Добавил:
Pokusaki
Здесь собраны файлы для СФ и общие дисциплины других факультетов.
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебник (Дробышев) - ЧЛХ
.pdf
450 Глава 11
Рис. 11.35. Стандартная назубная ленточная шина Васильева, фиксированная на зубных
рядах
Достоинства шины состоят в быстроте ее наложения, однако существенный недостаток заключается в невозможности изгибания шины в вертикальной плоскости, что не позволяет избежать травмирования слизистой оболочки
в боковых отделах челюстей из-за несоответствия кривой Шпее. Для одночелюстного шинирования эта шина не годится вследствие низкой прочности.
За рубежом имеются различные конструкции стандартных шин из стальной
проволоки (шины Винтера) и полиамидных материалов, которые можно изгибать в любых плоскостях. Шины легко скручиваются в моток и производятся с
заранее выполненными зацепными крючками. Эти шины также недостаточно
прочны и могут использоваться только для двухчелюстного шинирования.
Лечебная иммобилизация отломков челюсти с помощью шин лабораторного
изготовления
Шины лабораторного изготовления относят к ортопедическим методам
иммобилизации. Они выполняют как самостоятельную функцию иммобилизации, так и могут служить в качестве дополнительного приспособления при
различных хирургических способах скрепления отломков.
Наиболее часто используют съемные ортопедические конструкции, к которым относятся простая зубонадесневая шина или шина с наклонной плоскостью (шины Вебера), шина Порта, шина Ванкевич, шина Ванкевич–Степанова
и др. Реже используют несъемные ортопедические конструкции — капповые
назубные шины с фиксирующими элементами и др.
Показания к применению шин лабораторного изготовления:
тяжелые повреждения со значительными дефектами костной ткани, при
•
которых не производится пластика челюсти;
тяжелые сопутствующие заболевания у пострадавшего (сахарный диабет,
•
инфаркт миокарда, инсульт и др.), при которых применение хирургических методов иммобилизации противопоказано;
Травма челюстно-лицевой области 451
отказ больного от оперативного закрепления отломков;
•
необходимость дополнительной фиксации отломков одновременно с ис-
•
пользованием проволочных шин;
наличие условий для изготовления ортопедических конструкций (зубо-
•
техническая лаборатория, материалы для изготовления ортопедических
шин).
Простую зубонадесневую шину Вебера можно применять отдельно или как
один из основных элементов при использовании метода окружающего шва
при переломах нижней челюсти.
Для изготовления шины снимают слепок с зубной дуги нижней челюсти
или при значительном смещении отломков отдельно с каждого. Далее отливают модель, по которой из воска моделируют зубонадесневую шину таким образом, чтобы режущие края и бугорки зубов были свободны от воска; снизу
шина должна быть на 1–2 мм выше нижнего свода преддверия рта. Восковую
модель заменяют пластмассовой, которую накладывают на альвеолярную часть
нижней челюсти и зубы отломков. Если слепки снимали отдельно с каждого
отломка или если на отлитой гипсовой модели обнаруживают значительное
смещение отломков, эту модель разрезают по линии перелома и части модели устанавливают в правильное положение с помощью ранее отлитой модели
верхней челюсти. Модели закрепляют в окклюдаторе, моделируют зубонадесневую шину из воска и по полученному шаблону варят шину из пластмассы.
Можно изготовить зубонадесневую шину непосредственно во рту больного
из быстротвердеющей пластмассы. Для этого слизистую оболочку альвеолярной части нижней челюсти и зубы смазывают вазелином. Замешивают быстротвердеющую пластмассу; когда она приобретет тестоподобное состояние,
из нее моделируют длинный толстый цилиндр, придают ему дугообразную
форму, помещают на зубы и альвеолярную часть нижней челюсти, обжимают
пальцами, продавливая до обнажения режущих краев и жевательной поверхности зубов. До затвердевания пластмассы шину извлекают изо рта и помещают в холодную воду для замедления полимеризации. Перед припасовкой
шины к зубам ее механически обрабатывают, шлифуют и припасовывают к
отломкам. При быстрой полимеризации в горячей воде шина деформируется
и становится непригодной для использования. Недостаток этого метода — возможность деформации шины при снятии ее с зубов, что делает ее непригодной
для использования.
Зубонадесневая шина Вебера с наклонной плоскостью отличается от простой
зубонадесневой шины Вебера тем, что в боковом отделе на уровне моляров
имеет наклонную плоскость по высоте, приблизительно равной вертикальному размеру коронок моляров-антагонистов.
Методика изготовления та же, что и простой зубонадесневой шины Вебера.
Дополнительно изготавливают наклонную плоскость в боковом отделе.
Применяют шину Вебера с наклонной плоскостью для иммобилизации и
предупреждения бокового смещения отломков нижней челюсти за счет упора
наклонной плоскости в вестибулярную поверхность зубов-антагонистов верхней челюсти.
452 Глава 11
Кроме того, шину Вебера используют при значительных дефектах нижней
челюсти в результате травматического остеомиелита, огнестрельного ранения
или после операций резекции нижней челюсти по поводу опухоли. В этих случаях длительное ношение шины (в течение 2–3 мес) может привести к ликвидации выраженного бокового смещения нижней челюсти после снятия шины.
Шину Порта применяют в случае перелома беззубой нижней челюсти без
смещения отломков, отсутствия у больного съемных зубных протезов и зубов
на верхней челюсти. Шина представляет собой две базисные пластинки на
каждую челюсть, жестко соединенные между собой в положении центральной окклюзии. В переднем отделе шины создают отверстие для приема пищи.
Шину Порта используют в качестве иммобилизующего аппарата только в сочетании с ношением подбородочной пращевидной повязки.
Шина Ванкевич и Ванкевич–Степанова. Шина Ванкевич представляет со-
бой зубонадесневую шину с опорой на альвеолярную часть верхней челюсти и
твердое нёбо. Она имеет в боковых отделах две обращенные вниз наклонные
плоскости, которые упираются в передние края ветвей или в альвеолярную
часть боковых отделов тела нижней челюсти и не позволяют отломкам нижней
челюсти смещаться вперед, вверх и внутрь. Применяют шину Ванкевич для
предупреждения смещения отломков нижней челюсти, особенно при значительных ее дефектах, за счет упора наклонных плоскостей в сохранившиеся
отломки ветвей нижней челюсти.
Шина Ванкевич в модификации Степанова отличается тем, что вместо
верхнечелюстного базиса имеется металлическая дуга, как у бюгельного протеза (рис. 11.36).
Рис. 11.36. Съемная шина Ванкевич
Травма челюстно-лицевой области 453
Капповые назубные шины с фиксирующими элементами применяют для иммобилизации отломков нижней челюсти при наличии дефекта костной ткани
в пределах зубного ряда, когда на отломках имеется достаточное количество
устойчивых опорных зубов. Можно применить эти шины с целью иммобилизации отломков и в случае недостаточной устойчивости опорных зубов, когда
использование назубной шины с целью иммобилизации отломков нежелательно или противопоказано.
Эти шины состоят из металлических коронок, припасованных к зубам нижней челюсти. Коронки спаивают между собой и фиксируют на зубах каждого
отломка. С помощью различных по конструкции замков (штифты, рычаги и
т.д.) отломки после их репозиции закрепляют на срок, необходимый для консолидации. Зубы, используемые для шинирования, не препарируют.
Капповые шины трудоемки в изготовлении, требуют работы опытных зубных техников, дорого стоят и потому в настоящее время редко применяются
для лечения больных с переломами нижней челюсти.
В целом методы консервативной иммобилизации направлены на устранение подвижности отломков без хирургического вмешательства. Наружные
устройства фиксируются к зубам или воздействуют на кость через слизистую
оболочку полости рта или закрытые кожные покровы. Таким образом, силовые воздействия шинирующего устройства на кость передаются через мягкие
ткани или периодонт. При этом нет гарантии, что первоначальная репозиция
костных отломков будет сохраняться в течение всего периода заживления.
Оперативные способы иммобилизации (остеосинтез)
Принцип действия современных систем фиксации костных отломков основан на единой теории остеосинтеза, разработанной в 1958 г. группой швейцарских ученых, которые создали Ассоциацию остеосинтеза и Ассоциацию по
изучению внутренней фиксации (AO/ASIF International). На основе экспериментальных и клинических испытаний, проведенных группой исследователей
Ассоциации остеосинтеза, были сформулированы четыре принципа, соблюдение которых необходимо для быстрого восстановления формы и функции
нижней челюсти:
анатомическая репозиция костных фрагментов;
•
функционально-стабильная фиксация костных фрагментов;
•
сохранение кровоснабжения костных фрагментов путем использования
•
атравматических методик;
ранняя, активная и безболезненная мобилизация.
•
Адекватная иммобилизация отломков — важнейший фактор, обеспечивающий успех лечения больных с переломами костей лица. Консервативные методики не всегда могут обеспечить стабильную фиксацию в течение времени,
необходимого для консолидации отломков, не всегда способны обеспечить анатомическую репозицию костных фрагментов. Но, несмотря на наличие множества различных методов хирургического лечения переломов нижней челюсти,
по-прежнему зачастую предпочтение отдают способам межчелюстной иммобилизации, доля которых, по данным различных клиник, достигает от 63,6 до 90%.
454 Глава 11
В последние годы разработано несколько десятков конкурирующих между
собой методов остеосинтеза костей лицевого скелета. Каждый из них имеет
свои особенности, собственные, подчас довольно сложные, правила выполнения операций.
Диапазон оперативных вмешательств очень широк и включает различные
виды швов кости, внутрикостный остеосинтез металлическими стержнями
и спицами, остеосинтез накостными мини-пластинами, рамками, скобами с
эффектом памяти формы, а также различные накостные аппараты.
Оперативные методы (остеосинтез) можно разделить на открытые и закрытые, очаговые и внеочаговые.
Показания к оперативным методам лечения переломов челюстей:
недостаточное число или полное отсутствие зубов;
•
подвижность зубов;
•
переломы за пределами зубного ряда при смещении отломков;
•
смещение отломков с интерпозицией мягких тканей;
•
множественные переломы;
•
комбинированные поражения;
•
сопутствующие психические заболевания;
•
крупнооскольчатые переломы нижней челюсти;
•
дефекты костной ткани.
•
Открытый остеосинтез заключается в сопоставлении и скреплении отломков с рассечением мягких тканей в области перелома (костный шов, остеосинтез с применением мини-пластин, скоб и др.). Преимущество этого метода
заключается в возможности удаления мелких костных осколков; точного сопоставления отломков и устранения интерпонированных между ними мягких
тканей; выборе наиболее подходящего способа остеосинтеза (рис. 11.37).
Рис. 11.37. Использование мини-пластин с шурупами для фиксации перелома нижней
челюсти
Самый существенный недостаток открытого остеосинтеза — усугубление
возникшего при переломе нарушения локальной микроциркуляции допол-
Травма челюстно-лицевой области 455
нительным отслаиванием мягких тканей от кости. Это может стать причиной
углубления гипоксии тканей, что приводит к возникновению энхондрального
остеогенеза, когда костная мозоль проходит нетипичную для нижней челюсти
хрящевую стадию. Таким образом, замедляется образование полноценной ангиогенной костной мозоли. Другие недостатки: образование рубцов на коже
лица, опасность пареза мимической мускулатуры, иногда необходимость повторной операции для удаления фиксатора. В последнее время приобрел популярность интраоральный подход к месту перелома, после которого не остается
рубцов на коже лица, но повышается опасность инфицирования раны.
Закрытый остеосинтез состоит в закреплении отломков без рассечения мягких тканей в области перелома. Мягкие ткани от отломков не отслаивают и
микроциркуляцию дополнительно практически не нарушают. Скрепляющее
устройство может касаться поверхности кости на значительном расстоянии от
щели перелома (например, внеротовой аппарат, спица Киршнера, окружающий шов). Преимущества этого метода состоят в том, что после скрепления
отломков происходит прямой (ангиогенный) остеогенез, т.е. костная мозоль
не имеет в своем составе хряща; на коже рубцы либо не видны, либо они очень
небольших размеров и мало заметны, опасность парезов минимальная. К недостаткам следует отнести трудность в ряде случаев вправления отломков и
выполнения самого вмешательства «вслепую», необходимость повторного,
хотя и очень небольшого и малотравматичного, оперативного вмешательства с
целью удаления приспособления, фиксирующего отломки.
Остеосинтез может быть очаговым и внеочаговым. Под очагом подразумевают щель перелома и травмированные окружающие ткани.
Очаговым остеосинтезом считается такой вид операции, при которой скрепляющее отломки приспособление пересекает щель перелома (костный шов,
накостные пластинки, спица Киршнера и др.). Преимущества и недостатки
очагового остеосинтеза совпадают с таковыми открытого остеосинтеза.
При внеочаговом остеосинтезе фиксирующее устройство либо находится
вне щели перелома (метод Дингмана, Адамса и др.), либо пересекает ее над неповрежденными покровными тканями — слизистой оболочкой и кожей (окружающий шов с надесневой шиной, внеротовые аппараты).
Положительные и отрицательные свойства внеочагового остеосинтеза такие же, как у закрытого остеосинтеза. К положительным чертам следует добавить то, что внеочаговый остеосинтез — единственный безопасный метод
скрепления отломков при травматическом остеомиелите.
Используя термины «открытый», «закрытый», «очаговый», «внеочаговый»,
можно составить парное, более точное, название каждому виду остеосинтеза: открытый очаговый (костный шов, мини-пластины с винтами), закрытый очаговый (спицы Киршнера, окружающий шов), открытый внеочаговый
(внеротовые аппараты), закрытый внеочаговый (внеротовые аппараты, спицы
Киршнера, методы Дингмана, Адамса, Вижнела–Бийе, окружающий шов).
В современной челюстно-лицевой хирургии такие методики остеосинтеза,
как костный шов, спицы Киршнера, внеротовые аппараты, не применяются и
представляют только исторический интерес.
456 Глава 11
Накостные пластины
Основные преимущества использования мини-пластин для остеосинтеза
челюстей:
ускоренная консолидация отломков;
•
оптимальная стабильность фиксации отломков;
•
быстрое восстановление кровотока в области перелома;
•
при использовании мини-пластин надкостница отслаивается только с од-
•
ной стороны.
Показания для наложения мини-пластин с винтами — любые переломы костей лицевого скелета (рис. 11.38). Функционально-стабильный остеосинтез
мини-пластинами с винтами применяют при лечении закрытых и открытых,
огнестрельных и неогнестрельных переломов нижней челюсти практически
любой локализации, в том числе с дефектом кости.
Рис. 11.38. Использование мини-пластин с шурупами для фиксации поврежденных костей лицевого черепа
Остеосинтез мини-пластинами обеспечивает анатомическую репозицию
фрагментов; стабильную внутреннюю фиксацию, удовлетворяющую местным
биомеханическим требованиям; сохранение кровоснабжения и иннервации
фрагментов кости и мягких тканей посредством атравматической хирургической техники; раннюю активную безболезненную мобилизацию мышц
лица и ВНЧС. При этом предупреждаются посттравматические деформации
лица, контрактуры и анкилозы ВНЧС, облегчается уход за больными, сокращаются сроки лечения в стационаре и период временной нетрудоспособности, больные не испытывают дискомфорта, улучшаются исходы переломов.
Достижение стабильной фиксации отломков определяется биохимической и
биомеханической совместимостью мини-пластин с тканями организма.
Травма челюстно-лицевой области 457
Биомеханическая совместимость предполагает отсутствие перегрузок и микросдвигов на поверхности раздела «имплантат–ткань организма». В процессе
заживления система не должна допускать перемещений в период послеоперационной иммобилизации.
В соответствии с принципами биосовместимости наиболее распространенные материалы для изготовления накостных мини-пластин — различные металлы и их сплавы. Высокая биосовместимость металлических мини-пластин
обусловлена слабыми ионными обменами на поверхности раздела «имплантат–живая ткань», что обеспечивает стабильную регенерацию клеток.
Современная черепно-челюстно-лицевая хирургия располагает широким
диапазоном фиксирующих и реконструктивных систем внутренней фиксации
лицевого скелета. На сегодняшний день существует несколько крупных производителей данного оборудования, с которыми работают ведущие клиники Западной
Европы и США: Synthes, Leibinger, Howmedica, Stryker, Deltex, Martin. Отечественный производитель в этом ряду представлен фирмой «Конмет», г. Москва.
Жесткость и прочность пластины при сгибании зависят от формы сечения
(главным образом от толщины) и материала, из которого она изготовлена.
Наиболее часто для фиксации пластин к кости используют винты. Правильный выбор и установка винтов — один из ключевых моментов успешной
стабилизации отломков. Клинический опыт показывает, что даже самые современные пластины бесполезны, если неправильно подобраны фиксирующие их винты.
Существует два типа костных винтов: винты для кортикальной кости, имеющие маленькую резьбу; и губчатые винты, имеющие большую резьбу для получения большего контакта между резьбой и костью.
Остеосинтез при переломах нижней челюсти
Показания для наложения мини-пластин с винтами — любые переломы
нижней челюсти, за исключением мелкооскольчатых. Особенно показаны мини-пластины при крупнооскольчатых и косых переломах, при дефектах тела
и ветви нижней челюсти с сохранением мыщелкового отростка и реконструктивных операциях (рис. 11.39).
Рис. 11.39. Ортопантомограмма больного с двусторонним переломом нижней челюсти.
Отломки в области линейного перелома тела челюсти справа скреплены двумя титановыми мини-пластинами, в области угла слева — двумя мини-пластинами
458 Глава 11
Оперативное вмешательство проводят под наркозом с интубацией через
нижний носовой ход.
После рассечения мягких тканей в подчелюстной области отломки скелетируют только с наружной стороны челюсти на 2–2,5 см в обе стороны от щели
перелома. Отломки репонируют и в зависимости от характера и направления
линии перелома выбирают и адаптируют мини-пластину такой длины, чтобы
на каждом из отломков можно было просверлить 2–3 канала. При необходимости пластину подгибают, обязательно добиваясь ее плотного прилегания к
кости. Не снимая пластину с челюсти, через ближайшее к щели перелома отверстие, но не ближе 7–8 мм от нее, просверливают челюсть насквозь. Чтобы
исключить повреждение мягких тканей на внутренней поверхности челюсти,
к ним подводят плоский инструмент. При быстром вращении сверла во избежание ожога кости отломки и сверло поливают струей холодного стерильного
изотонического раствора натрия хлорида.
Измерив костный канал, подбирают винт соответствующей длины или на
1–2 мм больше и вкручивают отверткой на всю глубину. Необходимо следить
за тем, чтобы не произошло смещения отломков и пластины. Второй винт вводят так же на этом же отломке. Проверяют положение отломков и состояние
прикуса и в случае необходимости вносят коррекцию. На другом отломке винт
также завинчивают в канал, просверленный на расстоянии 7–8 мм от щели
перелома. Аналогичным образом ввинчивают другие винты, удаляясь от щели
перелома. Оптимальным считается использование не менее двух винтов на
каждом отломке (рис. 11.40).
Рис. 11.40. Мультиспиральная компьютерная томография. 3D-реконструкция костей
лицевого отдела черепа. Остеосинтез нижней челюсти в области левого мыщелкового
отростка с фиксацией фрагментов У-образной пластиной с использованием 7 минивинтов
Травма челюстно-лицевой области 459
После проверки прочности скрепления отломков рану послойно зашивают,
оставляя в ней резиновый дренаж на 1 сут. Накладывают стерильную повязку.
При двойном, тройном и двустороннем переломе остеосинтез с помощью
мини-пластин производят так же, как при наложении костного шва. В случае крупнооскольчатого перелома при скелетировании особенно осторожно
отслаивают надкостницу на осколке, чтобы не лишить его питания. После
репозиции отломков и осколка мини-пластину размещают в виде мостика, перекидывающегося через осколок с отломка на отломок. Вначале мини-пластиной и винтами скрепляют отломки, которые зажимают осколок, а затем одним
или двумя винтами фиксируют осколок.
Выше описан наиболее распространенный в настоящее время вариант
остеосинтеза. Однако проделанные в последние годы инженерные расчеты
убеждают в необходимости перехода к интраоральному остеосинтезу с помощью мини-пластин и винтов.
Опасность отвисания большего отломка сохраняется и при использовании
мини-пластин. Именно поэтому рациональнее закреплять отломки мини-пластиной, помещенной выше продольной геометрической оси нижней челюсти,
что сразу же исключает возможность такого смещения.
Второе преимущество интраорального подхода — отсутствие рубцов на
коже лица и вероятности повреждения краевой ветви лицевого нерва. Третье
преимущество — отсутствие довольно обширной травмы, связанной с рассечением большого массива мягких тканей и отслаиванием мощных собственно
жевательной и внутренней крыловидной мышц. Четвертое преимущество —
небольшая кровопотеря и, наконец, пятое — значительное сокращение продолжительности операции.
При таких операциях разрез тканей до кости производят на 0,5 см ниже
переходной складки длиной 4 см. Отслаивают надкостницу и сразу же обнажают щель перелома. При просверливании каналов для первой мини-пластины
отступают вниз от десневого края на величину удвоенной длины коронки рядом стоящего зуба, а еще лучше просверлить канал на указанном расстоянии
в межзубном промежутке. Порядок просверливания каналов и скрепления отломков остается таким же, как описано выше.
При переломах тела нижней челюсти в области моляров производят такой
же разрез, но используют одну мини-пластину, располагая ее выше геометрической продольной оси нижней челюсти с учетом длины корней зубов (она равна длине двух коронок) и локализации нижнечелюстного канала (рис. 11.41).
В случае перелома угла нижней челюсти разрез тканей до кости выполняют
в области двух последних моляров и продолжают его вдоль передней поверхности ветви челюсти на протяжении 2–3 см. Отслаивают ткани и находят щель
перелома. Имеются два варианта расположения мини-пластины. Первый: мини-пластину располагают на косой линии нижней челюсти и просверливают
каналы глубиной 1 см сверлом (или бором), подведенным к кости через полость рта. Отверткой с цангой подносят к каналу шуруп и ввинчивают его. Последовательность сверления каналов и ввинчивания винтов описана выше.
Соседние файлы в предмете Местное обезболивание