Добавил:
Pokusaki
Здесь собраны файлы для СФ и общие дисциплины других факультетов.
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебник (Дробышев) - ЧЛХ
.pdf
370 Глава 10
немическая и криоглобулинемическая пурпура, язвенно-некротический
васкулит, периферическая полинейропатия.
Больные жалуются на сухость во рту, периодически появляющееся болезненное припухание в околоушных областях, общую слабость, быструю
утомляемость, в 70% случаев — на постоянную двустороннюю припухлость
в околоушных областях, интенсивное разрушение зубов. Иногда вначале отмечаются сухость слизистой оболочки глаз, светобоязнь, чувство песка в
глазах. При этом могут присутствовать боль в суставах и мышцах, тяжесть и
дискомфорт в эпигастральной области после еды, тошнота, снижение аппетита, тяжесть и боли в правом подреберье, горечь во рту, плохая переносимость
жирной пищи, першение, царапанье и сухость в горле, сухой кашель и одышка, кожные высыпания и др.
Ксеростомия мало беспокоит больных в начальной стадии, сухость во рту появляется при физическом и эмоциональном напряжении. С прогрессированием
заболевания больные жалуются на постоянную сухость во рту, необходимость
запивать сухую пищу. Наблюдаются обострения паротита со значительным
увеличением слюнной железы, повышением температуры тела, ухудшением
общего состояния. Железа увеличена, плотная, болезненная, может быть ограничено открывание рта, из выводного протока обильно выделяется гной.
В период ремиссии: при внутриротовом осмотре слизистая оболочка яркокрасная, свободной слюны мало, она имеет пенистый, вязкий характер. При
массировании больших слюнных желез из протоков выделяется скудное количество вязкой слюны. Определяется прогрессирующий кариес, в том числе
области иммунных зон: пришеечный, бугров. Присутствуют признаки дисбактериоза полости рта, часто обнаруживается стоматит (грибковый, вирусный,
травматический).
При проведении сиалометрии выявляется снижение секреции.
На сиалограмме обнаруживается характерная картина, которую описывают
как паренхиматозный паротит (рис. 10.16): в паренхиме определяется множество мелких и среднего размера полостей (сиалэктазий) от 1 до 5 мм. Протоки
могут иметь нечеткие и неровные контуры или не контрастироваться. Главный
выводной проток может быть расширен и также иметь нечеткие контуры.
Лечение
Проводят ревматолог, стоматолог, офтальмолог, гастроэнтеролог и врачи
других специальностей в зависимости от формы, активности и стадии заболевания. Базисное лечение назначает ревматолог с применением глюкокортикоидов и цитостатических препаратов и обязательным контролем показателей
периферической крови. В выраженной и поздней стадиях заболевания при
отсутствии признаков системных проявлений, умеренных и значительных нарушениях лабораторных показателей назначают преднизолон (5–10 мг/сут)
и хлорамбуцил (Хлорбутин♠) (2–4 мг/сут) с последующим длительным, в течение нескольких лет, приемом поддерживающих доз. На фоне приема этих
препаратов прекращаются обострения паротита, увеличивается количество
слюны, снижается интенсивность инфильтрации желез, улучшается состояние слизистой оболочки полости рта.
Заболевания и повреждения слюнных желез 371
а
б
Рис. 10.16. Внешний вид пациентки (а). Болезнь Шегрена. Сиалограмма левой околоушной слюнной железы (б) боковая проекция, множественные полости с нечеткими
контурами
Стоматолог принимает участие в диагностике данного заболевания, дис-
пансерном наблюдении, профилактике и лечении поражений твердых тканей
372 Глава 10
зубов, мукозита и гингивита. В качестве заместительной терапии назначаются
искусственная слеза и слюна.
Саркоидоз (синдром Хеерфордта)
Саркоидоз — хроническое мультисистемное гранулематозное заболевание
неизвестной этиологии с наиболее частым поражением легких и внутригрудных корневых лимфатических узлов (100%). Обычно развивается у женщин в
возрасте от 30 до 40 лет. Большинство пациентов имеют симптомы поражения
дыхательной системы: кашель, одышку и боли в грудной клетке. У части больных присутствуют лихорадка, снижение массы тела более чем на 5 кг, утомляемость, недомогание.
Клиническая картина
Двустороннее увеличение околоушных слюнных желез наблюдается у 4–7%
пациентов с этим диагнозом. Часто отмечаются быстрое (в течение месяца)
развитие ксеростомии, массивное увеличение околоушных слюнных желез,
пальпебральной части слезных желез и периорбитальный отек.
Слюнные железы плотные, слегка болезненные, их размеры не изменяются
во время еды. Так как саркоидные гранулемы расположены в железистой паренхиме, наблюдается значительное снижение образования слюны.
Редко встречается симптомокомплекс саркоидоза, известный как синдром
Хеерфордта. Он включает триаду симптомов: воспаление увеального тракта (или сухой кератоконьюнкивит), двустороннее увеличение околоушных
слюнных желез и транзиторный паралич лицевого нерва.
Характерная для саркоидоза сиалографическая картина околоушной слюнной железы, как правило, отсутствует. Однако иногда определяются дефекты
наполнения паренхимы полуовальной формы и хаотическое заполнение паренхимы и протоков, протоки могут быть прерывистыми.
Диагностика
Диагноз заболевания подтверждается при обнаружении характерных для
этого заболевания неказеозных эпителиоидных гранулем, локализованных в
различных органах и тканях. Саркоидоз может быть верифицирован на основании гистологического исследования слюнных желез, кожи, лимфатического
узла, легкого.
Поражаются не только большие, но и малые слюнные железы. Гранулемы
выявляют у 50–58% больных саркоидозом в биоптатах малых слюнных желез,
но чаще в околоушных слюнных железах, даже при отсутствии их увеличения. В некоторых случаях диагноз подтверждается по биоптатам околоушных
слюнных желез, что позволяет избежать более травматичной трансбронхиальной биопсии лимфатического узла или легкого.
Лечение
Назначают нестероидные противоспалительные средства, преднизолон
15–20 мг в сутки, колхицин. Симптоматическое лечение ксеростомии.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Отмечены случаи спонтанного излечения.
Заболевания и повреждения слюнных желез 373
Болезнь Микулича
Микулич (J. Miculicz) в 1892 г.
описал заболевание, которое ему
пришлось наблюдать на протяжении
14 мес у крестьянина 42 лет с сочетанным увеличением слезных и всех
слюнных желез.
Этиология и патогенез данного заболевания изучены слабо. В отличие
от болезни Шегрена, болезнь Микулича встречается редко.
В последнее десятилетие ранее
известные заболевания, такие как
болезнь Микулича, воспалительная
опухоль Кюттнера, мультифокальный фиброз, псевдотумор орбит, объединены в одну группу, получившую
название IgG4-связанное системное
заболевание (IgG4-ССЗ).
Были предложены диагностические критерии для IgG4-связанной
болезни Микулича (Японское медицинское общество, 2008):
постоянное симметричное уве-
•
личение двух или больше пар
слюнных и слезных желез;
сывороточный уровень имму-
•
ноглобулинов субкласса IgG4 —
1,35 г/л;
при гистологическом исследова-
•
нии ткани слюнной или слезной
железы наличие в инфильтрате
IgG4-положительных плазматических клеток >50% (IgG4+/
IgG), эозинофилов с развитием
фибросклероза и облитерирующего флебита.
Таким образом, это заболевание
рассматривают как аутоиммунное.
Клиническая картина
Характеризуется медленным и
безболезненным увеличением всех
слюнных и слезных желез (рис. 10.17). Из протоков слюнных желез выделяется прозрачный секрет, слюноотделительная функция обычно не нарушена.
Рис. 10.17. Болезнь Микулича (IgG4связанное заболевание). Увеличение
больших слюнных и слезных желез
374 Глава 10
Диагностика
Сиалографическое исследование при болезни Микулича позволяет обнару-
жить сужение выводных протоков желез.
У 40% больных определяется незначительное повышение титров АНФ и у
25% ревматоидного фактора.
Дифференциальная диагностика проводится с болезнью Шегрена, саркои-
дозом, MALT-лимфомой, сиаладенозом.
Воспаление слюнных желез (сиаладенит)
Острый вирусный сиаладенит
Эпидемический паротит
Острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом рода парамиксо-
вирусов (фильтрующийся вирус).
Этиология и патогенез
Заражение происходит воздушно-капельным путем. Вирус внедряется в
клетки слизистых оболочек верхних отделов дыхательных путей и полости рта
и с током крови распространяется в слюнные железы и другие железистые органы. Чаще поражаются околоушные слюнные железы (типичная клиническая
форма), редко в сочетании с поднижнечелюстными (10%) и еще реже с подъязычными — в 4,9%. Воспалительные явления могут возникнуть также в половых, молочных, поджелудочной железах (орхит, мастит, панкреатит, нефрит),
возможно развитие менингита и энцефалита. Может встречаться инаппарантная (бессимптомная) форма течения заболевания (25–30% инфицированных).
Резидуальные явления могут проявиться через несколько лет после перенесенного заболевания.
Клиническая картина
Выделяют три формы течения — легкую, среднюю и тяжелую. Инкубационный период составляет 2–3 нед. За 12–24 ч (продромальный период) до
начала заболевания больные жалуются на общую слабость, боли в мышцах,
снижение аппетита, ухудшение сна, головные боли, иногда появление сухости
в полости рта. Температура тела может быть нормальной, субфебрильной или
повышаться до 39–40 °С в зависимости от тяжести заболевания. Обычно наблюдается симметричное увеличение околоушных слюнных желез, но в 28% —
только одной железы. При пальпации околоушные слюнные железы плотные,
слабоболезненные, кожа над ними напряжена, но не гиперемирована. Коллатеральный отек может распространяться до уровня глазницы, спускаться на
шею и доходить до сосцевидных отростков. Даже при тяжелых формах реакции регионарных лимфатических узлов не отмечается. В течение 3–5 дней
железы постепенно увеличиваются (максимальная припухлость сохраняется в
течение 3–4 дней), затем происходит медленное обратное развитие, которое
длится до 7–10 дней.
Заболевания и повреждения слюнных желез 375
При исследовании в полости рта выявляется признак Мурсу: ограниченная гиперемия слизистой оболочки диаметром 5–7 мм вокруг устья Стенонова
протока, секрет из протока выделяется в небольшом количестве, иногда не выделяется.
Эпидемический паротит в большинстве случаев заканчивается выздоровлением, но возможны осложнения в виде бесплодия, сахарного диабета, глухоты
и нарушения функции ЦНС. После перенесенного заболевания развивается
стойкий иммунитет.
Диагностика
Диагноз устанавливают на основании эпидемиологического анамнеза. Повышение СОЭ и появление лейкоцитоза свидетельствуют о присоединении
осложнений. При исследовании анализа мочи в динамике отмечают увеличение активности амилазы в начале заболевания и уменьшение в конце болезни.
К специфическим методам диагностики относят выделение вируса эпидемического паротита, реакцию связывания комплемента, реакцию торможения
гемагглютинации.
Лечение
Зависит от тяжести заболевания и наличия осложнений. Больных изолируют на время болезни и 14 дней после исчезновения клинических проявлений.
Обязательно соблюдение в течение 10 дней постельного режима и диеты. При
нарушении режима увеличивается риск развития осложнений, в частности
орхита, который впоследствии может привести к бесплодию. Назначают сухие согревающие компрессы, повязки с 30% раствором диметилсульфоксида
на область железы, физиотерапевтические процедуры. Тщательный уход за
полостью рта: антисептические полоскания, орошение интерфероном альфа
5–6 раз в сутки.
При появлении очагов абсцедирования проводят хирургическое лечение.
Больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами эпидемического паротита госпитализируют в инфекционные отделения стационара для проведения
инфузионной терапии. Также госпитализируют мальчиков с 12 лет и мужчин
для профилактики орхита, независимо от степени тяжести.
Профилактика
Согласно действующему в настоящее время календарю плановых профилактических прививок, вакцинацию против эпидемического паротита, кори и
краснухи проводят дважды: в возрасте 12 мес и 6 лет.
Гриппозный сиаладенит
Этиология
Возникает в период эпидемии гриппа, иногда после вакцинации.
Клиническая картина
Выделяют три формы течения: легкую, среднюю, тяжелую. Чаще поражаются околоушные слюнные железы, иногда в сочетании с поднижнечелюст-
376 Глава 10
ными, подъязычными и малыми. У больных повышается температура тела,
ухудшается общее состояние, появляются признаки интоксикации. Слюнные
железы увеличиваются, уплотняются, приобретая каменистую плотность, развивается перифокальный отек. При поражении околоушных слюнных желез
пациенты жалуются на боль при открывании рта и повороте головы; поднижнечелюстных — боль при глотании, подъязычных — припухлость подъязычных складок, боль при движении языка (рис. 10.18). Резко снижается функция
слюнных желез, появляется сухость в полости рта. При тяжелом течении возможны гнойное расплавление и некроз железы. Пораженная железа увеличена, плотная, болезненная. Секрет из протоков не выделяется; если происходит
гнойное расплавление железы, из протоков выделяется гной.
Рис. 10.18. Острый гриппозный сиаладенит подъязычных слюнных желез
После исчезновения острых явлений восстановление функции железы и
рассасывание инфильтрата длятся от нескольких недель до нескольких месяцев. В этот период железы остаются увеличенными и плотными.
Диагностика
Диагноз устанавливают на основании эпидемиологического анамнеза, характерной клинической картины гриппа.
Лечение
Орошение полости рта интерфероном альфа 4–5 раз в сутки или интраназально в первые часы заболевания по 3–4 капли каждые 15–20 мин в течение
3–4 ч, затем 4–5 раз в сутки в течение 3–4 сут. Для снятия воспалительных
изменений назначают компрессы на область железы с 30% раствором диметилсульфоксида.
Заболевания и повреждения слюнных желез 377
Острый бактериальный сиаладенит
Послеинфекционный и послеоперационный сиаладенит
Этиология
Развивается на фоне острых инфекционных заболеваний, после обширных
хирургических вмешательств на брюшной полости, при кахексии, сердечнососудистой недостаточности и других общих заболеваниях в стадии декомпенсации. Инфекция проникает в железу стоматогенным путем (через устье
выводного протока). Проникновению бактерий способствуют пониженное
слюноотделение рефлекторного характера и обезвоживание. Возможен гематогенный и лимфогенный пути распространения.
Клиническая картина
Воспалительные явления нарастают быстро. Околоушная железа увеличивается, становится плотной и болезненной. В окружающих тканях возникает
перифокальный отек. Отдельные участки железы могут подвергаться гнойному расплавлению и некротизации. Из протока выделяется гной. Возможно вовлечение нескольких желез.
Острый лимфогенный паротит
Этиология
Происходит воспаление глубоких лимфатических узлов, расположенных
под капсулой и внутри околоушной слюнной железы. Источниками инфекции могут быть воспалительные процессы в зеве, носоглотке, периапикальных
тканях моляров и др. В толще околоушной слюнной железы расположены от
6 до 13 лимфатических узлов, в которые может пенетрировать ткань слюнной
железы. Различают лимфаденит околоушной слюнной железы (ложный паротит Герценберга) и лимфогенный паротит при распространении воспалительного процесса на паренхиму железы.
Клиническая картина
Процесс односторонний. В околоушно-жевательной области обнаруживается ограниченный плотный болезненный участок, который на протяжении
2–3 нед постепенно увеличивается в размерах, кожа над ним в цвете не изменена. Может возникнуть ограничение открывания рта. При абсцедировании
лимфатического узла воспалительный процесс распространяется на паренхиму, происходит вскрытие гнойника в протоки железы. При этом гной выделяется через устье выводного протока, а воспалительный инфильтрат медленно
рассасывается. При распространении воспалительного процесса в сторону
кожных покровов усиливается боль, кожа, покрывающая область инфильтрата, краснеет, постепенно спаивается с инфильтратом.
Прогноз благоприятный при остром серозном лимфадените, на фоне своевременно начатого консервативного лечения и при устранении причины происходит обратное развитие воспалительного процесса без абсцедирования.
378 Глава 10
Диагностика
Диагноз устанавливают на основе клинических данных и УЗИ, в паренхиме
железы выявляются гиперэхогенные участки, соответствующие воспаленным
лимфатическим узлам.
Лечение
Раннее выявление и устранение причины воспаления. Антибактериальная,
противовоспалительная терапия. На область железы назначают компрессы с
30% раствором диметилсульфоксида. При абсцедировании применяют хирургическое вскрытие гнойника.
Контактный сиаладенит
Длительно существующий хронический воспалительный очаг рядом с околоушной слюнной железой (хронический одонтогенный остеомиелит нижней
челюсти, нагноившаяся бранхиогенная киста околоушной области) может
привести к распространению воспалительного процесса на ткани железы и
вызвать паротит контактного генеза, протекающий вначале остро, а затем переходящий в хроническую форму.
Контактный сиаладенит может также развиваться при распространении
воспалительного процесса из околоушно-жевательной, поднижнечелюстной и подъязычной областей (флегмона) на ткань железы. При воспалительном процессе в указанных областях необходимо обращать внимание на
функцию железы и выделение гноя из выводного протока, что позволяет
своевременно расширить комплекс лечебных мероприятий и предупредить
осложнение.
Сиаладенит, вызванный внедрением инородного тела в протоки слюнных желез
В протоки слюнных желез могут проникать соломинки, косточки, осколки
зубного камня и другие предметы, большинство пациентов при этом отмечают
укол.
Клиническая картина
Аналогична таковой при слюннокаменной болезни, начинается с симптома
ретенции слюны — «слюнной колики», возникают периодическая болезненность и припухания во время приема пищи. В дальнейшем в стенке протока и
тканях железы развивается воспалительная реакция, присоединяются периодические обострения.
Иногда инородное тело может стать центром образования слюнного камня.
Диагностика
Диагноз устанавливают на основе УЗИ железы, при необходимости — сиалографического исследования, в стадии ремиссии.
Лечение
Хирургическое: удаление инородного тела, вскрытие абсцесса при абсцедировании.
Заболевания и повреждения слюнных желез 379
Хронические неспецифические сиаладениты
По преимущественному поражению анатомических отделов слюнной же-
лезы различают три формы хронического сиаладенита:
паренхиматозный;
•
протоковый (сиалодохит);
•
интерстициальный.
•
Данные формы могут быть дифференцированы по клиническим симптомам и с помощью дополнительных методов исследования, основа классификации клинико-морфо-рентгенологическая (сиалографическая).
Общее для всех форм:
частое поражение околоушных слюнных желез;
•
периодические обострения процесса (в зависимости от частоты обостре-
•
ний различают активное и неактивное течение; наиболее активны паренхиматозная и протоковая формы);
процесс обычно двусторонний, однако клинические проявления дли-
•
тельное время могут выявляться только в одной из желез;
незаметное начало;
•
длительное течение.
•
Хронический паренхиматозный сиаладенит
Этиология
Заболевание врожденное; при морфологическом изучении обнаруживаются кистовидные расширения мелких внутридольковых протоков — шаровидные эктазии, что способствует ретенции слюны, уменьшению саливации.
Прогрессирование заболевания связывают с воздействием микрофлоры полости рта, проникающей в железу восходящим путем через выводной проток и с
альтерацией паренхимы железы, появлением денатурированных белков-аутоантигенов, вызывающих развитие иммунопатологических реакций. В поздней
стадии в ткани железы выявляется диффузная инфильтрация лимфоцитами,
плазматическими клетками, макрофагами. Обнаруживается пролиферация
эпителия и миоэпителия внутридольковых протоков.
Наблюдается у детей и взрослых. Клиническая манифестация в виде периодических обострений в весенне-осенний период у 50,7% проявляется в детском возрасте.
Клиническая картина
Характеризуется периодическими обострениями, частота и выраженность
которых зависит от стадии и активности процесса.
Обострение протекает бурно, с повышением температуры тела, сильной
болью. Железа при этом увеличена, плотная, болезненная, открывание рта
ограничено, из протока выделяется гной. Воспалительные явления купируются в течение 1–2 нед.
В клинически выраженной и поздней стадии у половины больных припухлость железы сохраняется и после стихания острых явлений. Железа при
Соседние файлы в предмете Местное обезболивание