Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

••Летальное и сублетальное повреждение неразвившихся клеток опухоли как фактор снижения приживляемости при случайном попадании в рану или сосуд.

••Уменьшение размеров опухоли за счет гибели части опухолевых клеток и отграничивания опухоли от окружающих нормальных тканей за счет разрастания соединительной ткани.

••Снижение биологической активности опухолевых клеток, т.е. повышение дифференцировки и снижение злокачественности опухоли в целом за счет гибели наиболее чувствительных клеток.

Эти задачи осуществляемы только в случае применения оптимальной пред­ операционной дозы: РОД — 2 Гр, СОД — 46–50 Гр.

Так как дозу СОД предоперационной ЛТ повышать нельзя из-за увеличения частоты послеоперационных осложнений, используют различные радиомодификаторы, селективно изменяющие радиочувствительность опухолевых и/или нормальных тканей. Например, терморадиотерапия, доноры электрон- но-акцепторных связей — метронидазол, ГБО.

Прогресс в реконструктивной хирургии и осложнения, возникающие после такого лечения, привели к разработке в 1960–1970-х гг. методик послеоперационной ЛТ. Преимущества послеоперационного облучения: вмешательство на необлученных тканях, возможность планирования ЛТ с учетом данных гистологического исследования, при необходимости подведения радикальных доз ЛТ, хорошее заживление послеоперационной раны. Послеоперационную ЛТ проводят при больших размерах первичной опухоли (Т3–4), глубине инвазии более 0,4 см, врастании в кость и хрящи, наличии опухолевых клеток в краях резекции или близости края резекции к опухоли, инвазии сосудов, периневральном распространении, метастазах в лимфатические узлы, экстракапсулярном распространении.

Послеоперационную ЛТ проводят не позднее 6 нед после хирургического вмешательства. При перерыве более 6 нед проводят ускоренную ЛТ с бустом, т.е. облучение 2 раза в день по 2 Гр за 1 прием в течение последних 5 дней, что сокращает время лечения. ЛТ следует завершить в течение 100 дней после хирургического лечения.

Рекомендуемые дозы послеоперационного облучения.

••Классическое фракционирование — РОД =2 Гр.

••Зонася операции.низкого риска — СОД ≥54 Гр, на регионарные зоны, не подвергшие­

••Зона промежуточного риска — СОД ≥57 Гр на зону операции.

••Зона высокого риска — СОД ≥60 Гр на ложе удаленной опухоли.

••Зона повышенного риска — СОД ≥66 Гр на положительные края резекции (т.е. опухоль в крае резекции), экстракапсулярное распространение.

Добавление химиотерапии при послеоперационном облучении рекомендуется при наличии положительного края резекции или экстракапсулярном распространении метастаза. В качестве химиотерапевтического препарата вводят цисплатин 100 мг/м2 1 раз в 3 недели одновременно с облучением.

Комплексное химиолучевое лечение показано:

••при органосохранном лечении на ранних стадиях заболевания;

••неоперабельных опухолях;

••низкодифференцированных опухолях;

••рецидивах заболевания и невозможности выполнения хирургического вмешательства;

••предпочтении пациента (отказ пациента от хирургического этапа);

••у пациентов с высоким операционным риском.

Химиотерапию проводят препаратами фторурацил 750 мг внутривенно в 1-й, 2-й, 3-й дни, цисплатин 100 мг/м2 внутривенно в 4-й день, доцетаксел 75 мг/м2.

Хирургическое лечение приоритетно для подавляющего большинства больных раком полости рта. Длительность лечения имеет большее значение, чем доза и фракционирование. Необходимы рандомизированные исследования по изучению эффективности неоадъювантной одновременной химиолучевой терапии.

Современные возможности лучевой терапии

Интраоперационное облучение

Используют высокоэнергетические элементы (ДЛТ и внутритканевая ЛТ — 60Со, 252Gf, 142Ir, 125I), применяют тактику эндостатов (полых трубок), в которые затем вводят источники радиоактивности.

Интраоперационное облучение позволяет максимально облучить поле опухоли и минимально — окружающие ткани. Оно хорошо переносится больными и совместимо со всеми операциями.

Обычно используют 15–20 Гр, что зависит от конкретных условий — показано до удаления или после удаления опухоли. Тяжелых осложнений при интраоперационном облучении не наблюдалось. Проблема использования заключается в сложностях в организации и проведении подобного облучения, необходимости специальной аппаратуры.

Фотодинамическая терапия основана на способности фотосенсибилизаторов селективно накапливаться в ткани опухоли и при локальном воздействии лазера определенной длины волны генерировать образование синглетного О2 и оказывать цитотоксическое действие. Используют при опухолях тех локализаций, куда возможно подвести источник лазерного излучения.

В качестве фотосенсебилизатора используют производные гематопорфирина. Препараты I поколения применяют при опухолях размером до 5 мм. Фотосенсебилизаторы II поколения проходят клинические испытания. Препараты вводят внутривенно, облучение лазером — через сутки, доза 100 Дж/см2.

Также используют флуоросцентную диагностику, так как ее чувствительность значительно выше, чем у других методов исследования. Применение фотосенсибилизатора и последующее облучение лазером определяют размеры опухоли. Накопление препаратов в 1,5–3 раза больше в опухоли, чем в нормальной коже и слизистой оболочке.

Конформная лучевая терапия опухолей головы и шеи

Относится к современным перспективным методикам облучения. ЛТ при конформном варианте облучения проводится в режиме трехмерного распределения доз в зоне лучевого воздействия. Распределение доз при этом формируется исходя из размеров, конфигурации первичной опухли и зон ее макро- и микрорегионарного распространения, с концентрацией более высоких доз радиации в опухоли при минимальном облучении прилежащих критических органов и тканевых структур.

Основу конформного облучения составляет специализированная система коллиматоров (устройство для получения параллельных пучков ионизирующего излучения) с механизировано изменяемой формой — многолепестковые коллиматоры (multileaf collimator — MLC). Коллиматор состоит из множества тонких пластин, плотно прилегающих друг к другу. Каждая пластина может независимо передвигаться под управлением компьютера. Компьютерная программа с учетом локализации опухоли формирует на основе управляющих заданий лечащего персонала последовательность и величину передвижения каждого лепестка в коллиматоре. В результате формируется индивидуальный коллиматор, который обеспечивает оптимальное поле облучения для каждого больного с каждого направления пучка излучения. Используя данный вид облучения, можно получить значительные дозные градиенты. Становится возможным подвести высокую терапевтическую дозу на лимфатические узлы шеи, минимизировав облучение околоушных слюнных желез и кости, что приводит к значительному снижению вероятности развития ксеростомии и лучевых остеомиелитов.

CyberKnife (кибер-нож)

CyberKnife — безрамочная роботизированная радиохирургическая система для лечения доброкачественных и злокачественных опухолей. Система изобретена Д.Р. Адлером (1999), профессором Стэнфордского университета, и Питером и Расселом Шонбергами из Schonberg Research Corporation. Система CyberKnife представляет собой более точный способ проведения радиотерапии, чем стандартная ЛТ.

CyberKnife состоит из двух основных элементов: излучения, возникающего из небольшого линейного ускорителя с энергией 6 Мэв, и роботизированной руки, которая позволяет облучать любую часть тела с любой стороны. Есть два существенных признака CyberKnife, которые отличают его от других методов стереотаксической терапии. Во-первых, источник излучения установлен на универсальный промышленный робот, что позволяет получать почти полную свободу для размещения источника в пространстве по отношению к пациенту, а также быстро изменять положение источника и проводить облучение в различных направлениях без необходимости перемещения пациента и источника. Во-вторых, система CyberKnife позволяет обеспечить точность облучения до 0,5 мм без использования жесткой фиксации. Этот способ называют 6D, так как коррекция происходит в трех поступательных (X, Y и Z) и трех вращательных движениях.

Кроме того, система CyberKnife может использовать систему синхронизации коррекции облучения (Synchrony), применяемую в первую очередь для опухолей, которые в процессе лечения находятся в движении, таких как опухоли легких и опухоли поджелудочной железы. CyberKnife — единственное устройство для проведения радиохирургии, которое не требует жесткой фиксации рамкой для обеспечения точности облучения.

Повторное облучение — метод для больных с исчерпанными возможностями лечения, его применяют для оказания лечебной или паллиативной помощи, особенно при небольших ограниченных поражениях. Используется в виде стереотаксической гипофракционированной радиотерапии (hSRT). Риск тяжелых поздних осложнений при этом составляет 20–40% и связан с ранее полученной дозой ЛТ при первичном лечении и дозой при повторной ЛТ, объемом и техникой ее проведения. При hSRT в 10–15% случаев наблюдаются эпизоды кровотечения с летальным исходом заболевания, особенно при поражении сонных артерий. Это всегда следует иметь в виду при проведении повторного облучения с помощью hSRT.

Стереотаксическая радиохирургия/стереотаксическая радиотерапия имеет ряд преимуществ, позволяющих достигать высокой конформности дозного распределения с точностью до нескольких миллиметров, короткой продолжительностью лечения, обычно 1 день для стереотаксической радиохирургии или примерно 2 нед при лечении через день. Отсутствие гематологической или системной токсичности позволяет лечить пациентов в плохом общем состоянии. Лечение проводят либо одной фракцией 13–18 Гр, либо 36–48 Гр за 5–8 фракций. Отсутствие местного и регионарного рецидивирования в течении года при этом лечении отмечено у 60,6–80% больных.

Особенности течения послеоперационного периода и ухода за онкологическими больными

Течение послеоперационного периода у больных, перенесших операцию по поводу опухолей челюстно-лицевой области, зависит от объема оперативного вмешательства и общего состояния, нередко отягощенного сопутствующими соматическими заболеваниями.

Кроме того, на течение послеоперационного периода влияет предварительно проведенная ЛТ, снижающая регенераторные способности организма.

Обширные операции, выполненные по поводу распространенных доброкачественных, а также злокачественных новообразований челюстно-лицевой области, приводят из-за большой кровопотери к уменьшению ОЦК. Нарушение гемодинамики сочетается с гиперкоагуляцией и способствует развитию тромбоза и эмболии.

После ЛТ у части больных снижается функция коры надпочечников, что становится одной из причин сердечно-сосудистой недостаточности. Возможные нарушения мозгового кровообращения обусловлены перевязкой крупных сосудов шеи. В послеоперационном периоде может возникнуть угнетение внешнего дыхания. Нередким осложнением выступает пневмония. Иногда

определяются изменения КОС, тканевого метаболизма, ацидоз и др. Изменения основных функциональных показателей свидетельствуют о нарушении гомеостаза. Таким больным в послеоперационном периоде показана интенсивная терапия.

Дисбаланс в общем статусе отражается на течении раневого процесса. Для предупреждения инфицирования раны и очищения полости рта в послеоперационном периоде проводят частые ирригации рта слабым раствором калия перманганата, 5% раствором натрия бикарбоната и др.

У больных, получивших предварительно ЛТ, сроки первичного заживления раны, как правило, удлиняются, поэтому швы обычно снимают на 12– 15-й день. Раннее снятие швов может привести к расхождению краев раны и обнажению обширной раневой поверхности и костных участков с последующим инфицированием. Скопление продуктов распада, токсинов отрицательно сказывается на общем состоянии больного и ухудшает прогноз.

Нередко после предварительной ЛТ развивается некроз тканей послеоперационной области. Тактика врача в этих случаях заключается в иссечении некротизированных тканей по мере их отграничения. На раневую поверхность накладывают мазевые повязки: Линимент бальзамический (по Вишневскому)♠ и др., Синтомицин лиминент♠ и другие эмульсии, шиповника семян масло или облепиховое масло.

Угрожающее для жизни осложнение — кровотечение, связанное с эрозией (разъеданием) стенки сосуда, особенно магистрального (сонной артерии). Попытки ушить сосуд в месте кровотечения обычно безрезультатны. Необходимо проводить перевязку сосуда на протяжении.

При наличии сообщения наружной раны с полостью рта она часто нагнаивается. Это утяжеляет общее состояние больного и затягивает выздоровление. При воспалении необходимо определить очаг нагноения и опорожнить его либо путем разведения краев раны, либо дополнительным разрезом. Проводят местную и общую антибактериальную терапию, используют протеолитические ферменты и другие препараты.

При обширном послеоперационном дефекте челюстно-лицевой области становится невозможным нормальный прием пищи. Питание таких больных осуществляют через зонд, введенный в пищевод или желудок. Иногда в первые дни после операции назначают парентеральное питание, впоследствии используют поильник с трубкой, фиксированной на его носике и введенной за корень языка. Со временем больной приобретает навыки самостоятельного питания.

При затруднении интубации во время наркоза через рот или нос больному накладывают трахеостому. Правильный и тщательный уход за трахеостомой служит профилактикой нарушения дыхания и развития воспаления легких. По мере накопления в трахеотомической трубке слизи ее удаляют слюноотсосом, при густом секрете извлекают и прочищают внутреннюю трубку.

Дефект нижней трети лица сопровождается обильным истечением слюны, что ведет к нарушению водно-солевого обмена. Мацерация окружающих тканей и их постоянное охлаждение могут способствовать развитию простудных

явлений. Намокшие повязки часто меняют. Для того чтобы слюна не попадала на грудь, используют полиэтиленовый фартук. Изготавливают из пластмассы защитную повязку-пращу для фиксации марлевых салфеток в области дефекта или применяют специальный слюноприемник.

В последнее время разрабатывают методы одномоментного замещения дефекта челюстно-лицевой области, возникающего после удаления злокачественной опухоли, местными тканями или тканями, заимствованными из отдаленных участков. При невозможности закрытия дефекта во время операции впоследствии изготавливают внутриротовой или эктопротез.

Реабилитация больных с опухолями лица, органов полости рта,

челюстей и шеи

Медицинская реабилитация — комплекс мероприятий, направленных на быстрейшее выздоровление больного и возвращение его к трудовой деятельности. Реабилитационные мероприятия начинают непосредственно при обращении больного в поликлинику, здравпункт, амбулаторию, продолжают не только во время лечения в стационаре, но и после выписки из него до полного выздоровления. Своевременное проведение реабилитации способствует предупреждению тяжелых функциональных, косметических и психических нарушений, которые нередко приводят к инвалидности.

Хирургическое лечение больных с опухолями лица, органов полости рта и челюстей, как правило, приводит к образованию дефекта или деформации, которые вызывают не только обезображивание лица, но и функциональные нарушения в виде постоянного истечения слюны, затруднения при приеме пищи, дыхании, разговоре. Часто страдает психика больного, он становится замкнутым, раздражительным.

При проведении реабилитационных мероприятий необходим индивидуальный подход к каждому больному. Во время исследований и диагностических манипуляций реабилитационные мероприятия должны быть направлены на установление контакта больного с врачом, снятие страха перед неизвестным заболеванием и вселение веры в выздоровление. Для нормализации психоэмоционального состояния перед операцией больному корректно сообщают об объеме вмешательства и его последствиях, при необходимости проводят седативную терапию.

Больным, оперированным в амбулаторных условиях по поводу небольших доброкачественных образований, в послеоперационном периоде по показаниям назначают ортопедическое лечение.

При планировании операции стационарным больным с распространенными доброкачественными новообразованиями осуществляют предоперационные мероприятия, включающие изготовление шины, защитной пластинки и других ортопедических приспособлений для фиксации челюсти и трансплантата. Применение их способствует быстрейшему заживлению и профилактике осложнений. Послеоперационный дефект лица и челюстей, возникший после удаления доброкачественных новообразований, стремятся полноценно заме-

лости рта, при этом лунка удаленного зуба должна быть ушита. При пользовании протезом требуется своевременная его коррекция.

Для успеха реабилитационных мероприятий большое значение имеет диспансерное наблюдение за больным.

Остеорадионекроз челюстей

ЛТ с успехом применяют при лечении многих злокачественных новообразований различной локализации. В большинстве случаев в зону облучения попадают расположенные в непосредственной близости от новообразования здоровые ткани и органы. Несмотря на постоянное совершенствование методов ЛТ, частота лучевых повреждений, по данным различных авторов, составляет 20–40%. По рекомендации Международной комиссии по радиологической защите (МКРЗ) определяют допустимый уровень частоты лучевых повреждений при проведении ЛТ — не более 5%. Различают ранние (в процессе ЛТ и в течение 100 дней после окончания лечения) и поздние лучевые повреждения.

Наиболее тяжелое осложнение, возникающее в результате действия иони­ зирующего излучения при лечении онкологических заболеваний головы и шеи, — повреждение костной ткани с развитием лучевого остеомиелита челюстей, встречающегося, по данным разных авторов, в 5–14% случаев в сроки от 6 мес до 5 лет после окончания ЛТ.

Впервые был описан Юингом в 1926 г. Течение остеорадионекроза торпидное, осложнение наблюдается у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин, преимущественно локализуется в теле нижней челюсти.

Основные факторы, влияющие на возникновение и степень тяжести лучевых повреждений.

••Величина поглощенной дозы: увеличение СОД выше 50 Гр повышает риск развития остеорадионекроза.

••Режим фракционирования дозы: чем больше доза за фракцию и короче курс лечения, тем меньше шансов к восстановлению летально и сублетально поврежденных клеток нормальных тканей, что вызывает более тяжелое повреждающее действие на окружающие ткани, соответственно снижение РОД, суточное дробление дозы, использование расщепленных курсов облучения снижают риск поздних лучевых повреждений.

••Вид облучения, локализация и объем облучаемых тканей. Контактное облучение, например брахитерапия, уменьшает риск развития лучевого повреждения по сравнению с ДЛТ, где в объем облучения входит вся полость рта. Менее васкуляризированные области нижней челюсти, такие как дистальная часть или оставшаяся часть нижней челюсти после хирургической резекции, более предрасположены к возникновению остеорадионекроза.

••Плохая гигиена полости рта: на фоне проведения ЛТ у больного возникают явления мукозита и ксеростомии, которые в сочетании с плохой санацией полости рта приводят к возникновению и обострению хронических воспалительных процессов в мягких и костных тканях.

••Оперативные вмешательства: любая хирургическая процедура, выполняемая на нижней челюсти после ЛТ, увеличивает риск развития остео­ радионекроза в связи с отсутствием адекватного кровоснабжения этих областей.

••После хирургического лечения: нарушение кровоснабжения надкостницы после резекции челюсти, нестабильная фиксация костных отломков и недостаточное укрытие костных отломков мягкими тканями.

Патогенез

Патогенез развития радиационного некроза кости состоит в повреждении кровеносных сосудов, остеоцитов и остеобластов, замещении костного мозга соединительной тканью и склерозированием надкостницы. Существует две основные теории патогенеза остеорадионекроза: теория «трех Г» Маркса (1983) (гипоксия, клеточная гипоксия и гиповаскуляризация тканей) и теория Дамбрена (1993), в ее основе лежит ишемия, на фоне которой одонтогенная инфекция провоцирует воспалительный процесс. Выраженные трофические изменения в облученном участке кости и окружающих мягких тканях делают его менее устойчивым к нагрузкам: травме (в виде удаления зубов) и инфекции. К остеорадионекрозу, течение которого бессимптомно, присоединяется инфекция из периапикальных очагов, пародонтальных карманов или изъязвлений слизистой оболочки. Риск развития остеорадионекроза увеличивают пародонтальные карманы глубиной более 5 мм; зубные отложения, покрывающие более 40% поверхности зубов; потеря более 60% альвеолярной кости; тяжелый пародонтит. Традиционно считается, что для профилактики остеорадионекроза перед ЛТ опухолей челюстно-лицевой области необходима хирургическая санация полости рта. Санацию проводят с целью минимизации хирургических манипуляций после ЛТ, по крайней мере в течение 1 года.

Американской ассоциацией челюстно-лицевых хирургов была разработана система стадирования остеорадионекрозов.

••I стадия: обнаженная некротическая костная ткань без признаков воспаления и других симптомов (рис. 14.99).

••II стадия: обнаженная некротическая костная ткань, боль, воспаление, гиперемия слизистой оболочки с гнойным отделяемым или без него.

••III стадия: обнаженная некротическая костная ткань, боль, воспаление и не менее одного из следующих признаков: патологический перелом челюсти, вовлечение в процесс нижнечелюстного канала, ветви нижней челюсти, верхнечелюстного синуса или дна полости носа, свищ (рис. 14.100).

Клиническая картина

Клинически остеорадионекроз может длительное время протекать бессимптомно, пока пациент не начинает испытывать дискомфорт, связанный с обнажением кости, болью, отеком, нагноением, образованием кожного свища или патологическим переломом. Симптомы могут проявиться через несколько месяцев или лет после окончания ЛТ. В некоторых случаях изменения выяв-

ляют при плановом осмотре полости рта или при жалобах больного на дискомфорт в полости рта. Наиболее часто остеорадионекроз развивается в области нижней челюсти (80%). Это связано с увеличением плотности костной ткани в этих зонах и плохо развитым коллатеральным кровообращением по сравнению с верхней челюстью.

Рис. 14.99. I стадия остеорадионекроза

Рис. 14.100. III стадия остеорадионекроза

Поражения проявляются в виде язвы и сопровождаются костным некрозом. Хотя при осмотре поражение имеет небольшие размеры, при КТ выявляется значительно большая зона некроза. Присоединение инфекции, в свою очередь, вызывает боль, и пациенты могут испытывать дизестезию (извращение чувствительности) в определенных зонах, а также трудности с жеванием или глотанием, неприятный запах изо рта.