Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

щие симптомы интоксикации. Увеличиваются размеры инфильтрата, ткани уплотняются. Кожа над ним становится резко гиперемированной с синюшным оттенком (рис. 9.3). Везикула, расположенная в центре инфильтрата, прорывается, опорожняется и под ней выявляется гнойно-некротический стержень. При абсцедирующем фурункуле определяется флюктуация. В области гнойнонекротического стержня может выделяться гной. На этой стадии может быть выражена реакция регионарных лимфатических узлов: они увеличиваются и уплотняются, а их подвижность может ограничиваться. Абсцедирование лимфатических узлов наблюдается крайне редко.

Рис. 9.3. Внешний вид больного с фурункулом щечной области

III — стадия регенерации начинается после удаления гнойно-некротическо- го стержня и опорожнения гнойной полости с последующим дренированием. На этой стадии воспалительные явления стихают, а инфильтрат постепенно рассасывается.

Карбункул

Общее состояние больных чаще средней тяжести или тяжелое, сопровождается выраженными симптомами интоксикации: недомоганием, ознобом, головной болью, нарушением сна и аппетита, иногда рвотой и бредом. Температура тела повышается до 38–39 °С. Реже заболевание протекает на фоне общего удовлетворительного состояния с умеренными симптомами интоксикации. Это во многом зависит от объема и локализации воспаления.

гоэнцефалиту, абсцессу мозга, сепсису. Перечисленные осложнения могут возникать при локализации фурункулов или карбункулов вблизи и по ходу лицевой вены, т.е. в основном в подглазничной области и в зоне носогубного треугольника.

Рис. 9.5. Внешний вид больного с фурункулом верхней губы, осложненным гнойным флебитом угловой вены и распространением воспалительного процесса в полость глазницы

Вероятность угрожающих жизни больных осложнений при фурункулах и карбункулах лица достаточно высока по ряду причин.

••В связи с анатомотопографическими особенностями данной области. Подкожная жировая клетчатка на лице выражена неравномерно, а на отдельных участках незначительно. Вены в подкожно-жировой клетчатке располагаются близко к коже и тесно соприкасаются с мимическими мышцами. Фиброзные перегородки расположены далеко друг от друга, поверхностная фасция тонкая. В области верхней губы и подбородка наиболее высока концентрация потовых и сальных желез, а также волосяных фолликулов. Они располагаются глубоко, почти у самой фасции.

••Кожа лица характеризуется богатой васкуляризацией с густой венозной сетью, которая в центральных отделах более развита, чем в боковых. При этом стенки вен склонны к образованию тромбов и последующему их гнойному расплавлению.

••Пиогенная мембрана по периферии воспалительных инфильтратов при фурункулах и карбункулах представлена неравномерно по всему периметру, имеет ячеистое строение в отличие от пиогенной мембраны при абсцессах, при которых демаркационная зона четко и равномерно выражена во всех ее отделах. Это способствует тому, что воспалительный процесс при фурункулах легко распространяется за пределы пиогенной мембраны на область расположенных в непосредственной близости вен

лица. Например, это может произойти при выдавливании гнойников или ином их травмировании. Это возможно даже при грубом кюретаже при проведении хирургического вмешательства с целью вскрытия и дренирования абсцедирующего фурункула.

••Главный венозный коллектор глазницы — верхняя глазничная вена, которая образуется от слияния нескольких вен, в том числе и от угловой вены. Существование клапанов в ней возможно не на всем протяжении. При тромбофлебите v. angularis nasi направление тока крови в ней меняется и кровь оттекает от лицевой вены в вены глазницы, а затем в пещеристый синус. Кроме того, лицевая вена имеет выраженный анастомоз с крыловидным венозным сплетением, которое также анастомозирует с венами глазницы. По этому пути также может возникнуть тромбоз вен глазницы и кавернозного синуса, минуя v. angularis nasi.

Поражение системы v. angularis-v. ophthalmica может привести к осложнениям:

••флегмонам ретробульбарной клетчатки с последующим тромбозом пещеристого синуса;

••первичному поражению пещеристого синуса гнойным процессом;

••внутричерепным гнойным осложнениям;

••медиастиниту;

••септическим метастазам во внутренние органы.

Редко встречающееся осложнение — вторичный остеомиелит нижней челюсти, который может развиться вследствие распространения воспалительного процесса на надкостницу и кость при карбункуле подбородка. Карбункул, локализующийся в лобной области, может вызвать вторичный остеомиелит лобной кости.

Диагностика

Диагностика фурункулов и карбункулов сложности не представляет. Она основана на характерной клинической картине и результатах лабораторного исследования периферической крови. Дифференциальную диагностику проводят с неспецифическими абсцессами и флегмонами, а также с некоторыми специфическими воспалительными заболеваниями.

Дифференциальная диагностика одонтогенных абсцессов, локализующихся в подкожной жировой клетчатке, с абсцедирующими фурункулами основана на данных анамнеза (первичное гнойничковое поражение кожи при фурункуле), на отсутствии одонтогенной причины заболевания при фурункуле, а также на основании наличия гнойно-некротического стержня.

Карбункулы лица нередко приходиться дифференцировать от одонтогенных флегмон, располагающихся в поверхностных клетчаточных пространствах. Однако при флегмонах нет поражения кожи. Карбункул же — разлитое гнойно-некротическое поражение кожи, ее придатков и подкожно-жировой клетчатки. При этом фокус воспаления локализуется именно в коже, поражается несколько волосяных фолликулов и сальных желез на ограниченном

участке с формированием обширного инфильтрата и коллатерального отека. Кожа над инфильтратом имеет синюшно-багровую окраску, в этой области формируется несколько участков некроза (гнойно-некротических стержней), которые впоследствии могут сливаться, образуя обширные участки некроза. Подобных кожных поражений при флегмонах не развивается. Максимально вовлечение кожи в воспалительный процесс может характеризоваться ее гиперемией, напряженностью и ограниченной спаянностью в области инфильтрата.

Иногда возникает необходимость дифференцировки карбункулов от рожистого воспаления кожи. При рожистом воспалении в патологический процесс вовлекаются значительно более обширные участки кожи и никогда не возникает ее некроза.

Наибольшее значение имеет дифференциальная диагностика фурункулов

икарбункулов со специфическими воспалительными заболеваниями: актиномикозом, сибиреязвенным карбункулом.

Клиническая картина при подкожной и подкожно-межмышечной формах актиномикоза может иметь сходные признаки с фурункулами или карбункулами при формировании свищей с гнойным отделяемым в области воспалительных инфильтратов. Однако различаются данные анамнеза. Кроме того, при актиномикозе воспалительный процесс, как правило, характеризуется медленным, вялым развитием и длительным, затяжным течением. При фурункулах и карбункулах заболевание развивается быстро, характеризуется выраженным болевым синдромом, возможной интоксикацией, выраженными местными проявлениями воспаления. В диагностике актиномикоза существенное значение имеют результаты микроскопии и специфических (серологических) реакций.

Сибиреязвенный карбункул также малоболезнен, в отличие от фурункулов

икарбункулов. Поражение на лице при сибирской язве нередко сочетается с пустулами на слизистой оболочке полости рта. Бактериологическое исследование содержимого инфекционного очага (нахождение сибиреязвенных палочек либо выделения стрепто-стафилококковых микроорганизмов при фурункулах или карбункулах) позволяет поставить правильный диагноз.

Лечение

Лечение больных с фурункулами и карбункулами лица необходимо проводить в условиях специализированного челюстно-лицевого стационара.

При начальных стадиях развития фурункулов (фолликулит, остиофолликулит, стадия воспалительной инфильтрации) лечение консервативное. Кожу в зоне поражения обрабатывают 2% спиртовым раствором салициловой кислоты (либо 70% этанолом). В этой стадии наиболее показано применение ихтаммола (Ихтиоловой мази♠) либо накладывают асептические повязки с Линиментом бальзамическим (по Вишневскому)♠ (деготь + трибромфенолята висмута и висмута оксида комплекс). Показаны проведение блокад по типу

ромбовидной инфильтрационной анестезии слабыми растворами анестетиков, а также физиотерапия.

Лечение карбункулов на любой стадии заболевания проводят только в стационаре. При этом помимо комплексного лечения и постельного режима необходимо обеспечить максимальный покой пораженным тканям (трубочный стол, ограничение открывания рта). Комплексное лечение больных с фурункулами и карбункулами в стадии формирования некротического стержня и абсцедирования включает хирургические и консервативные (общие и местные) методы.

Хирургическое лечение заключается в обязательном удалении гнойно-не- кротического стержня (стержней), вскрытии участков абсцедирования, а при необходимости — в некрэктомии. Рекомендовано с этой целью проводить разрезы через область расположения гнойно-некротического стержня. Направление разрезов выбирают с учетом общих правил проведения разрезов на лице (с учетом естественных контуров и складок).

Особенность хирургического этапа лечения — требование осторожного проведения кюретажа, без настойчивого выскабливания стенок раны. Это обусловлено отсутствием выраженной демаркационной зоны, в связи с чем возникает опасность механического распространения инфекции в окружающие ткани, а также повреждения венозных сосудов. После вскрытия очага поражения рану дренируют.

При карбункуле разрез проводят на всю толщину пораженных тканей, вскрывают гнойные затеки, проводят некрэктомию. При необходимости выполняют несколько разрезов, при этом на лице следует учитывать эстетическую целесообразность.

Местное лечение следует проводить с учетом фаз раневого процесса, т.е. по общим правилам лечения гнойных ран. В первой фазе раневого процесса (фазе экссудации) во время ежедневных перевязок рану обрабатывают растворами антисептиков. По показаниям применяют протеолитические ферменты, что при лечении карбункулов помогает быстрейшему отторжению некротических тканей. Под повязку применяют препараты (мази, пенные аэрозоли и др.), обладающие осмотической активностью, т.е. с гидрофильным эффектом. Во второй фазе раневого процесса (фазе регенерации), так же как и при неспеци­ фических одонтогенных гнойных воспалительных процессах, используют средства, стимулирующие репарацию.

Общее консервативное лечение включает антибактериальный, дезинтоксикационный, иммунокорригирующий, антикоагуляционный компоненты, а также воздействие физическими факторами.

Антибиотикотерапию при фурункулах и карбункулах назначают с учетом видового состава микрофлоры, выделяемой из воспалительных очагов. Стафилококки и энтерококки, основные возбудители заболевания, имеют широкий диапазон факторов, определяющих их множественную резистентность (мультирезистентность) одновременно к нескольким классам антибиотиков. Именно поэтому при выделении стафилококка и энтерококка особенно важно проводить пробы на чувствительность к антибиотикам.

Препараты выбора:

••β-лактамные антибиотики с противостафилококковой направленностью — пулусинтетические и аминопенициллины (ампициллин, оксациллин, амоксициллин, карбенициллин) и цефалоспорины (цефалексин, цефазолин, цефуроксим, цефамандол);

••β-лактамные лактамазозащищенные синтетические пенициллины и цефалоспорины (ампициллин + сульбактам, пиперациллин + тазобактам, амоксициллин + клавулановая кислота, цефоперазон + сульбактам, тикарциллин + клавулановая кислота), а также карбапенемы (имипенем, меропенем) при торпидности к проводимому лечению и высоком риске развития осложнений (например, при сахарном диабете, приобретенных иммунодефицитах);

••аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин);

••фузидовая кислота (Фузидин-натрия♠);

••гликопептидные антибиотики (ванкомицин, тейкопланин) показаны, в том числе, и при энтерококковой этиологии процесса;

••оксазолидоны (линезолид) при выделении мультирезистентных штаммов стафилококка или ванкомицинрезистентных штаммов энтерококка;

••фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин). При аллергии к β-лактамам назначают аминогликозиды, гликопептиды,

фторхинолоны или оксазолидоны.

Длительность антибиотикотерапии зависит от распространенности процесса: при фурункуле — 5–7 дней, при карбункуле — до 14.

Наибольшее значение это имеет при злокачественном течении фурункулов и при угрозе развития (развитий) осложнений.

Дезинтоксикационную и иммунотерапию проводят по общепринятым принципам.

Для профилактики тромбоза лицевых вен (при локализации фурункулов и карбункулов в области носогубного треугольника или в подглазничной области, при обширных поражениях, а также при признаках осложненного течения) назначают терапию антикоагулянтами.

В комплексном лечении фурункулов и карбункулов эффективна физиотерапия. В зависимости от стадии раневого процесса назначают лазеротерапию, флюктуоризацию, УФО, магнитотерапию либо другие процедуры.

Следует обращать внимание на наличие у пациента сопутствующих заболеваний и проводить соответствующее обследование, в том числе эндокринологическое. Наиболее часто фурункулы и карбункулы развиваются у больных с эндокринной патологией (сахарный диабет), с нарушениями обмена и заболеваниями крови.

При подозрении на развитие осложнений необходимо оценить состояние раны для исключения образования гнойных затеков, карманов. Возможно, показано более широкое вскрытие воспалительного очага. При признаках флебита угловой вены целесообразно осуществить ее пересечение и перевязку. При развитии осложнений фурункула или карбункула, локализующихся в области нижней губы, подбородка или щеки, необходимо перевязывать лицевую вену на шее, предотвращая эмболизацию внутренней яремной вены.

Подозрение на тромбоз кавернозного синуса возникает при наличии так называемого общего синдрома кавернозной пазухи. Он характеризуется экзо­ фтальмом и тугоподвижностью глазного яблока, хемозом конъюктивы, отеком век, параличом нервов, приводящих в движение глазное яблоко, признаками поражения зрительного нерва. При выявлении данных симптомов необходимо консультировать больного со смежными специалистами: офтальмологами, нейрохирургами и отоларингологами.

Прогноз

Прогноз при своевременно начатом, рациональном лечении благоприятный. Госпитализация больного и комплексная терапия обеспечивают выздоровление. При развитии внутричерепных осложнений прогноз для жизни больного весьма серьезный.

Профилактика

Соблюдение правил гигиены, профилактика гнойничковых заболеваний кожи, особенно у лиц, страдающих общими заболеваниями (в том числе сахарным диабетом). Кроме того, необходима профилактическая работа среди населения, направленная на предупреждение самолечения гнойничков на лице.

Вопросы

1.Дайте основную клиническую характеристику и дифференциальные диагностические различия фурункулов и карбункулов.

2.Охарактеризуйте осложнения, которые могут развиваться при фурункулах и карбункулах челюстно-лицевой области.

3.Охарактеризуйте основные этапы лечения фурункулов и карбункулов в челюстно-лицевой области.

Тесты

1. Карбункул — это:

1)остpое гноиное воспаление клетчатки;

2)специфическое поpажение пpидатков кожи;

3)остpое гноиное воспаление потовых желез;

4)сеpозное воспаление волосяных фолликулов;

5)разлитое остpое гноино-некpотическое воспаление нескольких воло-

сяных фолликулов.

2. Чаще всего возбудители при фурункулах челюстно-лицевои области:

1)стpептококки;

2)лучистые гpибы;

3)бледные спиpохеты;

4)золотистые стафилококки;

5)тубеpкулезные микобактеpии.

3. Типичный клинический признак фурункула лица — ограниченныи:

1)участок гипеpемии кожи;

2)инфильтpат кожи синюшного цвета;

3)плотныи инфильтpат мягких тканеи;

4)гипеpемиpованныи, конусообpазно выступающии над повеpхностью кожи инфильтpат;

5)гипеpемиpованныи конусообpазно вдавленныи под повеpхность кожи инфильтpат.

4. Общесоматическое осложнение фурункула лица:

1)сепсис;

2)гаимоpит;

3)диплопия;

4)рожистое воспаление;

5)гипеpтоническии кpиз.

Ответы

1 — 5; 2 — 4; 3 — 4; 4 —1.

Задачи

Задача 1

Больной 28 лет жалуется на болезненную припухлость в области подбородка, общую cлабость. Давность заболевания — второй день. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Температура тела 37,7 °С. Полость рта санирована. Фронтальные зубы нижней челюсти клинически и рентгенологически интактны. В подбородочной области справа определяется участок резко гиперемированного болезненного инфильтрата, размером 1,0×1,5 см, в центре которого гнойная пустула в диаметре 0,1×0,1 см. Прилежащие ткани и нижняя губа отечны. Регионарные лимфатические узлы справа болезненны, увеличены, подвижны.

1.Поставьте диагноз, определите стадию заболевания.

2.Определите место лечения: стационар или поликлиника.

Задача 2

Больной 44 лет обратился с жалобами на болезненную припухлость верхней губы справа, появившуюся пять дней назад после того, как при бритье нанес микротравму в этом месте. В анамнезе ИБС в течение 20 лет. Температура тела 38 °С. Полость рта санирована, верхняя губа и губощечная складка справа отечны, определяется инфильтрат в области верхней губы справа, болезненный при пальпации. Гиперемированная кожа над инфильтратом имеет синюшный оттенок. В центре — гнойная пробка 0,2×0,2 см. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, в основном на стороне поражения.

1.На чем строится обоснование диагноза?

2.Поставьте диагноз, установите стадию заболевания.

3.Определите место лечения: стационар или поликлиника.

4.Определите объем хирургического вмешательства.

Глава 10

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

А.М. Панин, И.В. Гайдук

Классификация заболеваний слюнных желез

По Международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10, болезни слюнных желез отнесены к классу 11 (К11).

••К11.0. Атрофия слюнной железы.

••К11.1. Гипертрофия слюнной железы.

••К11.2. Сиаладенит. Исключены:

‒‒ эпидемический паротит — В26;

‒‒ увеопаротитная лихорадка Хеерфорда — D86.8.

••К11.3. Абсцесс слюнной железы.

••К11.4. Свищ слюнной железы. Исключен:

‒‒ врожденный свищ слюнной железы — Q38.4.

••К11.5. Сиалолитиаз (камни слюнной железы или протока).

••К11.6. Мукоцеле слюнной железы.

‒‒ К11.60. Слизистая ретенционная киста. ‒‒ К11.61. Слизистая киста с экссудатом.

‒‒ К11.69. Мукоцеле слюнной железы неуточненное.

••К11.7. Нарушения секреции слюнных желез (исключена сухость полости рта БДУ — R68.2):

‒‒ К11.70. Гипосекреция. ‒‒ К11.71. Ксеростомия.

‒‒ К11.72. Гиперсекреция (птиализм).

‒‒ К11.78. Другие уточненные нарушения секреции слюнных желез. ‒‒ К11.79. Нарушение секреции слюнных желез неуточненное.

••К11.8. Другие болезни слюнных желез [исключен синдром сухости (болезнь Шегрена) — М35.0].

‒‒К11.80. Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение слюнной железы.

‒‒К11.81. Болезнь Микулича.