Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

с d

а

90° 30°

b

Рис. 15.3. Формирование встречных треугольных лоскутов: а — проведение разрезов; б — образование симметричных фигур; в — образование несимметричных фигур

При встречном перемещении треугольных лоскутов происходят смена диагоналей, закрывание и раскрывание углов, смена краев раны.

В оперируемых тканях возникают следующие изменения:

••меняется расположение диагоналей (на место короткой диагонали перемещается длинная), а срединный разрез всегда соответствует короткой диагонали, в связи с чем в направлении срединного разреза происходит прирост длины, притом на величину, составляющую разницу между длиной диагоналей. Следовательно, для достижения удлинения срединный разрез нужно производить всегда только в направлении наибольшего укорочения тканей, так как при разрезе в направлении бывшей длинной диагонали уменьшается ширина фигуры;

••при закрывании и раскрывании углов образуются «стоящий» и «лежащий» конусы. При этом отмечаются следующие закономерности: большая величина угла определяет наибольшую выраженность конусовидного образования («стоящие» и «лежащие» конусы); чем значительнее разница между диагоналями, тем больше прирост тканей.

Существуют симметричные и несимметричные фигуры. При равных углах фигур (симметричные фигуры) прирост в обе стороны по концам срединного разреза равномерный и одинаковый. При неравных углах фигур (несимметричные фигуры) происходит больший прирост у вершины большего угла, а убыль ширины значительнее у основания меньшего угла.

А.А. Лимберг (1963) разработал таблицу коэффициентов продольного удлинения фигуры, т.е. отношения длинной диагонали к короткой при определенной величине углов фигуры, таблицу прироста продольного удлинения раздельно на концах несимметричных фигур, а также процент прироста в зависимости от величины срединного разреза (табл. 15.1).

Таблица 15.1. Зависимость прироста длины лоскута от величины углов

Образование встречных треугольных лоскутов. При пластике встречными треугольными лоскутами необходимо учитывать следующее:

••существование трех групп фигур: малоэффективных (углы 30°) с точки зрения продольного удлинения; наиболее эффективных (углы 45–90°); малоэффективных, но дающих главным образом конусовидные изменения (углы свыше 90°);

••небольшие («стоящие» и «лежащие») конусы поглощаются круговым сокращением и круговым растяжением, а конусы более 75–90° не поглощаются;

••необходимы запас боковой подвижности тканей и в связи с этим правильное расположение фигур. Без наличия достаточного запаса боковой подвижности тканей пластика местными тканями невозможна;

••предельное сокращение и растяжение боковых участков ткани взаимо­ связаны с длиной срединного разреза и находятся в соотношении 3:1;

••если у симметричных фигур продольное устранение будет одинаковым, то у несимметричных основное удлинение происходит у вершины большего угла, а убыль ширины — у основания меньшего угла. В связи с этим необходимо правильное расположение фигур;

••величина прироста продольного удлинения зависит от абсолютной величины фигуры (длины срединного разреза) и от величины ее углов.

Для пластики могут быть использованы также сочетанные фигуры. При этом обычно применяют методику усиления единичных фигур встречных треугольных лоскутов, для чего используют симметричные и несимметричные фигуры, взаимно усиливающие друг друга.

Показаниями к применению сочетанных фигур служат два обстоятельства. Первое — в том случае, если нужен большой прирост, а возможности сделать длинный срединный разрез из-за небольшой боковой подвижности тканей нет, образуют две фигуры, у которых два срединных разреза в сумме равны длине срединного разреза для необходимого удлинения. При этом, следовательно, суммируются продольные удлинения и не суммируются натяжения, приводящие к уменьшению ширины. Второе обстоятельство — в том случае, если нельзя увеличить длинный срединный разрез, т.е. мала длина органа, фигуры сочетают так, чтобы создать у них общий срединный разрез. Таким образом, несмотря на небольшой разрез, получается большой прирост длины по концам срединного разреза.

Фигуры могут иметь общий и боковые разрезы. При местнопластических операциях могут быть достигнуты следующие результаты:

••удлинение поверхности кожи в определенном направлении;

••укорочение в определенном направлении;

••конусовидное выпячивание или углубление в нужном месте;

••устранение конусовидных выпячиваний;

••замена одних тканей другими.

Пластику местными тканями применяют при укороченной уздечке губы. В этих случаях производят обмен встречными треугольными лоскутами по методу Лимберга. Уздечку верхней губы рассекают вдоль по всей длине тканей и от обоих концов раны выкраивают два встречных треугольных симметричных лоскута под углом 45–60° на уровне слизистой оболочки вместе с подслизистым слоем до надкостницы альвеолярного отростка. После мобилизации лоскутов их взаимно перемещают и фиксируют швами.

При значительном укорочении уздечки языка эффективно ее поперечное рассечение. Учитывая подвижность слизистой оболочки, проводят ушивание раны в продольной проекции. Устранение рубцовых тяжей, складок слизистой оболочки преддверия рта также достигают путем вертикального рассечения их с помощью пластики встречными треугольными лоскутами по методу Лимберга. Для устранения микростомы используют элементы местной пластики по методам Евдокимова и Васильева. Приемы пластики местными тканями применяют и при других операциях: гингивопластике, устранении дефектов губ и приротовой области (двойная губа, утолщенные губы, отвисшая нижняя губа).

При двойной губе избыток слизистой оболочки на верхней губе иссекают. Чаще применяют иссечение складки слизистой оболочки. В таких случаях под проводниковой анестезией делают два полулунных сходящихся разреза по обозначенному красителем краю избытка слизистой оболочки и иссекают ее вместе со слизистыми железами и подслизистой клетчаткой. После некоторой мобилизации слизистой оболочки по краям проводят сближение краев раны и наложение швов, прошивая при этом мышечный слой. Такую же операцию (но с частичным иссечением мышечного слоя) проводят при утолщенных губах.

Оперативная коррекция выворота отвисшей нижней губы достигается поперечным клиновидным иссечением ее центрального участка через все слои тканей, слизистую оболочку и кожу, подслизистую ткань и мышцу (с предварительным математическим расчетом). В этих случаях необходимы перевязка губной артерии с обеих сторон, сопоставление краев возникшего дефекта и послойное зашивание раны (сшивание мышцы, подслизистой ткани и подкожной клетчатки погружными швами, слизистой оболочки и кожи швами из синтетических материалов). Грубый (нередко втянутый) рубец в центре нижней губы может быть устранен образованием двух встречных треугольных лоскутов на слизистой оболочке и подслизистой ткани и их перемещением с последующей фиксацией швами.

Пластика лоскутами на питающей ножке

Лоскут на питающей ножке — ограниченный участок кожи с подкожным жировым слоем, отслоенным от подлежащих и окружающих тканей и связанным с ними ножкой или ножками, через которые осуществляется его питание.

Показания к применению этого метода пластики: недостаток тканей вокруг дефекта для проведения местнопластических операций; значительные рубцовые изменения прилежащих к дефекту тканей; создание контуров поврежденных областей, а в некоторых случаях и внутренней выстилки (пластика дефекта крыла носа с дублированным лоскутом из губно-щечной складки).

Лоскуты на питающей ножке могут быть выкроены из тканей, непосредственно прилегающих к дефекту и находящихся близко от него (по Седилло, Брунсу, Аббе, Лукомскому, Евдокимову, Васильеву, Рауэру, Михельсону и Франкенбергу), а также с отдаленных участков поверхности тела (по Тальякоци, Рауэру, Клаппу, Лексеру, Алмазовой, дельтопекторальные, плечегрудные

идр.).

Вхирургической практике используют преимущественно первые два метода, так как близлежащие ткани по цвету, фактуре, толщине наиболее сходны с отсутствующим участком кожи и сохраняют достаточную васкуляризацию, иннервацию, в них функционируют потовые и сальные железы. Эти операции непродолжительны и дают лучший функциональный и эстетический эффект.

Жизнеспособность лоскута зависит от соотношения его длины и ширины (это соотношение должно быть 1:3), а также от качества выполнения операции, соблюдения правил препаровки (отслоения) тканей. Лоскут нужно выкраивать в одном слое подкожной клетчатки от кончика до основания, чтобы не пересекать кровеносные сосуды, идущие, как правило, в одной плоскости; он не должен быть тонким. Хотя сосудистая сеть на лице хорошо развита и артериальные ветви имеют много анастомозов между собой, тем не менее при выкраивании длинных лоскутов на ножке следует использовать типичные разрезы с учетом, с одной стороны, прохождения более крупных артериальных ветвей, а с другой — естественных кожных борозд и складок. При этом условии соотношение длины и ширины лоскута может быть 1:3 и даже 1:4. При пластике лоскутом на ножке с соседних участков следует производить разрезы с таким расчетом, чтобы послеоперационные рубцы были менее заметны. Область носогубных борозд — очень удобное место выкраивания кожно-жировых лоскутов для пластики губ. При тотальном дефекте губы у некоторых больных с хорошо подвижной кожей можно взять такие лоскуты одномоментно с двух сторон и вместе со слизистой оболочкой.

Величина лоскута должна соответствовать величине дефекта, что способствует лучшей адаптации лоскута и воспринимающего ложа, созданию нормального (физиологичного) натяжения тканей. Последнее не должно быть чрезмерным или, наоборот, недостаточным, ведущим к перегибу. Указанные погрешности могут стать причиной трофических нарушений в лоскуте вплоть до его некроза.

При благоприятном приживлении лоскута отсечение питающей ножки производят на 16–21-й день.

Различают несколько видов лоскута на ножке. Лоскут на одной питающей ножке применяют при индийском методе ринопластики (используют лоскут на ножке со лба), при пластике губ по Диффенбаху, Брунсу, Израэлю, Седилло, Абби, Слуцкой, Косых, Иванову, устранении дефекта концевого отдела носа (лоскут из губно-щечной складки, подбородка) и др. (рис. 15.4; 15.5).

Рис. 15.4. Пластика кончика носа: а — выкраивание кожного лоскута на ножке; б — закрытие дефекта

Формируя лоскут, следует помнить о его ровных краях, утолщении его основания и исключении травмированных тканей при перемещении. Кроме того, необходимо соблюдать эстетические требования, думать о том, какими будут рубцы на месте забора лоскута. Кожно-жировые лоскуты на одной ножке часто формируют в области носогубной борозды — для устранения дефекта верхней или нижней губы, нижнего века. Лоскуты из поднижнечелюстной и подподбородочной областей, шеи используют для замещения дефектов губ, щек, в том числе при двухэтапной пластике в случае сквозных дефектов. С помощью лоскутов, взятых из височной и височно-лобной областей, устраняют дефекты век.

Лоскут на двух питающих ножках. Эти лоскуты чаще называют мостовидными. Наиболее распространено применение лоскута по Лапчинскому (из тканей подподбородочной области) — для устранения дефекта нижней губы. Для создания верхней и нижней губы используют забральный лоскут по Лексеру: его выкраивают из тканей теменной области, делая параллельные разрезы, и перекидывают в виде забрала на дефект губы.

б

Рис. 15.5. Пластика верхней губы и основания носа артериализированным лоскутом: а — больной до операции; б — выкраивание лоскута с нижней губы по Абби; в — больной после операции

Опрокидывающийся лоскут формируют так, чтобы основание его располагалось по краю дефекта, затем поворачивают на 180° внутрь дефекта (опрокидывают). Этот лоскут применяют для создания внутренней выстилки щеки при сквозном дефекте и образования внутренней выстилки носа, нёба, а также при формировании воспринимающего ложа на этапах переноса ножек филатовского стебля.

Артериализированный лоскут — однослойный лоскут на одной ножке, в которой находится крупный питающий сосуд. Лоскут из губно-щечной складки должен иметь угловую артерию, лоскут из височной области — поверхностную височную артерию, лоскут из затылочной области — затылочную артерию. Часто используют артериализированный лоскут с круговой артерией и веной рта, включенными в его основание (рис. 15.6).

Артериализированный лоскут может не иметь кожи у основания, а включать только подкожную клетчатку с сосудами (лоскут на скрытой сосудистой ножке). Такой лоскут применяют для устранения дефекта верхнего века (лоскут из тканей лобной области по методу Монкса), при пластике бровей (на скрытой сосудистой ножке — по Казаньяну и Конверсу, Мухину). Выкроенный

Рис. 15.6. Выкраивание артериализированного лоскута: а, б — этапы операции

с волосистой части головы лоскут, основанием которого является поверхностная височная артерия, подводят к освежеванной поверхности дефекта брови через тоннель.

Удвоенный (дублированный) лоскут образуют из двух однослойных лоскутов, соприкасающихся своими раневыми поверхностями. По Клаппу, на плече лоскут формируют в поперечном направлении, на груди — в продольном. Лоскут по Рауэру формируют на плече в продольном направлении, на груди — в поперечном. Этот лоскут называют также плечегрудным и используют для закрытия обширных сквозных дефектов с одномоментным созданием внутренней и наружной выстилки.

Пластика стебельчатым лоскутом Филатова

В 1916 г. академик В.П. Филатов для устранения дефекта тканей лица (первоначально для восстановления нижнего века) предложил оригинальный метод пластической хирургии — перенос кожного лоскута, свернутого в трубку, вместе с подкожной жировой клетчаткой (круглый стебельчатый лоскут).

Филатовский стебель широко применяют при ринопластике, пластике век, губ, подбородка, щек, замещении дефектов твердого и мягкого нёба, восстановлении ушных раковин, для формирования языка и т.д., в основном при обширных дефектах и деформациях.

При использовании филатовского стебля важно правильно планировать отдельные моменты операции. Поставив четкий анатомический диагноз, следует учитывать данные анамнеза, общее состояние больного (необходимо

общеклиническое обследование), конкретный план операции, различные вспомогательные мероприятия (изготовление зубных протезов) и т.д. Перед оперативным вмешательством следует предусмотреть необходимый размер стебля, дальнейшие этапы переноса стебля, сроки вынужденного положения больного, условия фиксации стебля, выбор воспринимающего ложа и донорского участка, расположение рубца.

Формируя филатовский стебель, нужно учитывать качество кожи на тех или иных участках поверхности тела, величину запаса тканей на них.

Оптимальные места формирования стебля — внутренняя поверхность плеча, переднебоковая поверхность грудной клетки и живота. Здесь имеется большой запас подвижной кожи с хорошо выраженной жировой клетчаткой. В этих случаях рубцовые изменения донорского участка не вызывают значительных функциональных и эстетических нарушений.

Стебель нужно выкраивать так, чтобы он располагался примерно под углом 40–45° к горизонтали (в косом направлении). Ориентиром может служить линия, соединяющая подмышечную впадину с лобком. Натяжение стебля не должно быть чрезмерным или, наоборот, недостаточным. Это предупреждает возникновение последующих осложнений.

Операцию формирования стебля проводят, как правило, с премедикацией, под местным обезболиванием. Линии разрезов намечают бриллиантовым зеленым или метиленовым синим. Рассекают вначале только кожу, затем, в зависимости от запасов подкожной клетчатки, либо ближе к будущему стеблю, либо ближе к краю кожи, остающейся на донорском участке. Для обеспечения нормального кровообращения натяжение кожи стебля должно быть нормальным, физиологическим. Если в стебле содержится много клетчатки и кожа чрезмерно напряжена, то при увеличивающемся отеке могут наступить трофические расстройства (в результате «удушения» стебля) с последующим некрозом. При включении в стебель недостаточного количества подкожного жирового слоя возможно «сморщивание» кровеносных сосудов, особенно венозных. Кроме того, в середине стебля в свободных полостях могут образовываться гематомы, склонные к нагноению.

В классическом варианте филатовский стебель формируют при помощи двух параллельных разрезов кожи с подкожным жировым слоем, внутренние края которых подворачивают и сшивают в трубку, а наружные после широкой мобилизации (отслойки) кожи сшивают на материнской почве — получается «ручка чемодана». Просты и достаточно эффективны методы пластики с неполным использованием длины кожно-жировой ленты (стебля) по Франкенбергу, Шефтелю, Къяндскому, Лимбергу, Жаку, Балону и др. (рис. 15.7). Различают три вида филатовского стебля: обычный стебель на двух питающих ножках (в виде ручки чемодана) (рис. 15.8); ускоренно-ми- грирующий стебель, когда одну из ножек сразу переносят на предплечье или другое место для перемещения стебля к дефекту; «острый» стебель — одну из ножек сразу распластывают и подшивают к раневой поверхности в области дефекта.

Рис. 15.7. Формирование ножек филатовского стебля: а — по Лимбергу; б — по Жаку; в — по Шефтелю

Рис. 15.8. Филатовский стебель на животе

Длина филатовского стебля может быть до 35–40 см. Различают макростебли, средние стебли и микростебли (0,5–1 см). Последние используют для фиксации эндопротезов.

При обычном формировании стебля соотношение длины и ширины кожножировой ленты не должно превышать 3:1, при ускоренно-мигрирующих методах —2:1; 1,5:1. По форме круглые филатовские стебли бывают двухлопастные, т.е. на двух ножках (см. рис. 15.8), прерывистые, трехлопастные (Т-образные) (рис. 15.9), четырехлопастные (фигурные).

При формировании филатовского стебля может возникать чрезмерное натяжение донорского участка. Иногда при формировании стебля в виде ручки чемодана линии швов стебля и материнской почвы совпадают, что может стать причиной трофических нарушений в стебле и донорском участке, приводящих к различным осложнениям: расхождению швов, нагноению, частичному или полному некрозу. Причинами таких осложнений могут быть ошибки планирования операции, неправильные пропорции тканей, технические погрешности, грубо наложенные, резко сдавливающие ткани швы, а также интоксикация, состояние после ЛТ или химиотерапии. Иногда возникает рожистое воспале-

ние, связанное с внедрением стрептококковой флоры и снижением бактерицидной активности кожи.

Рис. 15.9. Трехлопастный филатовский стебель

Для совершенствования филатовского стебля в настоящее время предложены разные методики его формирования с многочисленными модификациями. Одни из них предусматривают устранение чрезмерного натяжения донорского участка, другие — устранение большого натяжения основания питающих ножек стебля, совпадения линии швов стебля и материнской почвы и др.

В послеоперационном периоде в филатовском стебле возможны нарушения крово- и лимфообращения, притока кислорода, изменение обмена веществ, в том числе ферментов. Это ведет к накоплению в тканях стебля недоокисленных продуктов обмена. Лечение направлено на устранение этих осложнений.

Пластику филатовским стеблем осуществляют в несколько этапов. Перед переносом ножки стебля проводят тренировку его сосудистой системы, используя различные методы воздействия: механические, физиотерапевтические, медикаментозные и др. В результате улучшается трофика тканей лоскута, ускоряются процессы адаптации тканей стебля, что ведет к сокращению сроков лечения.

Для тренировки сосудистой системы филатовского стебля применяют:

••механические способы, в основе которых лежит временное прекращение кровотока через одну из питающих ножек с помощью резиновых катетеров, жгутов, мягких кишечных жомов, специально сконструированных зажимов и аппаратов. Проведенные исследования показали, что данный вид тренировки неэффективен, а на ранних этапах созревания лоскута может приводить даже к трофическим осложнениям. В настоящее время прекращение кровотока с помощью жгута используют для оценки возможности перенесения ножки в поздние сроки созревания стебля;