Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

Рис. 15.13. Костная пластика дефекта верхней челюсти свободным трансплантатом с подвздошной кости с применением микрососудистых анастомозов: а — литографическая модель лицевого черепа с дефектом верхней челюсти и замещающим его трансплантатом; б — полость рта больного после пластики трансплантатом с гребня подвздошной кости; в — ортопантомограмма после установления внутрикостных имплантатов и несъемного зубного протеза на верхнюю челюсть; г — зубной протез с опорой на имплантаты; д — больной после протезирования

Основные принципы переноса аутогенной кости на сосудистых анастомозах сформулировал L. Ostrup (1975): выживаемость изолированного костного трансплантата обеспечивается сохранением питающих сосудов; формирование новой кости из трансплантата не зависит от местной ишемии; качество

реципиентного ложа при наличии пригодных для анастомозов сосудов не оказывает решающего влияния на приживление трансплантата.

Жизнеспособность реваскуляризированной кости выше, чем обычного костного трансплантата, но ниже, чем нормальной, неповрежденной кости.

В основном используют следующие виды лоскутов: паховый, торакодорсальный, лучевой, с тыльной поверхности стопы и сложный лоскут с включением подвздошной и малоберцовой кости.

Пластические операции с использованием микрососудистых анастомозов технически сложны, состоят из четырех самостоятельных этапов: подготовки реципиентного ложа, формирования лоскута и перемещения его к дефекту, наложения микрососудистых анастомозов, ушивания донорской раны и краев лоскута. Средняя продолжительность операции составляет от 8 до 13 ч. Одна группа хирургов подготавливает дефект и выделяет реципиентные сосуды, другая — формирует лоскут, однако подобную систему нельзя применять во всех случаях. Бригадный метод целесообразно использовать, если дефект достаточно простой и во время планирования можно точно установить размеры требуемого трансплантата; положение больного позволяет работать одновременно двум хирургическим бригадам: в реципиентной области на лице и шее

ив донорской зоне — паховая область, тыл стопы, спина; имеется твердая уверенность в наличии вблизи дефекта сосудов, пригодных для наложения анастомозов. В остальных случаях этапы операции выполняют последовательно. При замещении только мягкотканных дефектов чаще применяют торакодорсальный и лучевой лоскуты.

Замещение же тотальных дефектов кости, а также дефектов, сочетающихся с недостатком окружающих тканей, — более сложная задача.

Пересадка кости с сохранением в ней автономного кровообращения позволяет одновременно решить сразу несколько проблем: с помощью комбинации различных трансплантатов восстановить кость сложной формы при полном отсутствии надкостницы, устранить костный дефект одновременно с мягкотканным. В качестве донорской зоны используют гребешок подвздошной кости, малоберцовую кость, ребро (рис. 15.14). Этот вид пластики применяют при дефектах нижней и верхней челюстей.

Формируются костные трансплантаты на глубокой артерии, окружающей подвздошную кость, которая находится на 2–3 см медиальнее внутреннего края гребешка подвздошной кости под поперечной фасцией, покрывающей изнутри внутреннюю косую и поперечную мышцы живота у их перехода в паховую связку. Выкраивают лоскут соответствующей формы

ипод ним освобождают наружный край костного фрагмента, обязательно сохраняя ткани между костью и сосудистым пучком. Полностью отделенный трансплантат состоит из сосудистой ножки длиной 3–6 см, кости, фрагмента мышечной ткани, расположенного между сосудами и костью. Чем больше дефект нижнечелюстной кости, тем труднее добиться его замещения.

Рис. 15.14. Костная пластика послеоперационного дефекта нижней челюсти после удаления рака слизистой оболочки полости рта аутокостным трансплантатом на микрососудистых анастомозах из ребра с последующей реабилитацией на детальных имплантатах

Дистракционный метод при лечении больных с дефектами челюстей

В 1961 г. выдающимся отечественным хирургом-ортопедом Г.А. Илизаровым был предложен принципиально новый метод остеосинтеза, заключавшийся в фиксации отломков кости аппаратом автора и последовательном чередовании компрессии и дистракции. На его основе были разработаны способы лечения открытых многооскольчатых переломов, остеомиелита и опухолей длинных трубчатых костей. Основным достижением применения метода, названного Г.А. Илизаровым монолокальным последовательным компрессионно-дистракционным остеосинтезом, оказалась возможность восстанавливать длину конечности. Впервые стало возможным возмещать без трансплантации большие дефекты костей, сосудов, нервов, мышц, кожи

идругих тканей, в желаемых пределах увеличивать длину конечностей, при необходимости утолщать и моделировать правильную форму их сегментов. Г.А. Илизаров (1984) рассматривал напряжение растяжения как фактор, возбуждающий и поддерживающий регенерацию и рост кожи и мягких тканей. В последующие годы на основании большого клинико-экспери- ментального материала им была сформулирована концепция о возбуждающем и активирующем влиянии напряжения растяжения на генез тканей.

ВРоссии и за ее пределами компрессионно-дистракционная техника появилась в челюстно-лицевой хирургии позже, чем в общей травматологии. Компрессионно-дистракционные аппараты стали применять для удлинения тела нижней челюсти. Авторы сообщали об успешном дистракционном остеосинтезе при лечении врожденного недоразвития и приобретенных дефектов и деформаций нижней челюсти. Дистракционный остеогенез —предмет особого изучения при увеличении параметров верхней и нижней челюстей в сагиттальном и вертикальном направлениях.

Причинами дефектов, при которых используют дистакционный метод, могут быть хронический остеомиелит с секвестрацией, травматические повреждения, онкологические операции с резекцией челюстей и др.

Дистракционные аппараты можно разделить на внеротовые, внутриротовые

ивнутритканевые, а также на однонаправленные и полинаправленные. Лечение пациентов проводят с применением дистракционных аппаратов с

жесткой накостной фиксацией при помощи фиксирующих элементов на кости, изготовленных из титана или стали. Основные составляющие части дистракционных аппаратов — фиксирующие спицы, шурупы, пластины (опорная и транспортная) и дистракционный механизм.

При проведении дистракции необходимо четкое планирование зоны остео­ томии и вектора дистракции. В связи с этим перед операцией проводят КТ; планирование осуществляют на литографической модели или трехмерной компьютерной модели черепа с учетом перемещения сегментов, анатомических образований и окклюзионных контактов.

Операцию проводят под наркозом или местной анестезией. Зону и разметку линии остеотомии и уровень крепления фиксирующих элементов устанавливают на основании данных, полученных рентгенологическим методом. Производят остеотомию вне зоны дефекта (если дефект значителен), затем фиксируют аппарат. При незначительном дефекте, когда возможно сближение фрагментов, осуществляют освежение краев костного дефекта и дозированную компрессию после фиксации аппарата; перемещают «транспортные» сегменты.

Ретенционный период, или период покоя, продолжается 7 сут после оперативного вмешательства, по истечении которых пациента осматривают и производят первую активацию дистракционного аппарата. В дальнейшем активацию аппарата осуществляет или врач, или самостоятельно пациент под контролем врача с шагом дистракции 1 мм в сутки за 2–3 приема. В процессе активации осуществляют рентгенологический контроль и контроль вектора

дистракции, который при необходимости корректируют.

После проведения дистракции на необходимую величину наступает второй ретенционный период от 3 до 6 мес, после чего возможно снятие дистракционного аппарата.

Использование возможностей хирургических методов с применением аппаратной дистракции у больных может обеспечить решение многих проблем, связанных с длительностью, эффективностью лечения и закреплением полученного результата (рис. 15.15).

а

б

в

Рис. 15.15. Устранение врожденной деформации верхней челюсти при помощи внеротового дистракционного аппарата RED II: а — стереолитографическая модель черепа пациента с фиксированным дистракционным аппаратом и намеченной линией остеотомии верхней челюсти и скуловой кости; б — внешний вид пациента до операции, на этапе активации дистракционного аппарата и после снятия дистракционного аппарата; в — телерентгенограмма пациента до операции, на этапе активации дистракционного аппарата, после снятия дистракционного аппарата (величина дистракции верхней челюсти вперед составила 10 мм)

г

Рис. 15.15. Окончание: г — больной после операции

Вопросы

1.Особенности клинических проявлений дефектов мягких тканей челюст- но-лицевой области.

2.Какие виды пластики местными тканями вы знаете?

3.Перечислите показания для применения пластики местными тканями.

4.Какие методы пластики применяют при укороченной уздечке языка и губы?

Тесты

1. Методом пластики по Лимбергу называется перемещение лоскутов:

1)на питающей ножке;

2)встpечных тpеугольных;

3)кpуглого стебельчатого;

4)на сосудистом анастомозе.

2. Максимальный допустимый угол поворота лоскута на ножке до:

1)90°;

2)180°;

3)210°; 4. 360°.

3. Участок поверхности теля для острого филатовского стебля:

1)пpедплечье;

2)внутpенняя повеpхность плеча;

3)внутpенняя повеpхность бедpа;

4)пеpеднебоковая повеpхность живота.

4. Расщепленный кожный лоскут берут преимущественно с поверхности:

1)тыла стопы;

2)боковой шеи;

3)наpужной бедpа;

4)пеpедней живота;

5)внутpеннего плеча.

Ответы

1 — 2; 2 — 1; 3 — 2; 4 — 4.

Задачи

Задача 1

Больная 40 лет обратилась с жалобами на дефект спинки носа, нарушение конфигурации костей носа, затрудненное носовое дыхание. Травма была получена в результате аварии около 2 мес назад. ПХО раны была выполнена в больнице по месту происшествия. В настоящее время имеется дефект мягких тканей на уровне спинки носа от основания до кончика носа, смещение перегородки носа влево. Нарушение конфигурации носовых ходов и изменение носового дыхания. На КТ-исследовании определяется неправильно сросшийся перелом костей носа.

1.Поставьте диагноз.

2.Составьте план лечения.

Задача 2

Больная 24 лет обратилась с жалобами на слезотечение из правого глаза. Из анамнеза: вследствие рубцовых изменений, полученных в результате травмы, возникло опущение нижнего века справа. Ранее дважды проводилось иссечение рубца, что не привело к желаемому результату.

1.Поставьте диагноз.

2.Укажите способ устранения деформации.

3.Каков прогноз?

4.Укажите дополнительный вид лечения, используемый в послеоперационном периоде после снятия швов для профилактики образования келлоидных рубцов.

5.Какая наиболее вероятная интраоперационная причина образования келлоидных рубцов?

Глава 16

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ ЧЕЛЮСТЕЙ (ОРТОГНАТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ)

А.Ю. Дробышев

Дефекты и деформации челюстей составляют в среднем 4,5% болезней челюстно-лицевой области. Это, как правило, формы проявлений разно­ образных изменений лицевого и мозгового черепа, которые могут иметь как врожденный характер (в результате воздействия различных патологических факторов в период развития плода), так и приобретенный — после травмы, воспалительных заболеваний и т.п.

Анатомические, функциональные и эстетические изменения при деформациях лицевого черепа иногда резко влияют на поведение пострадавшего в обществе. Такие люди становятся замкнутыми, малообщительными, подозрительными, испытывают чувство ущербности вследствие нарушений функций жевания, речи, дыхания, мимики. Эстетический недостаток может стать причиной развития вторичной невротической реакции, поэтому проблемы медицинской реабилитации, включающей оперативное вмешательство, медикаментозную терапию, физиотерапию, применение методов психотерапевтической коррекции и социальной реабилитации людей с зубочелюстными деформациями, необходимо решать комплексно.

Задача ортогнатической хирургии — коррекция функциональных и эстетических нарушений, возникших в результате врожденной или приобретенной костной деформации челюстно-лицевой области. С помощью ортогнатической хирургии можно перемещать структуры лица в трех плоскостях пространства, благодаря чему удается значительно изменить внешний вид лица. В задачи ортогнатической хирургии входит улучшение психологического состояния пациентов, нарушенного при деформациях лица.

Ортогнатическую хирургию используют для функциональной коррекции различных видов аномалии окклюзии и связанных с ними симптомов. У пациентов с аномалиями окклюзии чаще встречается патология ВНЧС с внутренними нарушениями. Пациенты с чрезмерным развитием верхней челюсти по вертикали часто страдают заболеваниями пародонта, рецессией десны. Результатом выраженной аномалии окклюзии может быть патология ЖКТ вследствие нарушения питания. Показания к ортогнатическому лечению свя-

788 Глава 16

заны с его задачами. Таким образом, ортогнатической коррекции подлежат функциональные и эстетические нарушения краниофасциального скелета.

Аномалии и деформации могут включать верхнюю часть лицевого скелета, черепной свод, среднюю и нижнюю челюсти. Очень важно отличать деформации в пределах зубов и зубных рядов, альвеолярную гипо- и гиперплазию и истинные скелетные деформации. В то время как патология зубов и зубных рядов корректируется ортодонтически, скелетные аномалии требуют хирургического вмешательства. Проводимая ортодонтами зубоальвеолярная компенсация при скелетных аномалиях приводит к неудовлетворительному результату и не позволяет провести хирургическую коррекцию в последующем.

Различают следующие основные виды аномалий, которые могут наблюдаться в различных сочетаниях:

••верхняя гиперплазия — чрезмерное развитие верхней челюсти (макроили прогнатия);

••нижняя гиперплазия — чрезмерное развитие нижней челюсти (макроили прогнатия);

••увеличение обеих челюстей;

••верхняя гипоплазия — недоразвитие верхней челюсти (микроили ретрогнатия);

••нижняя гипоплазия — недоразвитие нижней челюсти (микроили ретрогнатия);

••уменьшение обеих челюстей;

••открытый прикус;

••глубокий прикус.

При этом для планирования лечения необходимо выделять три скелетных класса, сочетающихся с аномалиями челюстей.

••I скелетный класс (окклюзия соответствует I классу по Энглю): ‒‒ уменьшение вертикальных размеров верхней челюсти; ‒‒ увеличение вертикальных размеров верхней челюсти.

••II скелетный класс (окклюзия соответствует II классу по Энглю): ‒‒ ретрузия нижней челюсти;

‒‒ увеличение вертикальных размеров (гиперплазия) верхней челюсти; ‒‒ протрузия верхней челюсти.

••III скелетный класс (окклюзия соответствует III классу по Энглю): ‒‒ ретрузия верхней челюсти;

‒‒уменьшение вертикальных размеров (гипоплазия) верхней челюсти;

‒‒протрузия нижней челюсти.

Частицы макро- и микро- в приведенных терминах обозначают увеличение или уменьшение всех размеров челюсти, а приставки про- и ретро- — изменение соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении только во фронтальном отделе при нормальных размерах других отделов челюстей. Прогнатию и ретрогнатию рассматривают как аномалии, связанные с нарушением положения челюсти относительно основания черепа.