Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

Диагностика первичного рака челюсти на начальных этапах очень затруднена, манифестация опухоли протекает бессимптомно в толще кости, чаще выявляется при случайном рентгенологическом исследовании. Пациент может обратиться с жалобами на онемение кожи подбородка и нижней губы (симптом Венсана) или подвижность одного или группы зубов. Следует помнить, что изолированной невропатии периферической части одной ветки нерва не бывает, за исключением травмы и острого одонтогенного остеомиелита челюсти. К тому же следует учитывать, что подвижность зуба при полном здоровье требует глубокого исследования причин. В таких случаях обязательно рентгенографическое исследование в объеме ортопантомограммы и прицельных снимков подвижных зубов. На рентгенограмме картина «тающего сахара» (рис. 14.36).

Рис. 14.36. Рак нижней челюсти в области премоляров

При развернутой клинической картине, когда опухоль выходит за пределы кости, диагноз сомнений не вызывает, но в этих случаях прогноз неблагоприятный ввиду большого поражения и генерализации процесса.

В основном поражение челюстных костей возникает вторично. Наиболее часто наблюдается поражение челюсти вследствие распространения рака слизистой оболочки альвеолярных отростков и дна полости рта. Это встречается преимущественно у лиц старше 40 лет, локализация в большинстве случаев соответствует области расположения промоляров и моляров, нередко бывает у края съемного протеза.

Рак слизистой оболочки альвеолярного отростка, как и других областей полости рта, проявляется чаще в виде язвенно-инфильтративного поражения. Язва имеет полигональную форму, края ее вывернутые, плотные и часто кровоточат при травме. При локализации на альвеолярных отростках язва всегда неподвижна, так как изначально здоровая десна неподвижна.

Клиническая картина

Начальная стадия поражения челюсти протекает незаметно. После разрушения кортикальной пластинки рак приобретает быстрое течение, появляются боли, зубы в пределах опухоли становятся подвижными. Единственное противопоказание к удалению зуба — нахождение зуба в злокачественной опухоли. Дном язвы служит шероховатая узурированная кость серого цвета. При дальнейшем росте опухоли в процесс вовлекается сосудисто-нервный пучок челюсти и появляется парестезия соответствующей половины нижней губы. При прорастании окружающих мягких тканей возникают ограничение открывания рта, боль при глотании. Нередко присоединяется воспаление, что утяжеляет течение процесса и в значительной степени усложняет диагностику. Для рака нижней челюсти характерно раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы.

Диагностика

В диагностике рака нижней челюсти большую роль играет рентгенографическое исследование, которое позволяет определить характер и распространение опухоли. На рентгенограмме отмечается деструкция костной ткани в виде разрежения без четких границ, по типу «тающего сахара». Периостальная реакция отсутствует. КТ позволяет более точно определить глубину поражения костно-мозгового канала; спиральная КТ в трехмерной проекции указывает на топографо-анатомические взаимоотношения опухоли и окружающих структур.

Диагноз рака нижней челюсти устанавливают на основании клиникорентгенологических данных и подтверждают цитологическим исследованием соскоба с опухоли. В случае затруднений в диагностике, обусловленных присоединением воспаления, проводят открытую биопсию. При наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов исследуют их пунктат с целью выявления метастаза опухоли. Необходимо помнить, что в некоторых случаях увеличение лимфатических узлов (гиперплазия) — это реакция на сопутствующее воспаление.

Следует дифференцировать рак нижней челюсти от хронического остеомиелита. Для последнего характерно острое начало, одонтогенная причина, отсутствие язвы. На рентгенограмме видны выраженная периостальная реакция и, как правило, формирующиеся секвестры. Трофическая язва на альвеолярной части, когда дном ее является кость, симулирует течение рака челюсти. Однако эта язва, в отличие от рака, не кровоточит, края и дно ее не инфильтрированы, обнаженная кость беловатого цвета. При дифференцировании рака от трофической язвы полости рта главный признак — декомпенсация сердечно-сосуди- стой системы больного.

Рецидив рака челюсти необходимо отличать от остеонекроза, развивающегося после ЛТ. При остеорадионекрозе отмечают резкие боли, выраженное воспаление окружающих тканей с отсутствием демаркации в кости. Процесс длится многие месяцы и даже годы. В его диагностике основное значение имеет морфологическое исследование.

Лечение

Лечение рака нижней челюсти комбинированное. Применяют предоперационное химиолучевое воздействие на первичный очаг и регионарные метастазы. Оперативное лечение проводят через 3–4 нед после стихания лучевой реакции. Оно включает различные виды резекции челюсти в зависимости от локализации и распространенности процесса и операцию на путях регионарного лимфооттока.

Прогноз при распространенном процессе неблагоприятный. При операбельности больного возникает обширный дефект нижней трети лица, который вызывает тяжелые функциональные и косметические нарушения, требующие восстановительного лечения. Для реконструкции нижней челюсти и тканей полости рта оптимально применение васкуляризированной аутокостной ткани. На сегодняшний день альтернативы этому виду пластики нет. Рекомендуется микрохирургическая пересадка фрагмента ребра с мышечной тканью широчайшей мышцы спины или фрагмента малоберцовой кости с кожей и фасцией голени. Производят пересадку костного аутотрансплантата с восстановлением кровообращения путем соединения сосудов на шее (лицевые или верхнещитовидные). Костные фрагменты соединяют между собой, а кожномышечную порцию аутотрансплантата используют для восстановления дефицита тканей полости рта.

Рак верхней челюсти

Рак верхней челюсти, как и нижней челюсти, возникает в результате распространения рака слизистой оболочки альеволярного отростка и соседних областей. Прорастая в верхнечелюстную кость из слизистой оболочки нёба, альвеолярного отростка и щеки, гистологически чаще всего — плоскоклеточный рак, но может быть и аденокарцинома из малых слюнных желез, и разнообразные саркомы. Рак слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта и полости носа также распространяется на верхнечелюстную кость. Гистологически он соответствует строению оболочки пазух с наличием в них железистых образований. Рак верхней челюсти встречается в 3 раза чаще, чем нижней. Наиболее часто отмечается поражение верхнечелюстной пазухи. Рак верхней челюсти метастазирует в регионарные заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы в поздних стадиях заболевания, наличие метастаза само по себе значительно ухудшает прогноз, а метастазирование рака верхнечелюстной пазухи делает прогноз пессимистичным.

Клиническая картина

Клиническая картина рака верхней челюсти зависит от локализации исходного очага опухоли. При развитии из слизистой оболочки нёба, щеки или альвеолярного отростка верхней челюсти определяется вначале характерная клиническая картина рака слизистой оболочки полости рта, а затем по мере разрушения кости процесс становится более распространенным, появляются подвижность зубов, затрудненное носовое дыхание, ограничивается открывание рта, возникает экзофтальм (рис. 14.37).

Рис. 14.37. Рак верхнечелюстной пазухи

На рентгенограмме при раке верхнечелюстной пазухи в ранней стадии отмечается затемнение ее без изменения костных границ, как при хроническом воспалении. При вовлечении костных стенок пазухи наблюдается их разрушение вплоть до полного исчезновения. При прорастании верхнечелюстной пазухи клиническая картина рака идентична поражению, исходящему из слизистой оболочки пазухи.

В начальной стадии проявления рака верхнечелюстной пазухи не очень характерны и сходны с симптомами хронического воспалительного процесса: боль, как правило, отсутствует, отмечаются серозное отделяемое из носового хода и заложенность носа. Такая симптоматика может наблюдаться в течение 2 мес, не причиняя больным значительного беспокойства. При прогрессировании процесса присоединяется чувство тяжести в верхней челюсти соответствующей стороны, появляются гнойно-сукровичные выделения из носа и другие симптомы, возникновение которых обусловлено исходной локализацией опухоли в том или ином отделе верхнечелюстной пазухи.

Наличие кровянистых выделений из носа, при отсутствии ЛОР- и сердеч- но-сосудистой патологии — показание к проведению рентгенографического исследования придаточных пазух, и при наличии затемнения в пазухе с одноименной стороны — показание к консультации онколога.

Для определения места поражения и направления роста опухоли используют схему деления верхнечелюстной пазухи на секторы по Онгрену. Первая

Рентгенологическая картина рака альвеолярного отростка верхней челюсти такая же, как при поражении нижней челюсти: отмечается остеолизис по типу «тающего сахара». Вначале выявляются литические изменения в межкорневых и межзубных перегородках, а затем и за пределами альвеолярного отростка.

Диагностика

Диагностика начальной стадии рака верхнечелюстной пазухи, когда нет разрушения костных стенок, трудна, так как клинико-рентгенологическая картина сходна с таковой при хроническом воспалительном процессе. Больные, как правило, редко обращаются к врачу, и рак выявляют случайно. Одним из первых признаков опухоли верхнечелюстной пазухи в некоторых случаях может быть возникновение подвижности интактных верхних боковых зубов, а также появление затрудненного носового дыхания с одной стороны без видимой причины. Кроме того, наличие патологических разрастаний в лунке после удаления зуба должно насторожить врача в отношении возможного опухолевого поражения челюсти.

Морфологическую верификацию осуществляют преимущественно цитологическим исследованием соскоба с язвенной поверхности или пунктата опухоли. При сохранении костных стенок верхнечелюстной пазухи получают смывы через прокол медиальной ее стенки. В случае недостоверности цитологических данных проводят гистологическое исследование материала, полученного путем открытой биопсии или диагностической верхнечелюстной синускопии, во время которой под визуальным контролем эндоскопа забирают материал из подозрительной области.

Дифференцируют рак верхней челюсти от хронического гайморита, при котором в отделяемом из носа не бывает примеси крови, а рентгенологически сохранены костные границы верхнечелюстной пазухи. Дифференциальную диагностику проводят также с хроническим остеомиелитом. Длительно существующая одонтогенная киста с нагноением и явлениями рассасывания одной из костных стенок верхнечелюстной пазухи или бугра иногда рентгенологически симулирует злокачественную опухоль верхней челюсти, однако пальпаторно над ней определяются податливость кости, пергаментный хруст либо флюктуация, нехарактерные для рака.

Лечение

Лечение рака верхней челюсти комбинированное. Проводят предили послеоперационную ДЛТ, через 3 нед осуществляют резекцию челюсти. Послеоперационный дефект верхней челюсти закрывают различными протезами, изготовленными ортопедическим путем. При сохранении мягких тканей применяют внутриротовой съемный протез с зубами, который имеет и функциональное значение. В случае дефекта не только костных, но и мягких тканей используют эктопротез с включением глаза, носа и других органов. При радикально выполненной операции целесообразно пластическое устранение дефекта лица путем микрохирургической реконструкции. Для этого используют большие кожно-мышечные лоскуты на основе широчайшей мышцы спины, тканью лоскута восстанавливают объем и форму лица.

При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах показано также комбинированное лечение — предоперационная ЛТ и фасциально-фут- лярное иссечение клетчатки шеи или операция Крайля.

Прогноз для жизни неблагоприятный вследствие поздней обращаемости больных в лечебное учреждение.

Одонтогенные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты челюстей

Одонтогенные образования органоспецифичны. Происхождение их связано с зубообразующими тканями; локализуются они только в челюстных костях.

Амелобластома

Доброкачественная одонтогенная эпителиальная опухоль, способная к инвазивному росту. Развивается внутри кости и по микроструктуре напоминает стадию развития эмалевого органа. Наблюдается преимущественно у лиц среднего возраста, в 80% случаев поражает нижнюю челюсть в области больших коренных зубов, утла и ветви (рис. 14.39).

Рис. 14.39. Ортопантомограмма. Амелобластома нижней челюсти

Макроскопически различают кистозную и редко встречающуюся солидную форму амелобластомы. Солидная форма характеризуется разрастанием соединительнотканной стромы опухоли, в которой располагаются мелкие кисты. При кистозной форме в полости амелобластомы обнаруживается жидкость с кристаллами холестерина; оболочка опухоли беловатого цвета, плотная, толщиной до 3–4 мм, от кости отделяется труднее, чем при кисте.

Микроскопически опухолевая ткань представлена островками, состоящими из массы звездчатых клеток, окруженных слоем кубических и цилиндрических клеток, и напоминает строение эмалевого органа. В островках довольно часто формируются кисты. Опухолевые клетки врастают в подлежащую костную ткань. Различают более пяти вариантов микроструктуры опухоли.

Клиническая картина

Клинические проявления малохарактерны. Заболевание развивается медленно, в течение нескольких лет, длительное время бессимптомно, иногда его выявляют случайно при рентгенологическом исследовании или присоединении воспаления. Постепенно нарастает безболезненная деформация челюсти в виде вздутия. Кожа не изменяется. В преддверии полости рта определяются сглаженность или выбухание переходной складки, передний край ветви челюсти значительно расширен. Слизистая оболочка в области поражения не отличается по цвету от окружающей. При пальпации выбухающего участка кортикальная пластинка челюсти прогибается, иногда отмечаются симптом «пергаментного хруста», а также флюктуация вследствие отсутствия кости. В некоторых случаях опухоль распространяется за пределы челюсти и прорастает в мягкие ткани. Возможно ее злокачественное перерождение, имеется злокачественный аналог. Ограничения открывания рта нет.

Рентгенологическая картина характеризуется деструкцией кости в виде множественных очагов разрежения с четкими границами (поликистозный характер разрежения). Полости различных размеров разделены костными перегородками. Иногда наблюдается монокистозное разрежение. При значительном поражении кортикальная пластинка истончена и на некоторых участках отсутствует. Периостальная реакция не выражена. Иногда в полости находятся непрорезавшийся зуб или коронковая часть зуба. Корни зубов в границах опухоли нередко резорбированы.

Диагностика

Клинико-рентгенологическая диагностика амелобластомы затруднена вследствие ее сходства с зубосодержащей и первичной одонтогенными кистами (при этих кистах корни зубов в кисте не резорбируются, при амелобластоме происходит резорбция корней), гигантоклеточной опухолью (описано в разделе гигантоклеточной опухоли), амелобластической фибромой.

Дифференциальную диагностику амелобластом поликистозного типа следует проводить с ячеистой формой остеокластомы, одонтогенной и неодонтогенной миксомой и рядом других новообразований, которые формируются в виде поликистозного поражения. Основные клинико-рентгенологические отличия следующие.

••Характерная локализация амелобластомы.

••Нередко при остеокластоме наблюдается изменение цвета слизистой оболочки в области локализации опухоли от багрово-синюшного с желтоватым оттенком до бурого. Это объясняется разрушением эритроцитов и выделением гемосидерина вследствии особенностей кровотока.