Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

После рассечения рану разводят крючками и тщательно осматривают для определения степени повреждения тканей и необходимого объема оперативного вмешательства. В ходе ревизии выявляют источники кровотечения и осуществляют гемостаз. Кровотечение их мелких сосудов останавливают тампонами, смоченными перекисью водорода, или с помощью диатермокоагуляции. Поврежденные крупные сосуды перевязывают либо прошивают кетгутом. Для остановки умеренного кровотечения из глубоких отделов раны применяют гемостатические средства: губку, копрофер, гемостатические тампоны и т.п. При интенсивном артериальном кровотечении из ран дна полости рта, корня языка перевязывают наружную сонную артерию.

Следующий важный элемент операции — иссечение нежизнеспособных тканей. Его выполняют послойно: экономно иссекают кожу, более радикально — жировую клетчатку и фасцию; мышцы иссекают до появления кровоточивости и сократимости. При иссечении раны следует учитывать очаговость зоны вторичного некроза, особенно в мышечной ткани, что требует особой тщательности и внимания при работе с мышцами. В ходе иссечения рана должна приобретать определенную, заранее спланированную хирургом форму; края ее должны быть ровными, слои — отчетливыми. По ходу всей операции удаляют инородные тела, сгустки крови, костные осколки. Способы удаления инородных тел и костных отломков избирают заранее при анализе рентгенограмм. Следует учитывать, что обязательному удалению подлежат только крупные инородные тела и костные осколки, расположенные в ране или в непосредственной близости к ней. Множественные мелкие осколки, расположенные вдали от раны, например при минно-взрывных ранениях, не удаляют. Завершают первый этап операции обильным промыванием раны растворами антисептиков, повторной обработкой операционного поля, сменой белья и перчаток.

II этап — хирургическая обработка костной раны. Она заключается в окончательном удалении свободно лежащих костных осколков, освежении и адаптации краев костных отломков. Обязательно удаление костных осколков, утративших связь с надкостницей, а также костных осколков, жесткая фиксация которых невозможна.

Следующий элемент II этапа — обработка костных отломков: острые края их аккуратно скусывают с учетом последующей репозиции, при необходимости адаптируют друг к другу, ущемленные между отломками мягкие ткани освобождают. Удаляют по показаниям зубы либо их корни, расположенные в щели перелома челюсти.

Показания к удалению инородных тел.

••Поверхностное их расположение.

••Инородное тело залегает в верхнечелюстной пазухе или в полости носа.

••Наличие острого воспалительного очага, причиной которого является инородное тело.

••Инородное тело находится в щели перелома.

••Инородное тело вызывает болевые ощущения, ограничивает движения нижней челюсти, нарушает функции приема пищи и дыхания.

••Инородное тело находится вблизи сосудов, что может привести к развитию пролежней стенки сосудов и возникновению вторичного кровотечения.

Обязательной предпосылкой к такой операции должны быть точная осведомленность о локализации инородного тела и строго разработанный план оперативного вмешательства.

При хирургической обработке огнестрельных ран верхней челюсти, если раневой канал проходит через ее тело, кроме перечисленных выше мероприятий, проводят ревизию верхнечелюстной пазухи с наложением широкого соустья между пазухой и нижним носовым ходом. Особенно тщательно следует удалять все свободные костные осколки, видимые инородные тела, а также оголенные от надкостницы тонкие пластинки челюсти даже в тех случаях, когда они не потеряли видимой связи с основным массивом кости.

Радикальность относительно верхней челюсти обусловлена тем, что в дальнейшем такие компактные пластинки не лизируются, и если их размеры превышают 1–1,5 см, то они на долгие годы могут оставаться в верхнечелюстной пазухе, поддерживая хронический воспалительный процесс. После ревизии верхнечелюстную пазуху тампонируют с выведением конца тампона в нижний носовой ход для гемостаза. При незначительном кровотечении верхнечелюстную пазуху не тампонируют.

При сквозных ранениях челюстно-лицевой области хирургическую обработку осуществляют как со стороны входного, так и со стороны выходного отверстий раневого канала. Первой обрабатывают рану с интенсивным кровотечением, обширной гематомой либо с большим объемом поврежденных тканей. При ранениях, проникающих в полость рта, обработке подлежат и раны полости рта. Следует особо отметить, что при сложных сквозных ранениях необходимо отчетливо представлять направление и ход раневого канала. В сложных случаях, особенно при множественных ранениях челюстно-лице- вой области или головы, большую диагностическую ценность имеет возможность проведения рентгенографии во время оперативного вмешательства.

III этап — репозиция и жесткая фиксация костных отломков челюстей. Этот этап — элемент восстановительной операции, которая становится составной частью ПХО раны. Репозиция костных отломков не только восстанавливает исходное состояние костной структуры, но и способствует остановке кровотечения из костной ткани, предотвращает развитие гематомы. В свою очередь, жесткая фиксация переломов создает благоприятные условия для восстановления микроциркуляции в тканях, прилежащих к ране, и тем самым предупреждает развитие раневой инфекции. Особо следует отметить эффективность репозиции и фиксации костных отломков именно в ходе ПХО раны, а не в отдаленные сроки, когда опасность осложнений высока, а эффективность репозиции и фиксации существенно снижается.

Возможность выполнения одномоментной репозиции и фиксации переломов челюстей в ходе ПХО раны челюстно-лицевой области появилась после разработки надежных и малотравматичных средств внешней фиксации переломов, базирующихся на стержневой основе и апробированных в мирное время.

В большинстве случаев репозиция отломков челюстей возможна открытым способом. При линейных переломах челюстей и наличии зубов фиксацию переломов выполняют назубными проволочными шинами. В случаях сложных или множественных переломов челюстей, при образовании дефектов кости, отсутствии зубов, локализации переломов в периферических отделах челюстей оптимальный способ фиксации костных отломков — очаговый остеосинтез мини-пластинами с шурупами, костный шов и т.д.

IV этап — дренирование раны. Это важный элемент любой ПХО огнестрельной раны, поскольку удалить все нежизнеспособные ткани хирургическим путем невозможно с учетом очаговости зоны вторичного некроза. Особое значение этот элемент операции приобретает при хирургической обработке раны челюстно-лицевой области, где иссечение тканей осуществляется экономно и предполагается первичное восстановление тканей с наложением глухого шва.

Одномоментная исчерпывающая ПХО раны включает приточно-отлив- ное дренирование. После репозиции и фиксации костных отломков челюстей определяют зону с наибольшим дефектом тканей, обычно в области перелома кости. К нижнему отделу раны через отдельный прокол подводят отводящую трубку внутренним диаметром 5–6 мм с 3–4 отверстиями на конце и укладывают горизонтально на дне раны под костными отломками. К верхнему отделу раны также через отдельный прокол подводят приводящую трубку внутренним диаметром 3–4 мм с 2–3 отверстиями на конце и укладывают горизонтально над костными отломками. Визуально проверяют функционирование приточ- но-отливной системы.

Приточно-отливное дренирование раны осуществляют в течение 3–5 сут после операции. Критерии прекращения дренирования — клинические признаки благоприятного течения раневого процесса и отсутствие некротических тканей в оттекающей из раны жидкости. Объем промывной жидкости снижают от 5000 до 2000 мл по мере улучшения местного состояния раны. Соответственно снижается и темп промывания раны — от 80–60 до 40–30 капель в минуту. В качестве промывной жидкости используют растворы нитрофурала (Фурацилина♠) 1:5000, хлоргексидина 0,05% или Диоксидина♠ 0,5–1%.

На формирующиеся очаги вторичного некроза воздействуют путем введения в рану протеолитических ферментов: растворы трипсина, химотрипсина, гиалуронидазы (Лидазы♠). Общие свойства ферментативных препаратов — противовоспалительная активность и способность лизировать некротические ткани. Выраженный лечебный эффект наблюдается при совместном применении ферментов и антибактериальных препаратов. Лизируя омертвевшие ткани, ферменты улучшают контакт антибиотиков с микробной клеткой и тем самым повышают бактерицидный эффект. В течение суток ферментативное воздействие на рану осуществляют 5–6 раз в 1-й день после операции, 3–4 раза — в последующие сутки.

V этап — ушивание раны. Рану ушивают послойно. Первоначально тщательно укрывают мягкими тканями обнаженные участки кости. Затем ушивают слизистую оболочку полости рта для разобщения раны с полостью рта,

содержащей высокопатогенную микрофлору. Этот элемент имеет большое значение для предупреждения развития раневой инфекции.

VI этап — наложение асептической повязки.

Осложнения при ранениях и повреждениях челюстно-лицевой области

Осложнение — всякий присоединившийся к основному страданию патологический процесс, необязательный для данного заболевания или повреждения, но в своем возникновении связанный с расстройствами, закономерно возникающими при развитии основного заболевания. При травмах лица осложнения встречаются в 7,9–20,5% случаев.

При травматических повреждениях челюстно-лицевой области могут возникать различные осложнения в момент травмы (непосредственные), в период транспортировки и оказания медицинской помощи на этапах эвакуации (ранние) и в процессе лечения (поздние).

К непосредственным и ранним осложнениям относят асфиксию, кровотечение, шок, воздушную эмболию, острую дыхательную недостаточность, кому, первичное обезображивание.

Асфиксия — тяжелое осложнение, для устранения которого требуются срочные вмешательства, как на месте происшествия, так и в момент эвакуации пострадавших в лечебное учреждение. По происхождению принято выделять пять видов асфиксии: дислокационную, обтурационную, стенотическую, клапанную и аспирационную.

Основная причина дислокационной асфиксии — западение языка вследствие смещения отломков нижней челюсти книзу и кзади, когда запавший язык смещает надгортанник и закрывает вход в гортань. При закрытии верхнего отдела дыхательной трубки инородным телом, кровяным сгустком или рвотными массами развивается обтурационная асфиксия, при отеке гортани (основная причина) при сдавлении гематомой ее задней стенки (бесхрящевое пространство) — стенотическая. Клапанная асфиксия возникает при закрытии входа в гортань лоскутом мягких тканей из задней стенки глотки или мягкого нёба. Аспирация рвотных масс, крови и содержимого полости рта приводит к

развитию аспирационной асфиксии.

Неотложная помощь при дислокационной асфиксии заключается в наложении стандартной транспортной повязки для временного закрепления отломков челюстей. Если эти меры оказываются неэффективными, то прибегают к прошиванию и фиксации языка. Пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, эвакуируют в медицинское учреждение в положении на боку, а лиц, находящихся в сознании, — в положении полусидя или полулежа.

При обтурационной асфиксии необходимо пальцем, обернутым марлей (бинтом), удалить из полости ротоглотки сгустки крови и инородные тела (осколки кости, зубов и др.). При стенотической асфиксии рассекают мягкие ткани в челюстно-лицевой области и области шеи с целью уменьшения напряжения тканей, перевязывают сосуды, вскрывают гематомы, удаляют инородные тела. При клапанной асфиксии накладывают швы на лоскуты мягкого нёба, задней стенки глотки или их отсекают. При аспирационной асфиксии

помощь заключается в периодическом отсасывании с помощью шприца, слюноотсоса через резиновую трубку содержимого полости рта и ротоглотки (кровь, рвотные массы, слюна и др.). В критических ситуациях, особенно у лиц, находящихся в бессознательном состоянии, накладывают трахеостому.

Острая дыхательная недостаточность может развиться также при полной проходимости дыхательных путей и выражается в резкой одышке, цианозе. Речь идет о поражении дыхательного аппарата, при котором невозможно осуществление в дальнейшем нормального газообмена. Неотложная помощь сводится к насыщению организма больного кислородом из кислородной подушки или кислородного аппарата через носовые катетеры, что возможно только после доставки пострадавшего в лечебное учреждение. В оказании помощи этим больным должен принимать участие анестезиолог-реаниматолог (интубация, ИВЛ).

Кровотечения возникают в момент травмы (ранения), причем степень их выраженности может быть различной — от небольшого или умеренного кровотечения до обильных (профузных), приводящих к летальному исходу на месте происшествия. Кровотечения различают наружные и внутренние, также выделяют артериальные, венозные, капиллярные и смешанные.

Первая помощь при кровотечениях, возникающих на месте происшествия, заключается в наложении давящей повязки на рану. В лечебном учреждении кровотечение из ран останавливают путем перевязки сосудов в ране или на протяжении.

Шок — тяжелая острая недостаточность периферического кровообращения с ишемией жизненно важных органов (сердце, мозг, почки). Основные механизмы развития шока — уменьшение сердечного выброса, гиповолемия и падение периферического сосудистого тонуса.

Кома — под этим состоянием подразумевают резкое торможение высшей нервной деятельности, которое характеризуется глубокой потерей сознания и нарушением функций всех анализаторов: зрительного, слухового, кожного, двигательного, обонятельного и даже внутренних органов.

Ближайшие или ранние осложнения присоединяются в сроки от нескольких часов до нескольких суток. Прежде всего к этой группе следует отнести ранние вторичные кровотечения и гематомы, которые бывают интерстициальными, полостными и пульсирующими. Частный случай гематом — гемосинусит. Не менее опасна нарастающая дыхательная недостаточность, которая наряду с расстройством водно-электролитного баланса может привести к коме. К ближайшим осложнениям также относятся воздушная эмфизема и воспалительные процессы. Частота развития и тяжесть последних прямо пропорциональны времени до оказания квалифицированной медицинской помощи пострадавшим.

Поздние осложнения: вторичные кровотечения; бронхопульмональные расстройства; нагноение раны мягких тканей; нагноение кожной раны; травматический остеомиелит; травматический гайморит; слюнные свищи; анкилоз ВНЧС; стойкая контрактура жевательных мышц; ложный сустав нижней челюсти; неправильно сросшийся перелом челюсти; базальный менингит; на-

рушение прикуса; диплопия; парестезии и гиперстезии; неврит тройничного нерва.

Основные причины поздних вторичных кровотечений — гнойное расплавление тромба или стенки сосуда, ее разрушение вследствие пролежня (из-за давления или прилегания к сосуду инородного тела, либо осколка кости). При оказании доврачебной помощи следует зажать рану ватно-марлевой повязкой или пережать сонную артерию. Неотложная врачебная помощь заключается в наложении кровостанавливающего зажима и перевязке кровоточащего сосуда в ране двумя лигатурами с фиксацией сосуда к окружающим мягким тканям. Если это сделать невозможно или эффективность такой перевязки сомнительна, следует перевязать наружную сонную артерию.

Бронхопульмональные осложнения проявляются в виде бронхита, трахеобронхита, бронхопневмонии, очаговой пневмонии и др. Основная причина возникновения и развития этих осложнений — переохлаждение пострадавшего; аспирация содержимого полости рта, иногда не замечаемая ни больным, ни лечащим врачом; инфицирование трахеобронхиального дерева патогенной микрофлорой. Кроме того, развитию бронхопульмональных осложнений у раненых с челюстно-лицевыми повреждениями способствуют кровопотеря, упадок питания, обезвоживание, общее ослабление защитных сил организма.

Для предупреждения этих осложнений наряду с оказанием специализированной помощи при повреждении мягких тканей и костей лица, назначением антибактериальных препаратов и средств общеукрепляющего действия необходимо:

••организовать тщательный уход за полостью рта, особенно в период кормления, чтобы предупредить аспирацию слюны и пищи;

••проводить раннюю дыхательную гимнастику и переворачивать больного не менее 2 раз в день;

••в возможно ранние сроки поднимать больного с постели и назначать физические упражнения;

••при наличии трахеостомы осуществлять тщательный уход за трахеотомической трубкой, регулярно отсасывать скапливающуюся слизь из трубки и трахеи.

При бронхопульмональных осложнениях за больным должно быть установлено постоянное динамическое наблюдение врачом-терапевтом.

Частота гнойно-инфекционных осложнений переломов челюстей остается высокой — от 10 до 40%, несмотря на использование эффективных лекарственных средств и совершенствование методов лечения.

Возникновению гнойно-воспалительных осложнений способствуют следующие факторы:

••позднее оказание специализированной помощи;

••наличие зубов или корней в линии перелома, особенно с периапикальными инфекционными очагами;

••инфицирование зоны повреждения челюсти содержимым рта;

••нарушение микроциркуляции в зоне повреждения;

••снижение или извращение общей иммунологической реактивности.

При переломах нижней челюсти различают три типа инфекционно-воспа- лительных осложнений: нагноение костной раны; нагноение мягких тканей; травматический остеомиелит (острая форма, хроническая форма).

Нагноение мягких тканей (рис. 11.54) характеризуется острым началом, повышением температуры тела, интенсивными болями в области травмы, инфильтрацией и отечностью околочелюстных мягких тканей, гиперемией кожи, размягчением инфильтрата и его флюктуацией, в анализе крови определяются: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, появление палочкоядерных нейтрофилов до 10–15%.

Рис. 11.54. Нагноение мягких тканей поднижнечелюстной и щечной областей при переломе тела нижней челюсти справа

При нагноении костной раны воспалительный процесс локализуется в щели перелома. Первые признаки, указывающие на развитие нагноения в ране, появляются на 3–4-е сутки с момента травмы. Воспалительный процесс, начавшись между фрагментами отломков челюсти, проявляется выделением серозного или серозно-гнойного экссудата из щели перелома через дефект слизистой оболочки. При этом слизистая оболочка полости рта, десны разорвана, инфильтрирована, отечна, имеется незначительная отечность околочелюстных мягких тканей, увеличивается зловонный запах изо рта, возникают поднадкостничные абсцессы. Лабораторные исследования показывают незначительный лейкоцитоз, повышение СОЭ, появление палочкоядерных нейтрофилов до 6–8%.

Дальнейшее распространение инфекции из щели перелома на кость и затем на околочелюстные мягкие ткани ведет к развитию травматического остеомиелита. Для травматического остеомиелита характерно развитие гной- но-некротического процесса в первично неповрежденной костной ткани, расположенной по краям щели перелома. Острая стадия травматического

остеомиелита, как правило, развивается на 5–7-е сутки с момента травмы и характеризуется воспалительными явлениями в мягких тканях, а воспаление костного мозга в концах отломков вследствие незначительного объема и отсутствия достоверных клинических признаков не диагностируется. Состояние больного значительно ухудшается, повышается температура тела, появляется потливость, усиливаются боли в области перелома, ощущается неприятный запах изо рта. В околочелюстных мягких тканях возникает сначала отек, затем воспалительный инфильтрат, в котором в дальнейшем отмечаются очаги размягчения тканей и нагноения (абсцесс, флегмона). Слизистая оболочка в области перелома гиперемирована, отечна, затем формируется поднадкостничный гнойник. Из зубодесневых карманов зубов, расположенных рядом со щелью перелома, или из лунки удаленного зуба выделяется сукровичный экссудат или гной с неприятным запахом.

Лечение осуществляют по принципам терапии острых воспалительных процессов. Удаляют зуб из щели перелома, вскрывают поднадкостничный абсцесс в полости рта, а также абсцессы и флегмоны в мягких тканях, прилежащих к нижней челюсти. В послеоперационном периоде назначают антибактериальную, десенсибилизирующую, а в ряде случаев и интенсивную терапию.

Вподострой стадии травматического остеомиелита острые воспалительные явления стихают, общее состояние больного значительно улучшается, температура тела приходит к норме, в ране обнаруживаются грануляции. Длится эта фаза 7–10 дней, и лечение направлено на предупреждение обострения процесса и стимуляцию защитных сил организма.

Вхронической стадии травматического остеомиелита (рис. 11.55) на коже или слизистой оболочке полости рта образуются свищи с гнойным отделяемым. При пальпации нижней челюсти определяется плотное, безболезненное вздутие кости, которое одновременно является секвестральной капсулой

икостной мозолью. Иногда можно наблюдать прорезывание секвестра через слизистую оболочку. При покачивании отломков челюсти, как правило, определяется тугоподвижность.

Рис. 11.55. Хронический травматический остеомиелит верхней (а) и нижней (б) челюстей

На рентгенограммах нижней челюсти (рис. 11.56) в хронической стадии травматического остеомиелита обнаруживаются зона остеосклероза на концах отломков и зона просветления между ними, на фоне которой видны контрастные тени неправильной формы (секвестры). Лечение больных с хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти хирургическое. Проводится операция некросеквестрэктомия, при этом иссекается свищевой ход, удаляются грануляции и костные секвестры.

Рис. 11.56. Рентгенограммы нижней челюсти больных с хроническим травматическим остеомиелитом

Контрактура (сведение челюстей) вследствие травмы может быть нестойкой (симптоматическая, рефлекторная) — из-за повреждения мышц и стойкой. Последняя может быть обусловлена образованием грубых рубцов в мягких тканях. Для лечения контрактур назначают механотерапию в сочетании с физиотерапевтическими средствами лечения, в поздние сроки (через год) — хирургическое лечение.

Причина замедленной консолидации отломков при переломах челюстей — такие неблагоприятные факторы, как неудовлетворительное закрепление отломков челюстей, интерпозиция мягких тканей, воспалительный процесс в щели перелома и др. При замедленной консолидации отломков в конце 3–4-й недели появляется небольшая отечность мягких тканей в области перелома. При пальпации нижней челюсти определяется безболезненное увеличение кости. При бимануальном покачивании отломков определяется их подвижность. На рентгенограммах имеется умеренное, неравномерное разряжение концов отломков. При возникновении указанных симптомов иммобилизацию продлевают до 2 мес. Если после этого сращения отломков не происходит, то проводят оперативное лечение, остеосинтез с предварительным удалением с отломков хрящевой ткани до появления капиллярного кровотечения. Другой способ — использование компрессионно-дистракционного аппарата.

Ложный сустав — патологическое состояние, выражающееся в стойком нарушении целости и подвижности кости на протяжении, сопровождающееся нарушением ее функции. Ложный сустав — неблагоприятный исход замедленной консолидации или травматического остеомиелита. Ложный сустав нижней челюсти возникает при утрате кости между отломками перелома шириной до 5 мм.

В строении ложного сустава различают три элемента: костные отломки, концы которых покрыты корковой замыкающей пластинкой; фибринозная прослойка, соединяющая эти отломки, и фибринозная капсула, покрывающая концы отломков снаружи.

Клинически отмечают подвижность отломков, нарушение функции жевания, деформацию лица, нарушение прикуса. При открывании рта отмечаются автономное смещение и патологическая подвижность отломков. На рентгенограмме со стороны каждого отломка отчетливо видна замыкательная пластинка на концах фрагментов (рис. 11.57).

Рис. 11.57. Рентгенограмма ложного сустава в области тела нижней челюсти слева

Лечение больных с ложным суставом оперативное. Удаляют рубцы и фиброзную спайку между отломками, иссекают склерозированную костную ткань на концах отломков до обнажения кровоточащей зоны. Сопоставляют отломки под контролем прикуса и фиксируют. В зависимости от величины костного дефекта проводят дополнительно остеопластику нижней челюсти с помощью имплантата.

Неправильное сращение отломков. Консолидация отломков в неправильном положении наблюдается при отказе больного от помощи, несвоевременно оказанной специализированной помощи или ошибках, допущенных при ее оказании, вследствие неправильного ухода за фиксирующими отломки приспособлениями и других погрешностей в ведении больных.

При неправильном сращении отломков больные жалуются на несмыкание зубов, невозможность эффективного пережевывания пищи, деформацию лица (рис. 11.58).

При объективном обследовании можно выявить признаки, обусловленные определенным типом смещения отломков, что сопровождается деформацией лица. Характер нарушения прикуса зависит от направления смещения отломков и его выраженности. Для диагностики данного осложнения проводят рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить характер смещения отломков и выраженность костных изменений.