Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

Амелобластическая фиброма

Доброкачественная опухоль, состоящая из пролиферирующего одонтогенного эпителия, окруженного мезодермальной тканью, по строению напоминающая зубной сосочек, но без одонтобластов. Наблюдается редко. Опухоль склонна к рецидиву и озлокачествлению, при этом в основном перерождается соединительнотканный компонент опухоли, приводя к развитию амелобластической саркомы. Выявляется преимущественно у молодых людей, в возрасте до 21 года. Излюбленная локализация — нижняя челюсть, премолярная зона. Ранее описывалась под названием мягкой одонтомы.

Клиническая картина

Клиническое течение сходно с таковым амелобластомы. Рентгенологически проявляется в виде четко отграниченного деструктивного очага, напоминающего кистозное образование, в котором содержатся элементы зубных тканей и даже формирующегося зуба, дифференцировать ее от амелобластомы рентгенологически сложно.

Диагностика

Следует дифференцировать амелобластическую фиброму от амелобластомы, гигантоклеточной опухоли и миксомы.

Для установления диагноза решающее значение имеет морфологическое (цитологическое) исследование пунктата. При затруднениях в диагностике проводят биопсию.

Микроскопически опухоль представлена соединительной тканью с большим количеством клеточных элементов, а эпителиальная ткань сходна с таковой при амелобластоме. Кисты в амелобластической фиброме не образуются.

Лечение

Особенности клинического течения опухоли (рецидивы и озлокачествление) требуют радикального хирургического лечения в виде резекции челюсти.

Одонтома

Органоспецифическая доброкачественная опухоль, тесно связанная с пороками развития и формирования тканей зубов. Одонтомы обнаруживаются у лиц различного возраста, особенно у детей и подростков в период формирования постоянных зубов. Чаще поражаются верхняя челюсть в боковых отделах и нижняя челюсть в области угла. Возможно двустороннее поражение. Протекает бессимптомно или малосимптомно. Растет медленно, постепенно. Достигнув определенного размера, опухоль прекращает рост. Однако при большом размере опухоль может резко деформировать или истончать кость до ее полного разрушения (обычно в язычном направлении). Деление одонтом на сложную и составную условное (рис. 14.41).

Основной метод диагностики одонтомы — рентгенологический. Существует несколько видов одонтом.

••Простая одонтома обусловлена пороком развития одного зубного зачатка. Бывает полной, если она образована из тканей всего зубного сосочка,

и неполной, при которой неправильно сформирована одна из составных тканей зуба, а остальные развиваются нормально. На рентгенограмме она выглядит как участок неравномерно обызвествленного затемнения в костной ткани с полициклическими очертаниями.

а

б

Рис. 14.41. Одонтомы нижней челюсти: а — сложная одонтома; б — составная одонтома

••Сложная одонтома связана с нарушениями формирования нескольких зачатков и содержит твердые ткани на разных стадиях развития. На рентгенограмме выглядит как участок деструкции с четкими контурами и нередко выраженным ободком просветления по периферии. Очаг деструкции представлен чередующимися более плотными и менее плотными участками, нечетко переходящими друг в друга; имеет округлую, овальную или неправильную форму с шаровидными выступами (рис. 14.41, а).

••Составная одонтома рентгенологически отличается тем, что очаг деструкции представлен совокупностью чередующихся относительно сформированных зубоподобных структур (рис. 14.41, б).

Некоторые авторы выделяют еще кистозную форму одонтомы, представляющую собой кисту, имеющую оболочку, в толще которой располагается одонтома. На рентгенограмме такая одонтома выглядит как полость, в просвете которой находятся фрагменты малоструктурированной ткани, занимающей по строению среднее положение между костью и дентином. При всех формах одонтомы вокруг новообразования всегда отмечается прозрачный ободок.

Клиническая картина

Обычно одонтома проявляется при достижении большого размера. Происходит деформация челюсти вследствие истончения кости. При дальнейшем ее росте перфорируются надкостница и слизистая оболочка над ней, одонтома как бы прорезается. Прорезаясь из кости под слизистую оболочку, может способствовать развитию воспаления по типу перекоронита, при этом могут формироваться свищи. Нередко такая картина развивается у лиц, пользующихся съемным протезом. При зондировании через дефект слизистой оболочки инструмент упирается в плотную зубоподобную ткань. В месте локализации одонтомы, как правило, отмечается задержка прорезывания зуба. В случае присоединения инфекции заболевание иногда неправильно диагностируют как хронический остеомиелит.

На рентгенограмме одонтома имеет характерный вид (см. рис. 14.41, б). Определяется ограниченная гомогенная тень, по плотности напоминающая тень коронки зуба с неровными краями и полоской просветления вокруг нее (капсула). При составной одонтоме тень неоднородна из-за наличия участков разрежения, соответствующего фиброзным прослойкам между отдельными зубоподобными включениями.

Диагностика

Как правило, не представляет затруднений.

Лечение

Заключается в удалении образования с капсулой. Операция показана при клинических проявлениях (деформация челюсти, свищи и др.). При случайной рентгенологической находке небольшой бессимптомной одонтомы лечения не требуется.

Цементомы

Опухоли развиваются из одонтогенной соединительной ткани, дифференцирующейся в цементную, и интимно связаны с корнем одного или нескольких зубов.

Среди цементом различают доброкачественную цементобластому (истинная цементома), цементирующуюся фиброму, периапикальную цементную дисплазию (периапикальная фиброзная дисплазия) и гигантоформную цементому (семейные множественные цементомы).

Доброкачественная цементобластома (истинная цементома)

Эта доброкачественная опухоль характеризуется образованием цементоподобной ткани, в которой определяются различные стадии минерализации. Но-

вообразование чаще локализуется на нижней челюсти в области больших или малых коренных зубов и интимно спаяно с их корнями. Удаление таких зубов ведет к перелому корня, и только при рентгенологическом исследовании выявляется цементома. Течение опухоли, как правило, бессимптомное. В случае разрушения кортикальной пластинки отмечаются нерезкая болезненность при пальпации и деформация челюсти. Рентгенологически выявляется деструкция костной ткани округлой формы с четкими границами за счет чередования участков разрежения и уплотнения вследствие неравномерной минерализации, окруженная капсулой в виде зоны просветления. На рентгенограмме образование как бы исходит из корня зуба, который полностью не сформирован, периодонтальная щель его в области опухоли не определяется (рис. 14.42).

Рис. 14.42. Рентгенограмма нижней челюсти. Доброкачественная цементобластома справа

Макроскопически опухоль представляет собой ткань желто-белого цвета, которая в зависимости от степени минерализации может быть плотной или мягкой, наподобие сыра. Микроскопически опухоль состоит из разной степени минерализованной цементоподобной ткани. Мягкотканный компонент представлен сосудистой плотной фиброзной тканью с наличием остеокластов и больших сильно окрашивающихся клеток с одним ядром.

Лечение: хирургическое, удаление опухоли с капсулой.

Периапикальная цементная дисплазия

Опухолеподобное поражение, сходное с фиброзной дисплазией кости, при котором нарушается образование цементной ткани. Это заболевание встречается редко, поражает диффузно челюсти, вовлекая в процесс не только костную ткань, но и корни групп зубов. Протекает бессимптомно. Часто выявляется случайно при рентгенографическом исследовании либо удалении зуба, осложнившемся переломом корня.

На рентгенограмме обнаруживают диффузные деструктивные изменения в виде чередования крупных плотных теней, связанных непосредственно с кор-

нями зубов и по интенсивности соответствующих им, с участками разрежения различной формы и размера. Корни зубов, расположенные в зоне поражения, не имеют периодонтальной щели. Часть плотных участков, сливаясь между собой, образует конгломераты, некоторые из них располагаются изолированно. Границы плотных очагов не всегда четкие, наблюдается постепенный переход патологической ткани в нормальную костную (рис. 14.43). Микроструктура сходна с таковой цементирующейся фибромы.

Рис. 14.43. Ортопантомограмма. Периапикальная цементная дисплазия нижней челюсти

Лечение: хирургическое лечение не проводят, рекомендуют наблюдение.

Миксома (миксофиброма)

Одонтогенная миксома — доброкачественная опухоль с характерным местным инвазивным ростом. Она не имеет капсулы и, разрушая кость, прорастает в мягкие ткани. Наблюдается сравнительно быстрый рост опухоли за счет накопления слизистого вещества. Часто рецидивирует, не метастазирует. Наблюдается преимущественно у лиц молодого и среднего возраста.

Клинические проявления: безболезненное выбухание челюсти в месте локализации опухоли, зубы в границах новообразования могут быть подвижными

исмещаться, корни — рассасываться, кожа и слизистая оболочка не изменяются. На рентгенограмме определяется деструкция кости в виде мелких ячеистых образований, разделенных костными перегородками (вид «мыльных пузырей») (рис. 14.44).

Следует дифференцировать миксому от амелобластомы, гигантоклеточной опухоли. Диагноз подтверждается морфологическим исследованием.

Макроскопическиопухолеваятканьсероватогоцвета,мягкойконсистенции со слизеподобным компонентом. Микроскопически она состоит из округлых

иугловатых клеток, лежащих в миксоидной строме. Часто в миксоме присутствуют другие соединительнотканные компоненты, в таких случаях опухоль называется миксофибромой, миксохондромой и др.

Лечение. Показана резекция челюсти.

Рис. 14.44. Компьютерная томография лицевого черепа. Миксома (миксофиброма)

Одонтогенный рак

Это злокачественные эпителиальные одонтогенные опухоли. Встречаются очень редко.

Злокачественная амелобластома характеризуется всеми признаками злокачественного роста первичной опухоли и метастазированием.

Первичный внутрикостный рак возникает из остатков одонтогенного эпителия. Отличается по клиническому течению от рака слизистой оболочки рта и придаточных пазух носа, прорастающего по протяжению в челюстные кости. Наблюдаются иррадиирующие боли и симптом Венсана при отсутствии видимых костных изменений. Только при рентгенографическом исследовании выявляется разрушение кости злокачественного характера: остеолизис без четких границ в виде тающего сахара. Другие виды рака, возникающие из одонтогенного эпителия, могут развиваться из эпителия одонтогенных кист, в том числе из первичной кисты (кератокисты) и зубосодержащей (фолликулярной) кисты. Встречаются редко.

Необходимо дифференцировать первичный одонтогенный рак от гематогенных метастазов злокачественной опухоли в челюсть. Для подтверждения метастаза имеют значение выявление первичного очага и морфологическая верификация (доказательства связи его с первичной опухолью другого органа). Выявление метастаза определяет тактику врача в лечении больного и дает представление о прогнозе.

Одонтогенные саркомы — злокачественные соединительнотканные одонтогенные опухоли Встречаются очень редко. Выделяют амелобластическую фибросаркому, амелобластическую одонтосаркому, которые различаются микроскопически наличием в последней диспластического дентина и эмали.

Одонтогенные эпителиальные кисты челюстей

Киста представляет собой полость, оболочка которой состоит из наружного соединительнотканного слоя и внутреннего, выстланного преимущественно многослойным плоским эпителием. Полость кисты обычно заполнена жидкостью желтого цвета, опалесцирующей вследствие присутствия в ней кристаллов холестерина, иногда творожистой массой грязно-белого цвета (при кератокисте). Рост ее осуществляется вследствие внутрикистозного давления, которое приводит к атрофии окружающей костной ткани и пролиферации эпителия. Этиопатогенез одонтогенных кист различный.

Кисту, в основе развития которой лежит воспалительный процесс в периапикальной ткани, называют корневой (радикулярной). Она может быть верхушечной (апикальной) и боковой, к этой группе также относят парадентальные и резидуальные (остаточные) кисты (рис. 14.45).

Другие кисты — следствие порока развития одонтогенного эпителия. Среди них выделяют: первичную кисту (кератокисту), зубосодержащую (фоллику-

лярную), кисту прорезывания и десневую.

Кисты челюстей по частоте занимают 1-е место среди других одонтогенных образований. Они встречаются у лиц разного возраста, образуются на верхней челюсти в 3 раза чаще, чем на нижней. Клинико-рентгенологические проявления различных одонтогенных кист и методы их лечения имеют много общего, однако каждому виду кисты присущи характерные особенности, позволяющие их дифференцировать.

Рис. 14.45. Кисты челюстей: 1 — фолликулярная; 2 — радикулярная; 3 — парадентальная; 4 — резидуальная; 5 — резцового канала

Корневая (радикуляриая) киста возникает при наличии хронического воспалительного процесса в периапикальной ткани зуба. Последнее способствует формированию гранулематозной формы хронического периодонтита. При этом гранулемы различают двух типов: простые (неэпителиальные) и сложные (эпителиальные). Сложная (эпителиальная) гранулема содержит включения — эпителий островков Малассе периодонтальной связки. Под действием воспаления эпителий активизируется и начинает пролиферировать. При этом с течением времени образуются замкнутые щели и полости, заполняемые белковой жидкостью с кристаллами холестерина, секретируемой эпителиальными клетками. Количество жидкости увеличивается, вызывая рост гидростастического давления внутри кисты, которое, воздействуя на окружающую костную ткань, приводит к ее компрессионному рассасыванию. Таким образом, радикулярная киста увеличивается за счет роста внутрикистозного гидростатического давления.

Клинически корневую кисту, как правило, обнаруживают в области разрушенного или леченого зуба, а иногда внешне интактного, но ранее подвергавшегося травме; реже — в области удаленного зуба.

Киста растет медленно, в течение многих месяцев и даже лет, незаметно для больного, не вызывая неприятных ощущений. Распространяется главным образом в сторону преддверия полости рта, при этом истончает кортикальную пластинку и приводит к деформации участка челюсти за счет вздутия.

В случае возникновения кисты от зуба, корень которого обращен в сторону нёба, наблюдается истончение и даже рассасывание нёбной пластинки. Киста, развивающаяся в границах верхнечелюстной и носовой полостей, распространяется в их сторону.

Нередки случаи, когда щечный корень первого или второго моляра верхней челюсти (чаще медиальный щечный корень) расположен чрезвычайно близко к наружной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти и покрыт истонченной компактной пластинкой. При развитии хронического воспалительного процесса тонкая костная пластинка быстро разрушается и гранулема располагается непосредственно под надкостницей. Если в данной области формируется радикулярная киста, то ее рост происходит также под надкостницей. При этом дефекта в кости либо вообще не образуется, либо формируется незначительное полусферическое вдавление. Рентгенологически разрежение костной ткани также не определяется. Такая разновидность радикулярной кисты называется субпериостальной.

При осмотре выявляют сглаженность или выбухание переходной складки свода преддверия полости рта округлой формы с довольно четкими границами. При локализации на нёбе отмечают ограниченную припухлость. Пальпаторно костная ткань над кистой прогибается, при резком истончении определяют так называемый «пергаментный хруст» (симптом Дюпюитрена), при отсутствии кости — флюктуацию. Зубы, расположенные в границах кисты, могут быть смещенными, тогда коронки их конвергируют, при перкуссии «причинного» зуба возникает тупой звук. ЭОД интактных зубов, расположенных в зоне кисты, выявляет снижение электровозбудимости.

Имеются некоторые особенности проявлений клинической картины при локализации радикулярных кист на нижней и верхней челюстях. Так, нижняя челюсть имеет уплощенную форму и при достижении кистой определенных клинически значимых размеров последовательно развиваются все характерные симптомы: вначале деформация участка нижней челюсти за счет вздутия, затем при истончении компактной пластинки — симптом «проламывания» (Дюпюитрена), а впоследствии, при разрушении компактной пластинки, — клинически определяемый дефект и флюктуация.

При локализации же на верхней челюсти радикулярная киста по мере увеличения распространяется в сторону наименьшего сопротивления — в направлении полости носа (локализация во фронтальном отделе верхней челюсти) либо в направлении верхнечелюстной пазухи (при локализации в боковом отделе верхней челюсти), а затем в направлении твердого нёба. Это объясняется тем, что костная ткань и компактная пластинка в большей степени истончены со стороны полостей носа и верхнечелюстной пазухи по сравнению с компактной пластинкой наружной поверхности верхней челюсти. Именно поэтому, распространяясь в направлении кверху и кнутри, радикулярные кисты могут даже при достижении значительных размеров клинически не проявляться, так как нередко деформации наружной поверхности челюсти не происходит. Такие кисты выявляют случайно при рентгенологическом обследовании либо при воспалении или нагноении. По отношению к полостям носа или верхнечелюстной пазухи кисты могут занимать следующее положение: прилегать,

оттеснять или проникать. Это достоверно определяется по результатам рентгенологического или КТ-исследования.

Также нередко кисту диагностируют при нагноении ее содержимого, когда развивается воспаление окружающих тканей по типу периостита; иногда может наблюдаться онемение нижней губы вследствие вовлечения в острый воспалительный процесс нижнего альвеолярного нерва. При формировании кисты на верхней челюсти возможно хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи.

Рентгенологическая картина корневой кисты характеризуется наличием очага разрежения костной ткани округлой формы с четкими границами. В полость кисты обращен корень «причинного» зуба (рис. 14.46).

Взаимоотношение корней соседних зубов с кистозной полостью может варьировать. Если корни вдаются в полость кисты, то на рентгенограмме периодонтальная щель отсутствует вследствие рассасывания замыкательной пластинки лунок этих зубов. Если же периодонтальная щель определяется, то такие зубы только проецируются на область кисты, а на самом деле корни их располагаются в одной из стенок челюсти. В некоторых случаях корни зубов раздвигаются растущей кистой. Рассасывания корней, как правило, не происходит. Большая киста нижней челюсти истончает основание последней и может привести к ее патологическому перелому.

Рис. 14.46. Корневая (радикулярная) киста верхней челюсти. Ортопантомограмма

Растущая в сторону дна носа киста вызывает разрушение костной стенки. Расположенная в границах верхнечелюстной пазухи киста имеет разное соотношение с ее дном. Сохранение неизмененного костного дна характерно для кисты, прилегающей к верхнечелюстной пазухе (рис. 14.47, а). Истончение костной перегородки и ее куполообразное смещение характерны для кисты, оттесняющей пазуху (рис. 14.47, б). Киста, проникающая в пазуху, характеризуется отсутствием костной стенки; при этом определяется куполообразная мягкотканная тень на фоне верхнечелюстной пазухи (рис. 14.47, в).