Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

Пораженную поверхность обрабатывают этанолом или любым другим антисептиком, вытирают насухо и на нее накладывают теплоизолирующую повязку: слой марли, толстый слой ваты, вновь слой марли и далее прорезиненную ткань.

При лечении больных широкое применение получили физиотерапевтические методы лечения (УВЧ-терапия, микроволновая терапия и т.д.). Отмечается значительное болеутоляющее действие этих факторов, а также резкое уменьшение последующего отека пораженных тканей.

Основные этапы местного лечения: борьба с раневой инфекцией и предотвращение гнойно-септических осложнений; восстановление микроциркуляции в зоне обратимых дегенеративных процессов; стимуляция процессов демаркации и репаративной регенерации.

При глубоком неинфицированном поражении чаще применяют открытый метод лечения. Как и при лечении ожогов, возможно применение метода дубления и метода высушивания. В качестве дубящего вещества чаще всего используют 5–10% раствор калия перманганата.

Второй цели местного лечения достигают с помощью физиотерапевтических процедур (токи УВЧ, диадинамические токи).

Третью задачу местного лечения при отморожениях III степени решают применением некролитических препаратов: клостридиопептидаза А + хлор­ амфеникол (Ируксол♠), трипсин, химотрипсин, и местных стимуляторов регенерации: Солкосерил♠, метилурацил. При отморожениях IV степени назначать эти препараты целесообразно только после проведения некрэктомии.

Лечение пострадавших с отморожениями на этапах медицинской эвакуации предусматривает все виды медицинской помощи. К первой медицинской помощи относятся легкий массаж пораженных участков тела, наложение асептической повязки, термоизоляция подручными средствами, применение антибиотиков, согревание, организация эвакуации. Доврачебная помощь включает обработку спиртом пораженных участков, легкий массаж, горячее питье, термоизоляцию, применение аналептиков: кофеин, никетамид (Кордиамин♠). Первая врачебная помощь ставит своей целью:

••профилактику некроза тканей, инфекционных осложнений, острой сер- дечно-сосудистой недостаточности;

••подготовку раненых к эвакуации;

••сортировку пораженных для выявления нуждающихся в неотложной помощи по жизненным показаниям и направление их в перевязочную.

Пораженный участок обрабатывают этанолом, накладывают асептическую повязку.

Квалифицированная помощь предусматривает первичный туалет поверхности отморожения: обработку поверхности поражения этанолом, срезание пузырей, удаление эпидермиса, наложение асептической повязки.

Пострадавших с отморожениями I–II степени направляют в госпитали для легкораненых, остальных — в военно-полевой ожоговый медицинский госпиталь.

План комплексного лечения включает профилактику инфекционных осложнений, оперативное лечение, физиотерапию, лечение остро развившихся осложнений, реабилитацию пострадавших и военно-врачебную комиссию.

Вопросы

1.Опишите механизмы смещения костных фрагментов при переломах верхней и нижней челюсти.

2.Перечислите основные отличия и характеристики травмы мирного и военного времени.

3.Дайте характеристику основным методам остеосинтеза челюстных ко-

стей.

4.Дайте классификацию видов асфиксии, охарактеризуйте каждый вид и перечислите мероприятия неотложной помощи при асфиксии.

Тесты

1. Под действием тяги жевательных мышц смещение нижней челюсти при двустороннем ангулярном переломе происходит:

1)книзу и кзади;

2)квеpху и впеpед;

3)медиально и впеpед;

4)латеpально и квеpху.

2. Мини-пластины для остеосинтеза переломов челюстей изготавливают из:

1)стали;

2)бpонзы;

3)титана;

4)алюминия.

3. Основные симптомы перелома скуловой кости:

1)гематома скуловой области;

2)дефоpмация носа, гематома;

3)симптом ступеньки, диплопия;

4)кpовоизлияние в нижнее веко;

5)кpовотечение из носа, головокpужение.

4. Огнестрельные ранения лица отличаются от ран других областей:

1)течением pаневого пpоцесса;

2)быстpым pазвитием осложнений;

3)сpоками эпителизации pаны;

4)несоответствием внешнего вида pаненого с его жизнеспособностью.

Ответы

1 — 1; 2 — 3; 3 — 3; 4 — 4.

Задачи

Задача 1

Больной 28 лет обратился в клинику с жалобами на ноющую боль, увеличивающуюся при накусывании на верхние центральные зубы. Из анамнеза выяснено, что два дня назад был избит неизвестными. Сознания не терял, тошноты, рвоты не было. За медицинской помощью не обращался. Из пере-

несенных заболеваний указывает простудные болезни. В настоящее время по общему статусу считает себя здоровым. При осмотре выявлен отек верхней и нижней губ. Зубы 1.1, 2.2 подвижные в вестибуло-оральном направлении, вне прикуса. Имеются гиперемия и отечность десневых сосочков в области зубов 1.1, 2.2. Рот открывается на 1,5–2,0 см. Остальные зубы интактны, в прикусе. При рентгенологическом исследовании целостность зубов 1.1, 2.2 сохранена, имеется незначительное расширение периодонтальной щели. Данных за перелом челюстных костей нет. Электровозбудимость пульпы зубов 1.1, 2.2 сохранена.

1.На чем строится обоснование диагноза?

2.Поставьте диагноз.

3.Наметьте план лечения.

Задача 2

Больная 22 лет поступила в клинику челюстно-лицевой хирургии после автомобильной аварии с жалобами на ссадины и боли в области левой половины лица, затрудненное открывание рта. Сознание не теряла, тошноты, рвоты не было. Из перенесенных заболеваний указывает на детские и частые простудные болезни, а также на перелом нижней челюсти слева около 8 мес назад. В настоящее время по общему статусу считает себя здоровой. При осмотре определяется отечность мягких тканей подглазничной области слева, при пальпации — неровность в области нижнеглазничного края, рот открывается на 2 см. В полости рта: прикус не нарушен, определяется симптом ступеньки в области скулоальвеолярного гребня слева, подвижности фрагментов нижней челюсти слева в области места бывшего перелома нет, зуб 3.7 отсутствует. Имеется утолщение кости по нижнечелюстному краю слева в проекции зубов 3.6, 3.7.

1.На чем строится обоснование диагноза? Каких сведений недостает для постановки диагноза?

2.Поставьте диагноз.

3.Составьте план лечения.

4.Имеет ли значение для составления плана лечения предшествующий перелом нижней челюсти?

Глава 12

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ

М.Н. Шаров, О.Н. Фищенко

Классификация

В челюстно-лицевой хирургии нередко наблюдаются поражения нервов, чаще проявляющиеся в виде болевых синдромов черепных нервов. Согласно МКБ-10, IV класс «Болезни нервной системы» включает поражения черепных нервов, нервных корешков и сплетений.

••G50 Поражения тройничного нерва.

‒‒ G50.0 Невралгия тройничного нерва. ‒‒ G50.1 Атипическая лицевая боль.

‒‒ G50.8 Другие поражения тройничного нерва.

‒‒ G50.9 Поражение тройничного нерва неуточненное.

••G51 Поражения лицевого нерва.

••G52 Поражения других черепных нервов.

‒‒ G52.1 Поражения языкоглоточного нерва. ‒‒ G52.3 Поражения подъязычного нерва.

Для обозначения различных поражений черепных нервов используют достаточно много синонимов, отсутствующих в МКБ-10. В неврологии лицевую боль принято считать многофакторным процессом, что стало основанием для создания многих классификаций, среди которых наиболее логичны классификации, предложенные В.А. Карловым, О.Н. Савицкой (1990) и А.В. Степанченко (2001). Разработаны также Европейская классификация Olsen, классификации Американского общества и Австралийской ассоциации по изучению боли, которые предлагают свою систематизацию лицевой боли. В связи с этим в литературе, помимо термина «невралгия тройничного нерва», встречаются такие, как «вегетативная прозопалгия», «глоссалгия», «невропатия», «неврит», «стомалгия» и др.

В зависимости от этиологии и патогенеза различают соматогенные и неврогенные поражения черепных нервов. Соматогенные поражения связаны с заболеваниями костей лицевого отдела черепа, в том числе челюстей, а также зубов, слизистых оболочек полости рта, ЛОР-органов. Развитие болевого синдрома может быть обусловлено воспалительным процессом в челюстях

одонтогенного и неодонтогенного происхождения, опухолями, травмой. Возможны также отраженные поражения черепных нервов при заболеваниях внутренних органов. Лицевая боль бывает неврогенной и имеет типичный или атипичный характер. Типичные поражения проявляются в виде пароксизмальных невралгий черепных нервов: тройничного, языкоглоточного, верхнегортанного; атипичные — в виде вегетативно-сосудистых поражений при краниальной невропатии, интракраниальных процессах, других заболеваниях ЦНС (атеросклероз, гипертоническая болезнь), особенно у больных старшей возрастной группы.

При обследовании больного большое значение имеют оценка его психического состояния и личности: преморбидных факторов, личностного восприятия болезни, социальной адаптации. Выявление особенностей вегетативной иннервации лица способствует распознаванию его неврологических заболеваний и дифференциальной диагностике сходных болезней. Вегетативный компонент лицевой боли связан с вовлечением в патологический процесс как самих вегетативных образований, так и супрасегментарных структур, осуществляющих контроль функций сегментарного вегетативного аппарата. Наблюдаются также такие неврологические синдромы, как невралгический, невропатический, полиневритический и другие синдромы стволового и надствольного уровня.

Различные варианты орофациальных болевых синдромов реализуются по различным каналам в рамках единой антиноцицептивной системы и требуют целенаправленного применения медикаментозных препаратов.

Орофациальные болевые синдромы не всегда ограничиваются лицевой областью, но нередко комбинируются с болевыми проявлениями других черепных нервов, что придает определенное своеобразие алгическим проявлениям, которые могут рассматриваться как прозокраниалгии. В механизме возникновения и формирования прозокраниалгий принимают участие афферентные волокна тройничного, лицевого, языкоглоточного и частично блуждающего нервов, а также сенсорные проводники верхних шейных нервов. Ирритация этих нервов при различных воздействиях на них (в основном компрессии или растяжении) или при повреждении центральных проводников может стать причиной болевого синдрома в зоне иннервации этих нервов.

Анатомия

Чувствительную иннервацию органы полости рта получают в основном от

тройничного нерва (n. trigeminus) (рис. 12.1).

Тройничный нерв имеет сложное строение, что определяет разнообразие клинических проявлений поражений периферических ветвей, крупных и мелких сплетений, центральных анатомических структур вплоть до тройничного (гассерова) узла (gangl. trigiminale) (рис. 12.2).

Тройничный нерв — смешанный: в нем имеются двигательные, чувствительные и парасимпатические секреторные нервные волокна. От тройничного нерва отходят три ветви: глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы.

8

7

Рис. 12.1. Система тройничного нерва: 1 — терминальные ветви: 2 — крупные стволы; 3 — полулунный узел; 4 — корешок; 5 — сенсорные ядра тройничного нерва в стволе мозга; 6 — тригеминоталамический путь; 7 — таламус; 8 — сенсорное представительство лица в неокортексе; РФ — ретикулярная формация головного мозга

10

14

11

16

15

Рис. 12.2. Чувствительная иннервация лица: 1 — подглазничный нерв; 2 — надбровный нерв; 3 — подбровный нерв; 4 — наружные носовые нервы; 5 — слезный нерв; 6 — скуловисочный нерв; 7 — скулолицевой нерв; 8 — подглазничный нерв; 9 — ушно-височный нерв; 10 — щечный нерв; 11 — подбородочный нерв; 12, 13 — большой и малый затылочные нервы; 14 — большой ушной нерв; 15 — поперечный нерв шеи; 16 — надключичный нерв

Глазной нерв (n. ophthalmicus) — чувствительный, в иннервации челюстей и тканей полости рта участия не принимает.

Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) — чувствительный, выходит из полости черепа через круглое отверстие (foramen rotundum) в крыловидно-нёбную ямку (fossa pterigopalatina), где отдает ряд ветвей.

Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) продолжает верхнечелюстной нерв и получает свое название после отхождения от последнего скулового и крыловидных нервов. Из крыловидно-нёбной ямки через нижнюю глазничную щель он входит в глазницу и проходит в подглазничной борозде (sulcus infraorbitalis) и далее в подглазничном канале (canalis infraorbitalis). Через подглазничное отверстие (foramen infraorbitalis) нерв выходит из глазницы, разделяясь на конечные ветви, образующие малую «гусиную лапку» (pes anserinus minor), которая разветвляется в коже и слизистой оболочке верхней губы, нижнего века, подглазничной области, крыла носа и кожной части его перегородки.

Вкрыловидно-нёбной ямке от подглазничного нерва отходят 4–8 верхних задних альвеолярных ветвей (rr. alveolares superiores posteriores). Меньшая их часть не входит в толщу костной ткани и распространяется вниз по наружной поверхности бугра верхней челюсти по направлению к альвеолярному отростку. Эти ветви оканчиваются в надкостнице верхней челюсти, прилежащей к альвеолярному отростку, слизистой оболочке щеки и десны с вестибулярной стороны на уровне больших и малых коренных зубов. Большая часть верхних задних альвеолярных ветвей через альвеолярные отверстия проникает в альвеолярные каналы, из которых выходит на наружную поверхность верхней челюсти и входит в ее костные канальцы. Эти нервы иннервируют бугор верхней челюсти, слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, верхние большие коренные зубы, слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка в пределах этих зубов. Задние верхние альвеолярные ветви принимают участие

вобразовании заднего отдела верхнего зубного сплетения (pl. dentalis superior).

Вкрыловидно-нёбной ямке, реже в заднем отделе подглазничной борозды, от подглазничного нерва отходит средняя верхняя альвеолярная ветвь (r. alveolaris superior medius), иногда представленная двумя стволиками. Она проходит в толще передней стенки верхней челюсти и разветвляется в альвеолярном отростке. Эта ветвь принимает участие в образовании среднего отдела верхнего зубного сплетения, имеет анастомозы с передними и задними верхними альвеолярными ветвями, иннервирует верхние малые коренные зубы, слизистую оболочку альвеолярного отростка и десны с вестибулярной стороны в области этих зубов.

Впереднем отделе подглазничного канала от подглазничного нерва отхо-

дят 1–3 передние верхние альвеолярные ветви (r. alveolares superiores anteriores), однако они могут отходить от подглазничного нерва на всем протяжении подглазничного канала или подглазничной борозды, на уровне подглазничного отверстия и даже после выхода основного ствола из него. Стволики переднего альвеолярного нерва могут находиться в одном канале (подглазничном) с подглазничным нервом или располагаться в отдельном костном канале. Проходя в толще передней стенки верхней челюсти медиальнее средней верхней аль-

веолярной ветви, передние верхние альвеолярные ветви принимают участие в образовании переднего отдела верхнего зубного сплетения. Они иннервируют резцы и клыки, слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка и слизистую оболочку десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. От передних верхних альвеолярных ветвей отходит носовая ветвь к слизистой оболочке переднего отдела дна носа, которая анастомозирует с носонёбным нервом.

Задние, средняя и передние верхние альвеолярные ветви, проходящие в толще стенок верхней челюсти, анастомозируя между собой, образуют верхнее зубное сплетение, которое соединяется с таким же сплетением, находящимся на другой стороне. Сплетение располагается в толще альвеолярного отростка по всей его длине над верхушками корней зубов, а также в верхних отделах его в непосредственной близости от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

От верхнего зубного сплетения отходит ряд ветвей:

••зубные веточки (r. dentales), идущие к пульпе зубов;

••периодонтальные и десневые веточки (r. periodontales et gingivales), иннервирующие периодонт зубов и ткани десны;

••межальвеолярные веточки, идущие к межальвеолярным перегородкам, откуда отходят веточки к периодонту зубов и надкостнице челюсти;

••веточкизухи. к слизистой оболочке и костным стенкам верхнечелюстной па-

Веточки, отходящие от заднего отдела зубного сплетения, разветвляются в области больших коренных зубов, от среднего отдела — в области малых коренных зубов, от переднего — в области резцов и клыка.

От подглазничного нерва по выходе из подглазничного отверстия отходят:

••нижние вековые ветви (r. palpebrales inferiores), которые иннервируют кожу нижнего века;

••наружные носовые ветви (rr. nasales externus);

••внутренние носовые ветви (rr. nasales internus), иннервирующие слизистую оболочку преддверия носа;

••верхние губные ветви (rr. labiales superiores), иннервирующие кожу и слизистую оболочку верхней губы до угла рта.

Последние четыре группы ветвей имеют связи с ветвями лицевого нерва.

Вкрыловидно-нёбной ямке от верхнечелюстного нерва отходит скуловой нерв (n. zygomaticus), который проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель, где разделяется на две ветви: скулолицевую (r. zygomaticofacialis) и скуловисочную (r. zygomaticotemporalis). Эти ветви входят в толщу скуловой кости через скуловисочное отверстие (foramen zygomaticoorbitale), а затем через одноименные отверстия выходят из нее, разветвляясь в коже скуловой области, верхнего отдела щеки и наружного угла глазной щели, переднего отдела височной области и заднего отдела лобной. Скуловой нерв имеет связь с лицевым и слезным нервами.

Вкрыловидно-нёбной ямке от нижней поверхности верхнечелюстного нерва отходят крылонёбные нервы (nn. pterigopalatini), которые идут к крылонёбному узлу (gangl. pterigopalatinum), отдавая нервам, начинающимся от

него, чувствительные волокна. Значительная часть волокон проходит по наружной поверхности узла, не прерываясь в нем. Крылонёбный узел относится к вегетативной нервной системе. Парасимпатические волокна он получает от коленного узла (gangl. geniculi) лицевого нерва в виде большого каменистого нерва (n. petrosus major), симпатические — от симпатического сплетения внутренней сонной артерии (a. carotis interna) в виде глубокого каменистого нерва (n. petrosus profundus). Проходя по крыловидному каналу, большой и глубокий каменистые нервы соединяются, образуя нерв крыловидного канала. От узла отходят ветви, включающие секреторные (парасимпатические и симпатические) и чувствительные волокна: глазничные (rr. orbitales), задние верхние и нижние носовые ветви (rr. nasales posteriores superiores et inferiores), нёбные нервы (nn. palatini).

Глазничные ветви разделяются в слизистой оболочке задних ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи.

Верхние задние носовые ветви (rr. nasales posteriores superiores) входят в полость носа из крыловидно-нёбной ямки через клиновидно-нёбное отверстие (foramen sphenopalatinum) и разделяются на две группы: латеральную и медиальную. Латеральные ветви (rr. laterales) разветвляются в слизистой оболочке задних отделов верхней и средней носовых раковин и носовых ходов, задних ячеек решетчатой пазухи, верхней поверхности хоан и глоточного отверстия слуховой трубы, медиальные ветви (rr. madiales) — в слизистой оболочке верхнего отдела перегородки носа. Наиболее крупная из них — носонёбный нерв (n. nasopalatinus) — идет между надкостницей и слизистой оболочкой перегородки носа вниз и вперед к резцовому каналу, где анастомозирует с одноименным нервом, расположенным на другой стороне, и через резцовое отверстие выходит на твердое нёбо. Проходя по резцовому каналу, иногда до входа в него, нерв дает ряд анастомозов к переднему отделу верхнего зубного сплетения. Носонёбный нерв иннервирует треугольный участок слизистой оболочки твердого нёба в его переднем отделе между клыками.

Нижние задние боковые носовые ветви (rr. nasales posteriores inferiores laterales) входят в большой нёбный канал (canalis palatinus major) и выходят из него через мелкие отверстия. Эти ветви проникают в носовую полость, иннервируя слизистую оболочку нижней носовой раковины, слизистую оболочку нижнего и среднего носовых ходов и верхнечелюстной пазухи.

Двигательные волокна идут от лицевого нерва (n. facialis) через большой каменистый нерв (n. petrosus major).

Нёбные нервы (nn. palatini) идут от крылонёбного узла через большой нёбный канал и образуют три группы нервов.

Большой нёбный нерв (n. palatinus major) — самая крупная ветвь, выходит на твердое нёбо через большое нёбное отверстие (foramen palatinum majus), где иннервирует задний и средний отделы слизистой оболочки твердого нёба (до клыка) и малые слюнные железы, слизистую оболочку десны с нёбной стороны, частично слизистую оболочку мягкого нёба.

Малые нёбные нервы (nn. palatini minores) выходят через малые нёбные отверстия и разветвляются в слизистой оболочке мягкого нёба, нёбной минда-

лины. Кроме того, они иннервируют мышцу, поднимающую мягкое нёбо, и мышцу язычка (m. levator veli palatini, m. uvulae).

Третья ветвь тройничного нерва — нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) — смешанный: содержит чувствительные и двигательные волокна. Он выходит из полости черепа через овальное отверстие и в подвисочной ямке разделяется на ряд ветвей, с некоторыми из которых связаны узлы вегетативной нервной системы: с внутренним крыловидным и ушно-височным нервами — ушной узел (gangl. oticum), с язычным нервом — поднижнечелюстной (gangl. submandibulare), с подъязычным нервом (n. sublingualis) — ветвью язычного нерва — подъязычный узел (gangl. sublinguale). От этих узлов идут постганглионарные парасимпатические секреторные волокна к слюнным железам и вкусовые — к вкусовым сосочкам языка. Чувствительные волокна составляют большую часть нижнечелюстного нерва; его двигательные волокна идут к мышцам, поднимающим нижнюю челюсть (жевательным мышцам).

Жевательный нерв (n. massetericus) — преимущественно двигательный. Он нередко имеет общее начало с другими нервами жевательных мышц. Отделившись от основного ствола, жевательный нерв идет кнаружи над верхней головкой латеральной крыловидной мышцы, затем по ее наружной поверхности. Через вырезку нижней челюсти он входит в жевательную мышцу, направляясь к ее переднему углу. От основного ствола отходят веточки к мышечным пучкам. Перед входом в мышцу жевательный нерв отдает тонкую чувствительную ветвь к ВНЧС.

Передний глубокий височный нерв (n. temporalis profundus anterior), отделившись вместе со щечным нервом, проходит кнаружи над верхним краем латеральной крыловидной мышцы. Обогнув подвисочный гребень, он ложится на наружную поверхность чешуи височной кости. Нерв разветвляется в переднем отделе височной мышцы, входя в нее с внутренней поверхности. Имеется непостоянный средний глубокий височный нерв (n. temporalis profundus medius). Отделившись кзади от переднего глубокого височного нерва, он проходит под подвисочным гребнем (crista infratemporalis) на внутреннюю поверхность височной мышцы и разветвляется в ее среднем отделе.

Задний глубокий височный нерв (n. temporalis profundus posterior) начинается кзади от среднего или переднего глубокого височного нерва. Обогнув подвисочный гребень, он проникает под латеральной крыловидной мышцей на внутреннюю поверхность заднего отдела височной мышцы.

Все глубокие височные нервы отходят от наружной поверхности нижнечелюстного нерва.

Латеральный крыловидный нерв (n. pterygoideus lateralis) обычно отходит одним стволом со щечным нервом. Иногда нерв начинается самостоятельно от наружной поверхности нижнечелюстного нерва и входит в латеральную крыловидную мышцу сверху и с ее внутренней поверхности.

Медиальный крыловидный нерв (n. pterygoideus medialis) — преимущественно двигательный. Он начинается от внутренней поверхности нижнечелюстного нерва, направляется вперед и вниз к внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы, в которую входит вблизи ее верхнего края. Медиальный