Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

Эпулис часто встречается в практике стоматолога. Обнаруживают его в основном у лиц зрелого возраста, чаще у женщин. Преимущественного поражения верхней или нижней челюсти не отмечено.

Клинические проявления фибро- и ангиоматозного эпулисов довольно характерны.

Фиброматозный эпулис представляет собой плотное безболезненное разрастание розового цвета, часто с гиперемированным краем, неправильной формы, с четкими границами на довольно широком основании (рис. 14.72, в).

Локализуется, как правило, на десне с вестибулярной стороны, может распространяться через межзубный промежуток в виде седла на внутриротовую поверхность. Нередко расположенный в области эпулиса зуб имеет либо плохо припасованную металлическую коронку или пломбу, либо кариозную полость, либо кламмер протеза и т.п. Это становится травмирующим фактором и этиологическим моментом в возникновении хронического продуктивного воспалительного процесса с образованием грануляций, которые по мере созревания превращаются в зрелую соединительную фиброзную ткань. Эти изменения отражают сущность морфологической картины фиброматозного эпулиса.

Ангиоматозныи эпулис в виде ограниченного образования на десне отличается от фиброматозного более ярким цветом, сравнительно мягкой консистенцией и главным образом кровоточивостью, которая возникает не только при травмировании, но и самостоятельно (рис. 14.73, а).

Микроскопически при ангиоматозном эпулисе на фоне созревающей фиброзной ткани определяется большое количество кровеносных сосудов.

Периферическая гигантоклеточная гранулема по клинической картине сходна с описанными выше эпулисами, однако имеет характерные особенности: синюшно-бурый цвет, бугристую поверхность с участками изъязвления и отпечатками зубов-антагонистов, плотноэластическую консистенцию; отмечается ее кровоточивость (рис. 14.73, б). Гистологически поражение характеризуется большим количеством многоядерных гигантских клеток. Строма обильно васкуляризована и богата клетками, тяжи фиброзной ткани редкие. Имеются гранулы гемосидерина. После иссечения нередко возникает рецидив.

Гранулема беременных (эпулис беременных) наблюдается у некоторых женщин в период беременности, отличается быстрым ростом и кровоточивостью. При больших гранулемах возможны затруднение жевания, некроз. После родов гранулема уменьшается, иногда исчезает.

Рентгенологическое исследование при эпулисах, исходящих из тканей десны, не выявляет костных изменений.

Лечение фиброматозного и ангиоматозного эпулисов не всегда требует оперативного вмешательства.

Первое и основное — ликвидация травмирующих факторов в виде снятия мостовидного протеза, коррекции пломбы, лечения кариозных зубов, удаления корней, нормализации прикуса.

После проведенных мероприятий обычно через 2–3 нед отмечается резкое уменьшение размера образования на десне, а в некоторых случаях — его исчезновение. Если не наблюдается полной регрессии эпулиса (это встречается чаще при больших гранулемах, локализующихся в области нескольких зубов), то он уплотняется, сокращается, по цвету становится неотличимым от окружающей слизистой оболочки, и торопиться удалять его не следует, так как процесс обратного развития может продолжаться несколько месяцев.

В случае необходимости протезирования возможно удаление эпулиса. При периферической гигантоклеточной гранулеме оперативное лече-

ние заключается в иссечении образования в пределах непораженных тканей. Скальпелем рассекают ткани до кости, отступив на 2–3 мм от гранулемы, и распатором выделяют патологическую ткань вместе с надкостницей. Кровоточащие участки мягких тканей коагулируют электроили термокоагулятором. Ушить рану, как правило, не удается, ее закрывают йодоформным тампоном. Тампон по мере гранулирования раны выпадает, и рана эпителизируется. Операция может привести к обнажению шеек зубов, расположенных в границах поражения. При всех видах эпулисов и периферической гигантоклеточной гранулеме интактные зубы, находящиеся в пределах образования, стараются сохранить, однако при обнажении корня зуба более чем на 1/2–2/3 и подвижности III степени их приходится удалять. Гранулема в период беременности, как правило, лечению не подлежит. При возникновении функциональных нарушений показано ее иссечение.

Фибросаркома

Фибросаркома — злокачественная опухоль волокнистой (фиброзной) соединительной ткани, обнаруживается чаще на плече, бедре.

В одних случаях она хорошо отграничена, имеет вид шаровидного или овоидного узла, но не имеет капсулы и примыкает к жировой клетчатке или мышцам. В других случаях границы стерты, опухоль инфильтрирует мягкие ткани. В основном болеют люди среднего возраста, чаще женщины.

Клинически фибросаркомы отличаются медленным ростом, плотной консистенцией, четкой отграниченностью (чаще). Изменений кожи не бывает. Относятся ко второй группе злокачественных опухолей мягких тканей, так называемым местнодиструирующим или высокодифференцированным опухолям.

Рецидивируют до 85%, метастазы в регионарные лимфатические узлы выявляются в 10–12% случаев, отдаленные метастазы — в 12% случаев.

Широкое иссечение высокодифференцированных форм фибросарком в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению. Радикальное удаление низкодифференцированных форм крайне затруднительно из-за выраженности инфильтративного роста и склонности к мультицентрическому росту. Иссечение надо проводить в максимально широких пределах. Опухоль радиорезистентна.

Опухоли и опухолеподобные поражения жировой ткани

Липома

Липома — одна из наиболее частых доброкачественных опухолей, которая может локализоваться в любом отделе тела, включая внутренние органы. Представляет доброкачественное образование из зрелой жировой ткани. Различают подкожную (всегда доброкачественную) и межмышечную (по клиническому течению приближающуюся к липосаркоме) формы.

Клинически это эластической консистенции, округлой формы, подвижное образование, безболезненное, часто имеющие дольчатое строение. При выраженном развитии фиброзной ткани определяется как фибролипома. Размером от 1 до 10 см и более. Покровные ткани в цвете не изменены, если не было травмы.

Субфасциальная (межмышечная) липома также имеет дольчатое строение, но лишена четкой капсулы. Часто и повторно рецидивируют, при этом нарастает анаплазия клеточных элементов, увеличивается потенция злокачественного роста.

Выделяют также такую опухоль из жировой ткани, как гибернома, с характерной локализацией в межмышечных пространствах подмышечной области, шеи. Клинические симптомы те же, что и при липомах.

Множественные липомы, липоматозы встречаются на шее, животе, конечностях и т.д. Среди них важно отметить такие поражения, как симметричный липоматоз Лонуа–Бенсо, который отличается локализацией липоматозных узлов на передней и задней поверхности шеи и в подчелюстных областях.

Множественный шейный симметричный липоматоз (синдром Маделунга) характеризуется симметрично расположенными на шее липомами, образующимися за счет диффузной гиперплазии подкожной жировой ткани и охватывающими шею наподобие воротника. Липоматоз развивается на фоне гипофизарных нарушений.

Липоматоз Вернея–Потена характеризуется наличием симметричных липом в надключичных областях.

Болезнь Деркума — липоматоз, характеризующийся опухолями жировой ткани и расположением в подкожной клетчатке. Отличительная особенность — болезненность при пальпации, травме или давлении. У больных выявляют также астению, нервнопсихические расстройства, очаговые гиперпигментации, зуд кожи. При гистологическом исследовании в зоне липом отмечают изменения нервных волокон.

Подкожный гипертонический липогранулематоз Готторна — заболевание, встречающееся у тучных женщин, страдающих гипертонической болезнью. Развиваются диссеминированные узлы в подкожной клетчатке. При гистологическом исследовании выявляют гранулемы, состоящие из эпидермальных клеток с явлениями некроза жировой ткани, реактивные изменения сосудов.

Дифференцируют от:

••спонтанного панникулита, скрофулодермы — липомы отличаются тем, что они одиночные, мягкие, безболезненные (за исключением болезни Деркума), цвет кожи не изменен; отсутствуют проявления интоксикации;

••псамоммы кожи, которая характеризуется плоскими узлами линейной формы, расположенными глубоко в подкожно-жировой клетчатке, плотной консистенции. Отличить можно только гистологически;

••миобластомы, которая также локализуется в мягких тканях, небольших размеров, округлой формы, отличается от липом тем, что миобластома более плотная при пальпации, нет выраженной дольчатости и она менее подвижна;

••доброкачественной плазмоцитомы кожи, которая характеризуется наличием в подкожно-жировой клетчатке опухолевых узлов в виде ограниченной, безболезненной, более плотной, чем липома, отечной опухоли синеватого оттенка. Липома более мягкая и кожа в цвете над липомой неизменена;

••дермоидной кисты, у которой более плотная консистенция, более четкие границы, нет дольчатости; расположена она более глубоко, смещается при глотательных движениях.

При дифференциальной диагностике липом с узлами другой этиологии при таких заболеваниях, как спонтанный панникулит, сосудистые гиподермиты, скрофулодерма, кальциноз, подагра, липомы чаще одиночные, мягкие, безболезненные, цвет кожи над ними не изменен.

Лечение: подкожную липому удаляют хирургически вместе с капсулой.

Липосаркома

Липосаркома — мезенхиальная злокачественная опухоль из жировой ткани, представленная многочисленными вариантами и разновидностями. Ее особенность — множественность опухолевых зачатков, что определяет высокую частоту рецидивов. Липосаркома может быть множественной, развиваясь у одного больного одновременно или поэтапно в самых разных местах туловища и конечностей. По мнению некоторых авторов, первично множественный вариант относится к системным заболеваниям и обозначается как липобластомоз. Липомы, локализующиеся в подкожной клетчатке, как правило, не озлокачествляются. Липосаркомы развиваются в межмышечных, межфасциальных или периартикулярных тканях в виде как бы отграниченных узлов разной степени величины, в забрюшном пространстве могут достигать 2–5 кг. Истинной капсулы нет. Растет в толщу тканей по межмышечному пространству.

У многих больных только во время операции при ревизии раны удается обнаружить мелкие полупросвечивающие узелки до нескольких миллиметров в диаметре. Именно поэтому при оперативном вмешательстве необходимо максимально широко удалить жировую клетчатку. Например, при локализации опухоли на шее целесообразна операция по типу фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи. Выделяют две формы липосаркомы: дифференцированную и недифференцированную.

Липосаркомы относятся у опухолям, которые упорно и длительно рецидивируют, имеют агрессивное течение, раннее метастазирование, т.е. к I группе злокачественных опухолей, но дифференцированная липосаркома метастазирует редко.

Основной симптом — пальпируемая опухоль.

При дифференцированных формах липосаркома мягкоэластичной консистенции, безболезненная. Ограниченно смещаемая. Растет медленно. Не прорастает кожу и кости. Частое рецидивирование связано не только с нерадикальностью удаления первичной опухоли, но, возможно, и с мультицентрическим раствором.

Низкодифференцированные опухоли плотные, практически несмещаемые, растут быстро, рано метастазируют гематогенным путем в легкие, реже печень, сердце, головной мозг, селезенку. Изредка метастазируют в лимфатические узлы.

Лечение: хирургическое. Хирургический метод по-прежнему остается ведущим в лечении сарком мягких тканей. Показания и противопоказания к его применению аналогичны таковым при саркомах челюстных костей. Тем не менее необходимо отметить некоторые особенности сарком мягких тканей, которые следует учитывать при их хирургическом удалении.

Все саркомы, как и эпителиальные злокачественные опухоли, не имеют капсулы, склонны к быстрому инфильтративному росту. Однако клинически у большинства сарком мягких тканей определяется так называемая ложная капсула. Образуется она за счет быстрого роста опухоли, при котором опухоль сдавливается окружающими мягкими тканями, четко контурируясь, а окружающие ткани как бы натягиваются вокруг опухолевого узла, непосредственно прилежащие ткани уплотняются за счет сдавления, создавая ложное впечатление капсулы. Использование методов дополнительного исследования (в частности, рентгенографии, ангиографии, ультразвуковой томографии) позволяет довольно точно определить истинные размеры опухоли.

Радикальным считается удаление саркомы с отступом от пальпируемых границ не менее 3–5 см. При поверхностно расположенных или прорастающих в кожу саркомах, а также при операции по поводу рецидивных опухолей обязательно широкое иссечение кожи и всего подлежащего слоя тканей.

Радикальное иссечение сарком мягких тканей в ряде случаев сопряжено с резекцией кости, чаще сегментарной, без сохранения непрерывности нижнечелюстной кости, или с резекцией верхней челюсти или ее фрагмента. Резекция кости показана не только при непосредственном прорастании опухоли в кость, но и в тех случаях, когда кость, оставаясь интактной, близко прилежит к опухоли. Исключение в большинстве случаев составляют опухоли, располагающиеся на волосистой части головы. Их широко иссекают, причем обязательно удаляют апоневроз до кости. Если поражается кость мозгового черепа, больные считаются неоперабельными.

Операции по поводу регионарных метастазов сарком мягких тканей сводятся к типичным вмешательствам на лимфатическом аппарате шеи и производятся обычно по клиническим показаниям. Однако это скорее исключение из правила у больных с описываемой патологией.

Частные методики удаления сарком мягких тканей аналогичны таковым при удалении эпителиальных злокачественных опухолей и зависят от размеров и локализации опухоли.

Прогноз при лечении сарком в целом неблагоприятный. Более 5 лет выживают 30–35% больных.

Опухоли мышечной ткани

Лейомиома

Лейомиома — доброкачественная опухоль, возникающая из гладкой мускулатуры внутренних органов: эндотелия сосудистой стенки (ангиолейомиома), мышцы луковицы кожного волоска.

Лейомиома, развивающаяся из мышц, поднимающих волос, характеризуется мелкими (диаметр 3–5 мм) опухолевыми элементами округлой формы с гладкой поверхностью, имеющими цвет нормальной кожи или розовую окраску, плотными и болезненными при пальпации. В большинстве случаев элементы множественные, располагаются на коже, имеют тенденцию к группировке. Солитарные очаги обычно более крупные, характеризуются зоной легкой гиперемии вокруг опухоли. Заболевание может носить наследственный характер.

Дифференцируют от сирингомы, которая чаще встречается у девочек и женщин и характеризуется симметричным расположением высыпаний шеи, плеча в виде мелких гранулоподобных высыпаний, безболезненных при пальпации. Дифференцируют также от ангиолейомиомы, которая представляет собой солитарную опухоль плотноэластической консистенции, насыщено-красной или синюшной окраски, болезненной при пальпации, локализуется вблизи суставов. На разрезе лейомиома имеет слоистое строение серовато-белого цвета в капсуле.

Рабдомиома

Рабдомиома — доброкачественная опухоль, формирующаяся из попереч- но-полосатой мышечной ткани. Представляет собой обычно небольших размеров опухолевый узел, окруженный капсулой, и, как правило, локализуется в мышцах конечностей у молодых людей. Реже локализуется во внутренних органах, на языке. На разрезе коричневого цвета разной степени интенсивности.

Рабдомиосаркома

Рабдомиосаркома — злокачественная опухоль из поперечно-полосатых мышц. Относится к I типу (высокозлокачественных) опухолей мягких тканей. По частоте возникновения занимает 3–4-е место у взрослых и 1-е место у детей. У мужчин развивается в 2 раза чаще, может возникнуть в любом возрасте, но в основном после 40 лет. Локализуется в области грудинно-сосцевидной мышцы, подключичной области и задней области шеи.

Клинически представляет собой опухолевый узел (иногда несколько), локализующийся в мышцах, с нечеткими границами, плотноэластичной консистенции, безболезненный, малоподвижный. Имеет прогрессирующий темп роста, быстро инфильтрирует окружающие ткани. Рост опухоли не сопровождается болями и изъязвлением, распадом опухоли. Сеть подкожных вен расширена, метастазы в лимфатические узлы наблюдаются в 15% случаев, в основном при распадающихся опухолях. Отдаленные метастазы, как правило, — в 23–25% случаев, чаще в легкие.

Лечение: хирургическое. Опухоли подвергают широкому иссечению, под которым следует понимать миоэктомию, т.е. удаление вместе с опухолью мышцы или группы пораженных мышц от их начала до места прикрепления.

Лейомиосаркома

Лейомиосаркома — редкая злокачественная опухоль гладкой мускулатуры, чаще всего возникающая в матке, изредка — на конечностях, нередко — вблизи сосудистого нервного пучка. Относится к I типу (высокозлокачественных) опухолей мягких тканей.

Клинически — бугристый опухолевидный узел плотноэластической консистенции, с нечеткими границами, локализуется в глубоких тканях. Опухоль может вовлекать в процесс кожу и/или кости. На разрезе — плотная белесоватая, с выраженной волокнистостью, иногда окружена псевдокапсулой, но чаще четко не отграничена. Метастазы в регионарные лимфатические узлы наблюдаются приблизительно у 1 из 7 больных, а метастазы в легкие — у каждого третьего. Рецидивы после хирургического лечения — у каждого второго.

Характерно расположение опухоли в непосредственной близости от крупного сосудисто-нервного пучка. Именно это обусловливает трудности в удалении и возможность недостаточно радикального удаления, что ведет к рецидивированию, особенно если опухоль располагается в области сосудистонервного пучка шеи.

Лечение: хирургическое.

Опухоли и опухолеподобные поражения кровеносных сосудов

Сосудистые образования встречаются наиболее часто и составляют до 25% всех опухолей лица, органов полости рта и шеи и 65% опухолей мягких тканей. В большинстве случаев они имеются с рождения. Локализуются преимущественно на лице, вызывают косметические и функциональные нарушения органов лица и полости рта, иногда приводят к кровотечению. Среди образований из кровеносных сосудов выделяют доброкачественные опухоли: различные виды гемангиом, гломусную опухоль (гломангиому); опухолеподобные поражения — системный гемангиоматоз, «гемангиому» грануляционно-ткане- вого типа (пиогенная гранулема); злокачественную опухоль — ангиосаркому.

Гемангиома

Гемангиома — доброкачественное неограниченное поражение, состоящее из кровеносных сосудов. Согласно современной классификации, опухолеподобные новообразования, именуемые в прошлом гемангиомами, в настоящее время называют сосудистыми мальформациями. Однако выделяют и гемангиомы — истинные опухоли, которые развиваются из эндотелия сосудов (гемангиоэндотелиомы) либо из наружного слоя (гемангиоперицитомы).

Происхождение сосудистых мальформаций до настоящего времени окончательно не выяснено. Большинство мальформаций относят к аномалиям развития кровеносных сосудов, небольшая часть гемангиом представляет истинную опухоль, однако строго разграничить их между собой трудно. Сосудистая мальформация чаще бывает врожденной, и по мере развития организма происходит ее увеличение. Иногда, располагаясь в глубине тканей, она остается незамеченной и выявляется в поздние сроки жизни.

Сосудистая мальформация мягких тканей челюстно-лицевой области может сочетаться с поражением костей лицевого скелета. Она приобретает инфиль-

тративный характер с разрушением окружающих тканей и редко озлокачествляется. У детей в течение первого года жизни врожденная мальформация иногда подвергается обратному развитию. Среди мальформаций различают капиллярную, кавернозную, венозную, гроздьевидную ангиомы и доброкачественную гемангиоэндотелиому.

Сосудистая мальформация капиллярного типа располагается чаще в щечной и подглазничной областях, реже — в других участках лица. Клинически проявляется в виде багрового плоского пятна с четкими границами. При надавливании на нее окраска резко бледнеет, иногда исчезает. Новообразование поражает кожу и слизистую оболочку рта, может прорастать подлежащие ткани (рис. 14.74).

Рис. 14.74. Сосудистые мальформации капиллярного типа лица: а — плоская; б — гипертрофическая

Мальформации капиллярного типа поражают кожу на всю ее толщину. Могут проявляться на слизистой оболочке полости рта и носа. Один из вариантов капиллярной мальформации — телеангиэктазия — звездчатое разрастание одиночного капилляра.

Микроскопически новообразования состоит из небольших сосудистых каналов капиллярного типа, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток.

Сосудистую мальформацию дифференцируют от пигментного невуса, цвет которого при надавливании не меняется.

Сосудистая мальформация кавернозного типа лица встречается чаще других и составляет около 70% всех гемангиом. Это солитарное образование, имеющее дольчатое строение и выступающее на коже, тестообразной консистенции, с

гладкой или бугристой поверхностью. Иногда принимает вид ограниченного небольшого образования синюшного цвета, мягкой консистенции. Распространенная форма мальформации кавернозного типа вызывает обезображивание лица и деформацию органов полости рта (рис. 14.75).

Рис. 14.75. Сосудистая мальформация лица кавернозного типа

Определяется бугристая, сине-багрового цвета опухоль мягкой консистенции, безболезненная, в глубине которой могут прощупываться небольшие плотные включения — ангиолиты, проецирующиеся на рентгенограмме. Для этого типа мальформаций характерен симптом наполнения и сжатия (опорожнения): надавливание на опухоль ведет к уменьшению ее за счет запустевания полостей, при наклоне головы отмечаются наполнение и увеличение опухоли. Локализуясь на языке, губе, опухоль вызывает не только их деформацию, но и функциональные расстройства в виде затруднения жевания, смыкания губ, челюстей и т.д. При травмировании мальформации возможны воспаление и кровотечение. С целью определения распространения новообразования применяют ангиографию, которую проводят в специализированном учреждении. При пункции опухолеподобного образования получают кровь, свободно поступающую в шприц. При цитологическом исследовании обнаруживают элементы периферической крови. Микроскопически мальформация кавернозного типа состоит преимущественно из кавернозных сосудистых структур, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток.

Сосудистая мальформация артериовенозного типа сходна с кавернозной. Ар- териально-венозная гемангиома проявляется обычно с рождения в виде крупных (5–10 см) пятен застойно-розовой или цианотичной окраски, овальной