Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

Дифференциальная диагностика — от хронического сиаладенита, лимфаденита, одонтогенного абсцесса челюстно-язычного желобка, флегмоны поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей, новообразований, туберкулеза, флеболитов.

Лечение

Лечение проводят с учетом локализации конкремента, стадии воспалительного процесса, наличия обострения. Чаще применяют органосохраняющую тактику с удалением камня и сохранением железы. Камень из протока удаляют в стадии ремиссии в амбулаторных условиях.

Используют метод литотрипсии, который рекомендовано сочетать с формированием искусственного соустья для улучшения отхождения фрагментов слюнного камня. Активно разрабатываются методы эндоскопического

а

б

г

Рис. 10.28. Окончание. Слюннокаменная болезнь левой поднижнечелюстной слюнной железы: удаленные камни (г)

удаления камней. Предпринимаются попытки химического растворения камня внутри протоков без повреждения структуры железы. С этой целью некоторые авторы рекомендуют проведение интрадуктального литолиза (ежедневно в проток слюнной железы вводится 0,5–1 мл 3% раствора лимонной кислоты, 10 введений на курс лечения).

При абсцедировании проводят разрез для создания оттока экссудата, камень при этом может выделиться самопроизвольно.

При глубоком расположении конкремента и частых обострениях проводят экстирпацию поднижнечелюстной слюнной железы в условиях стационара.

Повреждения слюнных желез

Повреждения слюнных желез могут возникать как в результате бытовой травмы, так и после хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области и полости рта: вскрытии флегмон околоушно-жевательной и поднижнечелюстной областей, удалении новообразований, камней, операций в щечной и язычной областях.

Клинические проявление травмы слюнных желез разнообразны и зависят от характера ранящего орудия, протяженности (проток, паренхима) и локализации повреждения.

Выделяют слюнные свищи, сужение или заращение слюнного протока, травматическую кисту слюнной железы.

Слюнной свищ

Классификация и клиническая картина

Выделяют наружный свищ, при котором слюна вытекает через отверстие на коже лица, и внутренний, когда его устье открывается на поверхность слизистой оболочки рта. Внутренний слюнной свищ лечения не требует. Более того,

иногда (после удаления камня) создают искусственное соустье в области расширенной части поднижнечелюстного или околоушного протока по типу внутреннего свища для обеспечения лучшего оттока секрета.

Наружный слюнной свищ вызывает большие страдания из-за постоянного смачивания слюной кожи лица и шеи, повреждения кожи под действием протеолитических ферментов слюны, возникновения дерматита. При закупорке свищевого хода возможно болезненное увеличение слюнной железы.

Различают полные и неполные свищи. При полных свищах вся слюна выделяется через свищ. При неполных частично сохраняется отток слюны через устье протока. Свищи из паренхимы околоушной слюнной железы обычно локализуются на коже впереди ушной раковины, иногда ниже мочки уха, при этом определяется точечное отверстие, из которого вытекает прозрачная жидкость. Особенность слюнных свищей — отсутствие выбухания грануляций и воспалительной инфильтрации кожи.

Диагностика

Диагноз слюнного свища и его характер устанавливают на основании зондирования и сиалографии или фистулографии: введения в проток железы или свищ контрастного вещества. При неполных свищах контрастная масса, введенная в свищ, вытекает через устье протока в полость рта, и наоборот, введенный в устье протока контраст вытекает через свищ.

Лечение

Лечение проводят консервативными и хирургическими методами. Консервативные методы. Прижигание свищевого хода различными кисло-

тами: хромовой, соляной, молочной кислотой, раствором йодоформа. При значительных рубцовых изменениях вокруг свища рекомендуют рентгенотерапию вместе с электрокоагуляцией свищевого хода. Мероприятия сочетают с назначением 6–8 капель 0,1% раствора атропина (Атропина сульфат♠) за 30 мин до еды, это угнетает секрецию слюны. Неполные свищевые ходы могут быть устранены созданием механического препятствия для оттока слюны через свищ, когда появляются условия для оттока слюны в полость рта.

Хирургические методы. Наиболее распространена методика К.П. Сапожкова. В свищ вводят зонд, после чего двумя полуовальными разрезами иссекают кожу в пределах свища. Свищевой ход выделяют на всю глубину, ориентируясь по зонду. После этого свищ вместе с кожей отсекают на уровне фасции. Отступив на 2 см от краев раны, скальпелем прокалывают кожу до фасции железы. Через эти проколы с помощью круглой иглы проводят шелковую лигатуру вокруг устья свища на уровне фасции железы, накладывая кисетный шов на подкожную клетчатку. Далее накладывают погружные швы кетгутом, на кожу — глухие швы полиамидной нитью.

Метод Жакова заключается в иссечении свищевого хода на всю его глубину вместе с рубцом. На образовавшуюся рану накладывают пластиночный шов так, чтобы он проходил по дну раны над фасцией, не захватывая паренхимы железы. Дополнительно рану ушивают глухими (узловыми) швами из полиамидной нити. Пластиночный шов снимают на 8–10-е сутки, узловые — на 6-е сутки.

Метод Лимберга. Свищевой ход вместе с рубцом иссекают двумя полуовальными сходящимися разрезами на всю глубину до железы. От образовавшейся раны длиной 25–30 мм проводят боковые разрезы под углом 30–45°. Лоскуты кожи с подкожно-жировой клетчаткой отсепаровывают, взаимно перемещают и накладывают швы. Между краями раны в нижнем углу на сутки оставляют дренаж из перчаточной резины.

При полных свищах наиболее приемлема операция, позволяющая восстановить непрерывность околоушного протока. Она заключается в сшивании концов протока над введенной в него тефлоновой или полиэтиленовой трубочкой. Для пластического восстановления околоушного протока применяют методику операции, предложенную Г.А. Васильевым. При операции после выделения из рубцовых тканей оставшейся части протока ее подшивают к языкообразному лоскуту, выкроенному на слизистой оболочке щеки. Лоскут выкраивают основанием кпереди и проводят через вертикальный разрез, сделанный у переднего края жевательной мышцы.

Сужение (стриктура) выводного протока слюнной железы

Клиническая картина

При рубцовом сужении околоушного или поднижнечелюстного протока пациенты жалуются на припухание, распирающую боль в области слюнной железы во время еды, которые медленно (через 1–2 ч) или иногда быстро (через несколько минут) проходят. Этот симптом связан с задержкой выделения слюны, образующейся во время еды, через суженный участок протока.

Диагностика

Диагноз подтверждается при зондировании. На сиалограмме выявляется суженный участок выводного протока.

Лечение

Бужирование протока проводят слюнными зондами, начиная с меньшего. Зонд без усилия вводят в проток на максимально возможную глубину суженного участка и оставляют на 10–15 мин. На следующий день процедуру повторяют, используя зонд большего диаметра. Продолжительность лечения зависит от результата и составляет в среднем 15–30 дней. Если бужирование не дает эффекта, сужение протока лечат оперативно, формируют искусственное устье выводного протока позади суженного участка. Проток рассекают линейным разрезом или из его стенки выкраивают лоскут по методу Афанасьева–Старо- дубцева и подшивают к слизистой оболочке дна полости рта. В просвет протока вводят полиэтиленовую трубку диаметром 2–4 мм, наружный конец которой фиксируют к зубу или слизистой оболочке. Катетер удаляют через 2 нед.

Заращение слюнного протока

Клиническая картина

Вначале пациенты испытывают распирающую боль в области слюнной железы во время еды, при этом железа припухает, становится напряженной, плот-

ной. Боль постепенно стихает в течение 3–4 ч. Скопившаяся в протоках слюна постепенно реабсорбируется, но припухание слюнной железы уменьшается незначительно, железа остается уплотненной и увеличенной. В течение времени (через 1–3 мес) боль становится менее интенсивной, припухание железы во время еды менее выраженным. При пальпации железа немного увеличена, уплотнена. Боль, распирание и припухание железы постепенно перестают беспокоить больного. При массировании железы слюна из протока не выделяется.

Диагностика

Диагноз подтверждается при зондировании. На сиалограмме заполнен лишь периферический отрезок протока.

Лечение

Оперативное формирование искусственного соустья выводного протока позади рубцового участка.

Травматическая киста слюнной железы

Появляется на 1-й или 2-й неделе после травмы. При пальпации обнаруживается мягкая безболезненная припухлость с относительно четкими границами. На коже или слизистой оболочке полости рта можно обнаружить рубцы — след перенесенной травмы.

Диагностика

Диагноз подтверждается при УЗИ: выявляют признаки кистозного образования. Пункция кисты позволяет получить прозрачную тягучую жидкость (слюну). На сиалограмме определяются дефект наполнения, деформация протоков и смещение их кистозным образованием.

Лечение

Оперативное удаление кисты в условиях стационара.

Кисты и опухоли слюнных желез

Кисты слюнных желез относят к опухолеподобным образованиям. Различают кисты малых (рис. 10.29), подъязычной (рис. 10.30), поднижнечелюстной и околоушной слюнных желез.

Этиология

Кисты бывают ретенционными (возникающими из-за нарушения проходимости протока вследствие травмы железы) и врожденными. В случае ретенционных кист наблюдаются разрастание междольковой соединительной ткани, облитерация выводных протоков, атрофия и слизистая дегенерация паренхимы. Врожденные кисты — следствие дисонтогенетических нарушений паренхимы, они развиваются из дивертикулов протоков или измененных участков железистой ткани.

Кисты малых слюнных желез (см. рис. 10.29). Киста обычно локализуется на слизистой оболочке нижней губы, реже верхней губы, щеки, твердого и мягкого нёба, имеет тонкую капсулу и содержит вязкую, тягучую желтоватую жидкость.

В результате травмы на слизистой оболочке нижней губы появляется мягкоэластической консистенции образование округлой формы, которое постепенно увеличивается и мешает при еде и разговоре. Стенка кисты может прорываться, после чего из нее вытекает вязкое содержимое и киста на какоето время исчезает, однако затем появляется вновь. Если киста достигает больших размеров, она имеет голубоватый оттенок.

Лечение

Хирургическое. Кисту иссекают двумя полуовальными сходящимися разрезами. Стенка кисты очень тонкая и может порваться, поэтому выделение оболочки проводят осторожно, частично острым, частично тупым путем. В ране после иссечения остаются малые слюнные железы, которые также необходимо удалить для предупреждения рецидива кисты.

Вопросы

1.Дайте классификацию заболеваний слюнных желез.

2.Охарактеризуйте основные и дополнительные методы исследования при заболеваниях слюнных желез.

3.Охарактеризуйте этиологию и патогенез заболеваний слюнных желез.

4.Охарактеризуйте особенности комплексного лечения слюннокаменной болезни в зависимости от локализации и размеров конкрементов.

Тесты

1. Клиническая картина острого сиалоаденита характеризуется:

1)синдpомом Олбpайта;

2)незначительным уплотнением железы;

3)болью, увеличением железы, гипосаливацией;

4)болью, уменьшением железы, гипеpсаливацией.

2. Хронический паренхиматозный сиалоаденит характеризуется:

1)расплавлением стpомы;

2)тотальным отеком паpенхимы;

3)обpазованием мелких гнойных полостей;

4)разpастанием межуточной соединительной ткани.

3. Основной клинический признак калькулезного сиалоаденита:

1)боль в железе;

2)гипосаливация;

3)гипеpсаливация;

4)воспаление устья пpотока;

5)пpипухание железы во вpемя пpиема пищи.

4. Контрастная сиалограмма при сиалодохите характеризуется:

1)расшиpением главного пpотока;

2)ампульным pасшиpением пpотоков;

3)сужением пpотоков всех поpядков;

4)множественными полостями в железе.

Ответы

1 — 3; 2 — 3; 3 — 5; 4 — 2.

Задачи

Задача 1

Больная 18 лет поступила с жалобами на боли и припухлость в области околоушных слюнных желез, больше справа. Боли колющего характера резко усиливаются при приеме пищи. Беспокоят также сухость в полости рта, общая слабость, недомогание, озноб, повышение температуры тела до 38,0–38,5 °С. Перечисленные жалобы появились два дня назад, симптомы нарастали. До этого момента ничем не болела, не переохлаждалась. Из анамнеза выявлено, что около месяца назад младшая сестра больной перенесла эпидемический паротит, лечилась под наблюдением врачей в домашних условиях. Открывание рта ограничено до 2,5–3,0 см, обе околоушные слюнные железы увеличены, слегка уплотнены, болезненны при пальпации. Кожа над ними в цвете не изменена, собирается в складку. Правая железа увеличена в большей степени. Слизистая оболочка в области обоих стеноновых протоков гиперемирована, отечна. Устья протоков гиперемированы, зияют. При массаже слюнных желез отмечается резкая болезненность, слюна не выделяется.

1.Поставьте диагноз, обоснуйте свое решение.

2.Назначьте лечение.

3.Развития каких осложнений стоит опасаться?

Задача 2

Больной 56 лет поступил с жалобами на постоянные ноющие боли в области правой околоушной слюнной железы, носящие колюще-режущий характер во время приема пищи, припухлость в правой околоушно-жевательной области, умеренно болезненную при пальпации. Три недели назад была произведена операция половинной резекции желудка по поводу язвенной болезни. Вышеперечисленные жалобы появились около 10 дней назад, медленно нарастали. Правая околоушная слюнная железа увеличена в размерах, уплотнена, болезненна при пальпации. Определяется умерено выраженный коллатеральный отек, распространяющийся на позадичелюстную и поднижнечелюстную области справа. Кожа над железой нормальной окраски, однако ограничено собирается в складку. Открывание рта в полном объеме, болезненное. Слизистая оболочка щечной области соответственно правому стенонову протоку, отечна, устье протока гиперемировано, зияет. При массировании слюна не выделяется. При пальпации правый стенонов проток несколько утолщен. Язык обложен серым налетом. На слизистой оболочке щечных областей с обоих сторон по линии смыкания зубов определяются участки гиперкератоза в виде белесоватых пятен с нечеткими контурами. При рентгенологическом исследовании правой околоушной слюнной железы теней конкрементов не выявлено.

1.Поставьте диагноз. Опишите механизм развития заболевания.

2.Составьте план местного и общего лечения.

3.Укажите признаки (симптомы), несущественные для данного заболевания.

Глава 11

ТРАВМА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ

ОБЛАСТИ

И.М. Байриков, А.В. Лепилин

Повреждения челюстно-лицевой области делят на механические, комбинированные, ожоги, отморожения. Механические повреждения подразделяют по:

••локализации: травмы мягких тканей лица с повреждением языка, слюнных желез, крупных нервов, крупных сосудов; травмы костей: нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей, костей носа;

••характеру ранения: сквозные, слепые, касательные, проникающие в полость рта, не проникающие в полость рта, проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость носа;

••механизму повреждения: огнестрельные (пулевые, осколочные, шариковые, стреловидными элементами), неогнестрельные (открытые, закрытые).

Повреждения лица могут быть изолированными одиночными, изолированными множественными, сочетанными множественными.

Сочетанная травма — повреждение не менее двух анатомических областей одним и более поражающими факторами. Комбинированная травма —повреж- дение, возникающее вследствие воздействия различных травмирующих факторов.

Общие принципы обследования больных с травмой челюстно-лицевой

области

При обследовании больных с повреждениями челюстно-лицевой области используют клинические (общие) и инструментальные (дополнительные) методы, которые применяются для подтверждения или уточнения диагноза, установленного при обследовании.

К общеклиническим методам обследования относятся опрос (жалобы, анамнез), осмотр и пальпация.

Жалобы

Жалобы могут быть общими для больных с повреждениями костей и мягких тканей лица или специфическими, присущими больным с переломом той или иной кости.