Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

Рис. 11.58. Неправильно сросшийся перелом верхней челюсти

Если с момента перелома прошло 2–3 мес, производят рефрактуру сросшегося перелома с фиксацией отломков в правильном положении. В эти сроки удается еще получить контакт концов фрагментов на достаточном протяжении. Через 4–8 мес после травмы точно определить границы концов сросшихся отломков и разъединить их с помощью боров и остеотома крайне сложно. После сопоставления разъединенных отломков, как правило, образуется дефект костной ткани, который нередко необходимо восполнять имплантатом или костным трансплантатом. Лечение больных с застарелыми переломами верхней челюсти возможно лишь методом кровавой репозиции либо с использованием компактостеотомии и последующего перемещения ее с помощью компрессионно-дистракционного аппарата.

Травматический гайморит может развиваться как осложнение после перелома верхней челюсти или скуловой кости, а также при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи. Это осложнение возникает в том случае, если не была проведена достаточно радикально ПХО раны, а также при осложнении перелома верхней челюсти травматическим остеомиелитом или нагноением гематомы при гемосинусите (рис. 11.59).

Востром периоде заболевания в мягких тканях (окружающих верхнюю челюсть) возникает гнойный процесс (абсцесс или флегмона), что затрудняет диагностику травматического гайморита.

Вхронической стадии заболевания больные жалуются на головные боли, чувство тяжести в области верхней челюсти, затрудненное носовое дыхание, гнойные выделения из носа, быструю утомляемость, периодически возникающую припухлость мягких тканей подглазничной области.

На рентгенограмме верхнечелюстная пазуха затемнена, конфигурация пазухи может быть изменена за счет травматического повреждения.

Рис. 11.59. Перфорация верхнечелюстной пазухи

Лечение травматического гайморита в острой стадии заключается во вскрытии абсцесса или флегмоны (если таковые имеются), при этом необходимо дать отток гнойному экссудату путем проведения пункции верхнечелюстной пазухи с последующим промыванием пазухи и назначением антибактериальной терапии. В хронической стадии проводят радикальную гайморотомию с удалением костных осколков, инородных тел, полипозно-измененной слизистой оболочки, рубцов, грануляционной ткани и накладывают соустье с нижним носовым ходом.

Слюнные свищи — результат повреждения паренхимы железы или ее протоков. Существует деление свищей на полные, при пересечении на уровне основного протока, и неполные, если повреждение находится на уровне протоков второго, третьего и следующих порядков. Консервативные методы устранения — склерозирующая терапия 70% этанолом или раствором серебра нитрата либо рентгенотерапия для погашения функции слюнной железы. При операции по поводу неполных свищей проводят их иссечение с наложением глухих швов на кожу с последующим назначением препаратов, снижающих слюноотделение. В подобных случаях также применяют методики операций по Даценко, Сапожкову, Лимбергу. Операцию по Васильеву проводят в случае наличия полных свищей: со стороны полости рта выделяют центральный конец протока, формируют языкообразный лоскут, осуществляют прокол в виде туннеля, выводят лоскут в туннель и подшивают к протоку, вводят трубчатый дренаж.

Возможны и другие осложнения при травматических повреждениях лица: повреждение ветвей лицевого нерва, эстетические нарушения, расстройства психики вследствие обезображивания лица, осложнения воспалительного характера (менингит, сепсис и др.).

Ожоги и отморожения лица

Ожоги лица (рис. 11.60) составляют около 2% боевых повреждений лица. В мирное время кожа головы поражается в 18,2% случаев среди всех других локализаций, при этом преобладают ожоги лица (94,7%).

Рис. 11.60. Глубокий ожог лица

Классификация

По происхождению различают: химические, термические, электрические или радиационные (лучевые) ожоги. Ожоги лица нередко сочетаются с ожогами шеи, волосистой части головы, верхних дыхательных путей, кистей рук и других частей тела.

Для оценки тяжести ожога необходимо знать его площадь и глубину поражения. Поверхность головы и шеи составляет примерно 9% поверхности тела, а на лицо приходится 3,4%. По глубине поражения ожоги делятся на четыре степени (классификация, принятая на 27 Всесоюзном съезде хирургов в 1960 г.).

••I степень — воздействию подвергаются лишь поверхностные слои кожи без гибели эпидермиса. Для этого характерны расширение кожных капилляров, гиперемия кожи, умеренный отек и болезненность при пальпации.

••II степень — вследствие нарастания отека наступает отслойка рогового слоя эпидермиса с образованием пузырей.

••III А степень — некроз кожи достигает сетчатого слоя дермы, в котором остаются неповрежденными дериваты эпидермиса, благодаря которым происходит эпителизация ожоговой поверхности.

••III Б степень — характеризуется полным некрозом кожи. Поражение происходит глубже сетчатого слоя, до жировой клетчатки, иногда мышц, са-

мостоятельная эпителизация из глубины не происходит, но возможна с краев.

••IV степень — одновременно с кожей поражены подкожная жировая клетчатка, фасции, мышцы, кости. Ожоговая поверхность представлена плотным некротическим струпом. Болевая чувствительность этих участков отсутствует.

По Международной классификации стоматологических заболеваний МКБ-10 ожоги делятся на:

••Т20. Термические и химические ожоги головы и шеи.

‒‒ Т20.0. Термический ожог головы и шеи неуточненной степени. ‒‒ Т20.1. Термический ожог головы и шеи первой степени.

‒‒ Т20.2. Термический ожог головы и шеи второй степени. ‒‒ Т20.3. Термический ожог головы и шеи третьей степени.

‒‒ Т20.4. Химический ожог головы и шеи неуточненной степени. ‒‒ Т20.5. Химический ожог головы и шеи первой степени.

‒‒ Т20.6. Химический ожог головы и шеи второй степени. ‒‒ Т20.7. Химический ожог головы и шеи третьей степени.

••T28. Термические и химические ожоги других внутренних органов. ‒‒ Т28.0. Термический ожог рта и глотки.

‒‒ Т28.5. Химический ожог рта и глотки.

В области лица в разных местах возможны ожоги различной степени. При электрических ожогах преимущественно развиваются глубокие поражения. При химических поражениях у больных имеются сероватые, бурые или коричневые пузыри. Лучевые ожоги возникают при однократном воздействии на кожу больших доз проникающей радиации (8–10 Гр). Течение периода заживления при лучевых ожогах замедленное, регенерация вялая, возможно образование эрозий и язв.

Различают три разновидности ожогового некроза: влажный, сухой и так называемая фиксация кожи. Влажный некроз развивается при воздействии относительно низкотемпературных агентов (горячая вода, пар и др.). Кожа при этом виде некроза мертвенно-бледная, с желтоватым или пепельным оттенком. Сухой некроз развивается при воздействии пламени и раскаленных предметов. Кожа пергаментной плотности, темно-бурая или желто-бурого цвета, сухая. Фиксация кожи отмечается при дистанционных ожогах, происходящих от действия теплового излучения, в основном инфракрасной части спектра. Инфракрасные лучи обладают способностью проникать в ткани на глубину до 5 см, прогревать ткани до 50 °С. При воздействии кислот, как правило, развивается сухой некроз, а при воздействии щелочей — влажный.

При сочетанных ожогах различных анатомических областей, когда суммарная площадь поверхностного повреждения более 25–30% или площадь глубокого ожога более 10% поверхности тела, может развиться ожоговая болезнь. Ее течение характеризуется фазностью:

••I фаза — шок; эректильная или торпидная фаза; в этот период происходит сгущение крови, повышение АД, нарушение дыхания;

••II фаза — токсемия; начало через 6–12 ч; продолжительность — 3–4 дня; снижается количество эритроцитов, происходит закупорка почечных канальцев, вплоть до анурии;

••III фаза — период гнойных осложнений; с 4–5-го дня, характеризуется нагноением ожоговых ран, сепсисом, анемией;

••IV фаза — восстановительная; с 10–15-го дня, в этот период раны очищаются и гранулируются.

Лечение

Лечение обожженных больных начинается с профилактики и борьбы с шоком, затем производится первичная обработка обожженных поверхностей и осуществляется местное и общее лечение соответственно стадии (фазе) ожоговой болезни.

Большое значение имеет полноценное питание обожженных больных, которое должно быть важным звеном в общем комплексе лечебных мероприятий. Именно поэтому питание обожженных больных должно быть богато белками (130–150 г в сутки) и витаминами с умеренным содержанием углеводов. Пищу для легкой ее усвояемости следует подвергнуть хорошей механической обработке и давать больному небольшими порциями 5–6 раз в сутки. В тех случаях, когда больной отказывается принимать пищу, следует наладить питание через тонкий зонд, который вводят через нос в пищевод.

Первая помощь при ожогах

На месте получения травмы, если одежда продолжает гореть или тлеть, принимают меры к немедленному тушению путем окутывания пострадавшего брезентом, шинелью или каким-либо другим материалом. На обожженную поверхность накладывают сухую асептическую повязку или повязку с 5% синтомициновой эмульсией (Синтомицин лиминент♠).

Хотя поверхность лица к общей поверхности тела составляет всего лишь 3,12%, тем не менее даже изолированные ожоги лица II–III–IV степени по клинической картине бывают тяжелыми. Наиболее глубоко поражаются в первую очередь выстоящие участки лица: нос, губы, области скуловых дуг, надбровные дуги, ушные раковины. Благодаря обильной иннервации кожи лица ожоги этой области сопровождаются сильным болевым синдромом и вызывают большие страдания у больных, что служит показанием для применения в течение длительного времени обезболивающих средств. Непривитым больным обязательно вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин столбнячный.

Если пострадавший продолжительное время дышал раскаленным воздухом и дымом, у него возникает сильное раздражение слизистой оболочки верхних дыхательных путей, иногда со значительным их отеком. Отек слизистых оболочек может в течение первых суток нарастать и вызывать затруднение дыхания и даже асфиксию. В таких случаях необходима срочная трахеотомия для спасения жизни пострадавшего. У обожженных больных, особенно если было сильное раздражение слизистых оболочек дыхательных путей, нередко развиваются бронхиты и даже воспаление легких.

Первичную обработку обожженной поверхности нельзя назвать в буквальном смысле хирургической операцией, так как при ней не производится рассечение или иссечение краев раны при помощи скальпеля, как это делается при ПХО ран. Скорее ее можно назвать тщательным туалетом с обязательным соблюдением всех правил асептики, антисептики и профилактики гнойной инфекции. Если пострадавший находится в состоянии шока, то сначала проводят мероприятия по выведению его из этого состояния, а затем приступают к обработке обожженной поверхности. Желательно перед обработкой с обожженной поверхности взять мазок для исследования микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Обожженную поверхность обильно смачивают 5% синтомициновой (Синтомицин лиминент♠) или 5% стрептомициновой эмульсией. Такие эмульсии уменьшают неприятные и болевые ощущения при движениях мимических мышц и предупреждают образование болезненных трещин вокруг рта.

После обработки и смазывания лица той или иной эмульсией дальнейшее лечение в условиях стационара целесообразнее вести открыто, так как повязка быстро пропитывается серозно-гнойным отделяемым, легко загрязняется слюной, выделениями из носа, при приеме пищи и т.п. Перевязка обожженной поверхности лица и шее заключается в осторожном удалении корочек при помощи марлевых шариков, смоченных физиологическим раствором или перекисью водорода. В первые 5–6 дней больному рекомендуется постельный режим, назначают витамины, внутривенное введение глюкозы с аскорбиновой кислотой и по показаниям назначают сердечные средства и обезболивающие препараты.

Местное лечение ожогов

Местное лечение ожоговых ран на всех этапах оказания помощи играет существенную роль в лечении и исходах острого периода ожоговой болезни, сроках выздоровления больного, развитии инфекционных осложнений. Если диагностируется ожоговый шок, все манипуляции в ране откладываются на 8–12 ч для проведения противошоковой терапии.

Местное лечение поверхностных ожогов, как правило, не представляет сложности, поскольку поврежденный кожный покров восстанавливается самостоятельно.

При ожоге I степени повязку можно не накладывать или же наложить спиртовую повязку. Кожный покров самостоятельно восстанавливается через 5–7 дней.

При ожоге II степени необходимо после обработки ожоговой поверхности этанолом подсечь пузыри у их основания и выпустить содержащуюся в них жидкость. Оболочки пузырей, если нет нагноения, можно не срезать, а оставить на месте как «биологическую повязку». При появлении через 3–4 дня после травмы в пузырях мутного содержимого необходимо оболочки иссечь, эрозию обработать 3% раствором водорода пероксида и наложить повязку с индифферентной мазью на жировой основе. Аналогично поступают при ожогах III А степени. Повязки меняют через 2–3 дня. Кожный покров восстанав-

ливается через 10–15 дней. Если ожоговая рана при поверхностном ожоге нагноилась, следует наложить повязку с водными растворами антисептиков, водорастворимыми мазями.

Для лечения глубоких ожогов III Б–IV степени используют закрытый, открытый, полуоткрытый, хирургический и комбинированный методы лечения. При наличии участков некроза накладывают повязки с протеолитическими ферментами, при признаках инфекции и для ее профилактики — с растворами антисептиков (рис. 11.61).

Рис. 11.61. Ожог лица III Б степени

Открытый метод лечения предусматривает лечение ожогов без повязок. В основе метода лежат способы перевода влажного струпа в сухой, образующий на пораженной поверхности защитную «корку», которая препятствует плазмопотере, а также проникновению микробов вглубь обожженных тканей. В дальнейшем раневой процесс протекает в большинстве случаев по типу асептического некроза и рана заживает «под струпом». Для получения на ожоговой поверхности сухого плотного струпа используют следующие методы.

••Методы дубления, основанные на коагуляции белка поверхностных слоев влажного струпа: для этого применяют 10% водные растворы серебра коллоидного (Колларгола♠) и серебра протеината (Протаргола♠), 5–10% раствор серебра нитрата, 5–10% раствор калия перманганата.

••Методы высушивания, когда на ожоговой поверхности образуется тонкий эластичный струп, хорошо защищающий рану от проникновения микроорганизмов и предотвращающий плазмопотерю: для высушивания ожоговой поверхности можно использовать как бытовые электронагревательные приборы, так и специальные установки.

••Абактериальная управляемая среда — метод открытого лечения ран и ожогов, заключающийся в создании стерильной среды и микроклимата,

оптимальных для раневого процесса, но неблагоприятных для патогенных микроорганизмов, вегетирующих в ране.

Дальнейшее местное лечение поверхностных ожогов лица направлено на постепенное удаление слущивающихся поверхностных слоев кожи, профилактику травматизации молодого эпителия, инфекции. Указанное достигается щадящим удалением образующихся корочек, смазыванием «молодой» кожи нейтральными кремами.

При глубоких ожогах лица струп формируется быстро и относительно рано отторгается. Каких-либо срочных оперативных вмешательств (некротомия, некрэктомия) производить не следует в связи с большим риском травматизации нервных ветвей, сосудистой сети. Щадящая поэтапная некрэктомия возможна по мере самостоятельного отторжения струпа.

Закрытие кожными аутотрансплантатами гранулирующих поверхностей — следующий этап лечения. Для этого целесообразнее использовать кожный лоскут толщиной 0,3–0,4 мм, взятый с передней поверхности грудной клетки или живота.

Химические ожоги

Химические ожоги могут быть вызваны органическими и неорганическими веществами в твердом, жидком и газообразном состояниях. Степень поражения зависит от количества вещества, его концентрации и времени контакта с кожей.

Особенность химических ожогов — длительность их образования, если повреждающее вещество вовремя не удалено. При действии на кожу концентрированных кислот происходит свертывание тканевых белков (с образованием кислотных альбуминатов) и обезвоживание пораженной ткани за счет высокой гидрофильности кислоты (коагуляционный некроз). Образуется сухой «вдавленный» струп, пузырей не бывает.

Концентрированные щелочи, в отличие от кислот, не коагулируют, а эмульгируют белки, образуя щелочные альбуминаты, вследствие чего они быстро проникают глубоко в ткани и вызывают их набухание. Образуется влажный (колликвационный) некроз.

По глубине поражения химические ожоги разделяются так же, как и термические, на четыре степени.

Основной принцип первой помощи пострадавшему при попадании химического вещества на кожу — немедленное и полное удаление этого вещества. Для этого следует сразу же начать смывать попавшее вещество с места ожога сильной струей водопроводной воды. Ожоги следует промывать длительно, при поражениях обычными кислотами примерно 30–60 мин, а при ожогах щелочами — несколько часов. Раны необходимо промывать до уменьшения чувства боли и жжения.

В дальнейшем лечение химических ожогов проводят в соответствии с теми же принципами, что и термических. Поскольку химические ожоги, как правило, бывают глубокими, они требуют лечения в условиях стационара с применением хирургических методов.

Электрическая травма

Электрической травмой называется поражение, возникающее под воздействием электрического тока и складывающееся из непосредственных последствий прохождения электрического тока через ткани организма и ожога пламенем вольтовой дуги.

Электрический ток оказывает на организм человека тепловое, электрохимическое и биологическое действие. Электрическая энергия, проходя по тканям организма, встречает на своем пути сопротивление и переходит, согласно закону Джоуля, в тепловую энергию.

Тяжесть и характер электротравмы определяют следующие факторы: вид, сила, напряжение тока; путь его прохождения через организм; длительность его действия; сопротивление тканей.

Клиническая картина поражения током складывается из общих и местных симптомов. В ранний период (продолжительность его четко не определена) на первый план выступают нарушения функции центральной нервной, сердеч- но-сосудистой и дыхательной систем. Поражения других органов встречаются редко.

Главная особенность электрических ожогов — обширное повреждение глубоко расположенных тканей при сравнительно ограниченном поверхностном поражении. Сосуды, как основные проводники тока, в первую очередь поражаются током. Спазм и последующий тромбоз ведут к прогрессирующему некрозу. Внешние проявления электрических ожогов получили название «знаков тока», которые имеют вид струпа (может быть от белесо-серого до черного цвета); резаной или колотой раны, ссадины (на месте выхода тока); при высоких напряжениях «знаки тока» на «выходе» могут быть похожи на огнестрельную рану.

В связи с большой глубиной поражения отторжение омертвевших тканей затягивается на 5–7 нед. Именно поэтому лечение электрических ожогов представляет сложную проблему и требует, как правило, проведения серии операций некрэктомии с последующим пластическим закрытием дефектов.

Отморожения

Отморожение — поражение тканей, вызванное воздействием низких температур. Под действием холода происходит стойкий нейрорефлекторный спазм сосудов с выраженным расстройством кровообращения. В результате спазма наступает замедление кровотока, затем стаз с последующим тромбозом сосудов, в патогенезе которого важную роль играют изменения коагуляционных и реологических свойств крови (повышение вязкости) и нарушения водно-со- левого обмена.

Классификация

Отморожение I степени развивается при непродолжительном воздействии холода. Бледность кожи при отогревании сменяется гиперемией. Тактильная и болевая чувствительность сохранены. Отмечается умеренные отек в границах гиперемии.

Для отморожений II степени характерно образование пузырей, наполненных прозрачной жидкостью. Кожные покровы гиперемированы, с синюшным оттенком. Отек, так же как при отморожении I степени, умеренный.

Отморожение III степени характеризуется ранним появлением пузырей, которые наполнены кровянистым содержимым, дно пузырей темно-вишне- вого или синюшного цвета. До их образования кожные покровы имеют ба- грово-синюшную окраску и холодны на ощупь. Поврежденные участки не чувствительны к химическим и болевым раздражителям. При таком поражении омертвение захватывает всю дерму до подкожно-жировой клетчатки, вследствие чего их заживление происходит с образованием грубых рубцов.

При отморожении IV степени граница поражения проходит на уровне костей и суставов. В первые часы реактивного периода кожный покров поврежденной области резко цианотичен, иногда с мраморным оттенком. Температура кожи значительно снижена.

В соответствии с Международной классификацией болезней МКБ-10 отморожения делятся на:

••Т33. Поверхностное отморожение.

‒‒ Т33.0. Поверхностное отморожение головы. ‒‒ Т33.1. Поверхностное отморожение шеи.

••Т34. Отморожение с некрозом тканей.

‒‒ Т34.0. Отморожение с некрозом тканей в области головы. ‒‒ Т34.1. Отморожение с некрозом тканей в области шеи.

••T35. Обморожение, захватывающие несколько областей тела и неуточненное обморожение.

‒‒ Т35.2. Отморожение головы и шеи неуточненное.

Для дифференциальной диагностики поражения используют тест прикладывания к пораженному участку пробирок с холодной и горячей водой. При спиртовой пробе срезается эпидермис с пузыря, к его дну прикладывается ватный шарик со спиртом. Ощущение разницы температур и раздражение говорит о наличии поверхностной формы отморожения.

Причиной отморожения бывают следующие факторы.

••Метеорологические факторы — высокая влажность, снег, ветер. Известно, что при нахождении тела в водной среде скорость теплоотдачи выше в 11 раз.

••Факторы, механически затрудняющие микроциркуляцию, — сдавление, тесная одежда и обувь.

••Снижение местной сопротивляемости тканей — гипергидроз, сосудистые заболевания, трофические изменения.

••Снижение активности факторов резистентности организма — хронические интоксикации, табакокурение.

••Факторы, увеличивающие теплоотдачу, — расстройство сознания, неподвижность, опьянение, неадекватная погоде форма одежды.

Первая медицинская помощь при отморожениях

Неотложная помощь при отморожении заключается в восстановлении температуры тканей, борьбе с шоком, ликвидации тканевой гипоксии.