Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

Рис. 13.2. Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстного сустава при остеоартрозе: а — сагиттальный срез; б — фронтальный срез

Некоторым больным указанное лечение проводят не менее 2 раз в год. При выраженной деформации головки и нарушении функции сустава применяют хирургическое лечение: нивелировку и моделирование суставной головки, удаление мениска, резекцию мыщелкового отростка нижней челюсти. При одномоментной артропластике используют различные аллогенные (консервированные) и синтетические (металл, пластмасса) имплантаты. В настоящее время во многих клиниках хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с успехом применяют эндоскопические вмешательства на суставе, направленные на удаление экзостозов и остеофитов с помощью эндоскопических шейверов и лазерного воздействия.

Анкилоз

Анкилоз — сведение челюстей, характеризующееся значительным ограничением или полным отсутствием движений в ВНЧС, связанное со стойкими фиброзными или костными сращениями внутри сустава с суставной впадиной височной кости, а нередко и окружающих сочленение тканей.

Заболевание развивается в основном в детском и юношеском возрасте. Причинами его могут быть травма, послеродовые травматические повреждения, воспалительные процессы вблизи мыщелкового отростка (отит, мастоидит, остеомиелит ветви нижней челюсти).

В результате патологического процесса (артрит) или травмы происходит повреждение мягких тканей суставных поверхностей, мутнеют хрящевые поверхности. Мениск расщепляется на волокна. Суставная капсула сморщивается. Синовиальная оболочка перерождается. Хрящ постепенно исчезает. Обе

суставные поверхности превращаются в плотную рубцовую соединительную ткань (фиброзный анкилоз), которая затем окостеневает, т.е. возникает костный анкилоз.

Фиброзный анкилоз развивается после завершения формирования лицевого черепа. Деформация нижней челюсти при этом отсутствует.

В начальной стадии заболевания ограничено открывание рта. Амплитуда движений нижней челюсти постепенно уменьшается. В поздней стадии эти движения могут происходить лишь в горизонтальном направлении. При пальпации суставные головки в большей или меньшей степени подвижны.

Фиброзный анкилоз рентгенологически характеризуется неравномерностью ширины суставной щели, которая местами трудно прослеживается вследствие образования фиброзных спаек.

Анкилоз ВНЧС может быть односторонним и двусторонним, а также полным (костный) или частичным (фиброзный). При частичном анкилозе сохраняются остатки суставного хряща и участки поверхности суставной головки, при полном — развивается неподвижность нижней челюсти. Деформация нижнего отдела лица обусловлена внутрисуставными костными сращениями,

втом числе сращениями мыщелкового отростка со скуловой дугой, заполняющими пространство от верхнего отдела ветви нижней челюсти до венечного отростка, вызывая значительную деформацию. Выраженность деформации челюсти зависит от времени возникновения анкилоза.

При одностороннем анкилозе наблюдается смещение средней линии лица

всторону поражения, определяются уплощение тканей по ходу тела нижней челюсти на неповрежденной стороне и выбухание на стороне поражения вследствие укорочения ветви и тела нижней челюсти. При пальпации суставных головок движения в пораженном суставе не определяются, а в суставе на противоположной стороне ограничены. Отмечаются множественное разрушение зубов, обильные зубные отложения с явлениями гингивита; прикус перекрестный. При двустороннем анкилозе резко выражено западение подбородочного отдела нижней челюсти вследствие укорочения с обеих сторон основания ее тела и ветвей. Передний отдел верхней челюсти как бы нависает над нижним, в результате чего нарушается окклюзия. Часто передние нижние зубы контактируют со слизистой оболочкой нёба, наблюдается их дистопия (веерообразное расположение передних зубов). Премоляры и моляры смещены в сторону языка, корень которого оттеснен кзади, речь невнятная, имеется нарушение ритма и глубины дыхания, сон сопровождается сильным храпом. Прием пищи затруднен. Санация полости рта невозможна.

Рентгенологически при полном костном анкилозе отмечается укорочение ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти, последний расширен и в виде костного разрастания соединяется с суставной впадиной височной кости. Суставная щель не определяется. Угол челюсти деформирован, на нем образуется шпора. Если в процесс вовлекается венечный отросток, то он с суставным отростком составляет единый костный массив (рис. 13.3). При неполном костном анкилозе на большем или меньшем протяжении сустава выявляют щель.

Лечение

Лечение следует начинать с консервативных мероприятий. В начальной стадии заболевания следует использовать физиотерапевтические методы (фонофорез, ультразвук), рассасывающие медикаментозные средства: раствор калия йодида, гиалуронидазу (Лидазу♠), гидрокортизон и т.д. При недостаточном эффекте консервативной терапии возможно насильственное открывание рта (редрессации) в сочетании с указанными методами лечения и механотерапией.

Рис. 13.3. Компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава при анкилозе

Лечение костного и стойких форм фиброзного анкилоза хирургическое. Оно направлено на восстановление функции нижней челюсти и устранение деформации путем создания ложного сустава, восстановления размеров, анатомической формы нижней челюсти и прикуса (рис. 13.4).

Наиболее рациональное место выполнения остеотомии — граница между верхней и средней третями ветви нижней челюсти, т. е. над нижнечелюстным отверстием. При осуществлении только линейной остеотомии часто возникают рецидивы. В результате замедленного образования замыкательной костной пластинки на остеотомированных поверхностях происходит их сращение.

Во избежание сращения костных фрагментов применяют интерпозицию различными тканями и материалами, создают широкий диастаз между костными фрагментами путем их скелетирования, используют метод ранней и эффективной механотерапии челюстей, лучше специальными аппаратами. Указанные методы применяют очень редко, так как создание только ложного сустава не устраняет деформацию челюстей.

б

а

В качестве трансплантата наиболее эффективны аутокость (ребро, гребешок подвздошной кости и т.д.), формализированные, замороженные, лиофилизированные, облученные кости. Однако использование аутотрансплантатов сопряжено с дополнительной травмой, а применение аллогенных трансплантатов предполагает наличие специальных лабораторий и банков тканей. В последние годы разработаны и с успехом применяются имплантаты из углеродистых композитов (углеродная синтетическая пена, материал «Остек»)

иметаллов, индифферентных для тканей организма (титан, тантал и другие биоматериалы). Перспективно применение эндопротезов из биостабильных материалов (полиметилметокрилата), позволяющее индивидуализировать подбор и изготовление имплантатов. Наиболее рациональный метод хирургического лечения анкилоза с восстановлением анатомических структур сустава

идвижений нижней челюсти, нормализацией окклюзии — полное протезирование с помощью комбинированного протеза-имплантата (суставного отростка из титана и суставной впадины из низкомолекулярного полиэтилена) (рис. 13.5).

Pиc. 13.5. Артропластика височно-нижнечелюстного сустава при анкилозе с использованием титанового имплантата: компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава в формате 3D после операции

Контрактура

Контрактура ВНЧС — ограничение движений нижней челюсти или сведение челюстей до полной неподвижности. Заболевание может быть различной этиологии.

Воспалительная контрактура возникает при непосредственном и рефлекторном раздражении структур, связанных с иннервацией жевательных мышц (болевое раздражение). Постинфекционные контрактуры сопровождаются повреждением нервов или мышц. Они возникают при нарушении техники проведения проводниковой анестезии, после воспалительных процессов в тканях, прилежащих к нижней челюсти (абсцессы, флегмоны, перикоронити т.д.).

Различают три степени воспалительной контрактуры. При I степени открывание рта слабо ограничено и возможно в пределах 3–4 см между режущими поверхностями верхних и нижних центральных зубов; при II — ограничение открывания рта в пределах 1–1,5 см; при III — рот открывается менее чем на 1 см.

Рубцовая контрактура возникает вследствие рубцовых изменений тканей, окружающих нижнюю челюсть. Это происходит при язвенно-некротических процессах в полости рта (нома, осложнения после скарлатины, тифа), хронических специфических процессах (сифилис, туберкулез, актиномикоз), термических и химических ожогах, травме (в том числе после удаления доброкачественных и злокачественных опухолей). Рубцовые контрактуры возникают у больных после ошибочного введения вместо анестетика раздражающих растворов: водорода пероксид, формальдегид (Формалин♠), кальция хлорид, аммиак (нашатырный спирт) и т.д. Заживление ран вторичным натяжением ведет к образованию рубцовой ткани, представленной коллагеновыми волокнами, которая практически не растягивается. Это приводит к деформации тканей и органов.

Различают дерматогенную, десмогенную (соединительнотканную), миогенную, мукозогенную и костную рубцовые контрактуры.

Клиническая картина характеризуется сведением челюстей различной степени. Дерматогенные и мукозогенные рубцы, а также рубцы, замещающие сквозной дефект, определяются визуально, глубокие — пальпаторно. Движения суставных головок сохраняются (небольшие качательные и боковые движения нижней челюсти).

Лечение

Лечение воспалительной контрактуры сводится к ликвидации воспалительного процесса. В случае невозможности вскрытия гнойного очага в полости рта из-за отсутствия доступа к нему необходимо снять спазм жевательных мышц проведением блокады двигательных ветвей третьей ветви тройничного нерва по Берше–Дубову или Егорову. При длительности воспалительного процесса со сведением челюстей более 2 нед показаны физиотерапия, механотерапия и лечебная гимнастика.

Лечение рубцовых контрактур зависит от локализации деформированных тканей, объема поражения, длительности заболевания. Оно может быть консервативным с применением парафина, Пирогенала♠, гиалуронидазы (Лидазы♠), гидрокортизона, тканевой терапии по Филатову, вакуум-терапии, ультразвука, гелий-неонового лазера и т.д. Главная цель консервативного лечения — предотвращение развития гиалиноза коллагеновых волокон. Эти методы лечения эффективны при свежих, «молодых» рубцах, существующих не более 12 мес. В других случаях показано хирургическое лечение. Оперативное вмешательство заключается в рассечении рубцов, иссечении рубцовой ткани и замещении ее другой тканью.

Используют различные методы пластики: встречными треугольными лоскутами, лоскутом на ножке, с помощью филатовского стебля, лоскутом с применением микрососудистых анастомозов (при глубоких рубцах), свободную пересадку тканей (кожа, подкожная клетчатка, фасция и т.д.).

Для предотвращения рецидива рубцовых контрактур после оперативных вмешательств необходимо проводить лечебную гимнастику, в том числе механотерапию (рис. 13.6).

Рис. 13.6. Больной во время механотерапии

556 Глава 13

Синдром болевой дисфункции

Это наиболее часто встречающийся вид патологии ВНЧС: наблюдается у 95% пациентов с заболеваниями суставов. Под дисфункцией ВНЧС понимают симптомокомплекс, который проявляется нарушением функций жевательных мышц, связочного аппарата и элементов ВНЧС. Это сопровождается изменениями объема и направления движений нижней челюсти, появлением шума в суставе, болью при движениях, нарушениями жевания, речи, головной болью, ощущением заложенности уха и другими симптомами. К дисфункциям могут приводить нарушения окклюзии, в том числе вызванные ошибками, допущенными при протезировании, изменения положения внутрисуставного диска или состояния связок, фиксирующих диск к головке и капсуле сустава.

По нашему мнению, необходимо выделить понятие «миофасциальный болевой синдром». Этот синдром возникает вследствие формирования участков гипертонуса в отдельной мышце или группе мышц, при этом поражается как мимическая, так и жевательная мускулатура.

Этиология

Синдром дисфункции ВНЧС полиэтиологичен. Первая группа причин его формирования связана с наличием у больных вторичной адентии, особенно в области моляров; нерациональным протезированием, приводящим к нарушениям окклюзионных взаимоотношений; наличием пломб, завышающих прикус; патологической стираемостью зубов. Вторая группа причин — имеющиеся у больных психические болезни и расстройства, хронический стресс, заболевания ЦНС, третья — значительное разовое перенапряжение мышц, возникающее при чрезмерном открывании рта, откусывании грубой пищи, длительном пребывании с открытым ртом. Мышечный дисбаланс также может быть причиной травмы, воспалительного процесса как инфекционного, так и неинфекционного происхождения.

Нарушения функции ВНЧС обусловлены изменениями сложного нервномышечного механизма, контролирующего и регулирующего все движения сустава. Причинами могут быть нарушения окклюзии при заболеваниях зубов и слизистой оболочки десен (пародонтит, пародонтоз, патологическая стираемость зубов и др.), после пломбирования, удаления или протезирования зубов. Нарушения окклюзии вызывают дискоординацию, асинхронность сокращений жевательных мышц. Возникающие асинхронные мышечные сокращения приводят к разбалансировке суставного диска и головки мыщелкового отростка (рис. 13.7).

Клиническая картина

Клинические проявления миофасциального болевого синдрома разно­ образны и зависят от локализации участка мышечного гипертонуса. Так, при поражении нижних отделов медиальной крыловидной мышцы или мышц дна полости рта может возникать боль в горле, усиливающаяся при глотании, что симулирует воспалительный процесс в области ротоглотки. Локализация в об-

в

Рис. 13.7. Положение диска височно-нижнечелюстного сустава в норме (а), при гипермобильности (б) и подвывихе (в)

ласти мимических мышц может симулировать картину невралгии или невропатии тройничного нерва.

Клиническая картина синдрома болевой дисфункции ВНЧС включает ряд симптомов. Это прежде всего боль различной интенсивности в одной половине лица и головы, иррадиирующая в шею. Отмечаются болезненность при открывании рта и его ограничение, S-образное смещение нижней челюсти в сторону при открывании или закрывании рта. При движении нижней челюсти боль усиливается, увеличивается спазм отдельных участков жевательных мышц, нередко возникает шум в суставе в виде шороха, трения (хруста), крепитации или щелканья. Крепитация и трение возникают в нижнем отделе сустава, а щелканье — в верхнем, скользящем. Реже больные отмечают сухость во рту или, наоборот, гиперсаливацию, чувство жжения, иногда — снижение слуха. Таким образом, болевой синдром возникает вследствие смещения или блокировки диска ВНЧС без изменений его костных элементов, сдавления со- судисто-нервного пучка биламинарной зоны, растяжения связок и капсулы сустава, раздражения нервных окончаний в окружающих сустав мышцах при нарушении их тонуса. При этом следует напомнить, что кости лишены болевых рецепторов и сами по себе источником болевых ощущений быть не могут.

По нашим наблюдениям, при болевом синдроме почти всегда имеется гипертонус или спазм латеральной крыловидной мышцы, который легко определяется при пальпаторном исследовании этой мышцы и проявляется ее

связанного с нарушением окклюзии, шейного остеохондроза, невралгии или невропатии тройничного нерва, боли психогенного характера.

Важным дифференциально-диагностическим критерием служит блокада двигательных путей тройничного нерва по методу Егорова. Она снимает мышечный спазм, вследствие чего прекращается боль и улучшается подвижность нижней челюсти. При артрите или остеоартрите болевые ощущения в области сустава не ликвидируются, так как анестезия жевательных мышц не оказывает влияния непосредственно на ВНЧС.

Лечение

Лечение больных с синдромом болевой дисфункции ВНЧС сводится к устранению причин заболевания, прежде всего к исключению стрессовых ситуаций, парафункций, таких как бруксизм, приема твердой пищи и других факторов, увеличивающих нагрузку на сустав и его напряжение или вызывающих чувства усталости, скованности и спазма. В настоящее время наиболее часто проводят консервативное лечение дисфункций ВНЧС, так как предложенные ранее оперативные вмешательства на мыщелковом отростке (менискэктомия, хондропластика с использованием аутохряща и синтетических материалов, ушивание капсул и т.п.) часто не дают должного эффекта, а нередко приводят к различным деструктивным и функциональным нарушениям в послеоперационном периоде.

При лечении пациентов необходимо проведение аутогенной тренировки, лечебной физкультуры, массажа спазмированных мышц, различных тепловых процедур, иглотерапии, чрескожной электроаналгезии, блокады спазмированных участков 1% раствором тримекаина и других анестетиков. Для выключения двигательных ветвей нижнечелюстного нерва с целью устранения спазма жевательных мышц и боли в них достаточно ввести 1–1,5 мл 0,5% раствора анестетика без сосудосуживающих веществ. Анестетик вводят медленно, в течение 2–3 мин.

Эта блокада одновременно является эффективной лечебной процедурой, устраняющей боль на 1,5–2 ч, иногда и на более длительное время, однако чаще менее интенсивная тупая боль появляется вновь. Проведение 4–6 блокад с интервалом в 2–3 дня наряду с другими способами лечения (лечебная гимнастика, аутогенная тренировка и др.) приводит к прекращению болей и восстановлению полного объема движений нижней челюсти.

Уменьшения нагрузки на сустав можно достичь с помощью сплинтов с учетом результатов аксиографии и использованием индивидуально настроенного артикулятора.

Снижению мышечного гипертонуса способствуют транквилизаторы: диазепам (Седуксен♠, Реланиум♠, Сибазон♠), бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам♠), оксазепам (Нозепам♠, Тазепам♠) и др. При депрессии у больных применение транквилизаторов может усилить ее, поэтому в этих случаях целесообразно использовать антидепрессанты: пипофезин (Азафен♠), пирлиндол (Пиразидол♠), амитриптилин (Триптизол♠), флуоксетин (Прозак♠) и др. Коррекция психосоматических и психических нарушений у больных