вид больного с фурункулом подбородочной области в стадии абсцедирования

В случаях неосложненного развития заболевания общее состояние больных чаще удовлетворительное. При осложненном течении с распространением воспалительного процесса на окружающие ткани (в частности, на область вен лица с развитием флебита) общее состояние больных может быть средней тяжести или тяжелым.

Во II стадии больные предъявляют жалобы на увеличение припухлости и усиление болей. При абсцедировании боли приобретают пульсирующий характер. Температура тела повышается до 37,5–38 °С и выше, проявляются об-