Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

обязательна и обоснованна с точки зрения этиологии и патогенеза синдрома болевой дисфункции ВНЧС. Целесообразно участие в лечении таких больных психолога, психоневролога или психиатра.

При преобладании депрессивных реакций, т.е. в случаях, когда назначение транквилизаторов не показано, для уменьшения мышечного тонуса рекомендовано применение миорелаксантов. Перспективно использование аппаратов для миорелаксации, таких как «ЧЕНС» и «MIOSTIM». Для достижения эффекта необходимо проведение 10–12 сеансов.

Лечение синдрома болевой дисфункции ВНЧС — задача трудная; при отсутствии эффекта консервативного лечения производят хирургическое вмешательство. Из эндоскопических хирургических методик используют артроцентез и лаваж, артроскопию полости сустава и артроскопический лизис. При дислокации диска без репозиции и адгезии наиболее востребованная и дающая наилучшие результаты методика — артроцентез с лаважем. Методика проста в исполнении: под местной анестезией и премедикацией, а предпочтительнее под наркозом, в полость сустава вводят две иглы диаметром 1,5 мм так, чтобы при введении в одну иглу изотонический раствор натрия хлорида свободно вытекал через другую. Полость сустава промывают тем же раствором в количестве 150–200 мл. После завершения процедуры на кожу накладывают стерильную повязку. В дальнейшем в течение некоторого времени рекомендуют щадящую диету и антибактериальные препараты. Через день необходимо начать лечебную физкультуру и механотерапию.

В более сложных ситуациях проводят артроскопию и при необходимости эндоскопическое вмешательство в полости ВНЧС. Артроскопия показана при внутренних нарушениях в суставе, связанных с вправляемым или невправляемым вывихом диска, остеоартрозе, артрите. Риск осложнений предельно низок, а точность диагностической процедуры высока. Противопоказания — инфекционные процессы в области сустава и анкилоз ВНЧС. В набор для артроскопии входят инструменты, позволяющие осмотреть полости сустава, провести хирургические манипуляции и документировать состояние ВНЧС на видеокамере и мониторе.

Пункцию сустава необходимо проводить с учетом анатомических структур, окружающих сустав. Безопасной считается зона между височными сосудами, находящимися сзади и выше ветвей лицевого нерва, расположенных кпереди. Диагностическую пункцию выполняют под местной анестезией латеральной области сустава, при которой блокируется ушно-височный нерв. Операцию на суставе в большинстве случаев осуществляют под наркозом. На коже определяют точки для пункции, растягивают верхний отдел сустава путем введения анестезирующего раствора. Троакаром делают прокол кпереди от суставной головки; через этот доступ вводят инструменты, через канюлю в задней половине нижнего отдела — эндоскоп диаметром 2 или 2,4 мм. При необходимости проводят ирригацию сустава через третий прокол большим шприцем. Во время процедуры можно крючками репонировать диск, произвести забор тканей для биопсии, выравнивание поверхности хряща и лизис спаек с помощью шейвера или лазера (рис. 13.9, а). Артроскопия включает прямое визуальное

исследование внутренних структур сустава (рис. 13.9, б, в) и дополняет исследования методами КТ, артрографии и МРТ.

а

Рис. 13.9. Артроскопия височно-нижнечелюстного сустава: а — пункция сустава и введение в него эндоскопа; б — синехии в полости сустава; в — белковое тело в полости сустава

После завершения процедуры на кожу накладывают стерильную повязку. В дальнейшем в течение некоторого времени рекомендуют щадящую диету и антибактериальные препараты.

Вопросы

1.Опишите патоморфологические изменения, происходящие в ВНЧС при развитии воспалительно-дистрофического процесса.

2.Охарактеризуйте особенности клинического проявления болевого синдрома дисфункции ВНЧС.

3.Назовите возможные осложнения дегенеративных и воспалительных заболеваний ВНЧС.

4.Опишите рентгенологическую характеристику костного и фиброзного анкилоза ВНЧС.

Тесты

1. Причина острого неспецифического артрита ВНЧС:

1)актиномикоз;

2)остpая тpавма;

3)околоушный гипеpгидpоз;

4)хpоническая тpавма ВНЧС в pезультате изменения окклюзии;

5)туберкулез.

2. Характерные симптомы острого артрита ВНЧС в начальной стадии:

1)тpизм жевательных мышц;

2)околоушный гипеpгидpоз;

3)боль, огpаничение откpывания pта;

4)боль в шейном отделе позвоночника, иppадииpующая в ВНЧС;

5)невозможность закрыть рот.

3. Дополнительный симптом фиброзного анкилоза ВНЧС:

1)шум в ушах;

2)наpушение глотания;.

3)множественный каpиес;

4)выpаженный болевой симптом;

5)гипеpтpофия жевательных мыщц на больной стоpоне.

4. Основная причина развития анкилоза ВНЧС:

1)аpтpит;

2)опухоль;

3)мастоидит;

4)околоушный гипеpгидpоз;

5)целлюлит околоушно-жевательной области.

Ответы

1 — 2; 2 — 3; 3 — 5; 4 — 1.

Задачи

Задача 1

Больная 23 лет обратилась с жалобами на невозможность открывать рот, невнятную речь, резкую боль в ушах. Из анамнеза: была избита незнакомыми лицами несколько часов назад, резкая боль возникла сразу после полученного удара в подбородок. Сознание не теряла, после падения обнаружила, что позвать на помощь не может, рот не открывается из-за резкой боли. При осмотре определяется укорочение нижнего отдела лица, верхняя губа и зубы верхней челюсти перекрывают нижнюю челюсть, которая смещена кзади. Кожа в цвете не изменена, на подбородке ссадина и гематома. При пальпации в области сустава крепитация и резкая боль. При движении нижней челюсти возникает резкая боль, подвижность суставных головок не определяется.

1.Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.

2.Какое обследование вы проведете, какие лечебные мероприятия предложите?

Задача 2

Больная 45 лет обратилась с жалобами на боль в ВНЧС, повышенную температуру тела, ограничение экскурсии нижней челюсти, ощущение скованности в суставе по утрам. Из анамнеза: считает себя больной несколько лет. Периодически при переохлаждении отмечается подобная реакция сустава, однако ранее никогда в суставе не было скованности, которая появилась в это обострение. При осмотре: припухлость околоушной области выражена с двух сторон почти равномерно, кожа над суставом несколько гиперемирована. Рот открывается до 2 см с усилием, превозмогая скованность в суставе и боль. Пальпаторно: припухлость в основном за счет периартикулярной инфильтрации. Реакция на прием салицилатов отрицательная. На рентгенограмме суставная щель имеет нечеткие завуалированные контуры.

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Составьте план обследования и лечения больной.

Глава 14

ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

А.Ю. Дробышев, И.В. Решетов, И.А. Задеренко, В.В. Шулаков

Введение

Число больных с новообразованиями челюстно-лицевой области из года

вгод неуклонно растет. Увеличивается количество как впервые выявленных доброкачественных и злокачественных опухолей, так и рецидивных опухолей. Согласно последним данным, новообразования челюстно-лицевой области составляют более 13–15% от всех хирургических заболеваний. По данным ВОНЦ РАМН, более 70% злокачественных опухолей выявляются на III– IV стадии, несмотря на хорошую доступность челюстно-лицевой области для визуального осмотра и клинического обследования. Прежде всего это связано как с поздней обращаемостью больных, так и с недостаточным знанием врача- ми-стоматологами принципов онкологической настороженности.

Известно много определений, но суть опухоли заключается в патологическом росте тканей, не контролируемом организмом и продолжающемся после окончания воздействия причин, этот рост вызвавших. При этом происходит изменение тканей и их свойств, тканевой атипизм — доброкачественные опухоли, или клеточный атипизм — злокачественные опухоли. Тканевые и клеточные изменения опухоли передаются потомству опухолевой ткани, таким образом, неконтролируемое деление клеток — первичный признак злокачественности. К вторичным свойствам опухолей относятся скорость роста (опухолевые клетки размножаются быстрее, чем клетки тканей, из которых они произошли), атипия, полиморфизм (в опухоли присутствуют клетки, различающиеся по своей морфологической структуре, так как степень их дифференцировки различна), инвазивность (способность опухолевых клеток проникать

вокружающие ткани, кровеносные и лимфатические сосуды), способность к метастазированию.

По данным ВОЗ, число больных злокачественными опухолями будет увеличиваться на 22 млн ежегодно, в то время как сейчас ежегодно заболевает около 14 млн людей по всему миру. ВОЗ полагает, что все усилия нужно бросить на профилактику и раннее обнаружение раковых заболеваний. При выявлении и лечении злокачественных опухолей на I стадии возможно излечение

до 95% больных. Борьба с онкологическими заболеваниями заключается в мерах первичной и вторичной профилактики, выявления, диагностики, лечения, последующего диспансерного наблюдения и реабилитации онкологических больных. Один из факторов раннего выявления злокачественных новообразований на раннем этапе их возникновения — онкологическая настороженность среди населения вообще и врачей в частности. Понятие «онкологическая настороженность» было введено и разработано А.И. Савицким (1948). Особенно важна целенаправленная психологическая установка во врачебном мышлении — подозрение дает основу ранней диагностики злокачественной опухоли. В понятие «онкологическая настороженность» входит комплекс требований к врачу любой специальности, необходимых для своевременной диагностики:

••знание предраковых заболеваний;

••знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;

••тщательное обследование больного с целью выявления возможного заболевания злокачественной опухолью;

••предвидение возможности атипичного или осложненного течения онкологического заболевания;

••всестороннее обследование больного и установление диагноза в максимально короткий срок с привлечением компетентных специалистов;

••быстрое направление в онкологическое учреждение больного с подозрением на опухоль.

Оказание эффективной медицинской помощи возможно при наличии стройной организационной системы, в случае онкологии методологической основой этой системы послужила онкологическая доктрина, которая включает противораковую санитарно-просветительную работу среди населения и профилактику онкологических заболеваний, организацию своевременного выявления предопухолевых и опухолевых заболеваний, организацию своевременного и адекватного лечения, учет онкологических больных.

Профилактику злокачественных новообразований составляют следующие понятия.

••Первичная профилактика злокачественных новообразований:

‒‒ диспансеризация трудоспособного населения по единому стандарту обследования с целью раннего выявления лиц из групп высокого риска; повышение онкологической настороженности врачей «первичного контакта» и диспансерное наблюдение за выявленными онкологическими больными; совершенствование организации и регламентации профилактической работы всех звеньев здравоохранения, усиление пропаганды здорового образа жизни, борьбы с вредными привычками (алкоголизм, табакокурение, токсикомания, наркомания и др.);

‒‒ мониторинг экологического состояния и канцерогенной опасности окружающей среды, производственной сферы, жилища и быта, продуктов питания; создание национального перечня веществ, продуктов, производственных процессов, канцерогенных для человека;

‒‒ создание, как на территориальном, так и на федеральном уровне, Государственного регистра граждан, имеющих и имевших профессио-

нальный контакт с канцерогенными производствами и веществами, для последующего диспансерного наблюдения за этими группами риска, эпидемиологический мониторинг заболеваемости, смертности, распространенности и инвалидизации от злокачественных новообразований на основании действующего Национального онкологического регистра.

••Вторичная профилактика онкологических заболеваний:

‒‒ ранняя диагностика опухолевых и предопухолевых заболеваний с последующим диспансерным наблюдением и лечением, разработка и внедрение единых лечебно-диагностических стандартов специализированной медицинской помощи при онкологических заболеваниях;

‒‒ скрининг в отношении лиц в возрасте старше 40 лет; ‒‒ обеспечение онкологических учреждений необходимым диагностиче-

ским оборудованием, использование современных диагностических методов исследования.

••Совершенствование методов лечения онкологических больных, медицинской, социальной и психологической реабилитации, включая коррекцию функциональных расстройств и анатомических дефектов.

••Профессиональная подготовка медицинских кадров, усовершенствование учебных программ подготовки по онкологии, подготовка и переподготовка специалистов, оказывающих диагностическую, профилактическую, лечебную и реабилитационную помощь больным со злокачественными новообразованиями. Развитие научных исследований в области онкологии.

Оказанием специализированной помощи лицам со злокачественными новообразованиями в Российской Федерации занимаются специализированные онкологические службы. В их задачи входят учет онкологических больных и заболеваний, анализ заболеваемости и смертности от злокачественных заболеваний, обеспечение высококвалифицированной специализированной медицинской помощи, диспансерное наблюдение за онкологическими больными, оценка эффективности деятельности онкологических учреждений, разработка противораковых мероприятий, методическое руководство организацией и проведением мероприятий по раннему выявлению злокачественных новообразований, организация санитарно-просветительной работы по предупреждению злокачественных опухолей.

Оказание медицинской помощи онкологическим больным в РФ построено по территориальному признаку, и основное медицинское учреждение для лечения онкобольных — онкологический диспансер. Ввиду того, что лечение онкологических больных — сложная, крайне специализированная и при этом междисциплинарная задача, требующая наличия специалистов (онкохирургов, врачей радиологов, химиотерапевтов), дорогостоящего оборудования, решить ее можно только в специализированном медицинском учреждении — в онкологическом диспансере. В зависимости от численности населения и оказания специализированной помощи онкодиспансеры бывают районные, городские, областные — межрайонные, краевые и республиканские. В онкологическом

диспансере существуют следующие подразделения: поликлиническое, диагностическое, химиотерапии, хирургические по специальностям (гинекология, общая хирургия, ЛОР, абдоминальное и торакальное отделения и т.д.), операционный блок и отделение интенсивной терапии и реанимации. В состав диспансера также входят отделения детской онкологии и гематологии, отделение паллиативной помощи, отделение радиологии. Отделение радиологии включает отделения: радиационной безопасности, физико-технического контроля, планирования ЛТ и ЛТ. Помимо этого, в состав онкодиспансера входят административные и хозяйственные службы, аптека и организационно-мето- дический отдел.

Статистика

В общей структуре онкологической заболеваемости злокачественные опухоли головы и шеи составляют около 20%. Это означает, что ежегодно в России регистрируются более 80 тыс. больных с данной патологией. Среди злокачественных опухолей головы и шеи рак органов полости рта по частоте занимает 2-е место после рака гортани.

Раком полости рта и глотки чаще болеют мужчины. Среди женщин рак этих органов встречается не часто, соотношение составляет 3:1. Злокачественные опухоли полости рта и глотки объединены в одну группу ввиду схожести этиологии. Для всех них основными этиологическими факторами оказываются табак (включая оральные формы его потребления) и алкоголь.

Самая высокая заболеваемость раком полости рта и глотки среди мужчин зарегистрирована во Франции, в провинции Кальвадос, Бразилии (Сан-Паоло), канцер-регистрах Индии (Тривандрум, Мадрас), Белоруссии, Германии. Низкая заболеваемость регистрируется в Восточной Азии, Африке и некоторых странах Западной Европы и Скандинавии. В России (Санкт-Петербург) заболеваемость раком полости рта и глотки среди мужчин достаточно высока. У женщин высокая заболеваемость отмечается только в Индии (Мадрас и Тривандрум).

По данным ВОЗ за 2005 г., смертность от рака полости рта и глотки наиболее высока (>10 на 100 тыс. населения) в странах Восточной Европы, в частности Венгрии, Словакии, Молдове, Румынии, Эстонии, Литве, Украине. В России смертность от рака полости рта и глотки среди мужчин также высока, причем отмечаются значительные региональные различия. Самые высокие показатели смертности (>15 на 100 тыс. населения) у мужчин в Брянской области и на Дальнем Востоке (Сахалинская и Магаданская области и Чукотский автономный округ), самые низкие — на Северном Кавказе (<5 на 100 тыс. населения). Смертность от рака полости рта и глотки в большинстве российских регионов выше соответствующих показателей в мире. У женщин самые высокие показатели смертности также отмечены на Дальнем Востоке, однако они в 6–8 раз ниже соответствующих показателей у мужчин. Региональные различия в смертности от рака полости рта и глотки у женщин невелики.

Заболеваемость и смертность от рака полости рта и глотки растет в большинстве стран мира. Пятилетняя выживаемость при этом заболевании в раз-

витых странах равна 55%, в США — 63%. В России относительная 5-летняя выживаемость среди мужчин равна 24%, среди женщин — 37%; 5-летняя выживаемость при раке полости рта — 47%.

Локализация опухолей распределяется следующим образом:

••Iделы);место: язык 40–70% (боковая поверхность > кончик > дистальные от-

••II место: слизистая оболочка щеки и дно полости рта 10–15%;

••III место: слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней и верхней челюсти, мягкого, твердого нёба , реже язычок, передние нёбные дужки.

Онкологические заболевания как причина смерти занимают 3-е место (13%) после сердечно-сосудистых заболеваний (56%), травм и отравлений (16%).

Теории канцерогенеза

Несмотря на большие достижения в области исследования канцерогенеза, причины возникновения злокачественных новообразований до конца не известны. По определению ВОЗ, злокачественное новообразование — генетическое заболевание (заболевание генома клетки), вызванное изменениями в протоонкогенах (или генах-супрессорах) и выражаемое на молекулярном уровне нарушением системы передачи сигналов в клетке. Предложено множество теорий, объясняющих механизмы превращения здоровой клетки в злокачественную, часть из них входят как составная часть в теорию онкогенов — универсальную теорию онкогенеза.

Согласно теории онкогенов, сформулированной в начале 1970-х гг., в генетическом аппарате каждой нормальной клетки содержатся гены, при нарушении функции которых нормальная клетка может превратиться в раковую. Эти гены получили название «протоонкогены». Протоонкогены — гены-регу- ляторы, нормальные клеточные гены (жизненно важные), контролирующие рост, размножение и дифференцировку клеток. Протоонкогены присутствуют во всех тканях. В результате мутации самих протоонкогенов или стойкого изменения их активности после мутации регуляторных генов происходит превращение протоонкогена в клеточный онкоген. Общее число генов в геноме человека — около 100 000. Среди них имеется около 100 истинных протоонкогенов, т.е. клеточных генов, нарушение нормальной функции которых может привести к их превращению в онкогены и к опухолевой трансформации клетки.

Переход, трансформация протоонкогена в онкоген происходит в результате мутации — точечной, транслокации или внутрихромосомной перестройки, амплификации, или переноса генетической информации онковируса со встраиванием в протоонкоген. Опухоли имеют первичные и вторичные свойства. Первичное свойство опухоли — способность к автономному нерегулируемому росту. Опухолевые клетки растут и делятся вне зависимости от того, продолжается ли воздействие, приведшее к трансформации, или нет. Причем рост не контролируется регуляторными механизмами организма.

Отличие опухолевой ткани от здоровой проявляется в атипизме, среди которой выделяют тканевой, клеточный и морфологический атипизм. Для зло-

качественных опухолей характерны как клеточный, так и тканевый атипизм, в то время как для доброкачественных — только тканевый.

Клеточный атипизм проявляется в изменении антигенных структур, расположенных на наружных поверхностях мембран клеток, в результате чего организм не распознает опухолевые клетки и не включаются механизмы иммунного ответа. Также происходит изменение и внутриклеточных мембран. Морфологический атипизм проявляется в разнообразии форм, необычном строении и величине опухолевых клеток. На основании морфологического атипизма устанавливается морфологическое подтверждение злокачественности процесса. Опухолевые клетки имеют большую величину, чем нормальные, и нетипичную для клеток данной ткани форму. Отмечаются морфологические изменения в клеточных органеллах опухолевых клеток, ядра имеют неправильную форму, наблюдается неодинаковая степень их окрашивания. В ядрах обычно обнаруживаются разнообразные хромосомные мутации. В раковых клетках заметно уменьшается количество митохондрий, изменяется их структура. При нарастании степени злокачественности (а это в большинстве случаев закономерный этап роста опухоли) происходит дедифференцировка опухолевых клеток и морфологические признаки злокачественности становятся более выраженными. Возможна ситуация, когда определить гистологическую принадлежность опухоли по данным морфологии не представляется возможным, это так называемые недифференцируемые опухоли — самый неблагоприятный в прогностическом значении вариант злокачественного новообразования.

На современном этапе развития науки патогномичных для опухолевых клеток морфологических признаков нет, т.е. в настоящее время отсутствует единый морфологический признак злокачественности клетки. Однако в большинстве случаев при исследовании групп клеток возможно подтвердить морфологически диагноз злокачественной опухоли.

Изменения морфологического строения клеток закономерно приводят и к функциональным изменениям, так называемому функциональному атипизму — метаболическому атипизму. В злокачественных клетках обмен веществ направлен на обеспечение непрерывного роста и митотической активности. Обмен веществ клеток злокачественной опухоли очень похож на обмен в эмбриональной ткани с преобладанием анаэробного гликолиза.

Опухолевые клетки захватывают глюкозу из притекающей крови при той концентрации, когда нормальные клетки не способны к ее поглощению. В этом плане раковая клетка работает как «ловушка глюкозы». На этом признаке основан метод исследования позитронно-эмисионной томографии, при котором вводится меченная изотопами глюкоза и специальный считающий аппарат регистрирует очаги накопления препарата во всем организме. Этот метод показан при лимфопролиферативных заболеваниях, меланомах, для дианостики отдаленных метастазов и при опухолях из невыявленного первичного очага. Фермент гликолиза — гексокиназа, ее действие контролируют несколько гормонов: инсулин повышает активность, глюкагон и другие контринсулярные гормоны — тормозят. В раковых клетках располагается другой фермент, нечувствительный к гормональным влияниям. Опухолевые клетки