Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

Следовательно, перелом верхней челюсти по типу Ле Фор III неизбежно сопровождается переломом основания черепа. Это наиболее тяжелый из переломов верхней челюсти, преобладают признаки перелома основания черепа и повреждения головного мозга. Тем не менее можно выделить характерные именно для данного типа перелома клинические признаки, когда они не замаскированы симптомами повреждения головного мозга.

Больной жалуется на двоение в глазах, снижение остроты зрения, затрудненное глотание и открывание рта, нарушение прикуса, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, поперхивание и тошноту, что связано с механическим раздражением задней стенки глотки и корня языка сместившимся вместе с нёбом маленьким язычком.

Отмечается выраженный отек в области век, корня носа, подглазничной, щечной и височной областях. В области скуловых дуг может определяться западение тканей. Определяется кровоизлияние в верхнее и нижнее веко, другие ткани периорбитальной зоны, конъюнктиву («симптом очков»). В горизонтальном положении больного лицо его уплощено, может отмечаться энофтальм. При перемещении больного в вертикальное положение лицо удлиняется, глазные яблоки перемещаются книзу, а глазная щель расширяется. Усиливается диплопия.

Открывание рта ограничено. Если попросить больного плотно сомкнуть зубы, можно отметить, что глазные яблоки перемещаются кверху, глазная щель суживается. При пальпации можно определить костный выступ между носовой частью лобной кости и лобным отростком верхней челюсти, в зоне скулолобного шва и скуловой дуги. В области корня носа может определяться крепитация за счет эмфиземы. В случае повреждения глазничного нерва снижается болевая чувствительность кожи в области лба, верхнего века, внутреннего и наружного углов глазной щели. Открывание рта болезненно в области верхней челюсти. При максимальном открывании рта расстояние между верхними и нижними резцами меньше, чем в норме. Определяется открытый прикус. Мягкое нёбо смещается кзади и вниз. Определяется положительный симптом осевой нагрузки. Несильное и длительное надавливание на твердое нёбо приводит к укорочению средней зоны лица, сужению глазных щелей и сморщиванию кожи у корня носа. При попытке смещения пальцами костного отломка удается определить синхронную подвижность в лобно-носовой и лоб- но-скуловой областях и по протяжению скуловой дуги.

Иногда дополнительно происходит перелом в саггитальной плоскости. Линия перелома при этом проходит параллельно среднему шву. У таких больных могут быть обнаружены кровоизлияние и костная ступенька на твердом нёбе вдоль средней линии, рваная рана слизистой оболочки твердого нёба, щель между отломками латеральнее средней линии, ведущая в нос.

При переломе верхней челюсти по верхнему типу часто повреждается проходящий в зрительном канале зрительный нерв, что проявляется снижением остроты зрения, иногда — выпадением полей зрения при поражении части волокон зрительного нерва. Также могут повреждаться глазодвигательный, блоковой, отводящий и глазничный нервы. В связи с этим больной может лишь частично открывать глаз или совсем не открывать его.

При переломе верхней челюсти и одновременном повреждении основания черепа, кроме кровотечения, может наблюдаться выделение спинномозговой жидкости (ликвора) вместе с кровью. Оно обычно начинается сразу же после травмы и может продолжатся до 3 сут. Выделение ликвора носит периодический характер. Признаки ликвореи следующие.

••Усиление истечения жидкости из носа при наклоне головы вперед.

••Тест двойного пятна: истекающая кровь образует на марлевой салфетке бурое пятно в центре, а по периферии в виде желтого венчика растекается спинномозговая жидкость.

Для перелома основания черепа характерны ликворея и симптом очков, характеризующийся следующей триадой признаков.

••Гематома ограничена круговой мышцей глаза.

••Багрово-красная окраска гематомы.

••Гематома появляется через 24 ч после травмы.

На рентгенограмме лицевых костей в прямой проекции можно установить нарушение целостности костной ткани в области корня носа, скуловой дуги, большого крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения, снижение прозрачности верхнечелюстных и клиновидных пазух. На боковой рентгенограмме — признаки перелома тела клиновидной кости.

Данные литературы и клинический опыт свидетельствуют, что переломы верхней челюсти не всегда симметричны. С одной стороны линия может проходить по верхнему типу, с другой — по среднему. Или возможно сочетание переломов по среднему и нижнему типам. Хотя клинически такие переломы отличаются от классических, все же при обследовании больных выявляются известные симптомы, но присущие одному типу с одной стороны, а другому типу — с противоположной.

Общие методы лечения больных с переломами челюстей

Лечение больных с переломами лицевого скелета состоит из:

••репозиции отломков;

••иммобилизации отломков;

••медикаментозного лечения и физиотерапии.

Репозиция — сопоставление или перемещение отломков в правильное положение при их смещении. Если сопоставить отломки одномоментно не удается, их репонируют постепенно с помощью эластического вытяжения.

Иммобилизация — закрепление отломков в правильном положении на срок, необходимый для их консолидации.

Медикаментозное лечение и физиотерапия необходимы для профилактики развития осложнений в период консолидации (антибактериальные, противовоспалительные, антигистаминные препараты; медикаменты, улучшающие реологические свойства крови и тканевую микроциркуляцию, иммуностимуляторы; препараты, оптимизирующие остеогенез).

Кроме того, в обязательном порядке решается вопрос о целесообразности сохранения зубов в щели перелома и необходимости лечения этих зубов.

Различают временные и постоянные (лечебные) методы иммобилизации.

Временная (транспортная) иммобилизация

Временная иммобилизация накладывается на срок не более 3–4 сут (максимальное время, необходимое для транспортировки пострадавших в специализированное учреждение или вызова специалиста к больному), так как с ее помощью нельзя добиться требуемой длительной неподвижности отломков. В исключительных случаях этот срок удлиняется из-за тяжелого общего состояния пациента, при котором лечебная иммобилизация временно противопоказана.

Временная иммобилизация может производиться как вне лечебного учреждения, так и в специализированной клинике. Если она накладывается на время транспортировки пострадавшего в медицинское учреждение, то носит название «транспортная». Обычно временная иммобилизация накладывается младшим или средним медицинским персоналом, а также в виде самоили взаимопомощи.

Показания к временной иммобилизации:

••отсутствие условий для лечебной иммобилизации;

••отсутствие специализированных кадров, способных выполнить лечебную иммобилизацию;

••недостаток времени для лечебной иммобилизации (обычно в период боевых действий или других чрезвычайных ситуаций, при большом потоке пострадавших);

••тяжелое общесоматическое состояние (травматический шок, кома, внутричерепная гематома и др.) — временное относительное противопоказание к лечебной иммобилизации.

Транспортная иммобилизация показана в случае, если необходимо транспортировать пациента с переломом челюсти в специализированное учреждение.

Временную иммобилизацию сохраняют обычно не более 1–3 сут (максимальное время, необходимое для транспортировки пострадавших в специализированное учреждение или вызова специалиста), так как с ее помощью нельзя добиться требуемой неподвижности отломков. Иногда этот срок может удлиняться из-за тяжелого общего состояния пациента, при котором лечебная иммобилизация временно противопоказана.

Эта помощь в большинстве случаев может быть оказана младшим или средним медицинским персоналом, а также в виде само- и взаимопомощи. Некоторые виды временной иммобилизации выполняют только специалисты (например, межчелюстное лигатурное скрепление).

К внеротовым методам временной иммобилизации относят простую бинтовую (косыночную) теменно-подбородочную повязку, теменно-подборо- дочную повязку Гиппократа, стандартную мягкую подбородочную пращу Померанцевой–Урбанской, стандартную повязку для транспортной иммобилизации.

Простая бинтовая (косыночная) теменно-подбородочная повязка. Накладывается при переломах верхней и нижней челюстей. При этом используют широкий марлевый бинт, круговые туры которого проходят через подбородок и

теменные кости, обходя ушные раковины поочередно спереди и сзади. Можно использовать для этой цели сетчатый рукав, косынку или шарф, но такая повязка не обеспечивает необходимой жесткости. Применяют и эластичный бинт, накладывая его без натяжения. В отличие от марлевого бинта, он не растягивается через 1–2 ч и не ослабляет повязки. Простая бинтовая повязка непрочно удерживается на голове и часто самостоятельно сползает на лоб или затылок.

Стандартную мягкую подбородочную пращу Померанцевой–Урбанской применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Праща состоит из матерчатой подбородочной накладки, к которой с двух сторон пришиты широкие резинки, переходящие в матерчатые ленты с отверстиями для шнурка. Шнурок соединяет концы пращи и служит для регулирования ее длины в соответствии с размером головы больного (рис. 11.24, а). Не рекомендуется использовать эту повязку при беззубых челюстях и отсутствии зубных протезов.

Рис. 11.24, а. Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой–Урбанской

Теменно-подбородочная повязка Гиппократа, напротив, очень надежно фиксируется на голове и не требует коррекции на протяжении нескольких дней. Ее применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Марлевым бинтом делают один-два горизонтальных тура вокруг головы в лобно-затылочной плоскости, обязательно ниже затылочного бугра. По задней поверхности шеи тур переходит на подбородок, после чего накладывают несколько вертикальных туров без большого давления в теменно-подбородочной плоскости, обходя попеременно ушные раковины спереди и сзади. Далее по задней поверхности шеи очередной тур переводят на голову и накладывают еще два горизонталь-

ных тура в лобно-затылочной плоскости. Первые горизонтальные туры в лоб- но-затылочной плоскости создают шершавую поверхность для вертикальных туров, а последние туры закрепляют вертикальные туры, предотвращая их соскальзывание (рис. 11.24, б).

Такая повязка может держаться неделю. Конец последнего тура лучше всего закрепить лейкопластырем, но можно разорвать бинт вдоль и концы связать на лбу, чтобы узел не давил при укладывании головы на подушку.

Рис. 11.24, б. Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу

Наложенная при переломе нижней челюсти повязка не должна быть тугой, так как в этом случае она может способствовать смещению отломков, затруднению дыхания и даже асфиксии. Именно поэтому повязка для нижней челюсти должна быть только поддерживающей.

При переломе верхней челюсти накладывают тугую повязку, что предотвращает дополнительную травму мозга, его оболочек и способствует уменьшению ликвореи.

Межчелюстное лигатурное скрепление — наиболее часто применяемый вид временной иммобилизации отломков челюстей. Это скрепление обязан выполнять любой стоматолог. Проволочные лигатуры, используемые для временной иммобилизации, должны быть мягкими и прочными, легко сгибаться и не ломаться при многократных изгибах, не окисляться и быть относительно недорогими. Данному требованию наиболее отвечают бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5–0,6 мм и проволока из нержавеющей стали диаметром 0,4–0,5 мм. Используют отрезки проволоки длиной 8–10 см.

Для наложения межчелюстного лигатурного скрепления необходим набор следующих инструментов: крампонные щипцы, кровоостанавливающие зажимы без зубчиков типа Бильрота или иглодержатель, однако можно ис-

пользовать и зажим Кохера, ножницы для резания металлической проволоки, анатомический пинцет.

Показания для наложения межчелюстного лигатурного скрепления — предотвращение смещения вправленных отломков и устранение внутрираневой травмы на время транспортировки пострадавшего или на время его обследования, до момента проведения лечебной иммобилизации. Обычно этот срок составляет не более 1–3 сут.

При наложении межчелюстного лигатурного скрепления необходимо соблюдать общие правила:

••выполнить местное обезболивание, лучше проводниковое;

••подвижные зубы и зубы, находящиеся в щели перелома, не использовать для межчелюстного лигатурного скрепления;

••использовать для этого пары устойчивых антагонирующих зубов;

••скручивать концы проволоки только по часовой стрелке.

Межчелюстное лигатурное скрепление по Айви — наиболее эффективное среди других методов межчелюстного лигатурного скрепления. Для изготовления этого скрепления используют две пары зубов-антагонистов с обеих сторон от линии перелома. Крампонными щипцами берут отрезок бронзо-алюминиевой проволоки длиной 10 см, складывают ее в виде «шпильки» таким образом, чтобы один конец был на 1–1,5 см длиннее другого. Поменяв концы проволоки местами, их скручивают, повернув на 360°. Таким образом, на конце «шпильки» образуется петля диаметром около 2 мм. Концы проволоки сближают и вводят из преддверия рта в ротовую полость через межзубный промежуток выбранной пары зубов, при этом петля находится вестибулярно в межзубном промежутке. Длинный конец проволоки выводят из полости рта в преддверие через дистальный межзубный промежуток, а короткий — через медиальный, огибая шейки рядом стоящих зубов. Дистальный (длинный) конец проволоки проводят через петлю и скручивают с коротким концом. Отрезают конец проволоки, оставляя кончик длиной 0,5 см, который подгибают к зубам. Подобную повязку накладывают на зубы-антагонисты и на зубы второго отломка.

Далее репонируют отломки и производят иммобилизацию, пропуская третий отрезок проволоки через антагонирующие верхние и нижние петли, концы которой затем скручивают (рис. 11.25). При необходимости открыть рот больному достаточно перерезать 2 вертикальные проволочные лигатуры, проведенные через петли. В этом случае основные несущие элементы конструкции (назубные проволочные петли) не разрушаются. Для восстановления межчелюстного скрепления достаточно вновь ввести в петли проволочные лигатуры и скрутить их концы.

Способ Айви прост, функционален и удобен.

Межчелюстное лигатурное скрепление по Казаньяну менее изящно и удобно по сравнению с методом Айви. Методика изготовления: вокруг двух соседних зубов одного отломка проводят лигатуру в виде восьмерки и два ее конца скручивают в преддверии рта. Ту же манипуляцию проводят на зубах-антаго- нистах и на зубах другого отломка. Свободные концы скручивают и обрезают. Таким образом, образовавшаяся «косичка» состоит из 4 концов проволоки (рис. 11.26).

Недостатки метода — наличие толстой проволочной «косички» в преддверии рта, которая может травмировать слизистую оболочку щек и губ, а также необходимость повторного наложения лигатур с самого начала в случае их поломки при раскручивании для осмотра и обработки полости рта или после экстренного срезания лигатур при тошноте или кашле с обильной мокротой.

Межчелюстное лигатурное скрепление по Гоцко. В качестве лигатуры используют полиамидную нить, которую проводят вокруг шейки зуба и завязывают узлом на вестибулярной поверхности. Далее оба конца нити ведут через межзубный промежуток зубов-антагонистов в полость рта, затем каждый конец выводят в преддверие рта (дистальнее и медиальнее), подтягивают и связывают между собой узлом, осуществляя иммобилизацию. Метод малотравматичен, изящен и довольно эффективен (рис. 11.27).

Рис. 11.27. Межчелюстное лигатурное скрепление по Гоцко

Постоянная (лечебная) иммобилизация отломков челюсти

Постоянные методы иммобилизации отломков делят на консервативные и хирургические.

К консервативным методам относят иммобилизацию отломков при помощи шин внелабораторного изготовления (индивидуальные назубные шины из металла или другого материала, стандартные назубные шины) и при помощи шин лабораторного изготовления (зубонаддесневая шина Вебера простая или с наклонной плоскостью, шины Ванкевич и Ванкевич–Степанова, различные назубные каповые аппараты, надесневая шина Порта). К внелабораторным относят назубные индивидуальные гнутые шины Тигерштедта, назубные стандартные шины Васильева, шину-каппу (изготавливают во рту из быстро твердеющей пластмассы). К ортопедическим относят назубную шину-каппу, зубонаддесневые шины Вебера, Ванкевич, надесневую шину Порта.

Назубные индивидуальные проволочные шины Шины Тигерштедта. Вот уже более 100 лет успешно применяют гнутые про-

волочные назубные шины, разработанные еще в период Первой мировой войны зубным врачом киевского военного госпиталя С.С. Тигерштедтом (1915).

Им было предложено большое количество различных конструкций шин: простая скоба (сейчас называется гладкая шина-скоба), опорная скоба (шина с зацепными петлями), ретенционная скоба (шина с распорочным изгибом), различные варианты скоб с плоскостями, шины с наклонными плоскостями и шарнирами, с рычагами различных принципов действия для перемещения отломков при застарелых переломах, фиксационные пломбочки, якорные скобы и др.

В процессе клинического отбора сохранились и успешно применяются следующие гнутые проволочные назубные шины: гладкая шина-скоба, шина с распорочным изгибом, шина с зацепными петлями, реже — шина с наклонной плоскостью.

Для изготовления назубных шин необходимы алюминиевая проволока диаметром 1,2–1,5 мм и длиной 12–15 см; бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5–0,6 мм или проволока из нержавеющей стали диаметром 0,4–0,5 мм; крампонные щипцы, анатомический пинцет, кровоостанавливающий зажим Бильрота, зуботехнические ножницы для резания металла, напильник. Общие

правила, которые необходимо соблюдать при наложении назубных шин:

••выполнить местное проводниковое обезболивание;

••начинать изгибание шины с левой стороны челюсти больного (для левшей — с правой); некоторые авторы рекомендуют начинать изгибание шины со стороны перелома;

••шину изгибать пальцами левой руки, удерживая проволоку в правой руке крампонными щипцами (для левшей — наоборот);

••крампонные щипцы располагать на границе проволоки (заготовки) и изогнутого участка шины, предохраняя его от деформации;

••после примерки шины к зубам изгибать ее только вне полости рта;

••изготовленная шина должна обязательно прилегать к каждому зубу хотя бы в одной точке и располагаться между десневым краем и экватором зуба;

••шинуволокой;зафиксировать к каждому включенному в нее зубу лигатурной про-

••закручивать лигатурную проволоку только в направлении движения часовой стрелки (это обеспечивает преемственность при уходе за шиной, подтягивании и ослаблении лигатуры).

Начинают изготовление шины с изгибания большого зацепного крючка или зацепного шипа. При изгибании шины алюминиевую проволоку фиксируют крампонными щипцами, а изгибают ее, прижимая проволоку пальцами к щечкам щипцов, чтобы избежать деформации подогнанного к зубам участка шины. Во рту шину примеряют, а изгибают ее вне рта больного. Для примерки изогнутого участка шины его прикладывают к зубам пациента и фиксируют пальцами правой руки в области большого зацепного крючка или зацепного шипа, т.е. в участке уже изготовленной шины. Изготовив шину на одну половину челюсти, переходят к ее изгибанию на другой половине. При этом длинный конец проволоки заготовки необходимо отогнуть на 180°, оставляя ее кусок, достаточный для изготовления второй половины шины.

Гладкая шина-скоба может быть использована для лечения перелома нижней челюсти при условии, что на большем отломке находится не менее 4, а на меньшем — не менее 2 устойчивых зубов. При этом зубы, находящиеся в щели перелома, в расчет не принимаются.

Показания для наложения гладкой шины-скобы:

••односторонний линейный перелом нижней челюсти, расположенный в пределах зубного ряда, без смещения или с легко вправимыми отломками в пределах фронтальной группы зубов;

••переломы альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти;

••переломы и вывихи зубов, когда с двух сторон на неповрежденных участках челюсти имеются устойчивые зубы;

••шинированиепародонтите; зубов при остром одонтогенном остеомиелите челюсти и

••переломы верхней челюсти (при использовании методов Адамса, Дингмана и др.);

••для профилактики патологического перелома нижней челюсти до проведения некоторых операций (секвестрэктомия, цистэктомия, цистотомия, резекция части челюсти и др.).

Если имеется смещение отломков, то перед изгибанием шины необходимо их сопоставить руками или временно закрепить проволочной лигатурой за зубы отломков. Берут отрезок алюминиевой проволоки в левую руку и правой рукой с помощью крампонных щипцов изгибают зацепной крючок, накладывая его на зуб мудрости (или на любой последний зуб, имеющийся в зубном ряду). При изготовлении крючка следует сгибать проволоку на небольшой угол, каждый раз захватывая щипцами новые участки проволоки, последовательно отступая от конца на 1–2 мм. Крючок должен плотно охватывать дистальную и щечную поверхности последнего зуба, доходить до середины коронки его язычной поверхности и располагаться между экватором и краем десны. Язычный конец крючка затачивают напильником под углом 45° для плавного перехода проволоки на поверхность зуба и для исключения травмы языка.

Иногда вместо зацепного крючка изгибание шины начинают с изготовления зацепного шипа, который входит в межзубный промежуток на 2/3 ширины коронки зуба и не выступает в полость рта, не травмирует межзубный сосочек.

После изготовления крючок накладывают на последний зуб и захватывают проволоку щипцами на уровне середины его коронки с вестибулярной стороны. При этом длинный конец крючка (основная часть проволоки) будет значительно опущен вниз и не соответствовать проекции зубной дуги (дуга, или кривая, Шпее). Крампонными щипцами снимают крючок с зуба и II пальцем левой руки у щечек щипцов сгибают проволоку вверх на небольшой угол. Примеряют шину во рту, прикладывая ее к зубам. Если угол сгибания был верен, то проволока будет находиться между экватором нескольких зубов и десной. Если проволока окажется выше или ниже, ее надо отогнуть вниз или вверх на соответствующий угол.