Добавил:
Pokusaki
Здесь собраны файлы для СФ и общие дисциплины других факультетов.
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебник (Дробышев) - ЧЛХ
.pdf
420 Глава 11
Рис. 11.16. Типичное смещение отломков под влиянием тяги мышц при различных видах перелома нижней челюсти (черной стрелкой обозначено направление смещения отломка, белой стрелкой — направление тяги отдельных мышц): 1 — височная мышца;
2 — наружная крыловидная мышца; 3 — внутренняя крыловидная мышца; 4 — собственно жевательная мышца; 5 — челюстно-подъязычная мышца; 6 — двубрюшная мышца;
7 — челюстно-язычная мышца
смещение нижней челюсти вправо: левые латеральная и медиальная кры-
•
ловидные, правые височная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы.
Таким образом, передняя группа мышц смещает больший отломок вниз.
Челюстно-подъязычная мышца поворачивает его вдоль продольной оси, наклоняя зубы в оральную сторону. Латеральная и в меньшей степени медиальная крыловидные мышцы смещают больший отломок в сторону перелома.
Жевательная и височная мышцы поднимают меньший отломок кверху. Кроме
того, жевательная мышца смещает основание малого отломка кнаружи, альвеолярную часть с зубами наклоняя орально. Латеральная крыловидная мышца
на стороне малого отломка смещает его несколько кнутри. При этом смещение отломков нижней челюсти происходит вверх, вниз, кнутри, кнаружи.
Травма челюстно-лицевой области 421
Возможно смещение их в горизонтальной плоскости (по длине), когда концы фрагментов соприкасаются своими боковыми поверхностями. Это чаще
встречается при косых переломах или в ситуациях, когда боковое смещение
превышает поперечное сечение сломанного участка кости. При переломах
мыщелкового отростка сместившиеся отломки чаще располагаются под углом
друг к другу. В клинической практике указанные варианты смещения отломков сочетаются между собой.
Вывих нижней челюсти
Вывих нижней челюсти может произойти при чрезмерно широком открывании рта (зевота, рвота, введение желудочного зонда, эндоскопическое исследование пищевода, желудка и т.д.), а также при значительном давлении на
опущенную нижнюю челюсть (во время удаления зубов на нижней челюсти,
особенно моляров, при насильственном раскрывании рта роторасширителем,
при нанесении удара по телу челюсти).
Различают одно- и двусторонние; передние, задние и привычные вывихи
(рис. 11.17). Наиболее часто встречаются передние (одно- и двусторонние) вывихи, при которых головка нижней челюсти смещается кпереди от суставного
бугорка. При двустороннем переднем вывихе больные жалуются на невозможность закрыть рот, резкую болезненность в области ВНЧС, затруднение речи,
слюнотечение, невозможность принимать пищу. У таких больных рот полуоткрыт (контакт только между большими коренными зубами), подбородок смещен вперед, собственно жевательные мышцы резко сокращены и выступают
в виде валиков, под скуловой дугой прощупываются небольшие возвышения
(суставные головки нижней челюсти), в то время как при исследовании пальцами через наружные слуховые проходы головки не прощупываются. При одностороннем (переднем) вывихе рот приоткрыт, движения челюсти несколько
ограничены, подбородок смещен в сторону, противоположную поражению, и
изменения в области сустава определяются только на стороне повреждения.
Рис. 11.17. Передний двусторонний вывих нижней челюсти
422 Глава 11
Вывихи нижней челюсти кзади встречаются крайне редко. Вывих может
возникнуть при ударе в область подбородка в момент сведения челюстей, при
судорожной зевоте. Больной жалуется на резкие боли в околоушно-жевательной области, невозможность открыть рот, затруднение глотания, речи, дыхания. Челюсть смещена кзади, нижние резцы упираются в слизистую оболочку
нёба, из наружных слуховых проходов возможно кровотечение.
Для вправления передних вывихов нижней челюсти используют способ, известный со времен Гиппократа. Пострадавшего усаживают на низкую скамейку, врач стоит спереди от него. Обернув пальцы рук салфеткой, он накладывает
их на жевательные поверхности больших коренных зубов нижней челюсти,
плотно охватывая тело челюсти остальными пальцами снаружи и снизу. Постепенно отдавливают челюсть книзу и кзади таким образом, чтобы головка
челюсти совершила обратный путь по суставному бугорку в направлении суставной впадины, как бы «опрокидывая» нижнюю челюсть.
После вправления необходимо фиксировать нижнюю челюсть на 3–4 дня
пращевидной повязкой Померанцевой–Урбанской и запретить больному широко открывать рот в течение 1–1,5 нед. В первые дни после вправления вывиха рекомендуют принимать жидкую пищу. Назначают физиотерапевтическое
лечение: УВЧ-терапию или магнитотерапию — 6–8 сеансов. В дальнейшем рекомендуют тепловые физические факторы, такие как парафин, озокерит, лечебные грязи, нагретый песок в виде аппликаций на область сустава на 30–40 мин,
ежедневно или через день до 10–15 воздействий, после этих тепловых процедур
можно осуществлять массаж, занятия лечебной физкультурой и электростимуляцию жевательных мышц. Все эти мероприятия не только ликвидируют последствия вывиха, но и укрепляют мышечный и связочный аппарат ВНЧС.
Переломы верхней челюсти
Переломы верхней челюсти составляют от 2 до 5% переломов костей лица.
Их причина — тяжелая механическая травма: дорожно-транспортное происшествие, падение лицом вниз с высоты, падение тяжелого предмета на лицо,
удар ногой или твердым предметом по лицу и т.д. Эти переломы, как правило,
сопровождаются черепно-мозговой травмой.
При чрезмерном воздействии верхняя челюсть может ломаться по определенным линиям, проходящим по узким и тонким участкам кости, залегающим
между полостями носа, глазницы, верхнечелюстной пазухи. Чаще всего линия
перелома проходит не строго в пределах анатомических границ верхней челюсти, а распространяется на соседние связанные с ней кости. Именно это и
обусловливает разнообразие клинических проявлений, тяжесть течения и различные исходы повреждений верхней челюсти.
Переломы верхней челюсти всегда открытые, так как проходят в области
полости носа и его придаточных пазух. Слизистая оболочка этих анатомических образований тонкая и легко разрывается даже при незначительном смещении.
Причина перелома верхней челюсти — тяжелая механическая травма: дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты, удар ногой по лицу и др.
Травма челюстно-лицевой области 423
При диагностике переломов верхней челюсти следует различать первичное
и вторичное смещение отломков. Первичное смещение обусловлено направлением удара, его силой и местом приложения травмирующего предмета. Вторич-
ное смещение обусловлено тягой крыловидно-челюстных мышц и собственной
массой верхней челюсти. В результате тяги крыловидно-челюстных мышц возникает типичное смещение верхней челюсти, клинически проявляющееся в
открытом прикусе в сочетании с ложной прогнатией нижней челюсти.
По Международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10 выделяют.
S02.4. Перелом скуловой кости и верхней челюсти.
•
‒ S02.40. Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти.
‒ S02.42. Перелом верхней челюсти.
‒ S02.47. Множественные переломы скуловой кости и верхней челюсти.
В клинической практике используют классификацию переломов верхней
челюсти, предложенную Le Fort в 1901 г. В соответствии с ней выделяют перелом по нижнему типу (Ле Фор I), по среднему (Ле Фор II) и верхнему типу
(Ле Фор III). Согласно этой классификации, переломы двусторонние и симметричные. В то же время клинический опыт показывает, что существует немало
исключений из этого правила.
Перелом верхней челюсти по Ле Фор I (нижний тип)
Линия перелома проходит через край грушевидной апертуры кзади по
передней поверхности верхней челюсти выше дна верхнечелюстной пазухи.
Пересекает скулоальвеолярный гребень, идет по бугру верхней челюсти на
нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости. Иногда линия перелома заканчивается в области бугра верхней челюсти (рис. 11.18, а).
Рис. 11.18, а. Перелом верхней челюсти по Ле Фор I (схема): а — вид спереди
424 Глава 11
При переломе по нижнему типу ломается перегородка носа в горизонтальной плоскости, отламывается дно носа и верхнечелюстной пазухи. Происходит разрыв нервных стволиков в костных канальцах стенок верхней челюсти,
участвующих в образовании верхнего зубного сплетения или отходящих от
него, что проявляется нарушением болевой чувствительности. Иногда линия
перелома проходит через твердое нёбо в саггитальной плоскости.
Больные жалуются на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся
при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи, невозможность откусить пищу передними зубами; на онемение всех зубов и слизистой оболочки
десны, часто — слизистой оболочки твердого и мягкого нёба (если травмируются нервы в крылонёбном канале); на нарушение прикуса, затрудненное носовое и ротовое дыхание; ощущение инородного тела в глотке, поперхивание,
иногда — позывы на рвоту (вследствие смещения мягкого нёба кзади и раздражения маленьким язычком слизистой оболочки задней стенки глотки, нарушения иннервации мягкого нёба).
Конфигурация лица изменена за счет посттравматического отека мягких
тканей нижней трети лица, кровоизлияния в ткани приротовой области, иногда — подкожной эмфиземы. Носогубные складки сглажены. При значительном вертикальном смещении отломков происходит удлинение лица. Иногда
происходит перемещение кожного отдела носовой перегородки из горизонтального положения в косое.
При смыкании зубов костная часть перегородки носа перемещается кверху. Определяется кровоизлияние в ткани верхнего свода преддверия полости
рта вдоль всего зубного ряда. Могут быть кровоизлияния в верхний отдел крыловидно-нижнечелюстной складки. Прикус нарушен (в случае смещения отломка), открытый. Мягкое нёбо смещено кзади. При пальпации передней и
подвисочной поверхностей тела верхней челюсти можно выявить костную ступеньку по всему периметру тела челюсти.
Болевой симптом нагрузки положителен. Иногда при его проверке фронтальный участок отломка опускается вниз.
Для определения патологической подвижности отломка надо пальцами
правой руки, захватив альвеолярный отросток во фронтальном отделе, аккуратно сместить отломок вперед-назад. Указательным и большим пальцами
левой руки, расположенными слева и справа в зоне предполагаемой линии
перелома в области скулоальвеолярных гребней, можно ощутить подвижность
отломка. При этом на кожной части перегородки носа образуется складка.
Перелом верхней челюсти по нижнему типу необходимо дифференцировать
с переломом бокового отдела альвеолярного отростка, при котором болевой
симптом нагрузки будет отрицательным при надавливании на крыловидные
отростки, а при надавливании на моляры — болезнен в области перелома.
Кровоизлияние в верхний свод преддверия рта при этом будет с одной стороны, подвижность верхней челюсти при попытке ее смещения отсутствует.
На рентгенограмме костей лицевого скелета в передней полуаксиальной
(подбородочной) проекции в вертикальном положении больного определяются нарушение целостности стенок грушевидного отверстия и скулоальвео-
Травма челюстно-лицевой области 425
лярного гребня слева и справа, уровень жидкости в верхнечелюстных пазухах
вследствие кровоизлияния.
Перелом верхней челюсти по Ле Фор II (средний тип)
Линия перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней
челюсти с носовой частью лобной кости в области ее решетчатой вырезки, по
внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели. Далее линия перелома продолжается кпереди по нижней стенке глазницы до нижнеглазничного
края, пересекает его вдоль скуловерхнечелюстного шва, идет вниз и кзади по
передней поверхности верхней челюсти, пересекает скулоальвеолярный гребень, проходит по подвисочной поверхности верхней челюсти и распространяется на крыловидный отросток клиновидной кости (рис. 11.18, б).
Рис. 11.18 б. Перелом верхней челюсти по Ле Фор II: б — вид сбоку
Ломается перегородка носа. Иногда линия перелома проходит по подглазничному каналу и через подглазничное отверстие, что сопровождается повреждением подглазничного нерва.
Если линия перелома у подглазничного края значительно смещается кнаружи и пересекает скуловую кость, возможно повреждение скулового нерва.
Часто перелом верхней челюсти по среднему типу называют «челюстно-лицевым разъединением».
Возможен перелом в саггитальной плоскости, т.е. проходящий через твердое нёбо.
При переломе верхней челюсти по среднему типу весьма вероятны перелом
основания черепа и повреждение головного мозга (рис. 11.19).
426 Глава 11
Рис. 11.19. Нижняя стенка глазницы, вид сверху. Расположение линии перелома (АБ)
при переломе верхней челюсти по Ле Фор I: 1 — верхняя челюсть (глазничная поверхность); 2 — носовая кость; 3 — решетчатая кость; 4 — скуловая кость (глазничная поверхность); 5 — нёбная кость (глазничный отросток); 6 — клиновидная кость; 7 — нижнеглазничная щель
Могут быть жалобы на боль в области верхней челюсти, усиливающиеся при
смыкании зубов и пережевывании пищи; ощущение инородного тела в горле,
позывы на рвоту; затрудненное дыхание; иногда — двоение в глазах; онемение
кожи подглазничной области, верхней губы, нижнего века, крыла носа, кожной части перегородки носа; онемение резцов, клыков, премоляров и слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в пределах
этих зубов; иногда — снижение обоняния (при травме обонятельных нитей,
проходящих через отверстия продырявленной пластинки решетчатой кости).
При повреждении носослезного канала возможны жалобы на слезотечение.
Конфигурация лица меняется за счет посттравматического отека, кровоизлияния в мягкие ткани подглазничной и скуловой областей, иногда — подкожной эмфиземы. Характерно кровоизлияние в зоне орбиты. При кровоизлиянии
в ретробульбарную клетчатку возможен экзофтальм.
В горизонтальном положении лицо больного уплощено, в вертикальном
положении — несколько удлинено.
По нижнему краю глазницы четко пальпируется костная «ступенька». В области корня носа чаще выявляется отсутствие костной основы из-за смещения отломка, иногда — крепитация вследствие воздушной эмфиземы. Если
поместить указательный палец левой руки на нижний край глазницы в проекции костного выступа, большой — на область корня носа, а правой рукой
Травма челюстно-лицевой области 427
несколько сместить верхнюю челюсть в переднезаднем направлении, можно
определить синхронную подвижность костного фрагмента под пальцами левой руки одновременно в том и другом месте. Кожа над корнем носа при этом
собирается в складку. Пальпация тремя пальцами левой руки корня носа, подглазничного края слева и справа позволяет убедиться в синхронном смещении
отломка в трех точках.
При повреждении носослезного канала, кроме слезотечения, возможно по-
явление крови из слезных точек.
Открывание рта болезненно, иногда ограничено. Расстояние между резцами может быть уменьшено вследствие смещения верхней челюсти вниз. Прикус нарушен по типу открытого прикуса, но возможны и другие варианты в
зависимости от исходного соотношения зубных рядов.
Пальпируется костный выступ в области передней стенки верхней челюсти, скулоальвеолярного гребня, в области бугра верхней челюсти.
Болевая чувствительность слизистой оболочки снижена в пределах резцов,
клыков и премоляров.
Мягкое нёбо смещено кзади. Маленький язычок касается задней стенки
глотки или корня языка. Может быть кровоизлияние в области крыловиднонижнечелюстной складки, передней нёбной дужки, мягкого нёба. В случае образования гематомы в окологлоточном пространстве выбухает боковая стенка
глотки.
Положителен симптом осевой нагрузки. При определении болевого симптома нагрузки в вертикальном положении больного пальпаторно отмечается синхронный сдвиг вверх лобного отростка верхней челюсти, нижнего края
глазницы, скулоальвеолярного гребня; появляется кожная складка в области
корня носа.
На рентгенограмме лицевых костей в носоподбородочной и боковых проекциях отмечается нарушение непрерывности кости в области корня носа,
нижнего края и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня, снижение прозрачности верхнечелюстных пазух.
Перелом верхней челюсти по Ле Фор III (верхний тип)
Линия перелома проходит в зоне соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области ее решетчатой вырезки. Далее
линия перелома распространяется по внутренней стенке глазницы до места соединения верхнеглазничной и нижнеглазничной щелей, затем — по наружной
стенке глазницы вверх и кпереди до ее верхненаружного угла. Продолжается
вдоль скулолобного шва, затем — кзади и книзу по большому крылу клиновидной кости до нижней поверхности тела и верхнего отдела ее крыловидного отростка. Также ломается скуловой отросток височной кости и перегородка носа.
Таким образом, верхняя челюсть отделяется вместе с другими лицевыми костями от костей мозгового черепа. В отломанный костный конгломерат, кроме верхней челюсти, входят бумажная пластинка решетчатой кости, слезная
кость, часть лобной, скуловой и клиновидной кости. Глазничная поверхность
лобной кости, решетчатая кость и тело клиновидной кости образуют перед-
428 Глава 11
нюю черепную ямку, а тело и большое крыло клиновидной кости принимают
участие в образовании средней черепной ямки (рис. 11.20–11.23).
Рис. 11.20. Перелом верхней челюсти по Ле Фор III. Вид спереди
Рис. 11.21. Расположение щели перелома верхней челюсти по Ле Фор III (АВГ) и
Ле Фор II (АВБ). Вид спереди: 1 — лобная кость; 2 — клиновидная кость; 3 — слезная
кость; 4 — верхняя челюсть; 5 — решетчатая кость; 6 — скуловая кость; 7 — носовая
кость; а — подглазничное отверстие; б — нижнеглазничная щель; в — верхнеглазничная
щель; г — малое крыло клиновидной кости; д — глазничная поверхность лобной кости;
е — подглазничный канал; ж — глазничная поверхность верхней челюсти; з — скуловой
отросток лобной кости; и — лобный отросток верхней челюсти
Травма челюстно-лицевой области 429
Рис. 11.22. Медиальная стенка глазницы. Линия перелома верхней челюсти по Ле Фор III
с переломом основания черепа в передней черепной ямке (АВБ) или в средней черепной
ямке (АДБ); по Ле Фор II (АБ) с прохождением щели перелома через решетчатую кость и
возможным распространением ее в переднюю или среднюю черепную ямку; по Ле Фор I
(ДГ): 1 — лобная кость; 2 — слезная кость; 3 — решетчатая кость; 4 — нёбная кость; 5 —
тело клиновидной кости; 6 — лобный отросток верхней челюсти; 7 — скуловая кость;
8 — скулоальвеолярный гребень; 9 — крыловидный отросток клиновидной кости
Рис. 11.23. Латеральная стенка глазницы. Расположение линии перелома (АБ) при переломе верхней челюсти по Ле Фор III: 1 — лобная кость; 2 — скуловая кость (глазничная
поверхность); 3 — большое крыло и клиновидный отросток клиновидной кости; 4 —
верхняя челюсть; 5 — нижнеглазничная щель; 6 — верхнеглазничная щель
Соседние файлы в предмете Местное обезболивание